SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGIARBETS- OCH REFERENSGRUPP

FÖR

MINIMALINVASIV GYNEKOLOGI

Hysteroskopi

Rapport nr 662010

1

Redaktionsgrupp:

P-G Larsson Kärnsjukhuset, Skaraborgsjukhus, Skövde Johanna Isaksson Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm, Katarina Englund Södersjukhuset, StockholmSvein-Erik Tronstad Kärnsjukhuset, Skaraborgsjukhus, Skövde

Övriga författare:

Fredrik Nordenskjöld Kärnsjukhuset, Skaraborgsjukhus, SkövdeJonas Gunnarsson Sahlgrenska sjukhuset, GöteborgArne Rådestad Aleris, Sabbatsbergs sjukhus, StockholmJörgen Nathorst-Böös Aleris, Sabbatsbergs sjukhus, StockholmMiriam Mints Karolinska Universitetssjukhuset Solna, StockholmAnette Ramirez Centralsjukhuset, Kristianstad

Redaktör: ARGUS Ulf Högberg, Kvinnokliniken, Norrlands Universitetssjukhus, UmeåLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgruppen för Minimalinvasiv Gynekologi

Nr 662010

Hysteroskopi

3

Innehåll

Inledning .........................................................................................................4

Indikationer för hysteroskopi ...........................................................................7

Instrument och teknik....................................................................................11

Polyper i livmodern – corpuspolyper ..............................................................17

Hysteroskopi vid submukösa myom...............................................................21

Hysteroskopi vid infertilitet............................................................................25

Transcervikal sterilisering ...............................................................................31

Destruktiva behandlingar av endometriet .......................................................35

Komplikationer vid hysteroskopi....................................................................41

Mottagningshysteroskopi med minihysteroskop.............................................49

5

MIG-ARG förknippas med endoskopi och hartidigare skrivit två ARG-rapporter, 1996 och2001. Hysteroskopin har dock utvecklatsbetydligt sedan dess och tenderar att gå i tvåolika riktningar.

Den ena är det vi kallar för mottagnings-hysteroskopi som innebär att man gör hyste-roskopin på mottagningen utan bedövning. Isamband med hysteroskopin görs vaginosko-pi där man fyller vagina med koksalt för attsedan leta sig in genom cervixkanalen utanbedövning. Den andra typen av hysteroskopi

är den som görs på operation och som görs inågon form av anestesi. Man använder dåbetydligt större instrument och dilaterar cervix. Men som gynekolog måste man kännatill båda typerna.

Det är därför som vi finner det angelägetatt skriva en ny ARG-rapport där vi bara inrik-tar oss på hysteroskopi och de nymodighetersom detta har fört med sig. Vi kan också note-ra att det finns ett klart ökat intresse för hysteroskopi eftersom flera av de kurser somSFOG ordnar handlar just om detta.

Inledning

September 2010

P-G Larsson Johanna Isaksson Katarina Englund Svein-Erik Tronstad

Syftet med att göra hysteroskopi är att under-söka hur livmodern ser ut på insidan samt ävenutföra operativa åtgärder. Indikationerna är attundersöka oklara blödningar, infertilitets-utredning, leta efter spiral eller främmandekropp, misstanke om intrauterin patologi,såsom myom eller polyp, sterilisering via tubar-ocklusion, samt utföra endometriedestruktioni syfte att minska menstruationerna.

Oklar blödningEn kvinna med oklar blödning innefattar både postmenopausal blödning och meno-metrorragi. Dessa kvinnor utreds vanligtvismed ultraljud och med någon form av endo-metriediagnostik, abrasio eller endometrie-biopsi. Om denna utredning inte med säker-het kan utesluta malignitet kan man gå vidaremed hysteroskopi. Man ska vara medveten omatt man vid en abrasio bara skrapar en mindredel av endometriet. (Bild 1 och 2). Om mannu har indikation att skrapa en kvinna fler änen gång bör man hysteroskopera samtidigt.Endometriebiopsi och abrasio har dålig sensi-tivitet vid fokala förändringar (1).

7

Indikationer för hysteroskopiP-G Larsson

FAKTARUTA

Indikationer för hysteroskopi

Oklar blödning

Infertilitetsutredning

Leta efter spiral eller främmande kropp

Misstanke om intrauterin patologi

Steriliseringsönskan

Bild 1. Hysteroskopi före abrasio.

Bild 2. Hysteroskopi efter abrasio.

Hos kvinnor som har menorragi kan manhitta endometriepolyper eller myom av olikagrader. Dessa diagnoser kan ofta ställas medultraljud eller hydrosonografi. Har man påmottagningen diagnostiserat en polyp medhydrosonografi anmäls patienten till operationvarefter man kan ta bort polypen.

En mycket kontroversiell fråga är huruvidaman om man har misstanke om corpuscancerkan hysteroskopera patienten eller inte och omman då kan sprida de maligna cellerna vid hys-teroskopin. Det har angivits att ett tryck högreän 70 cm vatten kan pressa ut vatten genomtuborna och att i så fall skulle man kunna föraut cancerceller intraperitonealt. Trycket vidhysteroskopi är i de flesta fall lägre än så.

Fördelarna med hysteroskopi är att man upp-täcker en cancer mycket tidigare än den manannars skulle ha missat vid en vanlig skrap-ning, plus att man vid en hysteroskopi kan tariktade px.

InfertilitetHysteroskopi kan göras enbart som led i eninfertilitetsutredning men kan även göras föratt bekräfta eller avfärda fynd som har gjortsvid hydrosonografi eller vid vanligt ultraljud.Något som ökar är att göra hysteroskopi vidmisslyckad IVF behandling. Förväntade fyndvid infertilitet är annars olika typer av myom,polyper, uterusmissbildningar med septa ochsynekier.

Myom/polypHar man gjort ultraljud och påvisat en mindrepolyp eller ett myom planeras hysteroskopinefter detta. Den vanligaste åtgärden är att tabort polypen/myomet med bipolär diatermi.Myomen delas upp i, typ 0 subseröst eller heltintrakavitärt, typ 1 med mer än 50% intra-kavitärt eller typ 2 med mer än 50% i myo-metriet. Vid små myom typ 0 kan det vara fördelaktigt att klyva myomet först innan manskär av stjälken för att då lättare kunna få ut det. Större myom, typ 1 och 2, åtgärdas bäst med ett resektoskop som är >9 mm tjockt.Var god se kapitel för operativ hysteroskopi.(Bild 3).

8

P-G LARSSON

FAKTARUTAHysteroskopera mera

Budskapet från arbetsgruppen är att hysteroskopin skall användas oftare närdet finns indikation för endometriediag-nostik.

Bild 3. En tidig graviditet med chorionvilli synliga.

FAKTARUTA

Myom kan delas upp i

Typ 0, helt, intrakavitärt

Typ I mer än 50 % är i kaviteten

Typ II mer än 50 % är i myometriet

SteriliseringDet finns också möjlighet till hysteroskopisksterilisering där man sätter in ett implantat i tuban som retar till en förslutning av den-samma. Läs vidare i kapitel Transcervikal sterilisering.

Graviditet och hysteroskopiGraviditet är en relativ kontraindikation förhysteroskopi men metoden kan användas föratt extrahera en intrauterint belägen spiral somman inte når på grund av att trådarna har åktupp om patienten vill fortsätta graviditeten.Man bör använda lägsta möjliga tryck för attinte skada graviditeten. (Bild 3).

Misstanke på kvarvarande graviditets pro-dukter efter aborter/missfall. Kvarvarande gra-viditets rester organiseras efter flera månaderoch kan bli svåra att få bort vid en exeres.Hysteroskopi minskar risken för att upprepa-de exeres kan ge synekier.

Kontraindikationer för hysteroskopiKontraindikationer är cervixcancer och på-gående genital infektion. Graviditet får räknassom en relativ kontraindikation och även starkmisstanke om corpuscancer.

Referenser1. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L.

Dilatation and curettage fails to detect most focallesions in the uterine cavity in women with post-menopausal bleeding. AOGS. 2001;80:1131-6.

9

INDIKATIONER FÖR HYSTEROSKOPI

FAKTARUTA

Kontraindikationer

Cervixcancer

Genital infektion

Försök att göra hysteroskopi har gjorts alltsedan slutet av 1800-talet men det var först på1970-talet som metoden fick någon störrespridning. Tidigare användes antingen kol-dioxid eller Hyskon som distentionsmedel.Hyskon som är en trögflytande, klar dextran-lösning som inte blandar sig med blod så lätt.Båda dessa metoder kräver stor vana vilketmedfört att hysteroskopi inte fått så stor sprid-ning. Det är först sedan man infört instru-ment med så kallat dubbelflöde, dvs. både in-och utförselkanal för distentionsmediet (så attman hela tiden kan spola ren optiken samtidigtsom uteruskaviteten spänns ut) som metodenfått större spridning i Sverige

InstrumentDen bildskapande kedjan, dokumentationSamma typ av ljuskälla, fiberljusledare, video-kamera och monitor som används till laparo-skopi fungerar utmärkt vid hysteroskopi.Dokumentation gjordes tidigare via video-printer och eller videoband. Med modern digital teknik finns möjlighet föra över bilder-na till datorjournal och digitalt bildarkivoch/eller papperskopior.

DistentionNumera används för det mesta fysiologisktkoksalt som distentionsmedium vid diagnos-tisk hysteroskopi. Vid användning av mono-polär diatermi måste man dock använda elek-trolytfri vätska, se nedan. De moderna instru-

menten för kontinuerligt flöde med en kanaldär vätskan kommer in och en där den föresut medger att man hela tiden kan spola renoptiken och därmed får en klar bild även omdet blöder. För att få ett lagom tryck i livmo-dern kan man vid enkel diagnostisk hystero-skopi använda en koksaltpåse som man hän-ger på en droppställning cirka en meter överpatienten. Vid större operativa ingrepp börman använda en pump som mäter tryck ochflöde och registrerar hur mycket vätska somgått in och ut ur patienten, se nedan. (Bild 4).

11

Instrument och teknikFredrik Nordenskjöld

Bild 4. Det fördelaktigt att använda en Y-slangmed två droppaggregat för snabbt påsbyte. Ompåsen måste bytas mitt under operationen tilltarblödningen och det kan ta lång tid innan manha god sikt igen och det finns risk för att få inluft i systemet.

Instrument för diagnostisk hysteroskopiVid hysteroskopi används vanligen instrumentmed stel optik som är uppbyggt med stavlin-ser för att ge optimal bild. Vanligen används30° optik vilket innebär att blickriktningen är30° snett framåt i hysteroskopets riktning.Instrumenthylsan har dubbla kanaler, dvs. enkanal för inspolning av distentionsvätskan ochen för utspolning. Kanalerna är anordnade på ett sådant sätt att optikens lins hela tidenspolas ren. Ett instrument för diagnostisk hysteroskopi består utav en yttre hylsa som haren diameter på 3-5 mm. Det finns lite olikakonstruktion. En del har lös optik, dvs. opti-ken kan användas i olika hysteroskopihylsor.Alla instrument har en arbetskanal så att mankan ta biopsier och göra mindre ingrepp.Instrumenten är 5-7 Charrière. (Bild 5).

Versascope är ett halvstelt fiberendoskop. Detbestår av en 1,5 mm optik för flergångs-användning och en engångs ytterhylsa utavflexibel plast. Fördelen med denna hylsa är attden är bara 3,5 mm vid införandet, instru-mentkanalen på 7 Ch. dilateras upp sedan manfört in instrumentet genom cervix.

Flexibla hysteroskop har lanserats med tan-ken att det skulle vara att det är lättare att förain optiken under ögats kontroll igenom cervix-kanalen. Bilden som transporteras via flexiblafibrer har dock inte alls samma upplösningsom bilden i ett stelt instrument.

Instrument för operativ hysteroskopiFör mindre ingrepp finns mekaniska instru-ment sax, biopsitång och fattningstång på 5-7 Ch.

Det finns även 5 Ch. instrument föranvändning med bipolär diatermi, se nedan

För att göra mer omfattande, operativaingrepp, myom resektion samt endometriere-sektion används resektoskop med diatermis-lynga. Vid hysteroskopi bör man använda ettså kallat passivt resektoskop, Det fungerar såatt när man inte aktivt för in slyngan i uterusså är den parkerad inne i instrumenthylsan.Urologernas resektoskop är aktiva, där slyng-an är parkerad i ytterläge. Vid urologiska resek-tioner finns urinblåsan som en buffertzon.Skulle man använda ett sådant instrument ilivmodern och av misstag aktivera elektrodennär den är utanför synfältet finns risk att manbränner hål på livmodern

När man började med resektoskop inom

12

FREDRIK NORDENSKJÖLD

FAKTARUTA

Charrière i anglosaxisk litteratur Fr”French” mått som används för attbeskriva storleken på instrument ochkatetrar. Måttet i Ch. anger omkretsen imm, för runda instrument är diameterni mm Ch. talet delat med π

Bild 5. Diagnostiskt hysteroskop 6 mm. Bestårav optik och en ytterhylsa med två kanaler förin och utflöde av vätska.

hysteroskopi tog man över urologernas tekniksom används vid transuretral prostataresek-tion. Då användes alltid monopolär teknikmen på senare år har man utvecklat bipolärainstrument, vilket har stora fördelar.

Endometriedestruktion kan göras med “roller-ball” som är en kula eller rulle som ersät-ter slyngan vilket ger mindre risk för perfora-tion. Både slynga och kula kräver resektoskopvilka är 9-12 mm i diameter.

Hysteroskopisk elektrokirurgiElektrokirurgisk diatermi bygger på att hög-frekvent (0,5-13 MHz) högspänd (500-2500Volt) växelström som i pulser koncentreras ivävnaden ger värmeeffekt. Den höga frekven-sen gör att det inte uppstår några muskelkon-traktioner. Diatermin kan ge både skärandeoch koagulerande effekt samt blandning avdessa beroende på strömmens spänning fre-kvens och vågform.

Ren sinusformad ström ger skärning genomatt vatten i cellerna snabbt förångas så att cellerna sprängs. Pulser med hög spänning ger koagulerande effekt genom att värmen som utvecklas i cellerna sprids och koagulerar protein.

Det finns två principer för diatermi, monoeller unipolär respektive bipolär. Vid mono-polär diatermi kopplas patienten till genera-torn via en stor neutralplatta och vävnadsef-fekten får man vid det aktiva instrumentet somvid hysteroskopi består av en resektoskops-lynga. Vid monopolär teknik går sålundaströmmen genom patienten, mellan det akti-va instrumentet och plattan eller neutralelek-troden. Vävnadseffekten uppnås genom attströmmen koncentreras på ett mycket litetområde vid den aktiva elektroden. Det bliringen uppvärmning vid neutralelektroden.Den högfrekventa växelströmmen kan emel-lertid påverka till exempel pacemaker. Det ärmycket viktigt med god kontakt mellan pati-enten och neutralelektroden. Om kontakt-ytan blir för liten så kan det uppstå brännska-dor. Moderna apparater för monopolär diater-mi har kontrollfunktion som övervakar att

neutralelektroden fungerar som den skall ochövervakar och larmar om det uppstår strömsom tar sig oönskad väg, läckström.

Vid hysteroskopi med monopolär diatermianvänds elektrolytfri vätska som distention.Om man vill använda monopolär diatermi vid hysteroskopi bör man använda sammaelektrolytfria distentionlösning t.ex. glycin1,5% som används vid urologiska resektions-operationer. Vid användning av elektrolytfria vätskor måste man hela tiden kontrollera attdet inte resorberas för mycket vätska då denelektrolytfria vätskan kan leda till vattenintoxi-kation. Se även kapitlet Komplikationer vidhysteroskopi.

Vid bipolär teknik leds den högfrekventaväxelströmmen bara mellan elektroderna i detaktiva instrumentet. Denna teknik användsmycket inom gynekologisk laparoskopi. Äldrediatermiapparater för bipolär teknik, somanvänds vid öppen eller laparoskopisk kirur-gi, kan inte användas vid hysteroskopi medkoksalt som distention då effekten blir fördålig. Man har därför utvecklat speciell bipo-lär teknik för hysteroskopi. Vid aktivering avdiatermin bildas initialt en ljusbåge av glödan-de natriumjoner, denna så kallade plasmaspränger kol-kol och kol-kväve bryggor i cel-lerna och leder till en mycket precis effekt ivävnaden med minimal värmespridning.

Den först marknadsförda tekniken varVersapoint men det finns numera flera andrametoder, Bipolar In Saline och Autocon2. För bipolär diatermi i NaCl finns förutomresektoskop med slynga även motsvarighet tillkulelektrod för endometriedestruktion utanresektion. Det finns aven smala instrument (5 Ch) som kan användas i minihysteroskop.

Den största fördelen med den bipolära tek-niken är att man inte behöver använda elek-trolytfri lösning för distention och därmedminskar risken för vattenintoxikation som kanuppstå om för mycket elektrolytfri vätska kom-mer in i blodbanan. Använder man elektro-lytfrivätska bör man avbryta ingreppet omresorptionen överstiger 1000 ml. Även omman använder fysiologisk NaCl bör man und-vika för stor vätskeresorption som kan ge

13

INSTRUMENT OCH TEKNIK

påfrestning på patientens cirkulation. Över-stiger den 1500 ml bör man överväga att avbry-ta operationen, resorption därefter sker snabbt.Ge diuretika vid resorption > 2000 ml. Se ävenkapitlet Komplikationer vid hysteroskopi.

