akutt leversvikt - norsk sykepleierforbund20150304090345/akutt... · cytotoksisk mekanisme ......
TRANSCRIPT
Akutt leversvikt
Gísli Björn Bergmann Spesialist i anestesi og intensivmedisin
Overlege/Ph.d-stipend OUS-Rikshospitalet
Litt om meg
• Islending – gammelnorsk ;)
• Vært i Norge og på RH siden januar 2009
• LIS
– januar 2009 tom april 2011
• Overlegevikar B-team Anestesi
– mai 2011 tom desember 2013
• Overlege i tilstedevakt og ph.d.-stipend
– siden januar 2014
Innhold
• Anatomi
• Fysiologi
• Leversvikt – Akutt / Kronisk / Akutt på kronisk – definisjoner
– Årsak
– Symptomer og tegn
– Fysiologiske endringer
– Koagulasjonsforstyrrelser
– Behandling
ANATOMI
Anatomi
FYSIOLOGI
The most important organ?
• The organs were playing nicely one day when suddenly an argument broke out on who should be «THE BOSS»
• The BRAIN argued that it should be in charge since it regulated the functions of all the others.
• The HEART argued that the brain would not live long without the blood it pumped around.
• The LUNGS then argued that the pumping would not last long without the oxygen they provide.
The most important organ cont.
• The KIDNEYS then argued that the lungs would drown if it were not for the kidneys work in eliminating excess water and toxins.
• The LIVER then argued that the rest of the organs would not survive very long without the nutrition and toxin elimination provided by the liver.
• The INTESTINE then argued that the liver would not have much to work with if it were not for them.
The most important organ cont.
• The ANUS then stopped the argument and said. «I’m the most important because I get rid of all the shit you produce. Without me it would be horrible to live in here»
• The other organs laughed so the anus shut down.
• After a week all the other organs gave in and agreed that THE ANUS should be the boss because they couldn’t stand the toxic fumes and feces anymore.
The moral of the story:
• You don’t have to be important to be the boss…
• …you just have to be an ASSHOLE!!!
• Hvis leveren hadde streiket samtidig hadde den blitt «THE BOSS»
Hva gjør leveren?
• Produserer og lagrer proteiner og andre molekyler
• Lagrer vitaminer og jern
• Bryter ned hormoner
• Inaktiverer og skyller ut medisiner og toksiner
Karbohydratmetabolisme
• Sentral i glykogenlagring sammen med skelettmuskulatur
– Glykogen lagres når blodsukker er høy og brytes ned når blodsukker er lav
• Også sentral i glukoneogenese
– Glukose lages fra aminosyrer, lipider og enkle karbohydrater (laktat)
Lipidmetabolisme
• Fett fra tarm tas opp gjennom lymfesystemet og glycerol og fettsyrer tas opp av adipocytter.
• Resten (kolesterolrik) blir tatt opp av hepatocytter og brutt ned – VLDL, HDL og LDL
• Galle er kroppens eneste måte å kvitte seg med kolesterol
• Hepatocytter er derfor sentrale i reguleringen av blodets kolesterolnivå
DM
• Evnen til å bruke karbohydrater nedsatt
• Β-oxidering av fettsyrer i bl.a. lever skaffer energi
– Ketone bodies produseres og flyttes til annen vev for nedbryting
– Ketone body nivå i urin og blod indikerer graden av diabetisk acidose
• Diabetisk KETOacidose
Proteinmetabolisme
• Når proteiner brytes ned blir aminosyrene deaminert og ammoniak (NH3) dannes
• NH3 kan ikke brytes ytterligere ned i de fleste vevene og toksiske nivåer kan forekomme
• NH3 blir kroppen kvitt ved at leveren bruker den til å produsere urea
• Produserer alle non-essentielle aminosyrer
• Lager de fleste plasmaproteinene inkludert koagulasjonsfaktorer
Lagring av viktige stoffer
• Nest viktigste lagringsplass av jern etter erythrocytter
• Noen vitaminer, bl.a. A, D og B12
Nedbryting av stoffer
• Transformerer og skyller ut mange hormoner, medisiner og toksiner
• Konvertert til inaktive former
– Konjugering med glukuroniksyre, glysine og glutathione.
