høstmøtet 2012 nsmb/nfmb - legeforeningen.no x raj cancer... · ca 20% ihc, tumormarkører...
TRANSCRIPT
1
Cancer ukjent origo
Høstmøtet 2012 NSMB/NFMB
Sunil X. Raj
Overlege Kreftklinikken
St. Olavs Hospital
10.10.12
2
Definisjon
• Ingen konsensus om definisjon
• Histologisk verifisert metastase fra en solid cancer hvor primærtumor
ikke kan identifiseres etter gjennomføring av:
– Anamnese og klinisk undersøkelse
– Blodprøver: Tumormarkører, s-elektroferese
– Radiologiske undersøkelser: CT thorax/abd/bekken, mammografi
– Andre: hemofec
3
Epidemiologi
• Insidens i Nederland: 6,7 pr. 100000 for menn,
5,3 pr. 100000 for kvinner
• Insidens i USA: 7-12 pr. 100000
• Insidens i Norge: 455 (2007) med diagnosekode
C80 + C76
• Insidenstallene er avhengig hvordan man
definerer cancer ukjent origo
• Median alder ved presentasjon 60 år
• Noe mer vanlig hos menn, uvanlig hos barn
4
Kjennetegn
• Heterogen gruppe, flere subgrupper med ulik prognose og respons på behandling → viktig å diagnostisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt
• Danner ingen primærtumor som gir symptomer
• Tidlig metastasering, uforutsigbar metastasemønster
5
Case • Kvinne 49 år med forstørrede glandler i venstre collum, ingen lokale
eller systemiske symptomer
• Tidligere sykdommer: cervixcancer-konisert 15 år siden, tonsillectomert, mitralklaff prolaps, lesjon i bryst for 3 år siden, biopsert, benign.
• Sluttet å røyke 6 år siden, før det røykt 10 sigaretter pr år
• Kliniske funn
– multiple palpable lymfeknuter 1-2 cm i dm i nedre venstre collum og i mediale deler av f.s.clav sin
– ellers normale funn
• CT thorax/abd/bekken viste forstørrede glandler i øvre mediastinum
6
Presentasjon
• Eksempler:
– Mann med metastatesuspekte lesjoner i skjelett, normal prostata.
Histologisk undersøkelse av skjelettbiopsi viser adenocarcinom
– Kvinne med forstørret lymfeknute i axille, normal mammografi. Histologisk
undersøkelse viser adenocarcinom
– Person med multiple metastasesuspekte leverlesjoner, histologisk
undersøkelse viser carcinom
7
Videre utredning
Det viktigste er
1. Biopsi tidlig i utredningen
1. Identifisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt
2. Unngå utredning som ikke har behandlingsmessig konsekvens
3. Sørge for rask utredning
8
Histologisk klassifikasjon
Histologisk klassifikasjon %
Høyt til middels høyt differensiert
adenocarcinom
55-60
Lavt differensiert adenocarcinom/Udifferensiert
carcinom
30
Plateepitelcarcinom 5-10
Udifferensiert malign tumor <5
9
Case (kvinne 49 år, glandler i hals)
• Storcellet tumor
• Distinkte
cellemembraner
– taler ikke for lymfom
eller melanom
• Konklusjon:
– lavt differensiert
carcinom
10
God prognosegruppe ca 20%
IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk,
Skopi undersøkelser Molekylærbiologiske
teknikker
Utredning for malignitet
NB! Biopsi tidlig i forløpet
Cancer ukjent origo
Subgrupper med god
behandingseffekt?