AnestesiDiagnostik och mindre ingrepp med smalainstrument kan göras utan bedövning hos välmotiverade patienter. Se även kapitletMottagningshysteroskopi med minihystero-skop. Större operativa ingrepp med resekto-skop kan göras i paracervikalblockad. Då manpå många kliniker i Sverige inte har som rutinatt utföra ingrepp i lokalanestesi används oftastgenerell anestesi. Denna kan med fördel ges med larynxmask. Operatörens vana ochoperationstiden har också betydelse för val avanestesimetod.

Hysteroskopins genomförandeDen idealiska tidpunkten när det gäller attutföra hysteroskopin är strax efter menstrua-tion då livmoderslemhinnan är som tunnast.Med moderna hysteroskop där man har möj-lighet att spola rent blod så kan hysteroskopigöras när som helst i cykeln.

Vid hysteroskopi med instrument >5 mmgör man försiktig sondering efter att man sattklotång för att fixera portio därefter dilaterarman cervix försiktigt. Man bör så vitt möjligtinte föra hegarstiften ända upp i kaviteten såatt man får blödning och lösryckta endome-trieflagor som kan ge en mer svårtolkad bild.

Vid korta diagnostiska hysteroskopier kandet räcka med 1000 ml NaCl. Det finns speciella slangar som är grövre och ger bättreflöde än vanlig droppslang. Om man direktvill ha möjlighet att göra t.ex. polyp eller myomresektion som kan ta längre tid är det fördel-aktigt att redan från början koppla en påse på3000 ml NaCl med en Y- slang med två dropp-aggregat så att man lätt kan koppla in en nypåse. Att byta påse under ingreppet medförrisk för att det kan komma luft i systemet.

Innan hysteroskopin på börjas skall man

kontrollera att slangarna är rätt kopplade,Inflödet skall sitta på fattningen närmast ope-ratören. Man måste också försäkra sig om attdet inte finns några luftbubblor i systemet.Inflödet sätts på innan man för in hysterosko-pet genom yttre modermunnen och sedan förman in det i cervix under ögats kontroll.

Hysteroskopioptiken har ofta 30° blick-riktning så att man genom att instrumentetlängs sin axel samtidigt som man håller kame-ran stilla kan man få överblick över hela kaviteten utan att vinkla instrumentet. Det ärviktigt att man är helt medveten om hur denvinklade blickriktingen fungerar. På de flestaoptiker är blickriktningen motsatt den sida därljusledaren fattningen sitter. Håller man hys-teroskopet så att ljusledaren kommer nedifrånkommer blickriktningen vara snett uppåt-framåt. Detta innebär att cervikalkanalen skallses ”klockan sex” i TV-skärmen när man förin hysteroskopet i cervikalkanalens riktning.(Bild 6).

Genom att ha inflödeskanalen öppen helatiden och reglera flödet genom att stänga tillutflödet lagom mycket får man ett vätskeflödeframför optikens lins så att man hela tiden harklar sikt. När man visualiserat kaviteten bör

14

FREDRIK NORDENSKJÖLD

Bild 6. Passagen genom cervix sker under ögatskontroll.

man lokalisera de båda tubarostierna som orienteringspunkt och som kvitto på att manverkligen kommit in i kaviteten och inte i enfalsk gång. (Bild 7).

Det intrauterina trycket måste ligga över ca 45 mm Hg (c. 60 cm vattenpelare) för attuteruskaviteten skall spännas ut Ibland krävsdock högre tryck. Vid diagnostik och mindreingrepp räcker det med att ha koksaltpåsen på en droppställning 60-100 cm ovanför pati-enten för att få tillräcklig distention. 100 cmvattenpelare motsvarar 73,5 mm Hg. Utflödes-kanalen bör kopplas till en sug med påse så att man lätt kan mäta hur mycket vätska somkommit i retur. Då det är svårt att undvikaspill bör man använda en speciell upp-samlingsstrut av plast under patienten där all läckande vätska samlas upp och kan mätas.Vid större ingrepp som endometrie- ochmyom-resektion rekommenderas att mananvänder en speciell hysteroskopipump somautomatiskt ger önskade tryck och flöden samt indikerar hur mycket vätska som kan ha resorberats. Hur mycket vätska som gått inoch hur mycket som resorberats bör kontrol-

leras fortlöpande under operationen och hur mycket som används respektive resorberats börregistreras i journalen.

Om det finns koagler i livmodern kan detibland vara en fördel att använda ett resekto-skop då det har större spolkanal och bättre syn-fält förutom slyngan. Med hjälp av slyngankan man sönderdela koaglerna utan att använ-da diatermin för att lättare spola ut dem.

TerminologiDet har utvecklats ett system av förkortning-ar för att beskriva de olika hysteroskopiskaingreppen.

15

INSTRUMENT OCH TEKNIK

Bild 7. Innan man börjar med operativ hysteroskopi bör man först alltid verifiera attman ser tubarostiet så att man säkert vet attman är inne i uterus kaviteten.

FAKTARUTATerminologi

TCR-E Trans Cervikal Resektion avEndometriet, Endometrieresektion

TCR-P Trans Cervikal Resektion avPolyp

TCR-M Trans Cervikal Resektion avMyom

FAKTARUTA

Hysteroskop med kontinuerligt flöde germöjlighet att få god insyn även om detblöder.

Bipolär diatermi speciellt anpassad föranvändning i fysiologisk NaCl minskarrisken för komplikation vid operativ hysteroskopi.

Polyper i livmoderhålan, corpuspolyper, utgårfrån endometriet som en polypös utväxt ochbestår av endometrium, spridda cystiska kör-telkomponenter, fibröst stroma och kärl. Oftaär basen stjälkformad och väldefinierad menibland noteras vid hysteroskopi att polypenhar ett brett anlägg mot uterusväggen. De fles-ta är solitära men 2-3 polyper kan förekom-ma samtidigt. Corpus polyper kan orsaka blöd-ningar och flytningar, men även vara asymto-matiska. Det är kontroversiellt om asymtoma-tiska polyper skall tas bort.

Prevalens av polyperDe flesta studier avser förekomsten av polyperhos kvinnor med besvär som blödningar, infer-tilitet och upprepade missfall. Prevalensen i en normalpopulation, utan gynekologiskasymtom, vet man däremot mindre om. I envälgjord Skandinavisk studie undersöktes 619kvinnor 20-74 år gamla som inte aktivt söktgynekolog utan som rekryterades ur ett befolk-ningsregister för att kartlägga förekomsten avpolyper i livmodern (1). På riktad fråga upp-gav 248 av kvinnorna att de hade blödnings-rubbningar och övriga var således asymtoma-tiska. Samtliga undersöktes med ultraljud ochvätskeinstillation, Saline Infusion Sonography,följt av hysteroskopi om det framkom miss-tanke om polypös förändring. I hela materia-let uppgick frekvensen polyper till 7,8%, ovan-liga hos kvinnor under 30 år, 0,9%, och ökan-de prevalens med stigande ålder. Hos de asym-tomatiska postmenopausala kvinnorna upp-gick frekvensen till 11,8%. Den vanliga upp-fattningen är att polyper precis som myom är

associerade till blödningsrubbningar och deallra flesta studier uppskattar prevalensen hossymtomatiska patienter. Det saknas välgjordastudier där prevalens hos symtomatiska kvin-nor studerats med hänsyn till ålder och de fles-ta studier rör kvinnor efter menopaus. Manvet därför inte mycket om prevalensen hossymtomatiska kvinnor före menopaus. I ettstort material (675 pat.) baserat på kvinnor iblandade åldrar som sökte för blödningsrubb-ningar och som genomgick hysteroskopi somled i diagnostiken fann man corpuspolyper i18% (2). I studier på postmenopausala sym-tomatiska kvinnor kan prevalensen uppgå till42% (3).

DiagnostikDiagnostiken baseras på ultraljud och hyste-roskopi. Vid vaginalt ultraljud påvisas i typis-ka fall hyperekogen endometrieförtjockningmed spridda små vakuoler eller mikrocystoroch med markerad skarp gräns mot myome-triet. Ibland kan man se polypen avgränsa sig mot endometriet med en lätt skiftning iekogeniciteten och någon gång kan den omgesav ett mindre vätskeskikt. I regel krävs dockvätskeinstillation i livmoderhålan för att säkertkunna ställa diagnos. En del polyper är så småatt de knappt ger en synlig endometrieför-tjockning och en nedre endometriegräns på 4 mm krävs för att säkert kunna utesluta poly-per. (Bild 8 och 9).

Hydrosonografi/Saline Infusion Sonogra-phy har en sensitivitet och ett positivt predik-tivt värde på mellan 80 och 100% när det gäller att påvisa corpuspolyper men även en

17

Polyper i livmodern – corpuspolyperJonas Gunnarsson

veckad slemhinna, lokaliserad hyperplasi elleren polypöst växande endometriecancer kanmisstolkas som en enkel polyp. Man bör där-för alltid överväga endometriebiopsi för full-ständig diagnostik. Viktigt är då att ta biop-sin först eftersom hydrosonografin leder tillminskade chanser att få representativt prov pågrund av all vätska. Slutlig diagnos fås förstefter hysteroskopi varvid polypen tas bort ochskickas till PAD. Samtidigt undersöker manresterande del av endometriet. Det kan finnasen annan förklaring till symtomen. Man fårinte heller glömma cervixdiagnostik även omman tror sig ha funnit en orsak i uterus.

Malignitetsrisk vid polyper ochhyperplasi?En viktig klinisk frågeställning är om polyperär ett proliferativt uttryck och om de är asso-cierade till en ökad malignitetsrisk. Endo-metriehyperplasi indelas i hyperplasi med ellerutan atypi. Om hyperplasin är enkel eller kom-plex (adenomatös) har underordnad betydel-se. Hyperplasi utan atypi är en i hög grad själv-avgränsande förändring som i enbart 1-3%genomgår atypisk omvandling om den intebehandlas (4). I 80% av fall med endometrie-hyperplasi utan atypi regredierar förändring-

arna spontant. Hyperplasi med atypi däremotlöper hela 23% risk att utvecklas till endome-triecancer och 17-43% av de kvinnor sompåvisas ha en atypisk hyperplasi har samtidigten utvecklad cancer i andra delar av endome-triet (5). Atypisk hyperplasi skall därför i diag-nostiskt hänseende hanteras som en suspektendometriecancer. De allra flesta polyper ärbenigna och utan hyperplasi. I en stor studiepå 475 patienter över 40 års ålder med corpus-polyper som togs bort utan närmare kändanledning var 78% av alla corpuspolyper enklapolyper utan tecken till cellproliferation elleratypi men i 13,5% noterades hyperplasi utanatypi. Atypisk hyperplasi/endometriecancerpåträffades hos 3,7% (6). Aven när man läg-ger ihop andelen polyper som har en atypiskhyperplasi med de som har en utvecklad endo-metriecancer är förekomsten hos postmeno-pausala kvinnor inte högre än 1-10% med endominans för siffror runt 3-5%. Den allmäntförväntade prevalensen av endometriecancerbland kvinnor som söker för postmenopausalblödning ligger kring 10% baserat på studierdär patienterna genomgått fraktionerat curet-tage/endometriebiopsi. Malignitetsrisken ökarmed stigande ålder. Asymtomatiska polyperhos postmenopausala kvinnor är maligna i 1-3% (6,7). Bland faktorer associerade till en

18

JONAS GUNNARSSON

Bild 8. En liten bredbasig polyp i fundus. Bild 9. En liten polyp i en atrofisk slemhinna ilivmodern.

ökad risk att en påvisad polyp är malign harnämnts postmenopausalt status, ålder och stor-lek på polypen men ingen faktor har varit såutslagsgivande att den bedömts påverka kli-nisk handläggning. I vårt land har det hittillsvarit en spridd uppfattning att man enbartbehöver ta bort polyper hos kvinnor med sym-tom, men det finns även stöd för att alla poly-per skall tas bort.

Tamoxifen-behandlade kvinnor ochpolyperKvinnor behandlade för bröstcancer och somdärefter erhållit tamoxifen utvecklar ofta olikaförändringar i och intill endometriet på grundav preparatets östrogenliknande inverkan påuterus (8). Den vanligaste förändringen är enform av cystisk glandulär atrofi karaktäriseradav cystiskt dilaterade endometriekörtlar i ettrikt fibrotiskt stroma. Epitelet i körtlarna ochpå ytan är atrofiskt. Hos andra kvinnor före-kommer hyperplasi i kombination med fibro-tiskt stroma. Polyper, ibland anmärkningsvärtstora, med eller utan inslag av hyperplasi kanockså förekomma. Jämfört med kvinnor somhar bröstcancer men som inte står på tamoxi-fen är polyp- respektive hyperplasiförekom-sten 2-3 gånger förhöjd hos de som tar tamoxi-fen. Risken att en polyp hos en kvinna somstår på tamoxifen är malign har även befun-nits vara förhöjd och beroende av hur längehon tagit medicin. Efter två års bruk anges ris-ken fördubblad och efter 4 år 4-6 gånger för-höjd. Handläggningen har dock varit densam-ma som hos postmenopausala kvinnor medsymtomgivande polyper men utan Tamoxifen-behandling. Detta kan starkt ifrågasättas. Omman på ultraljud ser en slemhinneförtjockningoch önskar ta en endometriebiopsi måste mankomma ihåg att risken är mycket stor att maninte får ett representativt prov eftersom ytanoftast är täckt av ett atrofiskt epitel. Om så ärfallet måste man utföra hysteroskopi och tabiopsier med resektionsslynga. Vid hystero-skopin finner man då antingen en polypoch/eller en bullös kullerstensliknande yta.När man tar biopsierna noterar man det små-

cystiska stromat som kan liknas vid den pseu-dodecidualisering som ibland uppstår efterlångvarig gestagenbehandling, med den skill-naden att stromat vid Tamoxifenbehandlingär fibrotiskt.

Hysteroskopisk teknik vid polyperDen tekniska hanteringen av hysteroskopi vidcorpuspolyper skiljer sig inte från hur övrigastrukturella förändringar i livmoderhålanangrips. En fördel med polyper är att de, medundantag av vissa större polyper hos tamoxi-fenbehandlade patienter, inte blöder nämn-värt. Man kan därför ta bort polyper utan räd-sla för blödning. Små polyper kan tas bort medhjälp av biopsi tång medan större polyper förstkan delas med bipolär diatermi eller resecerasi bitar med resektionslynga. Det kan inte nogpoängteras hur viktigt det är att man inte utgårifrån att det är polypen i sig som orsakat sym-tomen (blödning/flytning) utan att man all-tid kartlägger endometriet i sin helhet och helsttar spridda biopsier inklusive cervixcurettage.

19

POLYPER I LIVMODERN – CORPUSPOLYPER

FAKTARUTA

Corpuspolyper är framförallt associera-de till blödningsrubbningar. Prevalensenökar med stigande ålder. Malignitets-risken ökar med storleken på polypenoch patientens ålder. Corpuspolyp hospremenopausala kvinnor har en negli-gerbar malignitetsrisk. Asymtomatiskacorpuspolyper är atypiska/maligna i 1-2%. Corpuspolyper hos kvinnor somhaft metrorragi eller postmenopausblöd-ning är maligna i 3-5%.

Referenser1. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G.

Prevalence of endometrial polyps and abnormal ute-rine bleeding in a Danish population aged 20-74years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:102-8.

2. Emanuel M, Verdel MJC, Stas H, Wamsteeker K,Lammes FB. An audit of true prevalence of intra-uterine pathology: the hysteroscopical findings con-trolled for patient selection in 1202 patients withabnormal uterine bleeding. Gynaecological Endo-scopy. 1995;4:237-41.

3. Angioni S, Loddo A, Milano F, Piras B, Minerba L,Melis GB. Detection of Benign Intracavitary Lesionsin Postmenopausal Women with Abnormal UterineBleeding: A Prospective Comparative Study onOutpatient Hysteroscopy and Blind Biopsy. JMinimal Invasive Gynecol. 2008;15:87-91.

4. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The beha-viour of endometrial hyperplasia. A long term studyof “untreated” hyperplasia in170 patients. Cancer.1985;56:403-12.

5. Janicek MF, Rosenshein NB. Invasive endometrialcancer in uteri resected for atypical endometrialhyperplasia. Gynecol Oncol. 1994;52:373-8.

6. Antunes A, Costa-Paiva L, Arthuso M, Costa JV,Piento-Neto AM. Endometrial polyps in pre- andpostmenopausal women: Factors associated withmalignancy. Maturitas. 2007;57:415-21.

7. Ferazzi et al. How often are endometrial polypsmalignant in asymptomatic postmenopausalwomen? A multicenter study. Am J Ob Gyn. 2009;200:235.e1-e6.

8. Varras M, Polyzos D, Akrivis C. Effects of tamoxi-fen on the human female genital tract: review of theliterature. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;30:258-68.

20

JONAS GUNNARSSON

Submukösa myom buktar in i uterus kavitetenoch kan ge besvär i form av rikliga blödningar.

