leversvikt – når behandle, når sende videre?20191806112342...•gastropati of øsofagusvaricer...

Akutt leversvikt – når behandle, når sende videre?

Intensivt 2019

Gisle KjøsenOverlege, anestesiavdelingen Rikshospitalet

Disposisjon

1. Litt om årsaker

2. Viktige definisjoner og forskjeller

3. Normal funksjon mot patofysiologi

4. Behandling etter organsystem

5. Hvem skal beholdes lokalt

6. Hvem skal sendes videre

Akutt leversvikt

Plutselig og alvorlig nedsettelse av leverfunksjon hos person uten kjent kronisk leversykdom. Sentralt i definisjonen står encefalopati (uansett grad) og

koagulopati (INR≥1.5)

Årsaker

• Infeksjoner (Hep. A, B, C, E, HSV, CMV, EBV, varicella)

• Medikamenter (paracetamol........)

• Metabolske (Wilson’s, Reye’s syndrom, hemokromatose)

• Kardiovaskulære (Budd-Chiari, ischemisk hepatitt)

• Andre (fettlever i graviditet, operasjon)

• Malignitet (lymfom, HCC)

• Autoimmune (AIH, PSC)

• Kryptogen

Først noen definisjoner

• Akutt leversvikt er......

– Encefalopati

– Svikt i syntese funksjon

– Svikt i leverens oppgaver

– IKKE eleverte transaminaser (ASAT, ALAT)

– Disse er tegn på leverskade

– Men...........ALI → ALF

– Og......langt ute i forløpet


• Leversvikten kan oppstå ved allerede kjent leversykdom/ cirrhose (akutt på kronisk)

Eller

• Uten kjent leversykdom (akutt)


• Levercirrhose er i utgangspunktet en histologisk diagnose definert av omfattende leverfibrose med endret leverarkitektur og dannelse av regenerasjonsknuter.

• Det vi snakker om er leversvikt, en akutt prosess

• Cirrhose kan være ENDESTASJONEN til en leversvikt

«HEALTHY LIVER»

......IS LIVER HEALTHY FOR YOU

Sammenheng mellom leverens oppgaver, og hva man ser ved leversvikt

Normal funksjon

• Karbohydrat metabolisme

• Protein metabolisme

• Galleproduksjon

• Detoksifisering

• Proteinsyntese

• Tarmbakterie rensing

• Salt og vannbalanse

Patofysiologi

• Hypoglykemi

• Hyperammonemi

• Ikterus

• Toksisitet

• Koagulopati, lav albumin

• SBP

• Nyresvikt

Luftveier/ Respirasjon

• Ufrie luftveier

• Leverkoma 3-4 (Kan være glidende og fluktuerende)

• GCS 8

• Unngå NIV (encefalopati og aspirasjonsfare)

• Obs BT fall på innledning som ved alvorlig sepsis

• Normoventiler, til lett. hyperventilasjon (pCO2 4.5-5.5)

Sirkulasjon• «Leversirkulasjon»

– Hyperdynam sirkulasjon (svært lav motstand, høyt MV, relativ hypovolemi)

• Akutt på kronisk leversvikt har ofte ledsagende pulmonal hypertensjon (CO2, PGE-2, sildenafil)

• PiCCO eller PA kateter

• Noradrenalin (til 0.4µg/kg/min)

• Vasopressin (til 0.4IE/kg/min) NB!!