Ja: Behandling etter spesifikk
subgruppe
Nei: Empirisk kjemoterapi
11
Radiologi
• MR: – Ved kontraindikasjoner til CT undersøkelse
– MR collum hos pasienter med glandelmetastaser til collum?? Gevinst i forhold til CT ikke godt nok studert
– MR mammae: for kvinner med isolert metastaser til axille og negativ mammografi → finner primærtumor i mammae opptil 75% av tilfellene
• Skjelettscintigrafi – Ved symptomer
– Der funn av metastaser vil ha en behandlingsmessig konsekvens
12
PET-CT
• En klar indikasjon i dag er metastaser til glandler i
collum hvor man mistenker en primær hode-hals
cancer:
– Primærtumor kan indentifiseres hos opptil 40%
– Nyttig for å vite hvor man skal biopsere
– Sykdomsutbredelse og valg av behandling
• PET-CT kan være nyttig hvor funn medfører en
sikker behandlingsmessig konsekvens, f.eks:
Solitære metastaser
13
Tumormarkører
• Kan sjelden brukes til å finne utgangspunkt for
primærtumor
• De mest nyttige: PSA, HcG, AFP – Menn med osteblastiske lesjoner i skjelett – PSA
– Menn med midtlinje distribusjon av metastaser – HcG+AFP
• Andre tumormarkører – For kvinner med papillær peritoneal adenocarcinomatose: Ca-125
– For kvinner med isolert metastase fra et adenocarcinom i axille: Ca 15-3
• Det vanligste er en uspesifikk forhøyelse av flere markører
15
Skopiundersøkelser
• Ikke anbefalt som rutineundersøkelser
• Indikasjoner:
– Der det kan forventes å ha behandlingsmessig
konsekvens
– Ved fokale symptomer/funn
• Eksempler:
– Glandler i collum: ØNH-skopi, øsofagoskopi
– Operabel metastatisk adenocarcinom i lever:
kolonoskopi
16
Case (kvinne 49 år, glandler i hals)
• Positive undersøkelser:
– CT thorax: forstørrede glandler i øvre mediastinum
– PET: opptak i nedre venstre collum, øvre mediastinum
og høyre lungehilus
• Negative undersøkelser:
– CT abd/bekken
– ØNH skopi
– Mammografi, MR mammae
– Gastroskopi, kolonoskopi
– GU med ultralyd
17
Immunhistokjemi (IHC)
• Peroxidasemerket antistoffer mot spesifikke antigener i
tumor
• Ingen markør er 100% spesifikk, den kliniske settingen
er avgjørende for tolkningen
• Kommunikasjon mellom patolog og kliniker er spesielt
viktig ved cancer ukjent origo: – Rekvirering av bestemte markører ut fra klinikk/radiologi
– Tolking av funn
• NB! Alle pasienter med cancer ukjent origo bør
diskuteres med patolog med demonstrasjon av
histologiske og IHC funn
19
Case (kvinne 49 år, glandler i hals, mediastisum)
• CK 7 positiv, CK 20 neg
→ bryst, lunge,
endometrium, ovarium,
pancreas, mesotel
• I henhold til de kliniske
opplysninger er mest
sannsynlig utgangspunkt i
lunge eller mammae
20
Case (kvinne 49 år, glandler i hals og mediastinum)
• Tumor var i tillegg sterkt CEA positiv
• CEA positive tumores: colon, NSCLC, hepatocellulært carcinom, mucinøs adenocarcinom
• Tumor var CK 20 neg → mindre sannsynlighet for coloncancer
• Hepatocellulært carcinom og mucinøs adenocarcinom er uaktuelle
• Sjeldent at mammacancer farger sterkt positivt for CEA → KONKL: NCSLC
21
God prognosegruppe
ca 20%
IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk
Utredning for malignitet Cancer ukjent
origo
Subgrupper med god
behandingseffekt
JA: Behandling etter spesifikk
subgruppe
NEI: Empirisk kjemoterapi
22
Carcinom ukjent origo
Subgrupper med god prognose
• Solitær metastatisk adenocarcinom
• Metastaser fra et carcinom i
mediastinum/retroperitoneum
• Kvinner med papillær peritoneal carcinomatose i
peritoneum
• Kvinner med glandelmetastaser fra et carcinom i axille
• Glandelmetastaser i collum/lyske fra et
plateepitelcarcinom
• Menn med blastiske skjelettmetastaser med PSA
• Neuroendokrine carcinomer
• Thyroideacancer
23
Behandling av pasienter med dårlig
prognose
• Den viktigste
behandlingen er
palliativ kjemoterapi
24
Case
• Mest sannsynlig utgangspunkt i lunge
• Behandlet med Taxol+Carboplatin, 3 kurer → ”Minor response”
• Supplerende strålebehandling mot alle affiserte regioner, deretter ukentlig lavdose kjemoterapi
• Ved oppfølging utviklet hun ikke primærtumor i lunge
• Hjernemetastaser som responderte dårlig på strålebehandling
• Mors 8 mnd etter diagnose
25
Primært utgangspunkt
Systematisk review av Autopsistudier
644 pasienter, studier fra 1944-2000. Pentheroudakis, Canc-Treat-Rev, 2009
26
Konklusjon
• Pasienter med cancer ukjent origo utgjør en meget
heterogen gruppe
• Det viktigste er å identifisere subgrupper som kan ha
god behandlingseffekt
• Klassifikasjon viktigere enn lokalisasjon
• Utredningen skal foregå raskt, unngå utredning som ikke
har behandlingsmessig konsekvens
• Viktig med nært samarbeid mellom patolog og kliniker
• Molekylærbiologiske metoder for klassifikasjon er
lovende