DefinitionNågon vedertagen definition på submuköstmyom existerar inte. Vanligen avses ett myomsom buktar in i livmoderkaviteten men sominte är så stort att det påverkar livmoderns kon-figuration i övrigt. Storleksmässigt handlar detdå om myom mindre än 4-6 cm i diametermätt med ultraljud. European Society forGynecological Endoscopy (ESGE) har enatsom en klassifikation avseende submukösamyoms utbredning. Helt intrakavitära myomutgör typ 0, de med mindre än 50% intramu-ral utbredning klassificeras som typ I och demed mer än 50% intramural utbredning somtyp II baserat på undersökningar med ultra-ljud och hysteroskopi. (Bild 10 och 11). Manbör kombinera dessa undersökningsmetodereftersom det kan vara svårt att utföra säkerkartläggning med enbart den ena av metoder-na. Vid hysteroskopi observeras vinkeln mel-lan myomet och uterusväggen vid dess över-gång från intrakavitär till intramural växt. Omdenna vinkel är trubbig/flack talar detta förett typ II myom emedan en vass/tvär vinkelindikerar ett typ I myom. Ultraljudet ger infor-mation om hur långt ut mot uterus serosaytasom myomet når, dess storlek samt eventuellförekomst av multipla myom. Denna infor-mation har stor klinisk betydelse eftersom detfinns samband mellan dessa parametrar ochtekniska förutsättningar för hysteroskopiskresektion samt klinisk effekt av kirurgiskåtgärd.

21

Hysteroskopi vid submukösa myomJonas Gunnarsson

Bild 10. Ett submuköst typ 0 myom.

Bild 11. Typ I myom.

IndikationerVanligen upptäcks submukösa myom hos patienter med blödningsrubbningar men deförekommer även hos patienter med upprepa-de spontanaborter, infertilitet eller som bifyndvid ultraljudsundersökning av andra skäl.Prevalensen submukösa myom i en normal-population är som för myom i allmänhet relaterat till ålder med en stigande förekomstmed stigande ålder fram till menopaus varefterprevalensen sjunker (1). Förekomsten hosasymtomatiska kvinnor är inte väl studerat. Iett normalmaterial bestående av 334 asymto-matiska kvinnor 20-40 år påträffades myomutan närmare definition hos 4,5% (2). Hoskvinnor med blödningsrubbningar varierarprevalensen med hur selekterad gruppen ärsom undersöks. I en studie där en blandadgrupp pre-/postmenopausala patienter medblödningsrubbningar, som inte fått någonbehandling, undersöktes med ultraljud ochhysteroskopi uppgick prevalensen submukösamyom till 14,2% (3). I en annan grupp pre-/postmenopausala kvinnor som hade persiste-rande blödningsrubbningar efter farmakolo-gisk terapi uppgick prevalensen till 43%. Dettabetyder att man bör vara mer aktiv att sökastrukturella förändringar hos patienter sominte svarat på medicinsk behandling. Myom ialla former är överrepresenterat hos patientermed infertilitet men sambandet är än idag intesäkerställt. Finner man myom men inga övri-ga fertilitetsinskränkande faktorer och tar bortmyomet/myomen rapporteras vanligen en graviditetsfrekvens strax under 50% (4). Någotlägre siffror har rapporterats angående submu-kösa myom där graviditetsfrekvensen varierarmellan 33% och 49% efter resektion beroen-de på typen av submuköst myom (5). Heltintrakavitära myom följdes av högst gravi-ditetssiffror och de med väsentlig intramuralväxt hade sämst resultat. Tyvärr användes inteklassifikation enligt ESGE. I en annan studiesom visade liknande resultat noterades ävenatt resektion av submukösa myom Typ II interesulterar i förbättring av graviditetsutfall jämfört med exspektans. (6) Trots att det inte

existerar välgjorda studier avseende submu-kösa myom hos patienter med upprepade miss-fall är det allmänt accepterat att ett sambandfinns och att hysteroskopisk resektion rekom-menderas. Det är förvånande att det fortfaran-de saknas vetenskap rörande ett så vanligt pro-blem.

Har patienten inga symtom och inte ärdrabbad av infertilitet eller upprepade missfallfinns ingen anledning att utföra resektion.

Kirurgisk teknikSubmukösa myom är vanligen lätta att iden-tifiera hysteroskopiskt. Vid tveksamhet kanman sänka det intrauterina trycket genom atthelt enkelt begränsa tillförseln av vätska sam-tidigt som avflödet maximeras. Då framträdergränsen mellan myom och uterusvägg tydli-gare. Det kan finnas tillfällen då den motsattamanövern faktiskt ger en tydligare avgräns-ning och båda teknikerna kan prövas. I regelär endometriet tunt till följd av myometsmekaniska tryck och hormonell förbehandlingbehövs sällan. Resektionen utförs med börjanpå det mest prominenta stället av myometskupol. Det är en fördel att rescesera så myck-et som möjligt innan man börjar evakueraresektat eftersom det under evakueringen till-kommer blödning som i sig kräver tid att eliminera. (Bild 12). Tiden är en viktig faktoreftersom mängden resorberad vätska ökar medökande operationstid (7). Vid resektion av sub-mukösa myom är risken för resorption av spol-vätska särskilt stor.

Gränsen mellan myom och myometrium ärnormalt inte svår att avgöra. Det är en visuellkunskap som man tillägnar sig med tiden därfärgen på myomet är vitare än myometriet.Man använder sig vid resektion gärna av renskärström utan ”blend” eftersom det finns ettinitialt vävnadsmotstånd i myom och efter-hand koaguleras eventuella blödande kärl medkoagulationsström. Det är inte fruktbart attägna mycket tid åt att koagulera successivt till-kommande blödningar, så länge man haracceptabel sikt, utan det är bättre att reseceravidare. Blödningarna brukar då upphöra. Man

22

JONAS GUNNARSSON

resecera så mycket som man tekniskt kommeråt vilket vid större myom innebär en avväg-ning mellan en önskan om fullständighet ochrisken för västkeresorption samt blödning.Submukösa myom typ 0 mindre än 4 cm utgöringa tekniska problem men ju mer intramuralutbredning ju större tekniska svårigheter ochju större operativ risk. Generellt sett bör manundvika myom med större diameter än 4 cmoch myom typ II bör endast resecera av erfa-ren operatör. Ibland kan man tvingas att avslu-ta utan att ha kunnat utföra fullständig resek-tion. Då kan man erbjuda patienten resektionav kvarvarande myomrest efter 1-3 månader.Den myomrest som lämnats kvar har då van-ligen trängts ut i uteruskaviteten. Detta är ettförhållande som kan utnyttjas även underpågående operation. Genom att upprepadegånger sänka trycket i uterushålan underlättarman för uterus att kränga ut myomet. Dettasker varje gång man evakuerar myomresektatförutsatt att instrumentet tas ut i omgångar.Ett två-stegsförfarande kan utnyttjas avsiktligtom man redan från början bedömer att resek-tionen kan bli tekniskt besvärlig. Det är intealltid man sedan behöver fullfölja den andraseansen i ett sådant förfarande. En studie visa-de att 44,5% av patienter med blödningsrubb-ningar som genomgick ofullständig resektion

inte hade behövt kompletterande kirurgi inomtre år efter primär resektion (8). Således kandet vara klokt att inte ha för bråttom innanman bestämmer sig för en andra seans. Före-komst av flera myom innebär en varierandegrad av försvårat ingrepp. Ju fler, ju större ochju djupare belägna desto svårare att resecera.Det säger sig självt men det kan även ha andramindre kända effekter. Om det finns fleramyom och dessa är belägna på motsatta sidorav uteruskaviteten kommer de råa ytor sombildas efter resektion att komma i kontakt medvarandra. När dessa läker kan synekier etable-ras tvärs över kaviteten, Asherman’s syndrom.Hos en kvinna med fertilitetsönskemål kandetta vara deletärt. Man bör därför hos en kvinna med barnönskan och flera submukösamyom välja att resecera ett myom i taget elleråtminstone enbart resecera myom som intekommer att resultera i att råa sårytor mötervarandra. Går det inte att undvika detta kanman efter resektionen sätta in en grov KAD i uterus och blåsa upp KAD-cuffen så attuterusväggarna hålls isär under läkningstiden 1-2 veckor. Högdos östrogen kan ges för attsnabba på epitelialiseringen.

Viktigt är att ta med i den preoperativabedömningen är volym samt läget av myomet.En måttlig skillnad i diameter blir en stor skill-nad i volym. Myom i fundus är tekniskt svåraatt resesera liksom cervix myom där man lättkommer in i kärlförande skikt Uterusväggenär tunn och cervix/istmus och vid tubarosti-erna. Här kan man inte resecera djupare än ettpar millimeter.

För att krympa myomet och tunna ut endo-metriet kan förbehandling med GnRH ago-nist vara en fördel framförallt vid stora myom.Volymen av myomet minskar och den pero-perativa blödning blir mindre.

ResultatNya myom uppkommer i upp till 34% (5) ochdetta leder till att 21-27% av patienter somgenomgått myomresektion kommer att önskakompletterande kirurgi inom 5-8 år (9,10).Resultaten är relaterade till antalet och typen

23

HYSTEROSKOPI VID SUBMUKÖSA MYOM

Bild 12. Efter resektion av myomet ligger ”chipen” i botten av livmodern.

av myom, storlek samt hur fullständigt resek-tionen utförts. Multipla myom, myom typ II,myom över 3 cm samt ofullständigt resecera-de myom är associerade till sämre klinisk effektav resektion. På kort sikt är myom-resektionhöggradigt effektivt om livmodern är normal-stor och antalet myom inte är fler än två medenbart 9,3% som kräver ytterligare kirurgiinom 3 år (10). Detta gör myomresektion tillett gott alternativ till hysterektomi.

Referenser1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC et al, High cumu-

lative incidence of uterine leiomyoma in black andwhite women: ultrasound evidence. Am J ObstetGynecol. 2003;188:100-7.

2. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal ultrasonograp-hic findings in the uterus and the endometrium: Lowprevalence of leiomyoma in a random sample ofwomen age 25-40 years. AOGS. 2000;79:202-7.

3. Emanuel MH, Verdel MJC, Stas H, Wamsteker K,Lammes FB. An audit of true prevalence of intra-uterine pathology: the hysteroscopical findings con-trolled for patient selection in 1202 patients withabnormal uterine bleeding. GynaecologicalEndoscopy. 1995;4:237-41.

4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY, ChapronC. Prognostic factors of reproductive outcome aftermyomectomy in infertile patients. Human Reprod.2000;15:1751-7.

5. Vercellini P, Zaina B, Yayalayan L, Piscareta A, DeGiorgi O, Crosignani PG. Obstet Gynaecol.1999;94:341-7.

6. Shokeir T, El-Shafei M, Yousef H, Allam AF, SadekE. Submucous myomas and their implications inthe pregnancy rates of patients with otherwise unex-plained infertility undergoing hysteroscopic myo-mectomy: a randomized matched control study.Fertil Steril. 2009 (Epub ahead of print).

7. Emanuel MH, Hart A, Wamsteker K, Lammes F.An analysis of fluid loss during transcervical resec-tion of submucous myomas. Fertil Steril. 1997;68:881-6.

8. Van Dongen H, Emanuel MH, Smeets MJ, TrimbosB, Jansen FW. Follow-up after incomplete hysteros-copic removal of uterine fibroids. AOGS. 2006;85:1463-7.

9. Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow upof hysteroscopic myomectomy assessed by survivalanalysis. BJOG. 1999;106:700-5.

10. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AAM, Metz G,Lammes FB. Long-term Results of HysteroscopicMyomectomy for Abnormal Uterine Bleeding.Obstet Gynaecol. 1999;93:743-8.

24

JONAS GUNNARSSON

FAKTARUTA

Submukösa myom är associerade tillvaginala blödningsrubbningar, uppre-pade missfall och infertilitet. Submu-kösa myom <4 cm kan reseceras hyste-roskopiskt. Hos kvinnor med infertilitetbör ej myom på motsatta uterussidorreseceras vid samma operationstillfälle.Submukösa myom kan reseceras i fleraseanser. Submukösa myom typ II börenbart reseceras av erfaren kirurg.

Hysteroskopi kan göras primärt som led i eninfertilitetsutredning eller sekundärt för attbekräfta alternativt avfärda fynd som gjorts vidultraljud. Förväntade fynd vid infertilitetutgörs av myom, polyper, synekier och uterus-missbildningar.

Resektion av submukösa myom och störrepolyper (>2 cm) påverkar fertiliteten positivt.Den vanligaste uterusmissbildningen utgörsav ett septum. Detta kan enkelt reseceras vil-ket minskar risken för prematurbörd. Intra-uterina synekier i mild form kan ofta lätt delasmed god prognos på efterföljande graviditet.Utbredda synekier kan kräva upprepadeingrepp och prognosen beträffande fertilitetsämre.

MyomMyom ses hos mellan 5,4% och 77% av allakvinnor beroende på ålder och vilken metodsom används för diagnostik (1). De flestamyom är asymtomatiska och upptäcks ofta aven slump i samband med palpation eller ultra-ljudsundersökning. I en systematisk litteratur-genomgång och metaanalys rörande samban-det mellan myom och infertilitet fann maningen påverkan på fertiliteten i den subgruppsom omfattade myom som ej engagerade kavi-teten. Däremot fann man att submukösamyom påverkade fertiliteten negativt med ennedsatt graviditetsfrekvens (RR 0,3, 95% CI0,13 - 0,70) jämfört med infertila kontrollerutan myom. Graviditetsfrekvensen jämförtmed infertila kontroller ökade till (RR 1,72,95% CI 1,13 - 12,58) efter avlägsnande avsubmukösa myom (2). Det bör påpekas att alla

granskade artiklar utgjordes av retrospektivaobservationsstudier.

I en litteraturgenomgång från Cochraneinstitutet 2009 (3) identifierade man 131 stu-dier rörande olika kirurgiska behandlingar avmyom och resultat med avseende på fertilitet.Av dessa var endast en studie prospektiv ochrandomiserad och innehöll sannolikt för få del-tagare för att ge ett säkert resultat. Man kon-kluderar därför att det saknas evidens för attpåvisa skillnader i fertilitetsutfall mellan olikaoperationsmetoder.

Diagnosen submuköst myom ställs oftastmed ultraljud kompletterad med hydrosono-grafi. Antal, storlek, lokalisation samt hur stordel av myomets volym som är beläget i kavi-teten respektive myometriet kan på så sättbedömas. Dessa faktorer har betydelse för ope-rationens planering, längd, svårighetsgradsamt behov av eventuell förbehandling. Vidsubmukösa myom väljer man hysteroskopiskresektion och vid djupare myom belägna när-mare serosan än mukosan blir oftast laparoto-mi eller laparoskopi aktuell. Ibland kan valetav angreppssätt vara svårt. Man kan då ha nyttaav att se hur mycket myometrium som begrän-sar myomet på respektive sida och välja denväg där man orsakar minst defekt.

Vid myom större än 3 cm kan två hystero-skopiska operationer behövas innan hela myo-met är borta. Under dessa förutsättningar ärrisken också större för tekniska problem somövervätskning och försvårad sikt pga blödning.Detta gör att en ny kompletterande hystero-skopisk resektion kan behöva göras. Detta gäl-ler också vid multipla myom. Det är bra attinformera patienten om risken för en andra

25

Hysteroskopi vid infertilitetArne Rådestad och Jörgen Nathorst-Böös

operation så att detta inte kommer som enöverraskning. Lämpligen kan en andra opera-tion företas 4-6 veckor efter den första opera-tionen. Om myomet är större än 4 cm kan enkrympning med GnRH analoger vara av värde.Behandling ges då med depåpreparat under 2-4 månader innan ingreppet. Vid behov kanbehandlingen monitoreras med ultraljudunder tiden eftersom det individuella svaretpå behandlingen varierar. När myomkapselnöppnats sker ett successivt framfödande avmyomet vilket underlättar resektionen. Vidmyom som är djupare belägna kan man ha väg-ledning av att observera den färgskiftning somuppstår när man kommer in i frisk vävnad.Myomvävnad har en gulbrun ton medan nor-malt myometrium är rosafärgat.

Storleken av den vävnadsdefekt som upp-står är proportionell mot myomets storlek ochhur djupt myomet är beläget vilket i sin turpåverkar risken för adherensbildning. Påsamma sätt är risken för vätskeresorption pro-portionell mot myomets storlek och man börsträva efter att använda så låga intrauterinatryck som möjligt. Någon ökad risk för ute-rusruptur under graviditet och förlossningfinns ej rapporterad efter TCR-, varför kvin-nan kan föda barn vaginalt. Efter operationenkan en missfärgad blodig flytning förekommaunder 2-4 veckor innan sårytan är läkt.

PolyperPolyper ses hos 16-26% av de kvinnor somsöker för infertilitet (4, 5).

Polyper är inte ett enhetligt begrepp menutgörs oftast av stjälkat hyperproliferativtendometrium, det vill säga östrogenstimule-rat utan gestagenpåverkan. Ofta ses då ett såkallat ”feeding vessel” det vill säga ett centraltkärl i polypen. Polyper kan också vara för-tjockat funktionellt endometrium.