• Metylenblått (1.5mg/kg bolus, 0.25-2mg/kg/t)

• MAP >60 mmHg (75?), SvO2.....dårlig mål

• Ascitestapping

Sirkulasjon – gyllen regel

• Dersom, ved presentasjon, ingen tegn til CV sykdom, og pasienten har endeorgan dysfunksjon (oliguri, acidose, perifer hypoperfusjon, nyresvikt)

• = HYPOVOLEMI

• Glem SAFE studiet – albumin fungerer

Ernæring

• Tidlig oppstart av ernæring

– Glukose 20%, 40-60ml/t første 2-3 dager

– Bl.s 4.5 – 8.5 mmol/L

– Bl.s 8.3 – 10.0 ??? (Vanhorebeek, Lancet 2005)

– Insulin ved bl.s > 11.1 mmol/L

• Enteral eller parenteral deretter

• Ikke gi dipeptiven

• Parenteralt dersom ikke intubert

• Jejunalsonde

• NB! Ammoniakk ved enteral ernæring vs. ulcus profylakse

Nyresvikt (HRS)

• Pga. lav SVR (som sepsis)

• Hypovolemi

• Kronisk leversvikt også splanchnicus pooling og ascites

• Korriger hypovolemi

• Unngå nefrotoksiske medikamenter

• Vasopressin, terlipressin

• Tidlig oppstart CRRT (evt. high flow)

Encefalopati

• Essensiell manifestasjon for diagnosen leversvikt

• Klinisk diagnose – må utelukke andre faktorer (bl.s, CO2,

non-konvulsiv epilepsi, slag, encefalitt, sedativa)

• Ammoniakk sentralt – mål daglig

• Graderes 1-4

Encefalopati

• Grad 1

– Forandringer i oppførsel, sjeldent endringer i bevissthet

• Grad 2

– Forvirring, trøtthet, tydelig unormal oppførsel, asterixis

• Grad 3

– Markant agitasjon, aggresjon, utydelig tale, sovende men vekkbar

• Grad 4

– Komatøs, kan respondere på stimuli

Encefalopati - behandling

• Monitorer gr. 1-2...... Ikke la de være alene!

• Laktulose 20-30 ml x 2-3

• Rifaksimin 550mg x2

• Minske bakteriell load

• High-flow CRRT

• MARS benyttes ikke lenger i Norge

Encefalopati.......eller forhøyet ICP??

• 1/3 av pas. Som progredierer fra gr. 3-4 (Bernal, J.Hepatol 2013)

• Risikofaktorer:

– Hyperakutt eller akutt

– Yngre alder

– Persisterende høy ammoniakk

• Pupiller er usikre som tegn

• CT samsvarer dårlig med grad av IC hypertensjon

• ICP måler, IC doppler, opticus vurdering

Forhøyet ICP - behandling

• Heve natrium opp mot 150 mmol/L

• Unngå hyperglykemi

• Unngå hypertermi

• Elevert hodeleie 30°

• Midtstilt hode

• NaCl 1mmol/ml, 50-100ml bolus

• Pentothal bolus eller infusjon

• Dyp sedering

Koagulasjon

• Koagulasjonsfaktorer og andre faktorer ved koagulasjon

– Antikoagulantia (II-XII), prokoagulantia (prot C, prot S), trombocytter, AT3, fibrinogen

– Endogene heparinoider, mikropartikler, reaktive trc,

• En balanse mellom disse

– Vet aldri hvilken vei disse havner

– INR gir kun deler av svaret

– Ny homeostase

– Likt for alle subtyper av ALF

Koagulasjon

• INR er et av de viktigste målene på utviklingen av leversvikten

• DVS – ikke gi plasma eller octaplex!!!...........med mindre du må

Koagulasjon – hva må man gi?

• Vitamin K – en dose

• I utgangspunktet ingenting, forvirrer bare prognostisering

– Hvis pasienten blør

– Ved prosedyrer

• Noen retningsstyrende verdier:

– Fibrinogen >1 (>1.5-2 ved blødning)

– Trc >30 (10?)