• Mange stoffer blir da mer vannløselige og kan skylles ut med urin
• Andre skylles direkte ut med galle
Galle
• Laget av hepatocytter • Inneholder gallesyrer, kolesterol, fosfolipider og
gallefargestoffer • Galleblæren konsentrerer gallesyrene 5-20x ved å
reabsorbere elektrolytter og vann. • Hjelper til ved fordøyelse og absorbsjon av lipider • Gallesyrer blir så absorbert aktivt og effektift (90%) av
epitelceller, mest i terminal ileum. • Tilbake til leveren via portvenesystemet hvor de blir
tatt opp av hepatocytter som igjen lager galle av dem • ENTEROHEPATIC CIRCULATION
Galle
• Gallefargestoffer (bile pigments)
– Når gamle erythrocytter brytes ned lages bilirubin
– Bilirubin slippes til plasma hvor det bindes til albumin
– Hepatocyttene fjerner bilirubin fra albumin og konjugerer det før de skiller det ut i gallen
– Kolonbakterier konverterer bilirubin til urobilinogen
Urobilinogen → Stercobilin TARM
Konj. bilirubin LEVER
Nedbryting av hemoglobin
Hem
BLO
D
Biliverdin
Ukonj. bilirubin
Gal
le
Hemolyse • s-bilirubin ↑ • u-urobilin ↑
Kjerneikterus Cholestase • s-bilirubin ↑, u-urobilin ↑ • Stercobilin i fæces ↓
Immunforsvar
• Kuppferceller
– mononukleære fagocytter
– renser blodet for antigenpartikler og mikrober
LEVERSVIKT
fibrosering
Tendens til
leversvikt
Leversvikt - forløp
Akutt leversvikt
Inkubasjons
tid
Kronisk leversvikt
Dekompensert cirrhose
Død/tx
Tid
AoChLF
Kompensert cirrhose
Symptom
Akutt leversvikt
• Utvikling av encefalopati innen 12 uker fra start av gulsott
• Tidsperspektiv
– Hyperakutt – 1 uke
– Akutt – 2-4 uker
– Subakutt – 4-12 uker
• Forskjellige definisjoner
Kronisk leversvikt
• Kronisk leversvikt
– Seqvele etter gradvis bedring av akutt leversvikt
– Langsom utvikling over tid gjerne som følge av en påvirkende faktor f.eks.
• Alkohol,
• Virus
• Genetisk sykdom
• Medisiner
Akutt på kronisk
• Akutt forverring, ofte med økende grad av encefalopati, koagulopati, sirkulasjonsforstyrrelser og gjerne MOF
• Ofte utløst av infeksjoner eller annen ny insult – Toksisk
• T.eks. EtOH, Paracetamol
– Ascites • Spontan bakteriell peritonitt • Hyponatremi • Hepatorenalt syndrom
– Variceblødning
Akutt vs. Kronisk leversvikt
• Flytende definisjoner i klinisk praksis
• Akutt leversvikt kan ofte være en forverring av en ikke diagnostisert kronisk leversvikt i pasienter som ikke har vært i kontakt med helsevesenet på mange år
Akutt leversvikt
• Insidens 10 per 1 milljon
• Oftest friske mennesker i 30 årene
• Mange forskjellige årsaker
• Sjelden diagnose med mange årsaker
– Krevende behandling
ÅRSAK
Årsak til akutt leversvikt
• Forgiftninger / overdose
• Toksisk skade
• Virale hepatitter
• Sirkulasjonssvikt/iskemi
• Sepsis / MOF
• PHLF (Post hepatectomy liver failure)
• Non(dys)function etter levertransplantasjon
• Graviditet – AFLP
• Ukjent årsak
Årsak
Årsak forts.