Hur fertiliteten påverkas av polyper är min-dre studerat än vid myom. I en prospektiv studie av infertila kvinnor med polyper (6)randomiserades patienterna till antingen poly-presektion alternativt enbart endometrie-biopsi. De genomgick därefter fyra behand-

lingscykler med intrauterin insemination.Nittiotre graviditeter hade då uppstått varav64 i studiegruppen och 29 i kontrollgruppen(RR 2,1, 95% CI 1,5 - 2,9). Man fann ocksåatt graviditet uppstod snabbare i behandlings-gruppen där 65% blev gravida efter förstacykeln. I en annan studie valde man att jäm-föra graviditetsutfallet hos kvinnor med ochutan polyper där alla genomgått en hystero-skopi. Man fann att den kumulativa gravidi-tetsfrekvensen ökade med 78% hos de kvin-nor som genomgått en hysteroskopisk poly-pextraktion och haft en polyp jämfört med42% hos de med en normal kavitet (7).

Förekomsten av polyper hos kvinnor somingick i ett IVF-program var i en studie 1,4%.Hos de som genomgick resektion förbättradesinte graviditetsfrekvensen. Missfallsrisken vardock tre gånger så hög hos de som ej behand-lades varför man föreslog resektion (8). Enannan en studie (9) talar också för att polyper< 2 ej har någon betydelse för IVF resultatet.Resultaten är dock svårtolkade och ytterligarestudier rörande påverkan av storlek, lokalisa-tion och antal behövs.

Risken för peroperativa komplikationer ochefterföljande adherensbildning är minimal.Resektion kan enkelt göras med monopoläreller bipolär slynga. En atraumatisk teknik somibland kan utnyttjas är att använda den bipo-lära slyngan utan elektrisk ström. Detta kantill exempel vara lämpligt vid bredbasiga poly-per där man vill undvika utbredd diatermi överen större yta av endometriet med risk för efter-följande skador. Vid mindre polyper kan tunnahysteroskop på 5 mm användas vilket gör attman ofta kan undvika anestesi. Är polypernastörre än cervikalkanalens diameter måste demed dessa instrument delas vilket kan med-föra tidsödande ingrepp. I en studie angavsmed denna teknik en medianoperationstid på42 minuter och 64% av kvinnorna angav smärta vid ingreppet (10). Det är därför vik-tigt att selektera de patienter man väljer tilldenna teknik och endast väljer kvinnor medförväntade små polyper.

26

ARNE RÅDESTAD OCH JÖRGEN NATHORST-BÖÖS

Missbildningar Den vanligaste uterusmissbildningen är ettseptum som förekommer med en incidens på1%. Septum bör misstänkas hos kvinnor medsena missfall eller prematurbörd eller sätesänd-läge. Diagnosen ställs oftast med ultraljud.Hydrosonografi har en hög diagnostisk sensi-tivitet (11) och man får då samtidigt informa-tion om septumets bredd och längd. Hydrosal-pingografi kan påvisa två kaviteter men kan ejskilja mellan uterus bicornis och septum efter-som fundusområdet ej kan bedömas. Innan eneventuell operation är det avgörande att ta redapå om septum eller bicornis föreligger. MRoch tredimensionellt ultraljud användas viddiagnostik av eventuellt septum.

I flera studier beräknas risken för missfalleller prematurförlossning minska från 80-90%före hysteroskopisk delning av ett septum till10-20% efter operation. I vissa studier har manockså funnit att ett septum kan påverka ferti-liteten. Efter delning ökar graviditetsfrekven-sen till 30-60% hos infertila kvinnor där ingenannan orsak till barnlöshet kunnat hittas (12).Om ett septum upptäcks hos en infertil kvin-na bör alltså operation rekommenderas. (Bild13).

En hysteroskopisk delning av ett septum är ett ingrepp som innebär att man klyver septumets upp till fundus. Man observerarsamtidigt ostierna för att avgöra hur långt uppi kaviteten man befinner sig. Man kan då senär delningen blivit komplett och en kavitetmed normal form erhållits. Någon efterbe-handling med spiral eller hormoner behövs ej.I normalfallet behöver inte heller någon kon-trollhysteroskopi utföras. Risken för adheren-ser efter ingreppet är låg. Lämpligen görsingreppet i proliferationsfas eftersom endome-triet är tunnare och inte så lättblödande

Intrauterina synekier ochAschermans syndrom1948 beskrev Joseph Asherman amenorré orsakat av cervixstenos hos 29 kvinnor. Kortdärefter beskrev han en total obliteration avuteruskaviteten. Orsaken till intrauterina syne-kier är ett trauma mot endometriet som äveninbegriper myometriet och på så sätt ger sam-manväxningar. Den vanligaste anledningen ären exeres utförd i samband med abort ellerefter graviditet och ofta föreligger en samtidiginfektion. Andra bakomliggande orsaker kanvara myomoperation, kejsarsnitt eller annanintrauterin kirurgi. Hos över hälften av dekvinnor som drabbats av genital tuberkulosfinner man också endometrieskador (13). Denbild som då ofta ses är en kavitet med en vitfibrotisk yta där endometriet helt saknas.American Fertility Society gjorde 1989 ett för-slag till klassificering av intrauterina synekierdär allvarlighetsgraden klassas från I-III (14)som redovisas i Tabell 1. (Bild 14).

27

HYSTEROSKOPI VID INFERTILITET

Bild 13. Intrauterint septum hos en infertilkvinna.

Tabell 1. American Fertility Society klassificering från 1988(14) av intrauterina synekier. Allvarlighetsgraden klassas från I till III beroende på en kumulativ poäng. Stadium I (mild) 1-4,stadium II (måttlig) 5-8 och stadium III (allvarlig) 9-12.

Hur mycket av kaviteten <1/3 1/3-2/3 >2/3 som är påverkad 1 2 4

Typ av sammanväxningTunn Tunn och stram Stram

1 2 4

MenstruationscykelNormal Hypomenorré Amenorré

0 2 4

Upprepade missfall, hypomenorré elleramenorré och infertilitet inger misstanke omsynekier och ultraljud med eller utan koksalt-installation kan ytterligare förstärka misstan-karna. För en avgörande diagnos krävs dockhysteroskopi som också är den bästa metodenför behandling (15). Beroende på var synekienär belägen kan man använda olika tekniker.Luckrare synekier kan delas trubbigt med hys-teroskopet medan man vid mer omfattandesammanväxningar kan behöva använda sax.Diatermi kan vara olämpligt att använda dåman vill undvika skador på det resterandebasalmembran som finns kvar. Vid utbreddasynekier är dissektionen ofta svår och man kanha stora problem att orientera sig på ett säkertsätt. Om adherenserna är omfattande kan preoperativ östrogenbehandling (ex estradiol2 mg dagligen) göra det lättare att identifierainkapslade endometrieöar. Denna behandlingkan fortsätta 1-3 månader postoperativt infören planerad hysteroskopikontroll med kom-pletterande delning. Vid utbredda synekierbehövs ofta fler operationer. Små synekier kandock delas enkelt och kräver inte kontroll-hysteroskopi.

Vissa författare beskriver att man använderspiral, stent, ballongkateter och antibiotika föratt förhindra förnyad uppkomst av samman-växningar. Tyvärr saknas ännu studier som

visar att detta är effektivt. En återställd nor-mal mens är ett gott tecken på att operationenlyckats. Vid graviditet finns dock ökad risk förektopisk graviditet, missfall, prematur förloss-ning, intrauterin tillväxthämning samt pato-logisk implantation av placenta (15, 16, 17,18).

I de sex studier som finns publicerade röran-de hysteroskopisk delning av synekier ärmedelvärdet för förlossningar med levandebarn 33% efter behandling (19). I en studiedär man relaterat graviditetsutfallet till gradenav syneki fann man 81% graviditeter vid mildform, 66% vid medelsvår form och 32% hosde med svår form (20).

28

ARNE RÅDESTAD OCH JÖRGEN NATHORST-BÖÖS

Bild 14. Synekier i uterus efter skrapning.

Referenser1. Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myo-

matosis, leiomyomas). Clin Evid. 2002;7:1666-78. 2. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infer-

tility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril. 2009;91:1215-23.

3. Griffiths A, D’Angelo A, Amso N. Surgical treat-ment of fibroids for subfertility. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:CD003857. DOI: 10.1002/14651858. CD003857.pub2.

4. Valle RF. Hysteroscopy in the evaluation of femaleinfertility. Am J Obstet Gynecol. 1980;137:425-31.

5. Shokeir TA, Shalan HM, El-Shafei MM. Signifi-cance of endometrial polyps detected hysteroscopi-cally in eumenorrheic infertile women. J ObstetGynaecol Res. 2004;30:84-9.

6. Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, RedondoT, Sanfrutos L, Alvarez P, Engels V. Endometrialpolyps and their implication in the pregnancy ratesof patients undergoing intrauterine insemination: aprospective, randomized study. Hum Reprod.2005;20:1632-5.

7. Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B, Keltz MD.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy andmyomectomy in infertile women. Obstet Gynecol.1999; 94:168-71.

8 . Lass A, Williams G, Abusheikha N, Brinsden P. Theeffect of endometrial polyps on outcomes of In VitroFertilization (IVF) cycles. J Assist Reprod Genet.1999;16:410-15.

9. Isikoglu M, Berkkanoglu M, Senturk Z, Coetzee K,Ozgur. Endometrial polyps smaller than 1.5 cm donot affect ICSI outcome. K.Reprod Biomed Online.2006;12:199-204.

10. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Di Venere R,Masciopinto V, Pansini V, Pinto L, Santoro A,Cormio G. Operative office hysteroscopy withoutanesthesia: analysis of 4863 cases performed withmechanical instruments. J Am Assoc GynecolLaparosc. 2004;11:59-61.

11. Alborzi S, Dehbashi S, Parsanezhad ME. Differentiladiagnosis of septate and bicornuate uterus by sono-hysterography eliminates the need for laparoscopy.Fertil Steril. 2002;78:176-8.

12. Sanders B. Uterine factors and infertility. J ReprodMed. 2006;51:169-76.

13. Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T. Total corporalsynechie due to tuberculosis carry a very poor prog-nosis following hysteroscopic synechialysis. HumanReprod. 1999;14:1960-1.

14. The American Society for Reproductive Medicine,Classifications of adnexal adhesions,distal tubalocclusion,tubal occlusion secondary to tubal liga-tion,tubal pregnancies,mullerian anomalies andintrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49:944.

15. Magos A. Hysteroscopic treatment of Asherman’ssyndrome. Reprod Biomed Online. 2002;4:46-51.

16. Taylor PJ, Cummings DC, Hill PJ. Significande ofintrauterine adhesions detected hysteroscopically ineumenhorrheic infertile women and the role of ante-cedent curretage in their formation. Am J ObstetGynecol. 1981;139:239-42.

17. Kodaman PH , Arici A. Intra-uterine adhesions andfertility outcome: how to optimize success? CurrOpin Obstet Gynecol. 2007;19:207-14.

18. Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X. Factorsaffecting reproductive outcome of hysteroscopicadhesiolysis for Asherman´s syndrome. Fertility andSterility. 2008;89:715-22.

19. Fernandez H, Al-Najjar F, Chauveeaud-LamblingA, Frydman R, Gervaise A. Fertility after treatmentof Asherman´s syndorme stage 3 and 4. J MinimInvasive Gynecol. 2006;13:398-402.

20. Valle RF, Sciallra JJ. Intrauterine adhesions: hyste-roscopic diagnosis, classification, treatment andreproductive outcome. Am J Obstet Gynecol.1988;158:1459-70.

29

HYSTEROSKOPI VID INFERTILITET

Trots utvecklingen av nya hormonella p-medelkvarstår kvinnlig sterilisering som den mestspridda preventivmetoden i världen: 21% av gifta kvinnor mellan 15-49 år användermetoden. I Sverige utförs 6-8000 per år enligtSocialstyrelsens rapport 2003.

Historisk tillbakablickTekniken för kvinnlig sterilisering beskrevs förförsta gången 1828 av Blundell (1). Idag utförsde flesta steriliseringar genom laparoskopiunder narkos. Vid 1-2% av alla laparoskopis-ka steriliseringar inträffar svåra komplikatio-ner som blödningar, tarmperforationer, ter-miska organskador, infektioner och anestesi-relaterade komplikationer. Mortaliteten direktrelaterad till steriliseringen är 4 per 100 000(2). Mot denna bakgrund har det funnitsanledning att utveckla nya metoder med lågkomplikationsrisk, utan narkos, och medmöjligheter att utföra ingreppet polikliniskt.

Idén att utföra sterilisering transcervikalthar funnits sedan 1849 då Froriep försökte attockludera tubarostiet med hjälp av silverni-tratinjektioner. Sedan dess har det genomförtsmånga försök till hysteroskopisk sterilisering,exempelvis elektrokoagulation, elektrisk vär-medestruktion, P-block, ovabloc och Hamousplugg (3).

På 1970-talet redovisade Quinones ochmedarbetare resultaten av 1284 hysteroskopis-ka steriliseringar med transcervikal elektroko-agulation av ostiet (4). Från början var resul-taten lovande, men vid långtidsuppföljningvisade det sig att i 35,5% av alla fall kvarstodtubarpassagen. Dessutom har det funnits risk

för perforation av tuban med skador på när-liggande organ.

Bland andra intrauterina försök till sterili-sering värd att nämna finns sterilisering medquinacrine. 1970 injicerade Zipper och med-arbetare quinacrine intrauterint, vilket orsa-kade sklerosering av tubarostiet i 88,2% avfallen (5). Trots flera omfattande randomi-serade studier har det sista ordet inte sagts.Anledningen är en del rapporter om attquinacrine skulle öka risken för utveckling av gynekologisk cancer. Om utvecklingen avquinacrine fortsätter finns möjligheten till en bra och billig (20 US$) metod för kvinnligsterilisering, vilket är viktigt i låginkomst-länder.

Sterilisering med intratubalainläggIckereversibla metoder EssureEssure-systemet tillverkas av Conceptus Inc.(San Carlos, CA, USA) och blev FDA-god-känt 2002 (6). Essure-implantatet är 4 cmlångt. Det består av en blandning av nickel,titan och polyetylentereftalatfiber (PET). PETorsakar en inflammatorisk reaktion i tubar-ostiet. Inflammationen följs av fibros ochtubarocklusion efter tre månader. Implantatetförs in i tubarostiet via ett hysteroskop medarbetskanal. (Bild 15). Under tre månader efteringreppet ska kvinnor använda preventiv-medel. Tubarpassagen ska kontrolleras innanman slutar med preventivmedel. I USA gällerFDA-godkännandet under förutsättning att

31

Transcervikal steriliseringMiriam Mints

tubarpassagen kontrolleras med hydrosal-pingografi. En av de senaste studierna har jäm-fört Hydrosalpingografi, röntgen och ultraljudför uppföljning av Essure-placeringen. Det harvisat sig att den primära undersökningen börvara ultraljud, följd av slätröntgen i de fall därman har svårt att lokalisera implantatet.Hydrosalpingografi bör utföras endast i de falldär optimal implantatplacering inte syns (7).

Flera studier påvisar att metoden är säkeroch effektiv: 5-års uppföljning visar 88-95%lyckad insättning med en medeloperationstidpå 12,4 min och god patienttolerans (8). Totaltutfördes mellan 1997 och 2005 50 000 ope-rationer och 64 graviditeter rapporterades.Majoriteten av dessa graviditeter, 21 st, inträf-fade pga. slarv med preventivmedel under detre första månaderna efter operationen. Sjugraviditeter inträffade pga. missbedömning avHSG och röntgen, och sex kvinnor blev gra-vida innan operationen (9). Därför rekom-menderar man att utföra metoden under tidigproliferativ fas. Till komplikationer som kaninträffa i samband med insättningen avimplantatet hör perforation av tuban i 1-3%och intraperitoneal placering i 0,5-3% av allaimplantatfelplaceringar. 30% av alla patienterbrukar ha buksmärtor under operationsdagen,11% lider av illamående och 7% av underlivs-blödningar. I tre fall var buksmärtorna så starka att implantatet togs bort (10). Djur-

experiment har inte visat någon ökad risk förutveckling av nickelallergi i samband medimplantatanvändning, men långtidsstudiersaknas.

MR kan genomföras riskfritt på kvinnorsom har ESSURE-implantat men kan inteanvändas för att bedöma implantatets läge pågrund av att det ger bildartefakter.

Sterilisering med Essure kan utföras pågynekologisk mottagning, vilket ökar kost-nadseffektiviteten och patientens välbefinnan-de. I Sverige har metoden använts sedan 2002(12), och under 2008 steriliserades 600 kvin-nor i Sverige med Essure-metoden. Den främ-sta anledningen till att metoden inte har fåttstörre spridning i Sverige tycks vara höga kost-nader för implantatet: för närvarande liggerdet på 1000 euro. Dessutom är ersättningenför den här typen av operation låg, och varie-rar mellan 6 000 SEK och 15 000 SEK (förprivata respektive offentliga vårdgivare).Amerikanska studier visar att metoden ur ettsamhällsperspektiv innebär en signifikantreducerad kostnad jämfört med laparoskopisksterilisering (13).

