Lijekovi s djelovanjem na SŽS (CNS)ANTONIO KOBAŠ. DR.MED.

• vrlo raznolika sredstva koja međusobno nemaju nikakvu srodnost, osim da utječu na funkcionalnu aktivnost SŽS-a

• utječu na raspoloženje i ponašanje• psihotropne lijekove prema kliničkoj uporabi dijelimo na:

1. anestetike• lijekovi koji uzrokuju kiruršku anesteziju• pr. halotan, propofol

2. anksiolitike i sedative• lijekovi koji uzrokuju spavanje i smanjuju anksioznost• pr. barbiturati, benzodiazepini

3. antipsihotike• lijekovi učinkoviti u ublažavanju simptoma shizofrenije• pr. klozapin, haloperidol, klorpromazin

4. antidepresive• lijekovi za ublažavanje simptoma depresije• pr. MAO-inhibitori, triciklički antidepresivi

5. analgetike – lijekovi za kontrolu boli (opijati, karbamazepin…)6. psihomotorne stimulanse – uzrokuju budnost i euforiju (amfetamin, kokain, kofein)

DJELOVANJE LIJEKOVA U SŽS-u

• ciljna mjesta djelovanja ovih lijekova su kao i u ostatku organizma – ionski kanali, receptori, enzimi, prijenosni proteini

• mnogi danas dostupni psihofarmaci su relativno nespecifični – djeluju na nekoliko ciljnih mjesta

• djeluju na oslobađanje pojedinih medijatora i neurotransmitera (GABA, glutamat…)

• česti su sekundarni odgovori na primarnu interakciju lijeka s ciljnim mjestom – odgođeno djelovanje antidepresiva, tolerancija i ovisnost o opijatima

Anestetici•lijekovi za suzbijanje boli

•omogućuju nesmetane bolne kirurške zahvate, porođaje i dr.

•razlikujemo:a) opće anestetike• primjenjuju se sistemno• djeluju na SŽS

b) lokalne anestetike• primjenjuju se lokalno / regionalno• djeluju na PŽS

c) miorelaksanse

OPĆI ANESTETICI• sredstva za narkozu• oduzimaju osjet i svijest izazivanjem prolazne paralize SŽS-a• prestankom njihova djelovanja svijest se u potpunosti vraća• postoje četiri stadija opće anestezije / narkoze:

1. prvi stadij – stadij omame (analgezije)• ispad najviših moždanih funkcija• postupno se gubi svijest i osjet za bol

2. drugi stadij – stadij uzbuđenosti• do izražaja dolazi aktivnost nižih centara – duševni i tjelesni (motorni) nemir• bolesnik je uzbuđen, nemiran te nesuvislo govori

3. treći stadij – stadij kirurške anestezije ili narkoze• nastaje paraliza leđne moždine• postupno nestaju refleksi te skeletni mišići olabave

4. četvrti stadij – toksični stadij• ako se prekorači doza anestetika• dolazi do paralize vitalnih centara u produženoj moždini i smrti

• nakon operacije bolesnika se ne smije ostaviti sama sve dok ne dođe svijesti i dok mu se ne vrate refleksi

• važno je nadzirati prohodnost dišnih puteva za čitavo vrijeme anestezije

• nakon opće anestezije bolesnik ne smije jesti nikakvu krutu hranu 12-24h, zbog mogućnosti gušenja zalogajem

VRSTE OPĆIH ANESTETIKA• razlikujemo inhalacijske i neinhalacijske opće anestetikea) inhalacijski anestetici• u tekućem ili plinovitom obliku• vrlo su hlapljivi, brzo djeluju i brzo se izlučuju1. Eter – najstariji i najvažniji tekući inhalac. anestetik• uzrokuje nadražaj sluznice• pare etera pomiješane sa zrakom i u dodiru s plamenom su eksplozivne

2. Halotan – snažan tekući inhalacijski anestetik, ne zapaljiv, ne nadražuje sluznice• može uzrokovati depresiju disanja, a kod nekih pacijenata je hepatotoksičan

3. Kloroform – toksičan, više se ne upotrebljava• danas se koristi srodan triklor-etilen (trilen) – u primaljstvu, zubarstvu..