• Toksisk i vestlige land – Paracetamol 40-60%
– Andre medisiner 10-15%
• Viralt i ikke vestlige land – Hepatitt A, E, B
– Herpes Simplex species
– CMV
– Epstein Barr
– Parvoviruser
Characteristics of ALF according to the tempo of evolution
Liver failure
Subcategory
Jaundice-to-encephalopathy
interval
Common etiologies
Spontaneous survival %
Clinical presentation
Hyperacute
Acute
Subacute
0-7 days
8-28 days
>5 weeks
Paracetamol, HepA., ischemia ( ”shock-liver”)
HepB, drugs
Drugs, indeterminate
80-90%
50-60%
15-20%
Cerebral edema most common
Cerebral edema less common
Peripheral edema, ascites
and renal failure
KLINIKK
Symptomer
• Gulsott
• Hypersomnia eller insomnia
• Forandret mental status
• Kløe
• Trøtthet
• Nedsatt matlyst, oppkast, diaré
• …
Kliniske tegn
• CNS – Encefalopati
– Hjerneødem
– Intrakraniell hypertensjon
• Hjerte/kar – Hyperdynamisk sirkulasjon
• Vasodilasjon og økt hjerteminuttvolum
– Subklinisk myokardskade
– Relativ hypovolemi • Til tross for perifere ødemer og ascites
Kliniske tegn
• Lunge – Akutt lungeskade
– ARDS
– Infeksjoner
• Lever – Tap av metabolsk funksjon
• Nedsatt glukoneogenese → hypoglykemi
• Nedsatt laktatklerans → laktacidose
• Nedsatt ammoniakklerans → hyperammonemia
• Nedsatt syntesefunksjon →koagulopati
Kliniske tegn
• Pankreas – Pankreatitt – spesielt etter paracetamol intoks
• Binyre – Nedsatt glukokortikoid-produksjon
• Bidrar til hypotensjon
• Nyre – Hepatorenalt syndrom
• Benmarg – Nedsatt funksjon – spesialt i viral sykdom
Kliniske tegn
• Portal hypertensjon
– Spesielt i kronisk og subakutt sykdom
• Systemisk inflammasjonsrespons
– Mye energibruk
– Økt katabolisme
• Leukocytter i sirkulasjonen
– Nedsatt funksjon som bidrar til økt risiko for sepsis
For å gjøre det enkelt
BEHANDLING
Behandling
• Trenger tverrfaglig samarbeid – Gastroenterolog – Gastrokirurg (transplantasjonskirurg) – Anestesi- og intensivlege – Radiolog – Patolog – Infeksjonsmedisiner – Immunolog – Kardiolog – Nefrolog – Lungelege – Nevrolog
– SYKEPLEIERE på aller nivåer!!!!!
Tverrfaglig samarbeid
• Trenger tverrfaglig samarbeid
– Anestesi- og intensivlege – SYKEPLEIERE på aller nivåer!!!!! – Gastroenterolog – Gastrokirurg (transplantasjonskirurg) – Radiolog – Patolog – Infeksjonsmedisiner – Immunolog – Kardiolog – Nefrolog – Lungelege – Nevrolog
Behandlingsmål
• Finn årsak og fjern hvis mulig
• Gi spesifisk behandling hvis mulig
• Sørg for hepatisk regenerering
• Forebygge komplikasjoner
• Prognosevurdering – er tx en opsjon?
• Tidlig kontakt med tx-senter
• God intensivbehandling
Kemisk monitorering – hver 8.-12. time
• Hematologi – Hb, hct, hvite, trc, diff.telling
• Elektrolytter/nyre – Natrium, Kalium, Fosfat, Magnesium, Kalsium (iCa2+) – Kreatinin, urea
• Koagulasjon – INR, APTT, fibrinogen, ATIII, D-dimer
• LFT’s – ASAT, ALAT, albumin, bilirubin, ALP, GT, LD, NH4, amylase
• Infeksjon – CRP, PCT
• Blodgasser – Laktat og glukose hver 3. time minimum
Mikrobiologi
• Urin, trakealsekret og blod til bakt. og soppdyrkning i starten og ved feber > 38,5°C
• Svært utsatt for infeksjon – profylakse
– Cefotaksim/Meropenem
– Hvis tx-kriterie oppfylt også Flukonazol
Behandling
• Tidlig korreksjon av hypovolemi og vevsperfusjon
• N-acetylcystein (Mucomyst)
– Paracetamol?
• Intubasjon hvis alvorlig encefalopati
– Spesielt hvis det påvirker pasientens evne å motta behandling eller beskytte luftveier
• Forebygge sepsis – profylaktisk antibiotika
– Ofte med bred dekning
– Sykepleie
Behandling kont.