AdianaMetoden har utvecklats av Bedford, Mss.Hologic, Inc. Det är också en hysteroskopiskmetod. Metoden utförs i två steg. Först rese-ceras tubans hela yttre epitel med hjälp av enbipolär radiofrekvenskateter, som införs itubans intramurala del. Därefter införs ettimplantat (matrix), som lämnas kvar och växerin i tubans intramurala del och framkallarsynekier. Liksom med Essure behöver kvin-norna använda preventivmedel i tre månaderefter operationen, varpå tubarpassagen kon-trolleras med hydrosalpingografi. Fortfarandehar endast få studier om metoden publicerats.Dessa studier har visat bra resultat med en högfrekvens av lyckade insättningar och enPearlindex 1,1%. Sex graviditeter inträffadeunder första året, varav tre berodde på feltolk-ning av hydrosalpingografi. Under andra upp-följningsåret inträffade tre graviditeter och engraviditet inträffade efter 42 månaders upp-

32

MIRIAM MINTS

Bild 15. ESSURE instatt i tubarostiet. Det skallvara 4-8 varv i uterus.

följning (14). Dessa resultat placerar Adiana-metoden inom de tillåtna ramarna för sterili-seringsmetoder (15). Metoden godkändes iEuropa januari 2009. Adiana blev FDA-god-känt juni 2009. Liksom Essure kan Adianautföras utan full narkos, dock finns för närva-rande inga publicerade studier om Adiana-ingrepp på gynekologiska mottagningar.Kostnaderna för Adiana är än så längre oklaramen tycks hamna på en nivå liknande den förEssure. Så vitt vi vet är metoden inte i bruk iSverige.

Intratubal ligering”Intratubal ligation device” är en ny metod för transcervikal sterilisering, vilken ocksåframkallar adherenser i tubarostiet. Apparatenbestår av tre lager med katetrar inuti varandra,där innerlumen innehåller en tillbakadragenspets med en ballong, mellanlumen har en o-ring och ytterlumen stöter o-ringen över den inneslutna vävnadspedunkeln. Ingreppetutförs i lokal anestesi, med eller utan hystero-skop, beroende på tillgång till teknisk ut-rusning. Metoden har preventiv effekt direktefter operationen. Metoden är under utveck-ling och patenterad av företaget BioMedicalEngineering Solution (16).

Reversibla metoder”Reversible Tubal Occlusion Devise” (NiTistent) är under utveckling av företaget BASE.Implantatet består av en blandning av nickeloch titan som kan sättas in och tas ut medblind teknik. En annan metod är en s.k. tubar-skruv som kan sättas in och tas bort hystero-skopiskt. Båda metoderna är fortfarande iutvecklingsstadiet (17).

33

TRANSCERVIKAL STERILISERING

FAKTARUTA

I Sverige utförs 6-8000 steriliseringar perår enligt Socialstyrelsens rapport 2003.

Vid 1-2% av alla laparoskopiska sterili-seringar inträffar svåra komplikationersom blödningar, tarmperforationer, ter-miska organskador, infektioner och anes-tesirelaterade komplikationer.

Essure-metoden är en ickereversibelmetod för hysteroskopisk steriliseringmed 88-95% lyckade insättningar.

Pearl index för Essure ligger på 0,12%

Nackdelen med Essure är höga engångs-kostnader.

Nya billiga och reversibla metoder förtranscervikal sterilisering är underutveckling.

Referenser 1. Bordahl PE. Tubal sterilization. A historical review.

J Reprod Med. 1985;30:18-24.2. Huber AW, Mueller MD, Ghezzi F, Cromi A,

Dreher E, Raio L. Tubal sterilization: complicationsof laparoscopy and minilaparotomy. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2007;134:105-9.

3. Hart R, Scott P, Ruach M, Magos A. Developmentof a novel method of female sterilization: II.Retention of tubal screws in patients undergoingsimultaneous laparoscopic sterilization. J Laparo-endosc Adv Surg Tech A. 2002;12:435-9.

4. Cooper JM. Hysteroscopic sterilization. Clin ObstetGynecol. 1992;35:282-98.

5. Zipper JA, Stachetti E, Medel M. Human fertilitycontrol by transvaginal application of quinacrine onthe fallopian tube. Fertil Steril.1970;21:581-9.

6. Kerin JF, Carignan CS, Cher D. The safety and effec-tiveness of a new hysteroscopic method for perma-nent birth control: results of the first Essure pbc cli-nical study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001;41:364-70.

7. Veersema S, Vleugels MP, Timmermans A,Brolmann HA. Follow-up of successful bilateral pla-cement of Essure microinserts with ultrasound. FertilSteril.2005;84:1733-6.

8. Kerin JF, Cooper JM, Price T, Herendael BJ,Cayuela-Font E, Cher D, et al. Hysteroscopic steri-lization using a micro-insert device: results of a mul-ticentre Phase II study. Hum Reprod. 2003;18:1223-30.

9. Levy B, Levie MD, Childers ME. A summary ofreported pregnancies after hysteroscopic steriliza-tion. J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14:271-4.

10. Beckwith AW. Persistent pain after hysteroscopicsterilization with microinserts. Obstet Gynecol.2008;111:511-2.

11. Hurskainen R, Hovi SL, Gissler M, Grahn R,Kukkonen-Harjula K, Nord-Saari M, et al.Hysteroscopic tubal sterilization: a systematic revi-ew of the Essure system. Fertil Steril. 2009 Epubahead of print Apr 29.

12. Andersson S, Eriksson S, Mints M. Hysteroscopicfemale sterilization with Essure in an outpatient set-ting. AOGS. 2009;88:743-6.

13. Hopkins MR, Creedon DJ, Wagie AE, Williams AR,Famuyide AO. Retrospective cost analysis compa-ring Essure hysteroscopic sterilization and laparos-copic bilateral tubal coagulation. J Minim InvasiveGynecol. 2007;14:97-102.

14. Vancaillie TG, Anderson TL, Johns DA. A 12-month prospective evaluation of transcervical steri-lization using implantable polymer matrices. ObstetGynecol. 2008;112:1270-7.

15. Palmer SN, Greenberg JA. Transcervical steriliza-tion: a comparison of essure(r) permanent birth con-trol system and adiana(r) permanent contraceptionsystem. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:84-92.

16. Chapman L, Magos A. Female sterilization. ExpertRev Med Devices. 2008;5:525-37.

17. Hart R, Magos A. Development of a novel methodof female sterilization: I. The development of a novelmethod of hysteroscopic sterilization. J Laparoen-dosc Adv Surg Tech A. 2002;12:365-70.

34

MIRIAM MINTS

Introduktion Menorragi drabbar ca 10% av alla kvinnor i fertil ålder och är den vanligaste orsaken till järnbristanemi i samma grupp. Förutomanemi innebär menorragi praktiska besvär ochibland är de direkt socialt handikappande närblödningarna är så rikliga att mensskydd interäcker till.

Menorragi definieras som regelbunden, rik-lig blödning där blödningsmängden överstiger80 ml/månad (1). Av de kvinnor som sökerför rikliga menstruationer är det dock inte allasom i realiteten har en blödningsmängd över-stigande 80 ml/månad.

Medicinsk behandling eller hysterektomihar tidigare varit behandlingsalternativ förkvinnor med blödningsstörningar. Under desenaste 20 åren har andra kirurgiska behand-lingsalternativ utvecklats såsom resektion ellerdestruktion av endometriet.

Medicinsk behandling med tranexamsyra(fibrinolyshämmare) kan reducera blödnings-mängden upp till 50%. Prostaglandinsyntes-hämmare (NSAID) reducerar blödningarnatill ca 30%, Olika hormonella alternativ finnssåsom P-piller, gestagener i tablettform, injek-tion, implantat eller i form av spiral för attminska blödningarna, ibland behövs endastjärnsubstitution.

Transuretral resektion av prostata- och blås-förändringar har länge använts inom urologin.Utifrån den tekniken utvecklades TCRE(Transcervical Resektion av Endometriet).Från mitten av 80-talet introducerades och

beskrevs tekniken för resektion eller destruk-tion av endometriet, som behandlingsalter-nativ till hysterektomi vid menorragi (2,3,4).De första patienterna som opererades medresektion av endometriet istället för hysterek-tomi behandlades med TCRE på grund av storanestesirisk.

Det dröjde inte länge förrän behandlingenutfördes på allt fler kvinnor med menorragi.

Transcervical resektion av endometiet TCR-EIndikationer: - Menorragi är oftast huvudindikation.

Blödningsmönster verifieras gärna med 3-4 månaders fört blödningsschema.Metrorragi-Menometrorragi är acykliskablödningar där, som regel, antalet blöd-ningsdagar och inte blödningsmängden ärdet huvudsakliga problemet. Dock har oftaendometrieresektion alternativt destruktionvisat sig ha god effekt.

- Blödningarna som inte har kunnat behand-lats medicinskt med tillfredsställande effekt.

- Besvären är så grava att hysterektomi är indi-cerad. Detta innebär att kvinnan inte önskarfler graviditeter.

Preoperativt krävs inte annat än anamnes ochfysikalisk undersökning/ultraljud, samt provför endometriehistologi, för att utesluta malig-nitet.

Det finns inga data som stöder att mangenom att ge profylaktisk antibiotika kan und-vika postoperativa infektioner (5).

35

Destruktiva behandlingar av endometriet

Katarina Englund

Vid TCR-E underlättas operationen omendometriet är tunt. Under sekretionsfas ärendometriet vulstigt och mer lättblödande än i proliferationsfas varför det är fördel attoperera strax efter menstruationen. Vid svårig-heter att planera in operation i speciell men-struationsfas kan förbehandling av endome-triet vara till fördel. Syftet är att endometrietska vara så tunt som möjligt. Det kan uppnåsgenom att ge kontinuerligt gestagen alterna-tivt kombinerade p-piller innan operation. Ettannat alternativ är GnRHa (GonadotropinReleasing Hormone agonist) som ges preope-rativt (6). Enstaka studier ifrågasätter värdetav hormonell förbehandling. Man har inte settminskade komplikationer eller blödningar omoperationen utförs av rutinerad kirurg. Förmindre erfarna operatörer kan förbehandlingvara av fördel. Även om operationen under-lättas av förbehandling är det inte visat atteffekten på lång sikt efter operationen för-bättras (7,8).

En myomatös uterus utgör inget hinder förTCR-E så tillvida inte kvinnan har tryck-symtom parallellt med blödningar. Vid tryck-symtom rekommenderas hysterektomi. Sub-mukösa myom avlägsnas i samband med endo-metrieresektionen.

Vid kraftigt förstorad uterus (sondmått > 11-12) kan det vara tekniskt svårt att utföraTCR-E på grund av otillräcklig sikt då det ärsvårt att få tillräcklig distension av cavum. Idessa fall kan förbehandling med GnRHa gemöjligheter till operation då inte bara endo-metriet blir tunt utan även myometriet (samtmyom) krymper.

TCR-E utförs vanligen i generell anestesieller spinal/epidural-anestesi. Mindre vanligtär att utföra operationen i lokalanestesi medPCB kombinerat med sedativa och analgetikaintravenöst under ingreppet

Initialt granskas kaviteten och sedananvänds slyngan till att först reseceras endo-metriet i fundus. Oftast krävs en sidorörelsermed hysteroskopet. Eftersom myometriet ärsom tunnast i tubarhörnen är perforations-risken störst där. Området i fundus och mottubarhörnen kan också enbart koaguleras.

Därefter reseceras resten av endometriet successivt runt om från fundus regionen tillstrax innan inre modermunnen. Resektionensker alltid genom att föra slyngan mot resekto-skopet, detta för att minska risken för perfo-ration. Slyngans skärdjup är oftast tillräcklig.Undvik att ”hyvla” två ggr på samma ställe.Risk finns då att komma för djupt med ökadblödning och resorption som följd och i värsta fall perforation. (Bild 16).

Istället för att använda slynga och utföraresektion kan endometriet istället destruerasmed rollerball. En kulformad elektrod medkoagulerande effekt förs över hela ytan.Metoden är lättare att utföra, mindre risk förperforation föreligger. Det kan dock vara svårtatt veta hur djupt koaguleringen ska ske.

Tidigare användes resektoskop med mono-polär diatermi. Med monopolär teknik kräv-des hypotona distensionslösningar exempelvisGlycin, Sorbitol eller Manitol. Elektrolyt-rubbningar vid resorption av den elektrolyt-fria spolvätskan är en svår komplikation. Vidövervätskning (>1000 ml) ska ingreppet avslu-tas och om >1500-2000 ml resorberats kan det

36

KATARINA ENGLUND

Bild 16. Endometrieresektion (TCR-E) medslynga. Slyngan tar ”chips” från uterusväggenner till endometriet. Operationen är mer tekniskt krävande än värmedestruktion medballong.

leda till hyponatremi och vattenintoxikationmed risk för lung och hjärnödem, kramper,koma, död.

Idag har de allra flesta gått över till TCR-Emed bipolär diatermi. NaCl kan användas somdistensionsmedel vilket minskar komplika-tionsrisk vid övervätskning

Bipolär teknik innebär, vid TCR-E, attströmmen går från slyngan till mottagandeelektrod som sitter nära intill slyngan. Medtvå elektroder placerade intill varandra gårströmmen genom vävnaden som placerats mellan elektroderna. Detta ökar säkerheten,oönskad värmespridning undviks (9,10).

EndometriedestruktionI mitten av 90-talet publicerades artiklar omdestruktionsbehandling av endometriet medhjälp av ”ballongmetod”. Resultatet var likabra som vid TCR-E men metoden erbjöd enenklare, snabbare, mer riskfri behandling(11,12). Genom åren har metoderna förfinatsoch behandlingstiderna minskat.

Den första behandlingsmetoden, som intro-ducerades i Sverige var Cavaterm (WallstenMedical S.A). En Siliconkateter fylldes medglycin och upphettades till 75 grader.Behandlingen utfördes under 15 minuterunder ett tryck av 180 mm Hg. En avhand-ling publicerades 1998 av Britt Friberg (13).Jämfört med TCR-E uppnåddes likartaderesultat. Vid jämförelse med Novasure (meto-den beskrivs nedan) bedömdes metoderna likaeffektiva i att reducera blödningsmängden vidmens men en högre frekvens av amenorre upp-nåddes med Novasure. Patienterna var likanöjda med resultatet oberoende av metod (14).

Behandlingsmetoden utvecklades och härföljer beskrivning av de, idag, vanligaste meto-derna för endometriedestruktion:

ThermaChoice (Gynecare Division, John-.son&Johnson) introducerades först 1997. Nuföreligger en tredje version av katetern som ärmer flexibel i sin förmåga att anpassa sig tillkavitetens form. Detta ger en effektivarebehandling. Systemet består av en siliconbal-longkateter som kopplas till en kontrollenhet.

Inuti ballong sitter värmeelementet. Kateternförs in i cavum uteri och ballongen fylls med5% glukos till trycket är 160-180 mm Hg,avläses på kontrollenheten. Vätskan värms upptill 87 grader och behandlingen utförs under8 min. Diametern på katetern är 5 mm vilketinnebär att cervix sällan behöver dilateras.Inbyggt säkerhetssystem finns, blir trycket ellertemperaturen för låg eller hög stängs systemetav. ThermaChoice kan användas på kvinnormed typ II myom med lika god effekt som hoskvinnor utan myom (21).

Thermablate (KEBO MED) är en av denyare metoderna på marknaden. Kontroll-enheten är bärbar, katetern är 6 mm diameteroch har en silikonballong längst fram i tippen.Kan användas upp till sondmått 12 cm.Ballongen fylls med glycerin baserad vätskasom upphettas till 173 grader. Behandlings-tiden är 2 min och 8 sek. Innan behandling-en börjar upphettas vätskan (i enheten) till 173grader under 8 min. När katetern förs in i ute-ruskaviteten sätts behandlingen igång auto-matiskt när påknappen aktiveras. Vätskan fyllsin i ballongen till ett tryck av 180 mm Hg.När behandlingen är klar töms ballongen auto-matiskt. Tid, temperatur samt tryck skötsautomatiskt av enheten, ingen manuell inställ-ning krävs vilket skiljer behandlingsmetodenfrån de andra. Behandlingen är enkel att ut-föra vilket gör den attraktiv som behandlings-metod på öppenvårdsmottagning (19). Detfinns få artiklar publicerade där man specifiktstuderat effekt av Thermablate på kort ochlång sikt. Från företagets sida hänvisar man till endometriedestruktionsmetodernas effektgenerellt. I en studie redovisas sex månadersuppföljning där 49 patienter hade 93% godeffekt i blödningsreduktion (20).

Novasure (Gothia Medical AB) omfattar en tredimensionell bipolär elektrod (användersig av radiofrekvens energi) och en diatermi-enhet. Förångade slemhinnefragment samtfukt borttransporteras kontinuerligt underbehandlingen, detta underlättar full kontaktmellan elektroden och endometriet och säker-ställer ett mer kontrollerat djup av koagule-ringen. Innan behandlingen börjar mäts

37

DESTRUKTIVA BEHANDLINGAR AV ENDOMETRIET

uteruskavitetens storlek, längd med sondmåttoch bredd med hjälp av elektroden. En kol-dioxid test utförs för att säkerställa att ingenperforation skett. Cervix måste dilateras tillHegar 8. Behandlingen startas och allt efter-som vävnaden vaporiseras ökar resistensen för”radiofrekvens energin”. När impedansen når50 ohm avslutas behandlingen automatiskt.Behandlingstiden varierar, beroende av uterus-kavitetens storlek, men är i genomsnitt 90 sek.Behandlingen kan utföras när som helst imenscykeln, ingen förbehandling krävs.Hysteroskopisk sterilisering kan utföras direktefter behandling. Ostierna syns väl (15).Kliniska data har varit goda.