4. Dušični oksidul (rajski plin)• plinoviti anestetik pogodan za kraću površinsku nekrozu, slabo toksičan

5. Ciklopropan - koristi se u određenim indikacijama

tekući

plin

b) neinhalacijski opći anestetici• primjenjuju se intravenski ili rektalno• upotrebljavamo ih za kraće anestezije ili kao uvod u dugotrajnu anesteziju• za i.v. anesteziju najčešće se koriste barbiturati kratkog djelovanja• najopasnija nuspojava je inhibicija centra za disanje• predstavnici: Forane, Tiopental, Rapifen

Sredstva za premedikaciju• premedikacija je priprema bolesnika prije opće anestezije• koristi se za opuštanje uzbuđenih i strašljivih bolesnika prije operacije ili

dijagnostičkih postupaka – uzbuđene bolesnike je mnogo teže anestezirati• neposredna premedikacija provodi se oko 1,5h prije samog zahvata• najčešće se koriste preparati benzodijazepina (Dormicum), atropina, morfina• poželjna je supkutana primjena

Lokalni anestetici• blokiraju provođenje podražaja na mjestu primjene, a ne utječu

na svijest• nakon njihove primjene najprije se gubi osjet boli, zatim

hladnoće i topline, pa dodira i na kraju duboki osjet• djelovanje im je reverzibilno – prestankom djelovanja

uspostavlja se prijašnja podražljivost• koristimo ih za površinsku i lumbalnu anesteziju• prvi lokalni anestetik – kokain• danas se rijetko koristi

• najčešće se danas koriste lidokain (2%,5%) i prokain (novokain)• djelovanje im se produljuje kad se uz njih daju vazokonstriktori

(adrenalin)• nuspojave su česte – alergijske reakcije

Antipsihotici (neuroleptici, psiholeptici)•psihofarmaci jakog djelovanja – djelotvorno smiruju bolesnike

•primjenjuju se peroralno ili parenteralno (i.v., i.m.)

•djeluju tako što blokiraju dopaminske (D2) receptore

•potrebno je nekoliko dana ili tjedana da ostvare svoj klinički učinak

•različitog kemijskog sastava i djelovanja:a) alkaloidi biljke rauvolfije (Rauwolfia serpentina)

slabo djelovanje, česte nuspojave (mučnina, proljev, krvarenje iz želuca) često se koristi alkaloid rezerpin

b) fenotiazinski koriste se i kao antiemetici, pojačavaju djelovanje narkotika, suzbijaju eklampsiju nuspojave – pospanost, probavne smetnje, poremećaj krvne slike predstavnici: Prazine (promazin), Moditen (flufenazin), Haldol (haloperidol), Zyprexa, Leponex

c) butirofenonskid) diazepini, oksazepini, tiazepinie) benzamidif) ostali (litij – često u profilaksi bipolarnog poremećaja, risperidon - Rispolept)

• indikacije:• liječenje duševnih bolesti

shizofrenija organske psihoze neke vrste depresija agresivnost, manija, hiperreaktivnost

• primjena u neurologiji (liječenje Tourettovog sindroma)• primjena u kirurgiji, gastroenterologiji…

• nuspojave su vrlo česte:a) neurološke – ekstrapiramidalni sindrom (slično parkinsonizmu) - najčešće• nevoljni pokreti lica i udova, tremor, ukočenost

b) psihičke – pospanost, hipnozac) neurovegetativne – ortostatska hipotenzija, suha usta, opstipacijad) endokrinološke (zbog pojačanog lučenja prolaktina) - ginekomastija, galaktorejae) hematopoetske – leukopenija, agranulocitozaf) maligna hipertermija – rijetka ali opasna nuspojava

• djeluju na psihofizičke sposobnosti – za vrijeme uzimanja ne smije se upravljati motornim vozilima

Hipnotici i sedativi•sredstva koja ovisno o dozi djeluju sedativno (smiruju bolesnika) ili hipnotički (uspavljuju bolesnika)

•ta sredstva koče funkcije SŽS-a uzrokujući promjene od blagog smirujućeg učinka do dubokog sna

•alkohol je strogo zabranjen prilikom upotrebe ovih lijekova – depresija disanja!

•u većim dozama mogu uzrokovati opću anesteziju i otrovanje koje završava komom

•u početku se koristio brom i njegovi spojevi – toksičan!• zamjenili su manje toksični barbiturati i kloral-hidrat

•Barbituratni hipnotici/sedativi:• ultrakratkog djelovanja – u premedikaciji anestezuje (heksobarbiton)• kratkog djelovanja – kao sedativi / hipnotici, san nakon 20 min (pento- i ciklobarbiton)• dugog djelovanja (fenobarbiton – Phenobarbiton, Phemiton) – djeluju nakon 45 min, djelovanje traje 6 – 8h

•Nebarbituratni hipnotici / sedativi: benzodijazepinski (Dormicum, Cerson, Sanval), Phenergan…

Anskiolitici (psihosedativi)•trankvilizatori blagog djelovanja

•primjenjuju se peroralno ili parenteralno (i.v., i.m.)

