høstmøtet 2012 nsmb/nfmb - legeforeningen.no x raj cancer... · ca 20% ihc, tumormarkører...

26
1 Cancer ukjent origo Høstmøtet 2012 NSMB/NFMB Sunil X. Raj Overlege Kreftklinikken St. Olavs Hospital 10.10.12

Upload: lamxuyen

Post on 29-Mar-2019

218 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

1

Cancer ukjent origo

Høstmøtet 2012 NSMB/NFMB

Sunil X. Raj

Overlege Kreftklinikken

St. Olavs Hospital

10.10.12

2

Definisjon

• Ingen konsensus om definisjon

• Histologisk verifisert metastase fra en solid cancer hvor primærtumor

ikke kan identifiseres etter gjennomføring av:

– Anamnese og klinisk undersøkelse

– Blodprøver: Tumormarkører, s-elektroferese

– Radiologiske undersøkelser: CT thorax/abd/bekken, mammografi

– Andre: hemofec

3

Epidemiologi

• Insidens i Nederland: 6,7 pr. 100000 for menn,

5,3 pr. 100000 for kvinner

• Insidens i USA: 7-12 pr. 100000

• Insidens i Norge: 455 (2007) med diagnosekode

C80 + C76

• Insidenstallene er avhengig hvordan man

definerer cancer ukjent origo

• Median alder ved presentasjon 60 år

• Noe mer vanlig hos menn, uvanlig hos barn

4

Kjennetegn

• Heterogen gruppe, flere subgrupper med ulik prognose og respons på behandling → viktig å diagnostisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt

• Danner ingen primærtumor som gir symptomer

• Tidlig metastasering, uforutsigbar metastasemønster

5

Case • Kvinne 49 år med forstørrede glandler i venstre collum, ingen lokale

eller systemiske symptomer

• Tidligere sykdommer: cervixcancer-konisert 15 år siden, tonsillectomert, mitralklaff prolaps, lesjon i bryst for 3 år siden, biopsert, benign.

• Sluttet å røyke 6 år siden, før det røykt 10 sigaretter pr år

• Kliniske funn

– multiple palpable lymfeknuter 1-2 cm i dm i nedre venstre collum og i mediale deler av f.s.clav sin

– ellers normale funn

• CT thorax/abd/bekken viste forstørrede glandler i øvre mediastinum

6

Presentasjon

• Eksempler:

– Mann med metastatesuspekte lesjoner i skjelett, normal prostata.

Histologisk undersøkelse av skjelettbiopsi viser adenocarcinom

– Kvinne med forstørret lymfeknute i axille, normal mammografi. Histologisk

undersøkelse viser adenocarcinom

– Person med multiple metastasesuspekte leverlesjoner, histologisk

undersøkelse viser carcinom

7

Videre utredning

Det viktigste er

1. Biopsi tidlig i utredningen

1. Identifisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt

2. Unngå utredning som ikke har behandlingsmessig konsekvens

3. Sørge for rask utredning

8

Histologisk klassifikasjon

Histologisk klassifikasjon %

Høyt til middels høyt differensiert

adenocarcinom

55-60

Lavt differensiert adenocarcinom/Udifferensiert

carcinom

30

Plateepitelcarcinom 5-10

Udifferensiert malign tumor <5

9

Case (kvinne 49 år, glandler i hals)

• Storcellet tumor

• Distinkte

cellemembraner

– taler ikke for lymfom

eller melanom

• Konklusjon:

– lavt differensiert

carcinom

10

God prognosegruppe ca 20%

IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk,

Skopi undersøkelser Molekylærbiologiske

teknikker

Utredning for malignitet

NB! Biopsi tidlig i forløpet

Cancer ukjent origo

Subgrupper med god

behandingseffekt?

Ja: Behandling etter spesifikk

subgruppe

Nei: Empirisk kjemoterapi

11

Radiologi

• MR: – Ved kontraindikasjoner til CT undersøkelse

– MR collum hos pasienter med glandelmetastaser til collum?? Gevinst i forhold til CT ikke godt nok studert

– MR mammae: for kvinner med isolert metastaser til axille og negativ mammografi → finner primærtumor i mammae opptil 75% av tilfellene

• Skjelettscintigrafi – Ved symptomer

– Der funn av metastaser vil ha en behandlingsmessig konsekvens

12

PET-CT

• En klar indikasjon i dag er metastaser til glandler i

collum hvor man mistenker en primær hode-hals

cancer:

– Primærtumor kan indentifiseres hos opptil 40%

– Nyttig for å vite hvor man skal biopsere

– Sykdomsutbredelse og valg av behandling

• PET-CT kan være nyttig hvor funn medfører en

sikker behandlingsmessig konsekvens, f.eks:

Solitære metastaser

13

Tumormarkører

• Kan sjelden brukes til å finne utgangspunkt for

primærtumor

• De mest nyttige: PSA, HcG, AFP – Menn med osteblastiske lesjoner i skjelett – PSA

– Menn med midtlinje distribusjon av metastaser – HcG+AFP

• Andre tumormarkører – For kvinner med papillær peritoneal adenocarcinomatose: Ca-125

– For kvinner med isolert metastase fra et adenocarcinom i axille: Ca 15-3

• Det vanligste er en uspesifikk forhøyelse av flere markører

14

Uspesifikk forhøyelse av tumormarkører

hos pasienter med cancer ukjent origo

15

Skopiundersøkelser

• Ikke anbefalt som rutineundersøkelser

• Indikasjoner:

– Der det kan forventes å ha behandlingsmessig

konsekvens

– Ved fokale symptomer/funn

• Eksempler:

– Glandler i collum: ØNH-skopi, øsofagoskopi

– Operabel metastatisk adenocarcinom i lever:

kolonoskopi

16

Case (kvinne 49 år, glandler i hals)

• Positive undersøkelser:

– CT thorax: forstørrede glandler i øvre mediastinum

– PET: opptak i nedre venstre collum, øvre mediastinum

og høyre lungehilus

• Negative undersøkelser:

– CT abd/bekken

– ØNH skopi

– Mammografi, MR mammae

– Gastroskopi, kolonoskopi

– GU med ultralyd

17

Immunhistokjemi (IHC)

• Peroxidasemerket antistoffer mot spesifikke antigener i

tumor

• Ingen markør er 100% spesifikk, den kliniske settingen

er avgjørende for tolkningen

• Kommunikasjon mellom patolog og kliniker er spesielt

viktig ved cancer ukjent origo: – Rekvirering av bestemte markører ut fra klinikk/radiologi

– Tolking av funn

• NB! Alle pasienter med cancer ukjent origo bør

diskuteres med patolog med demonstrasjon av

histologiske og IHC funn

18

19

Case (kvinne 49 år, glandler i hals, mediastisum)

• CK 7 positiv, CK 20 neg

→ bryst, lunge,

endometrium, ovarium,

pancreas, mesotel

• I henhold til de kliniske

opplysninger er mest

sannsynlig utgangspunkt i

lunge eller mammae

20

Case (kvinne 49 år, glandler i hals og mediastinum)

• Tumor var i tillegg sterkt CEA positiv

• CEA positive tumores: colon, NSCLC, hepatocellulært carcinom, mucinøs adenocarcinom

• Tumor var CK 20 neg → mindre sannsynlighet for coloncancer

• Hepatocellulært carcinom og mucinøs adenocarcinom er uaktuelle

• Sjeldent at mammacancer farger sterkt positivt for CEA → KONKL: NCSLC

21

God prognosegruppe

ca 20%

IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk

Utredning for malignitet Cancer ukjent

origo

Subgrupper med god

behandingseffekt

JA: Behandling etter spesifikk

subgruppe

NEI: Empirisk kjemoterapi

22

Carcinom ukjent origo

Subgrupper med god prognose

• Solitær metastatisk adenocarcinom

• Metastaser fra et carcinom i

mediastinum/retroperitoneum

• Kvinner med papillær peritoneal carcinomatose i

peritoneum

• Kvinner med glandelmetastaser fra et carcinom i axille

• Glandelmetastaser i collum/lyske fra et

plateepitelcarcinom

• Menn med blastiske skjelettmetastaser med PSA

• Neuroendokrine carcinomer

• Thyroideacancer

23

Behandling av pasienter med dårlig

prognose

• Den viktigste

behandlingen er

palliativ kjemoterapi

24

Case

• Mest sannsynlig utgangspunkt i lunge

• Behandlet med Taxol+Carboplatin, 3 kurer → ”Minor response”

• Supplerende strålebehandling mot alle affiserte regioner, deretter ukentlig lavdose kjemoterapi

• Ved oppfølging utviklet hun ikke primærtumor i lunge

• Hjernemetastaser som responderte dårlig på strålebehandling

• Mors 8 mnd etter diagnose

25

Primært utgangspunkt

Systematisk review av Autopsistudier

644 pasienter, studier fra 1944-2000. Pentheroudakis, Canc-Treat-Rev, 2009

26

Konklusjon

• Pasienter med cancer ukjent origo utgjør en meget

heterogen gruppe

• Det viktigste er å identifisere subgrupper som kan ha

god behandlingseffekt

• Klassifikasjon viktigere enn lokalisasjon

• Utredningen skal foregå raskt, unngå utredning som ikke

har behandlingsmessig konsekvens

• Viktig med nært samarbeid mellom patolog og kliniker

• Molekylærbiologiske metoder for klassifikasjon er

lovende