Hydro ThermAblator System, HTA(Boston Scientific Corp) utförs under direkthysteroskopisk kontroll. En speciell kateterkopplas till hysteroskopet och NaCl installe-ras, efter inspektion hettas vätskan upp till 90 grader och cirkulerar fritt i kaviteten under10 min. Ett lågt tryck föreligger vilket hindrarvätskan att rinna ut genom tuborna. Trycketuppnås genom gravitation, vätskebehållarenplaceras 115 cm ovan uterus vilket ger ettintrauterint tryck på 50-55 mm Hg. Högretryck än 70 mm Hg krävs för att tuborna skaöppnas. Myom typ 0 och I kan behandlas sålänge de inte är så stora att hela kaviteten fyllsut, cirkulation av vätskan hindras i sådana fall.

Studier har visat att HTA är lika effektivtsom endometriedestruktion med rollerball(23). I en uppföljning av 500 fall upp till 48 mån efter behandling var 88% nöjda (min-skade blödningar) (24).

MEA, Microwav Endometrial Ablationbestår av en 8 mm probe och en kontrollenhet.Mikrovågor alstras som ger en temperatur i vävnaden på 75-80 grader. Mikrovågs-applikatorn förs in till fundus och sedanbehandlas endometriet genom att operatörenför proben över kaviteten från sida till sida.Tippen måste hela tiden vara i kontakt medendometriet. Myom, typ 0-I, försvårar eneffektiv behandling. Tiden för behandlingentar i genomsnitt 3,5 min. Brännskador på tarmfinns rapporterat varför ultraljud med mät-

ning av myometriets tjocklek är obligatoriskt.Kontraindikation om myometriet är tunnareän 8 mm. Vid jämförelse med TCRE har manfunnit att metoderna är likvärdiga i patienttillfredsställelse som minskade blödningar ochförhöjd livskvalitet (25).

The HerOptionCryoablation system (Cryo-Gen, Inc) utgörs av en 5,5 mm probe med en kontrollenhet. Systemet är slutet och gaskomprimeras i tippen vilket ger temperaturermellan -90 och -120 grader. I tippen finns ettsystem som kontinuerligt tiden mäter aktuelltemperatur. Varje hörn i fundus fryses separatgenom att röra proben. Ultraljud utförs underbehandlingen, man ser det frusna området.Distansen mäts också från det frusna områdettill serosan. Vid jämförelse med rollerball är behandlingen något sämre för att minskablödningar (26).

Alla ovan beskrivna metoder kan utföras ilokalanestesi med mer eller mindre tillägg avpreoperativ analgetika (NSAID prep, paraceta-mol ev sederande) och/eller iv analgetika/sedativa perop.

Jämförelse mellan de olika metodernaI en multicenter studie jämfördes postopera-tiv smärta (0-180 min) hos kvinnor sombehandlats med antingen NovaSure ellerThermachoice. Man fann lägre smärta iNovaSure gruppen (22).

I en jämförelse, 5-års uppföljning, mellanNovaSure och Thermachoice hos 126 behand-lade kvinnor fann man en högre grad av ame-norre hos de som genomgått NovaSurebehandling. I båda grupperna ökade ”Qualityof Life” index (16). I en fem års uppföljningav Gallinat (17) konstaterades att inga intra-eller postoperativa komplikationer förelåg. Tid för behandling var i medeltal 94 sek.Amenorré efter 5 år var 75% och tillfredsstäl-lande minskning av blödningarna förelåg i98%. Hysterektomi och reoperation 2,9%respektive 3,8%. I en studie från Montreal, av65 kvinnor, med typ I eller typ II myom med

38

KATARINA ENGLUND

max storlek 3 cm sågs effektive minskning avblödningar vid 12 mån uppföljning (18).

Postoperativ smärta kan uppstå efter allatyper av behandling men är oftast försvunneninom 24 tim. Om smärta debuterar senare ochi kombination med feber måste komplikationmed infektion eller perforation misstänkas.Om smärta uppstår månader efter behandlingska hematometra uteslutas. Efter behandlinghar patienten alltid mer eller mindre riklig flytning som kan bestå i 2-3 veckor.

Metoderna beskrivna för endometrie-destruktion är alla effektiva. Vilken typ avbehandling som resp läkare använder samt ombehandlingen utförs under lokalbedövningeller generell anestesi beror oftast på respekti-ve sjukhus lokala traditioner.

I en jämförande studie mellan TCR-E ocholika ”ballongmetoder” vid menometrorragi-er fann man att ballongmetoden uppnårsamma effekt men med lägre komplikations-risk. Metoden kräver betydligt mindre träningatt utföra på ett säkert sätt. Hysterektomi vidblödningsstörningar ger ett säkrare behand-lingsresultat men till priset av högre kompli-kationsrisk, längre postoperativ tid för åter-hämtning och återgång i arbete (27). I en jäm-förande studie mellan fyra olika ballongme-toder fann man inga skillnader i behandlings-effekt i en 10 års uppföljning (28).

I en studie publicerad 2008 jämfördes kvinnor som genomgått total hysterektomimed en grupp som genomgått TCR-E. Detvisade sig att det förelåg en högre incidens avurininkontinens i hysterektomigruppen (29).

God behandlingseffekten uppges till ca80%. Syftet med behandlingen är inte attuppnå amenorre utan en normalisering avblödningsmängden vid menstruation. FrånGynOp-registret framgår att ca 20% av kvinnorna senare kommer att genomgå hyste-rektomi .

39

DESTRUKTIVA BEHANDLINGAR AV ENDOMETRIET

FAKTARUTA

Transcervikal resektion av endometriet(TCR-E) eller annan destruktion avendometriet är ett behandlingsalternativtill hysterektomi vid menorragi.

Vid TCR-E kan preoperativ förbehand-ling med gestagen, p-piller alt GnRH-analog underlätta kirurgin men effektenpå lång sikt förbättras inte.

Vid kraftigt förstorad uterus, sondmått11-12, är oftast hysterektomi lämpligarebehandling pga. trycksymtom samt tek-niska svårigheter att få gott operations-resultat med de alternativa behandlings-metoderna.

För endometriedestruktion finns ett fler-tal alternativ på marknaden. De beskriv-na metoderna ger i stort sett jämförbarabehandlingsresultat men har olika förde-lar respektive nackdelar i enkelhet attanvända, pris, behandlingstid samt kom-plikationsrisker.

Referenser1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G.

Menstrual blood loss and iron deficiency. Acta MedScand. 1966;180:639-50.

2. DeCherney et al. Hysteroskopic management ofintrauterine lesions and intractable uterine bleeding.Obstet Gynecol. 1983;61:392-7.

3. DeCherney et al. Endometrial ablation for intracta-ble uterine bleeding hysteroscopic resection. ObstetGynecol. 1987;70:669-70.

4. Magos et al. Experince with the first 250 endome-trial resections for menorragia. Lancet. 1991;337:1074-1078.

5. Thinkhamrop J et al. Prophylactic antibiotics fortranscervical intrauterine procedures. CochraneDatabase Syst Rev. 2007;(3):CD005637.

6. Vercellini P et al. gonadotropin releasing agonist tre-atment before hysteroscopic endometrial resection.Int j Gyneacol Obstet. 1994;45:235-9.

7. Wieser F et al.. Hysteroscopy in 2001: a compre-hensive review. 2001. AOGS; 80:773-83.

8. VanDamme JP. One-Stage endometrial ablation:results in 200 cases. Eur J Obstet Gynecol. 1992;43:209-214.

9. Istre O et al. 1992. Changes in serum electrolytesafter transcervical resection of the endometrium andsubmucous fibroids with the use of Glycine 1.5%for uterine irrigation. Obstet Gynecol. 1992;80:189-191.

10. Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxialbipolar electrode in normal saline solution(Versapoint™): A pilot study. Fert & Ster. 1999;72:740-743.

11. Singer A et al. Preliminary clinical experience witha thermal balloon endometrial ablation method totreat menorraghia. Obstet Gynecol. 1994;83:732-734.

12. Friberg B, Persson BR, Willén R, Ahlgren M.Endometrial destruction by hyperthermis-a possibletreatment of menorraghia. AOGS. 1996;75:330-335.

13. Friberg, B. Thermal Endometrial Destruction bymeans of a Ballon Catheter, experimental and clini-cal evaluation of a new form of treatment for menor-raghia, (Dissertation). Lund: Lund University; 1998.

14. Abbot J. et al. A double-blind randomized trial com-paring the Cavaterm and the Novasure endometrialablation systems for the treatment of dysfunctionaluterine bleeding. Fert Ster. 2003;80:203-8.

15. Sabbah R Clinical results on feasability and compa-tibility of the Essure sterilization immidiatily afterNovaSure endometrial ablation. J AAGL. 2004;11

16. Kleijn JH et al. Five-year follow up of a randomisedcontrolled trial comparing NovaSure andThermaChoice. BJOG. 2008;115:193-198.

17. Gallinat A. An Impedance –controlled system forendometrial ablation: five year follow up of 107 pati-ents. J Reprod Med. 2007;52: 467-472.

18. Sabbah R et al. Use of the NovaSure impedance con-trolled endometrial ablation system in patients withintracavitary disease:12-month follow-up results ofa prospective single-arm clinical study. J MinimInvasive Gynecol.2006;13:467-471.

19. Prasad P et al. Prospective observational study ofthermablate endometrial ablation systemas an out-patient procedure. J of Minimally InvasiveGynecology. 2008;15:476-479.

20. Vilos GA et al. Thermablate EAS: a new endome-trial ablation system Gynecol Surg. 2004;1:129-132.

21. Soysal ME et al. Thermal balloon ablation in myomainduced menorraghia under local anasthesia.Gynecol Obstet Invest. 2001;51:126-133.

22. Laberge P et al. Assessment and comparison of intra-operative and postoperative pain associated withNovaSure and Thermachoice endometrial ablationsystem. J of the American Association of GynecologicLaparoscopist. 2003;Vol 10 No 2.

23. Corson SL. A multicenetr evaluation of endometri-al ablation by HydroThermAblator and rollerballfor treatment of menorragia. J Am Assoc GynecolLaparosc.2001;8.359-67.

24. Donovan JJ. Review of 500 cases of endometrialablation with the use of the HTA system for the tre-atment of menorraghia. J Minim Invasive Gynecol.2006;13 (suppl):S155.

25. Sambrook AM et al. A Randomised Comparison ofmicrowave endometrial ablation with transcervicalresection of the endometrium: follow up at a mini-mum of 10 years. BJOG 2009;116:1-5.

26. Duleba AJ et al. A randomized study comparingendometrial cryoablation and rollerball electroabla-tionfor treatment of dysfunctional uterine bleeding.J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10:17-26.

27. Munro MG Review article; Endometrial ablationwith a Thermal Balloon: the first 10 years. Am AssocGynecol Laparosc. 2004;11:8-22.

28. Vilos GA, Edris F. Second-generation endometrialablation technologies: the hot liquid ballons. BestPrect Res Clind Obstet Gyneaecol. 2007;21:947-67.

29. Allahdin S et al. Comparison of the long-term effectsof simple total abdominal hysterectomy with trans-cervical endometrial resection on urinary incontin-ence. BJOG. 2008;115:199-204.

40

KATARINA ENGLUND

Hysteroskopi är ett operativt ingrepp och somsådant behäftad med komplikationer. Per-operativa komplikationer är vanligare och större problem än postoperativa. Perforationär vanligast följd av blödningskomplikationperoperativt. Övervätskning är ovanligt menfarligt. Gasembolism ytterst ovanligt, men livs-hotande.

Peroperativa komplikationerFalsk gångOm falsk gång bildas sker det oftast vid dila-tationen av cervixkanalen. Ibland kan en falskgång ge intryck av att man är inne i uterus-kaviteten då den tillförda vätskan har dilate-rat vävnaden. Det är därför viktigt att identi-fiera båda tubarostierna vid hysteroskopin.Hysteroskopisk kirurgi med skarpt instrumenteller diatermi är kontraindicerat om man intesäkert befinner sig i uteruskaviteten.

PerforationSker oftast vid införande av uterussond, dilata-torer eller hysteroskopet. (Bild 17). För attminska riskerna måste operatören vara adek-vat informerad om uteri storlek och topografi.

Riskfaktorer i detta sammanhang är retro-flekterad uterus, cervixstenos, atrofisk uterus,status efter konisering eller cervixingrepp, status post prolaps eller icke mobil uterus. Vidtidigare uterusperforation eller tidigare intra-uterina kirurgiska ingrepp bör man vara särskilt uppmärksam på denna risk.

Vid hysteroskopi utnyttjas oftast vinkladoptik. Detta innebär att skopets mynning/optik måste ha adekvat vinkling i/mot cervix-kanalen. Optiken skall alltid införas underögats kontroll.

41

FAKTARUTA

Komplikationer utgörs av allvarliga såvälsom mindre allvarliga och delas här in itre grupper: 1. Peroperativa 2. Postoperativa 3. Sena

Komplikationer vid hysteroskopiSvein-Erik Tronstad

Bild 17. Perforation fundus med tubarostiet tillhöger i bilden.

Perforation gör ofta hysteroskopin omöjligdå man inte kan spänna ut kaviteten. Om per-foration skett enbart med trubbiga instrumentkan patienten observeras. Har perforation skettmed vasst intrument eller med diatermislyngabör patienten laparoskoperas för att uteslutatarmskada.

Perforationer och andra organskador underpågående operation kan ske vid stora intra-uterina kirurgiska ingrepp exempelvis vid excision/resektion eller TCRE. (Bild 18).

Perforation är allvarlig när diatermi utnytt-jas. Den potenta elektriska utrustningen kanallvarligt skada organ utanför uterus och odiagnostiserat är detta en mycket allvarligkomplikation med påtaglig morbiditetsriskäven i det postoperativa förloppet. Vid min-sta misstanke om perforation med diatermi-utrustning i samband med perforation börkontrollerande laparoskopi utföras.

Hur upptäcks en perforation? Vid per-foration under pågående intrauterin kirurgisjunker det intrauterina trycket hastigt, siktenförsämras eller försvinner helt. Detta på grundav att kaviteten oftast faller ihop när vätskanförsvinner genom perforationen ut i bukhålan.

BlödningarPeroperativa blödningar kan bero på en fysio-logisk lättblödande, benign slemhinna. Opera-tören har då i regel svårigheter att finna balan-sen mellan intrauterint tryck och vätskeflödei hysteroskopet. Blödningar förekommer ofta-re vid stora resektions-/exstirpationsingreppoch kan ibland bli så omfattande att fortsattoperation omöjliggörs. I denna situation kanman lägga in en Foleykateter 24 Charrière ikaviteten och kuffa upp till 30 ml med kok-salt. Oftast stoppar då blödningen. Man kanlåta katetern ligga 4-8 timmar – oftast har dåblödningen upphört. Observera patienten ochöverväg tranexamsyra. Ta Hb och elektrolyter.

ÖvervätskningAkut övervätskning är en ovanlig men farligkomplikation. Uppträder när spolvätskan mananvänder som distensionsmedel i uterus pas-serar över till patientens cirkulation.

Hysteroskopisk kirurgi där stora öppning-ar skapas i myometriet ökar risken för allvar-lig vätskedeficit. Speciellt om trycket i disten-sionsvätskan överstiger det intravasala trycket.Stora mängder distensionsvätska kan då påmycket kort tid strömma ut i cirkulationenmed de kliniska följder som beskrivits.

42

SVEIN-ERIK TRONSTAD

FAKTARUTA

BLÖDNINGAR peroperativt är dennäst vanliga komplikationen, 2,5/1000ingrepp. Högsta risken har myom-extirpation vid intramuralt engagement= 2-3%

Bild 18. Perforation med ögletång mitt i fundusvid försök att ta bort en polyp.

FAKTARUTA

PERFORATION är den vanligaste kom-plikationen. Frekvens 14/1000 ingrepp,varav 50% vid införande av instrument.

Noggrann teknik vid framför allt dilata-tion samt kunskap om riskfaktorer kanreducera denna risk.

Väsentliga faktorer för att förebygga över-vätskning:• Minska distensionstrycket så mycket som

är praktiskt möjligt i uterinkaviteten.• Noggrann fortlöpande registrering av till-

förd och avgiven vätska samt kontroll av ackumulerat vätskedeficit. Snabb okon-trollerad vätskeförlust är oftast uttryck förresorption i kroppen.

• Övervätskningsriskerna kan minskasgenom vätskemonitorering med elektroniskutrustning.

Registrera successivt vätskedeficiten, misstänkproblemet på generösa grunder och handladärefter.

Fysiologisk natriumklorid, som idag an-vänds i allt större utsträckning vid hysterosko-pi, utgör då en avsevärt mindre risk för över-vätskningssymtom jämfört med elektrolytfriavätskor. Som allmän regel bör inte vätskedeficitöverstiga 1,5-2 liter. Oftast räcker då att obser-vera patienten, samt mäta urinproduktion.Kunskapen om just övervätskning med fys.koksalt är begränsad. För frisk ung patient före-slås följande: Vid 1500 ml vätskedeficit ochom operationen bedöms bli klar snart fortsättoch acceptera att patienten resorberar straxöver 2000 ml. Om det är troligt att det blir enandra operationsseans, avsluta operationen vid

1500 ml. Eventuellt kan diuretika (20 mgFurosemid) ges vid resorption > 2000 ml. Sätten KAD som tas bort när patienten har kissatut närmare den resorberade mängden.Resorptionen kan gå mycket snabbt när mankommit över > 1500 ml i resorberad vätska.