• TEG

Infeksjon

• Immunkompromitterte som følge av sykdommen

• Blir intensivpasienter

• Leverens rolle i bakteriell clearance

• Pneumoni 50%

• UVI 22%

• Katetersepsis 12%

• SBP 16%

• G- enterobakterier

• G+ kokker

• Candida ved langt opphold (1/3 av pas)

• Virus (CMV reaktivering)

Infeksjon

• Ta alltid bact av «alt» - vanlig, pluss sopp

• Empirisk oppstart av:

– Cefotaxim 2g x3

– Meropenem 1g x6

– Evt. legge til Linezolid 600mg x2

• Dersom transplantasjonskandidat:

– Micafungin 100mg x1

• Spesifikk behandling (Hep B) - infeksjonsmedisiner

Sedasjon

• Førstevalg ved Rikshospitalet

– Propofol

– Fentanyl

– Evt. remifentanyl

• Midazolam har ingen plass i leversvikt

Ulcusprofylakse

• Pantoprazol eller tilsvarende 40mg x1

• Gastropati of øsofagusvaricer er vanlig ved cirrhose –skopi, sengstaken sonde

Paracetamol

• Akutte/ subakutte intoksikasjoner, villet eller aksidentelt

• Ta alltid paracetamolspeil, bruk normogrammet

• https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/paracetamol-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning-kort-oversikt#Maling

https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/paracetamol-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning-kort-oversikt#Maling

Paracetamol – hvilke doser må til?

• Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk

• Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 130 mg/kg eller mer per døgn, men en dose på 10 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk

• Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg eller mer per døgn, men doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk

Paracetamol og Mucomyst

• N-acetylcystein er et (relativt) harmløst middel

• Forstadiet til glutation, som binder direkte til NAPQI

• Startet innen 8 timer etter inntak – nær fullstendig beskyttelse

• Også etter hvert god støtte for bruk på andre toksiner enn paracetamol samt andre årsaker

• Alkohol forbruker endogent glutation

I prinsippet fem kategorier av pasienter

A. Pasienter der spontan recovery er sannsynlig og der lokalsykehus har kompetanse til å ivareta tilstanden frem til spontan recovery inntrer

B. Pasienter med usikker prognose og mulig transplantasjonsbehov, men der lokalsykehus har kompetanse til å ivareta tilstanden inntil videre

C. Pasienter der spontan recovery er sannsynlig, men der lokalsykehus ikke har kompetanse til å ivareta tilstanden frem til spontan recoveryinntrer

D. Pasienter med sannsynlig transplantasjonsbehov uten kontraindikasjoner

E. Pasienter med sannsynlig transplantasjonsbehov der levertransplantasjon ikke er aktuelt.

Hvem bør man diskutere?

• Tid fra icterus til encefalopati er sentralt

– Enhver grad av encefalopati i subakutt svikt er assosiert med dårlig prognose

– Encefalopati i hyperakutt svikt med samme grad som over har tilsvarende god overlevelse

• Utvikling av encefalopati i akutt svikt bør medføre telefonkontakt.....i det minste

– Ammoniakk kan hjelpe om man er usikker

Hvem bør man diskutere?

• Oppstått non-lever organsvikt

– Spes. nyresvikt er assosiert med dårlig outcome

• Alle subakutte leversvikter med ukjent årsak

• Uten encefalopati: Forverring i INR

– Hyperakutt: INR 2.5 - ok

– Subakutt: INR 2.5 – umiddelbar bekymring

• Bilirubin

– Irrelevant i paracetamol, prediktor i andre (spes. subakutt)

Noen kjøreregler• INR

– Mål 2-3 ggr daglig

– Verdier >2-3 med fortsatt stigning dag 3 er alarmerende

• pH <7.3

• Ammoniakk persisterende >100 (hjerneødem)

• Alder og komorbiditet

• Sopp – «alltid» Tx

• Wilsons sykdom – alltid Tx

• Non-paracetamol ALF – 10% av DILI, men 80% død/Tx

• Budd-Chiari akutt – alltid Tx

• Akutt Hep B – dårlig prognose

• Encefalopati gr. 3-4 på innleggelse

Forslag til hvem som bør overflyttes

leversvikt – når behandle, når sende videre?20191806112342...•gastropati of øsofagusvaricer...

Documents