hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk hjertesvikt?
DESCRIPTION
Hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk hjertesvikt?. Marit Aarønæs , MD, PhD Diakonhjemmet Sykehus. Hjertesviktepidemiologi. Europeiske prevalensdata 0,4- 2% av befolkningen (i Norge ca. 85 000) Øker med økende alder, 9- 17% hos de over 70 år - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk hjertesvikt?
Marit Aarønæs, MD, PhD Diakonhjemmet Sykehus
Hjertesviktepidemiologi• Europeiske prevalensdata 0,4- 2% av befolkningen (i Norge ca. 85 000)
• Øker med økende alder, 9- 17% hos de over 70 år
• Høy mortalitet og morbiditet
• Kostbart ~ 2 % av helsebudsjettet
Hedberg et. Al Eur Heart J 2001;22:676-83
Levy N Engl J Med 2002 31;347:1397-402
Overlevelse sml. med cancer
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Bryst-ca Prostata-ca Colon.ca CHF
1 år2 år3 år
Hva er hjertesvikt?
Hjertesvikt
Årsaker• Koronarsykdom• Hypertensjon
• Klaffefeil• Infeksjoner: Bakterier, virus• Skadelige stoffer: Alkohol, medikamenter• Atrieflimmer• Medfødte hjertesykdommer• ”Idiopatiske” kardiomyopatier
Etiologi hos 75- 80 % av alle med kronisk hjertesvikt
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Bakgrunn-klasseanbefaling
• Klasse I-anbefales
• Klasse IIa-bør vurderes
• Klasse IIb-kan vurderes
• Klasse III –er ikke anbefalt
Bakgrunn-bevisnivå
• Bevisnivå A-randomisert kontrollert studie (RCT) eller meta-analyser
• Bevisnivå B –en RCT eller flere store ikke randomiserte studier
• Bevisnivå C-konsensus eller ekspertuttalelser, registerstudier eller retrospektive studier
Definisjon:
1.Symptomer på hjertesvikt i hvile eller ved aktivitet, typisk dyspnoe eller fatigue.
2.Objektive funn av kardiell dysfunksjon systolisk eller diastolisk, i hvile (ekko)
Diagnosen støttes av :3.Effekt på behandling rettet mot hjertesvikt.
1. og 2. må alltid være tilstede ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012
Akutt hjertesvikt
Undersøkelser:
• Sykehistorie og undersøkelse med BT og respirasjonsfrekvens, oksygenmetning
• Rtg. thorax• EKG• Blodprøver
• Ekkokardiografi/ultralyd
Avdekke årsak-behandling
• Ventilasjonsproblem, inadekvat systemisk oksygenering - O₂, NIV, respirator
• Livstruende arytmier-konvertering, pacing• BT <85 mmHg eller sjokk-inotropi, IABP• Akutt koronarsyndrom-koronar reperfusjon,
antitrombotisk behandling• Akutt mekanisk feil/klaffefeil-ekkokardiografi,
kirurgi eller perkutan intervensjon
• Revurdere etter litt tid.
• OBS tegn til flerorganpåvirkning-omtåket, lav urinproduksjon
• Behov for endret/økt omsorgsnivå
Kronisk hjertesvikt
Undersøkelser:• EKG, neg. prediktiv verdi 90% IC
• Rtg thorax (bl. a. utelukke annen sykdom)IIaC
• Ekko, etablerer diagnosen, etiologi, LVEF vurdering -IC
• Blodprøver-IC
• BNP/ NT- proNBP ( <100 pg/ml, ikke hjertesvikt)-IIaC
• AKG, koronar angiografi ved indikasjon- IIaC
Undersøkelser forts.Hva kommer i fremtiden?
• CT angiografi
• MR
• Genetisk testing
• Nye ultralydmetoder
Mål for behandling
• Forebygging– Forebygge/behandle sykdom som ga kronisk hjertesvikt– Hindre overgang fra asymptomatisk til symptomatisk svikt
• Redusere sykelighet– Sykehusinnleggelser– Livskvalitet
• Redusere dødelighet• Ny æra for forskning over mot forebygging og bedret
prognose
Ikke-medikamentell behandling
• Vaksiner
• Diett, inkl salt/ væske restriksjoner
• Trening og aktivitet¹
¹Haykowsky MJ. A meta-analysis of the effect of execise training on left ventricular remodeling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36
Medikamentell behandling
ACE hemmere-IA
• Vanligvis anbefalt som førstevalg hos pasienter med redusert systolisk funksjon av venstre ventrikkel (LVEF< 40- 45%)
• Sammen med diuretika ved væskeretensjon.
• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.
ACE hemmere: Dose
Medikament Startdose Vedlikehold
Captopril 6.25 mg x 3 25-50 mg x 3
Enalapril 2.5 mg x 1 20 mg x 1
Lisinopril 2.5 mg x 1 20 mg x 1
Ramipril 1.25-2.5 mg x1 5 mg x 2
Betablokkere-IA
• Anbefalt alle kronisk hjertesviktpasienter med stabil hjertesvikt uansett iskemisk- eller non- iskemisk bakgrunn
• Tillegg til ACE- hemmere og diuretika
• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.
Dosevalg for betablokkere
MedikamentMedikament StartdoseStartdose VedlikeholdVedlikehold
CarvedilolCarvedilol 3.125 x 23.125 x 2 25-50 x 225-50 x 2
Metoprolol Metoprolol CR/XLCR/XL
12.5-25 x 112.5-25 x 1 200 x 1200 x 1
BisoprololBisoprolol 1.25 x 11.25 x 1 10 mg x 110 mg x 1
Aldosteron antagonister IA
• Anbefales i tillegg til ACE hemmere, diuretika og betablokkere til pas. med NYHA klasse III – og IV, reduserer mortalitet og morbiditet (RALES)
• Anbefales til postinfarktpas. med red. EF og tegn/ symptomer på hjertesvikt, reduserer mortalitet og morbiditet (¹EPHESUS).
¹Pitt B et al, Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart
failure. J Am Coll Cardiol 2005 Aug 2;46(3):425-31
Diuretika• Kun symptomatisk behandling
• Ikke vist å bedre overlevelse
• Kan styres av pasienten selv
• Obs elektrolytt og kreatininkontroll
Hva kan være skadelig IIIB/C?
• Glitazoner
• Kalsiumblokkere (unntatt amlodipin/felodipin/lerk.)
• NSAID og COX-2 hemmere
• Både ACE-hemmer og aldosteron og angiotensin II antagonist
Antikoagulasjon
• Atrieflimmer (hos 13- 24%)
• Tidligere tromboembolisk episode
• Mobil trombe
Digitalis: Digoxin
1) Øker inotropien
2) Bedrer kanskje overlevelsen
3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l
Bivirkninger: Bradykardi, kvalme, uvelhet
Systematisk hjertesviktomsorg
• Hjertesviktpoliklinikker, opptitrering av medikamenter, egenomsorg
• Samarbeide mellom primær- og sekundærlinjetjenesten
• Studier har vist effekt på livskvalitet¹ og morbiditet
¹Rich MW et al, NEJM. 1995;33:1190-5
Implanterbare ”device”
• ICD
• CRT
• TAVI
• Kunstige hjerter
Biventrikulær pacemaker
”Take home message”
• Alvorlig diagnose
• Tenk på hjertesvikt
• Medikamenter kan hjelpe
• Noen få trenger avansert mekanisk behandling