Betydligt allvarligare är vätskedeficiten videlektrolytfri vätska när Mannitol eller Sorbitolutnyttjas vid hysteroskopi. Monopolär diater-mi kräver just denna typ av distensionslösning.Till den intravasala vätskebelastningen adde-ras då ogynnsamma osmotiska effekter. Sym-tomen liknar mycket de urologerna beskriversom TUR-P-syndromet. Bradykardi och ini-tial hypertension följs senare av hypotension.Vid vaken patient kan man registrera illa-mående, kräkningar och huvudvärk. Vid till-tagande allvarlighetsgrad kan synrubbningaruppträda, patienten blir agiterad eller somno-lent och kan vidareutveckla koma, lungödemoch kardiovaskulär kollaps. Dödsfall finns rap-porterat.

Hysteroskopikomplikationen med en akutvätskebelastning innebär en tilltagande hypo-natremi i kroppen varvid patientens egen diu-res fördröjs. Man får en stegring av ADH(AntiDiuretiska Hormoner). Man kan även se”centralt” illamående orsakat av både kemis-ka, osmotiska såväl som toxiska metaboliter.Högt blodtryck finns beskriven såväl somhjärnödem.

Behandling av stor övervätskning bör skeomedelbart. Vid fastställd diagnos avsluta ope-rationen så snart som möjligt. Korrigera hypo-natremin och vätskeöverskottet. Ta S-Nadirekt och ge utan att invänta svar 500 ml infu-sionsvätska Natriumklorid 9 mg/ml underkort tid (4 tim), eventuellt med tillsats avAddex-Natriumklorid 160 mmol. Vid min-skad diures ges furosemid intravenöst 40 mgeller infusion Mannitol 150 mg/ml på 2 tim.Mät diures genom KAD, följ S-elektrolyter varfjärde timme.

Patienten har således mycket god hjälp avdiuretika och hyperton koksaltlösning. Hjärn-ödem är en synnerligen allvarlig komplikationoch måste behandlas omedelbart. Patientenska självfallet övervakas professionellt.

43

KOMPLIKATIONER VID HYSTEROSKOPI

FAKTARUTA

Risker för övervätskningssyndromet:• högt tryck intrakavitärt• stor uterinkavitet • lång operation• elektrolytiska distensionsmedel• rik vaskularisering i uterinhålan• vid operationer av djupa myom då stor

yta av myometriet blottläggs• riklig venös operationsblödning.

Trycket i venerna är lågt och disten-sionsvätskan kan försvinna intra-venöst snabbt.

Viktigaste profylaxen är att misstänkaövervätskning.

Smärta Peroperativ smärta ses vid regional och fram-för allt lokal analgesi. Diagnostisk hysterosko-pi med smala instrument och lågt vätsketryckkan ofta utföras utan lokal anestesi.

Endometriet förefaller vara mindre känsligtför instrumentkontakt, men så snart man kom-mer in i myometriet upplever patienten en tydlig smärta. En effektiv analgesi är därförnödvändig framför allt vid hysteroskopiskkirurgi.

Övrig cirkulationspåverkanDå det ofta förekommer en viss vätskepassagegenom tuborna ut i bukhålan kan en rums-tempererad vätska som samlats i Douglas-regionen ge en peritoneal retning. Detta skersannolikt genom den relativt kraftiga tempe-ratursänkningen som patienten utsätts förlokalt. Ibland utvecklar patienten bradykardii denna situation – vilket först uppmärksam-mas av anestesipersonalen. Vid vaginalt ultra-ljud kan man då ofta registrera vätskeansam-ling i Douglas. Kroppstempererade vätskor ärdärför att rekommendera.

GasembolismGasembolism innebär att gas kommer in iblodbanan vilket är en mycket allvarlig komplikation. Gasembolism är en risk vidvarje ingrepp i uteruskaviteten – förekommeräven vid fraktionerad abrasio. Tillståndet ärytterst ovanligt, man räknar med en incidenspå 1:18 000 ingrepp. Man skiljer mellan luft-embolism och annan gasembolism.

LuftembolismSynnerligen ovanligt och svårdiagnostiserat.Tecken på luftembolism är sjunkande kol-dioxidhalt i blodet och uppmärksammas oftastinitialt av anestesipersonalen. På vaken patient kan hosta eller bröstsmärtor väckamisstanken. Vid auskultation över hjärtatframträder ofta ett typiskt ljud – ”kvarnhjuls-skvalp” – som när ett gammaldags kvarnstens-

hjul långsamt och pulsfrekvent rör sig genomvattnet. Luften kan komma in i uterus när manför instrument genom cervix eller via slangar-na som tillför vätska om dessa inte är ordent-ligt luftade.

Annan gasembolismDenna typ av gasembolism är mindre allvar-lig än ren luftembolism. Ofta diskreta sym-tom. Orsaken är i huvudsak evaporiseringsgasvid framför allt diatermiingrepp. Gasen bestårbland annat av CO, CO2, metan och etan.(Bild 19).

44

SVEIN-ERIK TRONSTAD

Bild 19. Luftbubblor ansamlas i toppen av uterus när man använder resektioskop.

Postoperativa komplikationerPostoperativt kan man alltid förvänta sig blöd-ningar som då delvis hör ihop med det kirur-giska ingreppets storlek. Patienten bör därförinformeras om att detta sker postoperativt.

FlytningarFlytningar efter endometriedestruktion medvärmeballong är mycket vanligt. Dessa vatt-niga, smärtfria flytningar kan pågå i veckor – och är oftast uttryck för en icke infektiösinflammatorisk läkningsprocess i uteruskavi-teten. Patienten måste informeras om dessaförhållanden.

SmärtaSmärta kan självfallet uppträda postoperativttimmarna efter ingreppet. Den kliniskaerfarenheten vid just endometriedestruktivbehandling med ballong och värme är att detutlöser mer krampliknande smärta än tillexempel vid den rena kirurgiska transcervikalendometrieresektion. Krampsmärta efter bal-longdestruktiv behandling brukar vika inomett halvt till ett dygn. Persisterande smärta ärett observandum på annan komplikation.

Infektioner postoperativtInfektioner efter hysteroskopi är sällsynta.Cystit förekommer i ca 1,6%. Infektionsriskenökar vid anamnes på tidigare (genomgången)genitalinfektion. Infektion i uterus (endome-trit) kan bland annat orsakas av devitaliseradvävnad vid diatermi eller annan endometrie-destruktiv behandling, då det blir en stor såryta i uterus. Vid TCR-E är frekvens ca 0,3-0,4%. Infektionen kan sprida sig utanför ute-rus och utgör då ett mer allvarligt infektions-problem i form av en PID. Symtomatologinär dock relativt välkänd och tydlig om patien-ten har allmänsymtom (smärta, feber, ömhet).Mera lokala symtom i form av blodblandadeflytningar och molande värk hos afebril pati-ent är dock vanligare än svår PID. Laboratorie-

45

KOMPLIKATIONER VID HYSTEROSKOPI

FAKTARUTA

Förebyggande av gasembolism kräver:• teknikkunskap• träning på uterusmodell• handledning i utbildning• hands-on operationer• adekvat utrustning• tränad operatör som stegvis utvecklar

sin kompetens

FAKTARUTA

Risken för gasembolism kan reducerasgenom följande åtgärder: • minska vätsketrycket• minska vätskeflödet• alltid flöde genom utrustningen, sär-

skilt viktigt när hysteroskopet förs ini uterinhålan

• gasfritt infusionssystem. Kolla slangaretc för eventuella gasbubblor

• beakta risken för luft i slangarna närman byter vätskepåsar

• kontrollera Y-kopplingar• vätskepåsen får inte gå tom• använd kontinuerligt sug vid hystero-

skopi, gasbubblor som bildas sugs dåbort

• Pat skall ej ligga med huvudet ned-tippat

• Gå ej ”in och ut” med skopet mer ännödvändigt

46

SVEIN-ERIK TRONSTAD

parametrar kan verifiera en infektionsmisstan-ke. Behandlas med antibiotika, vanligen tetra-cyklin och metronidazol i en vecka.

CervixstenosVid persisterande smärta eller smärta som upp-träder flera veckor efter ingreppet bör man varauppmärksam på möjligheten av en hemato-metra. Det kan då tänkas att uterinkaviteteninte tömmer sig på grund av cervixstenos.Denna komplikation är ovanlig. Cervixstenoskan utvecklas om man vid endometrieresek-tion/ablatio resecerat för långt ner i cervix.Man får då ett tillstånd med hematometra ochsmärta som närmast är att betrakta som en sen komplikation. Behandlas lämpligast medcervixdilatation.

Omedelbart uppträdande hematometra ärovanligt. Kan dock uppträda postoperativt omblodkoagler alternativt bitar av kvarlämnatresektat täpper till cervixkanalen.

Sena komplikationerCervixstenosSe postoperativa komplikationer.

Graviditet efter destruktionsbehandlingEndometrieablation, värmedestruktiv behand-ling av endometriet med ballong eller annanvärmeteknik syftar till att minska mens. Godaeller acceptabla resultat rapporteras av de van-ligaste använda metoderna. Normalisering avmens eller sekundär amenorré ses som resul-tat av en lyckad behandling.

Dess djupare värmeeffekt – desto mera”skada” varvid frekvensen amenorré ökar.

Efter denna typ av behandling anses inteuterinkaviteten lämplig för graviditet. Riskervid graviditet efter behandling innebär högrefrekvens abort, intrauterin tillväxthämning,prematurbörd, intrauterin fosterdöd och placentakomplikationer så som accreta ellerprecreta. Man har även diskuterat huruvida

frekvensen extrauterina graviditeter ökar. Frekvensen av graviditeter efter destruktions-behandling anges till 0,65%.

En patient med framtida graviditetsönske-mål ska inte behandlas med endometrie-destruktion. Patienten skall undvika gravidi-tet efter destruktionsbehandling. Noggrannpatientinformation är således ett måste.

Då patienten emellertid fortfarande kan bligravid måste hon instrueras om framtida preventionskrav samt om riskerna vid en even-tuell graviditet efter endometriedestruktivbehandling.

Steriliseringssyndrom efter destruktionsbehandlingEfter endometriedestruktiv behandling bru-kar endometriekaviteten ockluderas som ettmer eller mindre komplett Aschermans syndrom. Emellertid kan vital och cyklandeendometrierester finnas kvar nära/eller i tubar-hörnen där det ibland är tekniskt svårt att fåadekvat destruktionseffekt. Om patienten ärsteriliserad med tubarocklusion har inte denmånatliga slemhinneavstötningen i tubar-hörnen möjlighet att evakueras via tubor tillbukhålan, eller genom den ockluderade ute-rinhålan till vagina. Patienten kan då drabbasav cykliska smärtattacker med X-liknandesymtom.

Tillståndet debuterar från några månaderefter behandlingen och ända upp till tre år.Smärtan orsakas av hematometra i uterushör-nen samt utspänd tuba fram till det avstäng-da området av tuban. Behandlingen är då hys-terektomi eller salpingektomi.

Andra problem vid hysteroskopiOperatören kan misstolka hysteroskopiskafynd. Malign sjukdom måste alltid uteslutas.PAD bör därför verifiera misstänkta eller avvi-kande fynd. Trots denna ambition kan mandrabbas av icke representativt PAD. Förnyadbiopsi – speciellt vid persisterande symtoma-tologi – bör då vara riktmärket.

47

KOMPLIKATIONER VID HYSTEROSKOPI

Adekvat patientinformationHysteroskopiska lokala kirurgiska ingreppinnebär inte alltid bestående resultat. Patientenbör därför alltid preoperativt informeras omvad man kan förvänta sig av det kirurgiskaingreppet.

Referenser:1. Cicinelli E, Schonauer LM, Barba B, Tartagni M,

Luisi D, Di Naro E. Tolerability and cardiovascularcomplications of outpatient diagnostic minihyste-roscopy compared with conventional hysteroscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10:399-402.

2. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E,Marpeau L. Late complications of operative hyste-roscopy: predicting patients at risk of uterine rup-ture during subsequent pregnancy. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2005;120:134-8.

3. Grove JJ, Shinaman RC, Drover DR. Noncardio-genic pulmonary edema and venous air embolus ascomplications of operative hysteroscopy. J ClinAnesth. 2004;16:48-50.

4. Cooper JM, Brady RM. Intraoperative and earlypostoperative complications of operative hysteros-copy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27:347-66.

5. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, HermansJ, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complicationsof hysteroscopy: a prospective, multicenter study.Obstet Gynecol. 2000;96:266-70.

6. Bradley LD. Complications in hysteroscopy: pre-vention, treatment and legal risk. Curr Opin ObstetGynecol. 2002;14:409-15.

Användandet av vaginoskopi och minihyste-roskop (3.5-5 mm i diameter) möjliggör hys-teroskopi utan analgesi. Mindre kringutrust-ning och övervakning krävs jämfört med tra-ditionell hysteroskopi med resektoskop (9 mmi diameter).

Minihysteroskop kräver liten kringutrustningsamt har liten risk för komplikationer, varfördet lämpar sig väl för mottagningsverksamhet.Många kvinnokliniker har ett mottagnings-rum där mindre kirurgiska ingrepp utförs, var-för det är relativt enkelt att även starta hyste-roskopisk mottagningsverksamhet.

Hysteroskop: Det finns flera olika smalahysteroskop med arbetskanal på marknaden.Diametern varierar från 3,5-5 mm. Formenvarierar (elliptiska, runda), samt material (rigida, semirigida). De har olika fördelar ochnackdelar, och kräver något olika teknik vidanvändandet. När man startar upp sin verk-

samhet, är det lättats att lära sig operera meden typ av hysteroskop. När man är mer van,är det bra att ha olika typer av hysteroskop attalternera mellan. De kompletterar varandra,och man kan välja hysteroskop utefter vilkentyp av operation som planeras.

De mest använda minihysteroskopen på densvenska marknaden är för närvarande: - Versascope och Alphascope (Johnson &

Johnson), semirigid, rund, diameter 3,5mm. Arbetskanalen är av plast och dilate-ras när man för in ett instrument så att sam-malagda diametern ökas. Optiken är 0-gra-dig, vilket kompenseras av att skopet har en10-gradig kurvatur. (Bild 20).

49

Mottagningshysteroskopi med minihysteroskop

Johanna Isaksson

FAKTARUTA

Indikationer- diagnostiska hysteroskopier- resektion av polyper- resektion av myom- riktade biopsier- spiraluttagningar- examination av cervikalkanalen- adherenslösning- sterilisering genom tubarocklusion

Bild 20. Alphascope är ett runt hysteroskop.Arbetskanalen är utanpåliggande och dilaterasnär man för in ett instrument.

- Bettocchi (Karl Storz) finns i 2 storlekar.Diameter 4 el 5 mm, rigida, 30-gradig optik.De är elliptiska till sin form, vilket för-enklar införandet genom den ovala inremodermunnen (IMM). Arbetskanalen är5F (1,6 mm). (Bild 21).

Tillhörande instrument: biopsitänger, sax, dia-termielektrod.

Personal Det är viktigt med en lugn stämning på rum-met för att patienten skall känna sig trygg ochavslappnad. Det är därför önskvärt att en sjuk-sköterska sitter vid patientens huvudända ochhar som sin enda uppgift att se till att patien-ten har det bra. Man pratar mycket om ”vokalanestesi” i dessa sammanhang. Sjuksköterskanskall prata med patienten om vardagliga saker,för att patienten skall tänka på annat än denpågående operationen. Om patienten för-väntar sig obehag, och känner efter under

operationen, är det stor risk att hon kännersmärta. Sjuksköterskan har möjlighet att gepatienten analgetika vid behov.

1-2 undersköterskor assisterar operatörenoch sköter apparaturen.

PatientförberedelserVid mindre ingrepp behövs inga patientför-beredelser.

Patienten äter frukost hemma och tar sinamediciner som hon brukar. När patientenkommit till kliniken får hon byta om till enpatientskjorta och därefter gå direkt in i ope-rationsrummet. Patienten går hem direkt efteringreppet.

Vid större ingrepp råds patienten ta anal-getika (paracetamol + NSAID som kan köpasreceptfritt på apoteket) hemma 1-2 timmarinnan ingreppet. Patienten kommer till klini-ken 30 min innan ingreppet. Perifer infartsätts, så att det finns möjlighet att ge intrave-nös analgetika vid behov.

Vad som räknas som större ingreppet berorhelt på operatörens erfarenhet och skicklighetoch hur lång tid man beräknar att ingreppetska ta.

Operationsteknik VaginoskopiVaginoskopi är grunden till varför hystero-skopi kan utföras utan analgesi. Patienten upp-lever obehag av spekulum och depressor. Klo-tång i portio samt manipulering av uterus lägeär smärtsamt för många patienter. Att lära sighysteroskopi utan att behöva göra något av demomenten är en stor fördel. NaCl-flödet banarvägen för hysteroskopet som letar sig in i kavi-teten utan att ändra läget på uterus. Då hys-teroskopet är något smalare eller av samma dia-meter som den naturliga öppningen i cervix,är proceduren inte obehaglig för patienten.