•duševno smiruju bolesnika uklanjajući unutarnju napetost i strah• vraćaju bolesniku mir i odmor

•najčešće se primjenjuju kod neuroza – stanja duševne napetosti (stresa) i psihomotornog nemira

•u većim dozama uzrokuju umor i san

•zabranjeno uzimanje s alkoholom – depresija disanja

•zabranjeno upravljanje motornim vozilima prilikom korištenja

•dugotrajnim korištenjem stvara se jaka psihička ovisnosti

• pripravci anksiolitika:a) derivati benzodijazepina• alprazolam (Helex, Xanax)• bromazepam (Lexaurin)• diazepam (Apaurin, Normabel, Valium)• lorazepam (Lorsilan)• oksazepam (Praxiten)

b) ostali (Buspar, Meprobamat)

• farmakološki učinci benzodijazepina:1) redukcija anksioznosti i agresivnosti2) sedacija i indukcija sna3) redukcija mišićnog tonusa i koordinacije4) antikonvulzivni učinak5) anterogradna amnezija

• u slučaju predoziranja benzodijazepinima, antidot je flumazenil

Antidepresivi•ubrajamo ih u psihoanaleptike (psihostimulanse)

•otklanjaju potištenost, depresiju – afektivni poremećaji• pod njihovim djelovanjem bolesnici prestaju jadikovati, postaju pristupačniji i razgovorljiviji

•učestale su nuspojave, obično neurovegetativne naravi – suhoća usta, ortostatska hipotenzija i kolaps, opstipacija, tahikardija, sedacija• uzrokuju i porast očnog tlaka – oprez u bolesnika s glaukomom!

•bolesnici koji uzimaju antidepresive ne smiju uzimati alkohol

•kontraindicirani su u osoba s težim oštećenjima bubrega, jetre i srca

•svi antidepresivi utječu na psihofizičke sposobnosti – često ih smanjuju, pa korisnici ne bi smjeli upravljati motornim vozilima ili strojevima

•svim antidepresivima, neovisno o vrsti treba barem dva tjedna kako bi počeli djelovati

• antidepresivi:a) triciklički (TCA) – mnoge nuspojave!

• amitriptilinski (Amyzol, Tryptisol)• ostali (Anafranil, Avoxin)

b) selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)• fluvoksamin (Fevarin)• fluoksetin (Fluval, Portal, Prozac)• sertralin (Zoloft, Seroxat)• citalopram

c) inhibitori monoaminooksidaze

Litij – djeluje na maniju i depresiju• koristi se u prevenciji i liječenju bipolarnog poremećaja

Antiepileptici (antikonvulzivi)•deprimiraju motorne funkcije SŽS-a, a svijest i druge funkcije SŽS-a ostaju očuvane zaustavljaju i preveniraju konvulzije

•od epilepsije boluje 0,5% svjetske populacije

•do epilepsije dolazi zbog pojačanog podraživanja određenog dijela ili cijelog mozga• najčešći uzroci tome su razni tumori, apscesi mozga, atrofija,

fibroza…• karakterizira ju pojava parcijalnih ili generaliziranih napadaja

praćenih konvulzijama (grčevima), sa ili bez gubitka svijesti

•liječenje epilepsije je izrazito individualno, a ovisi o vrsti epilepsije, dobi pacijenta i dr.

•farmakoterapija epilepsije je učinkovita u 70-80% bolesnika

Epileptički status – dugotrajni niz neprekinutih generaliziranih toničko-kloničkih napadaja, koji vitalno mogu ugroziti bolesnika

• najvažniji antiepileptici:• fenitoin (Difetoin) – nuspojave: konfuzija, osip, hiperplazija desni, anemija• karbamazepin (Tegretol) – nuspojave: interakcije s drugim lijekovima, sedacija, retencija vode• valproat (Depakine, Apilepsin) – ćelavost, teratogenost, hepatotoksičnost• etosuksimid – nuspojave: mučnina, anoreksija• ostali: fenobarbiton (Phemiton, Primidon) – snažna sedacija, benzodiazepini: klonazepam (Rivotril),

diazepam (Normabel) – u epi-statusu• novi antiepileptici: vigabatrin, lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax), gabapentin

• klinička primjena antiepileptika:a) toničko-klonični (grand-mal) napadaji

• karbamazepin, fenitoin, valproatb) parcijalni (žarišni) napadaji

• karbamazepin, valproatc) apsans napadaji (petit mal)

• etosuksimid, valproatd) mioklonični napadaji

• diazepam i.v. ili rektalnoe) neuropatska bol

• karbamazepin, valproat

Antiparkinsonici•ublažuju smetnje kod parkinsonizma – zbog degenerativnih oštećenja mozga dolazi do: a) ukočenosti mišića (hipertonus muskulature)b) drhtanja (tremora)c) ograničenosti voljnih kretnji (hipokinezija)

•u liječenju se koriste:1. antikolinergički lijekovi – smanjuju kolinergični učinak –

blokiraju djelovanje acetilkolina• biperiden (Akineton), triheksifenidil (Artane), etopropazin

2. dopaminergički lijekovi – povećavaju dopaminsko djelovanje• levodopa (Nakom, Madopar, Sinemet) - aminokiselina koja se u

mozgu pretvara u dopamin• amantadin