• Klinisk blødning sjelden – Balansert hemostase
• INR, PT brukes som monitorering – Kun korriger hvis:
• Klinisk blødning
• Invasive prosedyrer (cvk, biopsi, dren, kirurgi)
• Tidlig innleggelse på intensiv pga – Rask og uforutsigbar utvikling
– Effekt på andre organsystemer
Behandling kont.
• Utredning av årsak må aldri forsinke kontakt/overflytting til transplantasjonsenter
– En trang vindu av mulighet i de mest alvorlige tilfellene
– Sepsis og alvorlig multiorgansvikt øker mortalitet ved levertransplantasjon
Hjerte- og kardysfunksjon
• CV monitorering
– Arteriekran
– CVK
– Swan Ganz, PiCCO, LiDCO osv
– Ekkokardiografi
• Lav perifer motstand, høy hjerteminuttvolum
– Hypovolemisk sjokk
• Noradrenalin +/- vasopressin
Respirasjon
• Sjelden et problem i starten
• De fleste blir intubert pga encefalopati
• Samme mål som med andre intensivpasienter
– Trykkstøtte med lavest mulig støtte og «trigging»
– Normocapni, normoksemi med lavest mulig FiO2
• Hyperventilasjon hvis truende herniering, kun bor til definitiv behandling
Nevrologi
• Encefalopati sentral i prognosevurdering • Behandlingsmål
– Forebygge utvikling – Minimere alvorlighetsgraden når utvikles – Minimere fare for hjerneødem
• Pasienter som utvikler høyt ICP har veldig dårlig prognose uten levertransplantasjon
• Patogenese noe uklar – Neurotoksiner, spesielt ammoniak – Inflammatoriske mediatorer
Hjerneødem ved FHF - Patogenese
Cytotoksisk mekanisme
• NH3 omdannes til glutamin i astrocytter. Osmotisk effekt – ødem
• Herniering korrelerer med NH3-konsentrasjon i blod
• 150-200 µmol/L
Vasogen mekanisme
• Økt cerebral perfusjon (sekundært til økt NH3?, NO?, prostaglandiner?)
Multifaktoriell patogenese
Nevrologi
• Behandling av høy S-ammoniak/cerebralt ødem (kronisk LF?) – Usikker effekt i akutt leversvikt – Elevert hodeende – Ikke absorberbare antibiotika
• F.eks. neomycin, rifaxamin
– Laktulose – L-ornithine-L-aspartate?
• Øker omdanning av ammoniak til glutamine i muskel • Ingen effekt i stor RCT
– Hypertonisk saltvann? RCT+ – Hypothermia? RCT-
• Unngå feber
– Mannitol – Thiopental – Indometacin – CVVH/MARS
Nevrologi
• Behandling av høy S-ammoniak/cerebralt ødem på Rikshospitalet – Elevert hodeende – Ikke absorberbare antibiotika - rifaxamin – Laktulose – Hypertonisk saltvann – Normothermia
• Unngå feber
– Mannitol – Thiopental – CVVH/MARS
Nevrologisk monitorering
• ICP-måler?
– Sjelden nødvendig
– Sjelden lett å overtale nevrokirurgene
• Transkraniell Doppler
– Lite invasivt
– Ikke kontinuerlig
– Få som kan
Sedasjon
• Ingen hvis mulig
• Ketobemidon i våkne pasienter, unngå sedativa pga usikker metabolisme og klerans
• Hvis intubert foretrekkes remifentanil og propofol pga kort halveringstid
Nyredysfunksjon
• Kan forekomme i >50%
– Alder, paracetamol
• Øker mortalitet men hvis leversvikten går over gjør nyresvikten det som regel også
• CRRT hvis nødvendig
– Mer hemodynamisk og metabolsk stabilitet
– Ammoniak er vannløselig
• Veldig uforutsigbar effekt
Nyrefunksjon
• Behandlingsmål
– TD > 0,5 ml/kg/time
– Furosemide kan forsøkes – bolus/infusjon
– Tidlig oppstart CRRT
– Daglig vekt og væskebalanse
Metabolisme og ernæring
• Stabilitet hjelper leverens regenerasjon
• Økt fare for hypoglycemia
– iv glukose
– unngå store volumer (hypotonisk!!!)