Om hysteroskopet med enkelhet kan pas-sera modermunnen, upplever patienten detkirurgiska ingreppet som smärtfritt, även ompatienten har en större intrakavitär förändringsom avlägsnas. Om patienten erfar obehag

50

JOHANNA ISAKSSON

FAKTARUTAKringutrustning

Kamera, ljuskälla, diatermiutrustning

Tv-monitor

Uppsamlingspåse för vätska

NaCl (3L-påse att föredra)

Bild 21. Bettochi hysteroskopet är ovalt med enarbetskanal.

MOTTAGNINGSHYSTEROSKOPI MED MINIHYSTEROSKOP

under passagen genom modermunnen, kom-mer hon därefter att spänna sig, och upplevaingreppet smärtsamt. Operatören skall läggavikt vid att lära sig vaginoskopi för att kunnautföra ett smärtfritt ingrepp.

Med NaCl-flödet på och under ögats kontroll går man in genom introitus. Hystero-skopet vinklas kraftigt bakåt och följer vagi-nalväggen ned mot bakre fornix. Eftersom

vagina är kraftigt bakåtvinklad kan vagina fyllas med NaCl, och ett rum fås, som cervixdippar ned i. Genom att sakta backa tillbakaskopet, återfinns yttre modermunnen (YMM)och hysteroskopet förs in genom livmoderhals-kanalen. Cervikalkanalen är inte helt rak, utaninstrumentet letar sig in under ögats kontroll,samt med NaCl flöde som vidgar kanalenframför hysteroskopet. (Bild 22 och 23).

Bild 22. Vid vaginoskopi förs hysteroskopet utmed vaginas längsriktning till bakre fornix samtidigtsom vagina fylls med vätska.

Bild 23. När hysterskopet passar cervix måste det vinklas ner.

52

JOHANNA ISAKSSON

Hos patienter med trång cervikalkanal ellercervixstenos kan det vara svårare att kommain i kaviteten. Biopsitång kan användas för attvidga kanalen framför hysteroskopet, någramm i taget.

Vid cervixstenos efter konisering, är detoftast endast slemhinnan över yttre moder-munnen som är förträngd. Med sax eller diatermi kan slemhinnan över yttre moder-munnen öppnas.

Undersökning av livmoderkavitetenNär man kommit in i kaviteten bör man förstförsäkra sig om en bra översiktsbild samt visualisering av ostierna. Kaviteten fylls medNaCl till ca 30-40 mm Hg.

Om sikten är nedsatt på grund av mucusoch blod, förs hysteroskopet upp till fundusför att skölja rent i kaviteten. Denna processförlängs om hysteroskopets distala ände är kvarvid inre modermunnen.

Arbeta under så lågt tryck som möjligt, föratt förhindra överdistension av muskelfibrer-na, vilket ger obehag för patienten.

Rotera hysteroskopet för att inspektera helakaviteten. Utnyttja den vinklade optiken(Bettocchi, Karl Storz) eller böjda skopet(Versascope, Johnson & Johnson).

Corpus innervering sitter i största delen imyometriet. Så länge man opererar i endome-triet upplever de flesta patienter föga obehag.När man kommer åt myometriet känner pati-enten en smärtstöt.

Diaterminål samt biopsitång är de instru-ment som används mest vid borttagande avintrakavitära förändringar. Instrumentet försin i kaviteten genom hysteroskopets arbets-kanal. Därefter flyttas hela hysteroskopet föratt förflytta elektroden eller tången under ope-rationen. Med instrumenthandtaget försinstrumentet in och ut, samt i roterande rörel-ser. Sidrörelser samt upp- och nedrörelser fåsgenom att flytta hela hysteroskopet. Instru-menten är tunna och ömtåliga och går lätt sön-der om man bänder handtaget.

Förändringar kan lossas mekaniskt medbiopsitång eller med diatermi nål. Vanligast är

användandet av diatermi. Förändringen delas,tills den endast fäster med en smal stjälk motväggen. Med px-tång lossas förändringen, ochtas ut tillsammans med hysteroskopet. Då pre-paratet som skall tas ut är större än inre moder-munnen, delas förändringen i mindre delar.

Man får således gå in och ut med hystero-skopet flera gånger för att plocka bitar. Dennaprocedur vidgar cervikalkanalen. Vidgningenger plats för ökat vätskeutflöde och försvårarutspänning av livmoderkaviteten. När bitartas ut och vätskefyllnaden tappas, ökar blöd-ningen och svullnaden av endometriet, vilketförsvårar fortsatta operationer. Slutför därförden operativa delen av hysteroskopin innanbitar plockas ut.

Operativa ingreppPolyperAvlägsnande av polyper är den största patient-gruppen på en hysteroskopisk mottagning.Hur stora polyper som kan tas bort med mini-hysteroskop, beror helt på kirurgens skicklig-het. Tiden är den avgörande faktorn. Vid långoperationstid ökar risk för blödning samt svull-nad av endometriet, vilket försämrar siktensamt utspänningen av kaviteten. Ju längre tidman opererar, desto högre är risken att livmo-derhalskanalen vidgar sig och vätskeutträdetökar, vilket försvårar upprätthållande av trycki livmoderhålan. En patient som ligger länge ibenstöd upplever mer obehag än om opera-tionstiden är kort. Stora polyper, med för-väntad lång operationstid är bättre att planeraför traditionell hysteroskopi på operations-avdelningen.

När man startar upp sin verksamhet skallman börja med små förändringar (<1 cm) somfäster med smal stjälk. Polyper får ofta delas iflera delar, innan de kan tas ut. Polyper på uterus sidoväggar är lättare att avlägsna, än desom fäster i fundus.

Myom är svåra att avlägsna med mini-hysteroskop på mottagningen, och är förbe-hållet skicklig operatör med lång erfarenhet avmottagningshysteroskopi.

53

MOTTAGNINGSHYSTEROSKOPI MED MINIHYSTEROSKOP

Myom har en hård konsistens och är inteeftergivliga, vilket gör myomdelar svårare attta ut genom cervikalkanalen än polypdelar. Demåste därför delas i fler mindre delar. Dåmyom fäster i myometriet, är det svårare attutföra operationen utan obehag för patienten.Myom är rikligt vaskulariserade. Blödningarsom försämrar sikten försvårar ingreppet.

Den intrakavitära delen av myomet kan tasbort med minihysteroskop, samt en liten delav dess intramurala del. För ett lyckat resultatbör därför myomet vara till största delen intra-kavitärt. Om man inte får bort hela myomet,kommer resterande intramurala del att pro-labera ut i kaviteten, och kan avlägsnas vid ettsenare tillfälle. Då dragning av muskelfibrernai myometriet utlöser smärta, är det viktigt attman opererar med små rörelser och undvikeratt komma åt myometriet mer än nödvändigt.

Mindre typ 2-myom kan tas bort i två sean-ser. Vid första operationen öppnas slemhin-nan runt myomet. Myomet kommer då attprolabera ut i kaviteten till ett typ 0 myom,och kan vid ett andra ingrepp borttagas i sinhelhet.

Internationella rekommendationen är attmyom som är upp till 2 cm i diameter kanavlägsnas på mottagningen med minihystero-skop, men i den kliniska vardagen är det san-nolikt mycket få operatörer som opererar bortmyom i den storleken med minihysteroskop.

Ett 1 cm typ 0 myom avlägsnas med lätt-het. Det är dock ytterst få myom av den stor-leken som är helt intrakavitära. Är de typ 1 el2 är det svårt att ta bort dem i en seans viaminihysteroskop, och utan obehag för patien-ten, även om de är små.

Planerar man operation i flera seanser skallman överväga att operera patienten på opera-tionsavdelningen med traditionella hystero-skop. Ett 2 cm myom är en lätt operation medresektoskopet på operationsavdelningen, menen svår operation med minihysteroskop.

BiopsierVid postmenopausal blödning med tunnendometrieslemhinna eller vid misstanke om

endometriehyperplasi bör man överväga attgöra undersökningen med resektoskop på operationsavdelningen. Med slynga tas då enstrips från varje uterusvägg. Materialet tillpatologen blir betydligt större än vad som fåsmed minihysteroskop.

Teknik: Om man tar en biopsi genom attöppna och sluta käftarna i tången, får man medett mycket litet material, ofta för litet för pato-logen att analysera.

För att få en större biopsi, skall endometrie-slemhinnan öppnas med tången. Lägg därefteråter an biopsitången mot endometriet, medöppna käftar. Skjut slemhinnan framför tång-en i 0,5-1 cm. På det sättet får man inte baramed den slemhinna som är mellan käftarna,utan även omgivande vävnad.

Biopsin tas därefter ut tillsammans medskopet. Om man försöker ta ut biopsin genomarbetskanalen, kommer den att skäras sönderi mindre bitar.

SpiraluttagningarSpiraler som saknar trådar i vagina, eller sitterhårt i corpus, lämpar sig väl för uttagning medminihysteroskop. I de flesta fall är det trådar-na som saknas eller har åkt upp i kaviteten.Med px-tång kan man då med lätthet ta tagom spiralens trådar eller långa skänkel, och draut den. Om en skänkel sitter inkilad i endo-metriet kan man med px-tång ta tag närainstickstället och dra. Oftast går det att lossaspiralen genom att dra, men ibland måste manöppna endometriet med diatermi.

Patienten upplever hysteroskopisk spiral-uttagning lättare än när man med något instru-ment, i blindo, letar efter spiralen.

Inspektion av cervikalkanalenEn stor fördel med minihysteroskop, jämförtmed traditionell hysteroskopi, är att man kaninspektera cervikalkanalen och avlägsna för-ändringar. Det är dock svårare att operera icervikalkanalen än i corpuskaviteten. Kanalenär trång och smärtinnerverad.

Polyper och myom som sitter i cervikal-

kanalen förbises ofta vid ultraljudsundersök-ning, och upptäcks ofta inte förrän vid hyste-roskopin. Adherenser efter exereser eller abra-sio, sitter ofta vid inre modermunnen, och kanlösas med biopsitång. Diatermielektrod är sällan nödvändigt att använda vid adherens-lösning i cervikalkanalen.

KomplikationerPatienten som opereras hysteroskopiskt på enmottagning är vakna och ger gensvar. Dennasituation är unik och skall ses som en fördel.Patienten ger värdefull feedback till kirurgen.På så sätt hjälper patienten till att upprätthållasäkerheten under operationen. Risken förkomplikationer är därför mycket liten.

Perforation Liten risk, då hysteroskopet går in genom cervikalkanalen under ögats kontroll. Ompatienten har en cervixstenos, är en perfora-tion möjlig. Eftersom patienten är vaken utanlokal anestesi, kan hon uttrycka för operatö-ren att det smärtar, och operatören kommeratt avbryta ingreppet.

Vätskeresorption Operatören arbetar under lägre intrauterinatryck än vid traditionell hysteroskopi. Manskall ligga strax under trycket i tuban varförmycket lite vätska pressas ut i fossa Douglasi.Då man inte går djupt in i myometriet, är risken att öppna kärl mycket liten. Risken för betydande resorption är så gott som eli-minerad. Vätskedeficit behöver därför inteberäknas.

BlödningBlödning försämrar sikten för operatören, vil-ket i förlängningen kan leda till att operatio-nen måste avbrytas. Det är dock, i praktiken,en obefintlig risk för kraftig behandlings-krävande blödning, då man inte går djupt in imyometriet.

InfektionMycket ovanligt, då kaviteten och vagina kontinuerligt sköljs med NaCl. Ingreppetbehöver ej heller föregås av vaginaltvättningav den anledningen.

54

JOHANNA ISAKSSON

FAKTARUTA

- Vaginoskopi samt minihysteroskop är grunden till att man kan utföraingrepp utan analgesi. Cervikalkana-len dilateras ej.

- Corpus innervering sitter till störst deli myometriet varför polyper och andraytliga förändringar kan avlägsnas utananalgesi.

- Arbeta under låga tryck för att förhin-dra överdistension av muskelfibrerna,vilket ger obehag för patienten.

- Liten risk för perforation och vätske-resorption.

Referenser1. Farrugia M. Modern operative hysteroscopy. 3rd

ed. Rome (IT): Ethicon Womens Health andUrology EMEA;2009.

2. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Officehysteroscopy. Obstet Gynecol Clin Am 2004;31:641-54

3. Guida M, Di Spiezio Sardo A, Acunzo G, SpariceS, Bramante S, Piccoli R, Bifulco G, Cirillo D,Pellicano M, Nappi C. Vaginoscopic versus tradi-tional office hysteroscopy: a randomized controlledstudy. Human Reprod. 2006;21:3253-7.

4. Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, Grossi F, LuertiM. Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237patients: feasibility of a one-stop “see-and-treat” pro-cedure. Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:500-4.

5. Litta P, Cosmi E, Saccardi C, Esposito C, Rui R,Ambrosini G, Outpatient operative polypectomyusing a 5 mm-hysteroscope without anaesthesiaand/or analgesia:advantages and limits. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2008;139:210-4.

6. Sagiv R, Sadan O, Boaz M, Dishi M, Schechter E,Golan A. A new approach to office hysteroscopycompared with traditional hysteroscopy: a randomi-zed controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108:387-92.

7. Marsh FA, Rogerson LJ, Duffy SR . A randomisedcontrolled trial comparing outpatient versus daycaseendometrial polypectomy. BJOG. 2006;113:896-901.

55

MOTTAGNINGSHYSTEROSKOPI MED MINIHYSTEROSKOP

Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal risk-bedömning, profylax och behandling(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan(ARG för Psykosocial Obstetrik/ Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling(ARG för Perimenopausala problem 1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections(ARG för Gynekologiska Infektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande GynekologiskHälsokontroll(ARG för Gynekologisk Hälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt (ARG för Perinatologi 1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång(ARG för Perinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner (ARG för Gynekologiska Infektioner, Familje-planering & Ungdomsgynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvägar(ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi(ARG för Ultraljudsdiagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1988)

Nr 16* Ovarialcancer(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps(ARG för Urogynekologi 1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd mot STDoch oönskad graviditet(ARG för Tonårsgynekologi, Familjeplanering,Gynekologisk Hälsokontroll, Obstetriska &Gynekologiska Infektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet(ARG för Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi(ARG för Tonårsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal graviditet(ARG för Mödrahälsovård 1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inom gynekologin (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling (ARG för Klimakteriella Problem 1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostikoch behandling (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27* Abort i Sverige (ARG ad hoc för Abortvård 1994)

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn ochungdomar (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1994)

Nr 29 Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi (ARG för Urogynekologi och Vaginalkirurgi 1995)

Nr 30 Genitala infektioner hos kvinnan (ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1996)

Nr 31 Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik iSverige (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1996)

Nr 32 Gynekologisk endoskopi, del 1 (ARG för Gynekologisk Endoskopi 1996)

Nr 33 Sexologi ur gynekologisk synvinkel (ARG för Psykosocial Obstetrik, Gynekologi& Sexologi 1996)

Nr 34 Att förebygga cervixcancer (ARG för Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35* Neonatal asfyxi (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 1997)

Nr 36* Obstetriskt ultraljud (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37 Ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1998)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Följande publikationer i serien har utgivits:

*Upplagan utgången Fortsättning på nästa sida.

Nr 38 Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter (ARG för Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39 Kvinnlig urininkontinens. Utredningoch behandling (ARG för Urogynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40 Ungdomsgynekologi (ARG för Tonårsgynekologi 1999)

Nr 41 Cancer, Graviditet och Fertilitet (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 2000)

Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor (ARG för Gynekologiska Infektioner 2000)

Nr 44 Vulvacancer (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 2000)

Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2 (ARG för Gynekologisk endoskopi 2001)

Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor.Utredning och behandling (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi i samarbete med Svensk Förening förKolorektal Kirurgi 2001)

Nr 47 Intrauterin fosterdöd (ARG för Perinatologi 2002)

Nr 48 Vulvasjukdomar (ARG för Vulva 2003)

Nr 49 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi (ARG för Hemostasrubbningar 2004)

Nr 50 Metodbok för evidensbaseradobstetrik och gynekologi (ARG för Evidensbaserad Medicin 2004)

Nr 51 Förlossningsrädsla (ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi, Perinatologi samtMÖL-gruppen 2004)

Nr 52 Perinatalt omhändertagande vidextrem underburenhet (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2004)

Nr 53 Bröstet(ARG för Bröstet 2005)

Nr 54 Inducerad abort( FARG för Familjeplanering 2006)

Nr 55 Obstetriskt ultraljud(ARG för Ultraljudsdiagnostik 2007)

Nr 56 Endometrios(ARG för Endometrios 2008)

Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2008)

Nr 58 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)(ARG för Endokrin 2008)

Nr 59 Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa(Intressegruppen för Mödrahälsovård inomSFOG och Samordningsbarnmorskornainom SBFi samarbete medMödraBarnhälsovårdspsykologernasFörening 2008)

Nr 60 Prolaps(ARG för Urogynekologi och VaginalKirurgi 2008)

Nr 61 Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd(Svensk förening för Obstetrik ochGynekologi 2009)

Nr 62 Barnafödande och psykisk sjukdom(ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi 2009)

Nr 63 Cervixcancerprevention(ARG för Cervixcancerprevention 2010)

Nr 64 Ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 2010)

Nr 65 Kejsarsnitt(ARG för Perinatologi 2010)

Nr 66 Hysteroskopi(ARG för Minimalinvasiv Gynekologi 2010)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Fortsättning från föregående sida.

ISSN 1100-438X

*Upplagan utgången

Publikationerna kan beställas från:SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr, 111 21 Stockholm

Fax 08-22 23 30. Internet www.sfog.se/ARGbest.html