• 5% → 10% → 20% → 50%
• Enteral ernæring når tilstanden tillater
– 1,0-1,5 g/kg/24h, lavere hvis ammoniak stiger
– Dipeptiven skal ikke brukes ved leversvikt
Koagulopati
• Høy INR grunnet nedsatt syntesefunksjon – Korrigeres ikke rutinemessig – Vitamin K 10 mg enkeltdose – Før invasive prosedyrer
• Plasma eller protrombin komplex
• Trombocytopeni kan forekomme – Korrigeres hvis <50 og klinisk blødning
• Fibrinogen – Korrigeres kun ved blødning eller stor fare for bl.
• Trombeelastografi (TEG)
Generelt
• Vanlige intensivprinsipper
– Hevet hodeende
– Ulcusprofylakse
– Hyppig snuing
• Veldig ødematos, skjør hud, får lett liggesår
– Stålkontroll på væskebalanse, vekt
– Kun korrigering av det som må korrigeres
Prognosevurdering
• Overgangen fra potensiell bedring til ikke transplantabel kan være veldig rask
• Hyppig revurdering viktig
• Ved dårlig prognose for spontan bedring med medisinsk behandling bør pasienten overflyttes til tx-senter (Rikshospitalet)
– 24/7/365
Prognosevurdering
• Tidlig identifikasjon av de som ikke overlever med kun medisinsk behandling
Kings College Criteria
Relative kontraindikasjoner
• CVS – Elendig sirukulasjon med store og økende doser
vasopressor – Lavt hjerteminuttvolum, høyresvikt, pulmHT
• Respirasjon – FiO2 > 0,8 – PEEP 15-20 – SpO2 < 92%
• Nekrotiserende pankreatitt • Nevrologi – dil. pup. > 2 timer – dårlig progn. • Sepsis – spesielt sopp • Alder – ingen øvre eller nedre grense
Hva skjer på RH?
• Hemodynamisk monitorering og stabilisering
• Forebyggende tiltak mtp hjerneødem
• Forebyggende tiltak mtp nyresvikt
• Optimalisering av ernæring bl.a.
– Holde/få tarm i gang – enterohepatic sirkulasjon
– Blodsukker stabil – trenger ofte mye glukose
– Insulin
• Kontinuerlig vurdering av tx-behov
MARS
• Ved leversvikt, enten akutt uten tidligere leversykdom, akutt på kronisk, eller kronisk er leverens evne til detoxifisering utilstrekkelig.
• MARS, eller leverdialyse, er et behandlingsalternativ ved akutt eller kronisk leversvikt som vurderes brukt som tillegg til standard intensivmedisinsk terapi.
• MARS fjerner effektivt albuminbundne og vannløslige toxiner, bilirubin og ammoniakk.
• Levertoxiner fra pasientens blod passerer gjennom et filter over til albumin-kretsen.
• Vannløselige stoffer fjernes via hemofiltrasjon, og et kullfilter og en resin-adsorber sørger for absorpsjon av albuminbundne substanser
Mars på Rikshospitalet
• Hovedindikasjon for bruk av MARS er: Akutt leversvikt som bridge til
tx ved samtidig HE grad 3-4 og ammoniakk(>150-200)
• Har vært brukt ved flere
andre diagnoser: – non(dys)-function livergraft – PHLF – hyperbilirubinemi – akutt på kronisk svikt – intraktabel kløe
Hvis alt feiler?
• Levertransplantasjon
– Urgent call (72 timer) – Scandiatransplant
– Få som dør på listen
– Noen dør på bordet, andre er for dårlig til å komme på listen
• En helt ny forelesning ;)
Takk for meg
Referanser
• John Hausken, overlege OUS-Rikshospitalet
• Håkon Haugaa, overlege, Ph.D., OUS-Riksh.
• Acute Liver Failure, Bernal and Wendon, NEJM 369;26, p2525-2534, des2013
• Retningslinjer for behandling av akutt leversvikt ved OUS-Rikshospitalet