smm-rapport 02-05 pci ved akutt hjerteinfarkt

SMM-rapport Nr. 5/2002

PCI ved akutt hjerteinfarkt

SMM 5/2002: PCI ved akutt hjerteinfarkt

3

Forord

Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) besluttet våren 2001 å vurdere detvitenskapelige grunnlaget for bruk av angioplastikk (PCI, perkutan koronar intervensjon- tidligere kalt PTCA, perkutan transluminal koronar angioplastikk) ved akutthjerteinfarkt.

Denne medisinske metodevurderingen er utført i form av en systematisk oversikt overden kliniske effekten av slik behandling. I tillegg tar rapporten for seg endelorganisatoriske aspekter.

Utredningsgruppen som har bistått SMM i dette arbeidet har bestått av følgendepersoner:

Torstein Gundersen, Seksjonsoverlege, Medisinsk avdeling/Kardiologisk seksjon,Aust-Agder SentralsjukehusSigrun Halvorsen, Kst. overlege dr. med, Hjertemedisinsk avdeling, Ullevål sykehusJan Erik Nordrehaug, Avd. overlege professor dr. med, Hjertemedisinsk avdeling,Haukeland sykehusTerje Steigen, Overlege dr. med, Med. avd, Kardiologisk seksjon,Universitetssykehuset Nord-NorgeRune Wiseth, Overlege dr. med, Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital (leder)

Prosjektleder ved SMM har vært cand. med. Kurt I. Myhre.

Alle medlemmene i utredningsgruppen har avlevert en habilitetserklæring om at de ikkehar kommersielle interesser eller bindinger som kan influere på en objektiv vurdering avkunnskapsgrunnlaget. Det er også redegjort for økonomiske og faglige forhold, samtoppgaver eller verv som er av relevans for prosjektet.

Rapporten er godkjent av styringsgruppen for SMM.

Berit MørlandDirektør

Kurt I. MyhreProsjektleder


5

Innhold

FORORD ............................................................................................................................ 3

INNHOLD .......................................................................................................................... 5

SMMS KOMMENTAR ....................................................................................................... 7

1. INNLEDNING ...................................................................................................... 91.1 BAKGRUNN ............................................................................................................. 91.2 HYPPIGHET AV KORONARSYKDOM OG INFARKTER HVOR DET KAN VÆRE AKTUELT MED PCI 91.3 HISTORIKK: UTVIKLING AV TROMBOLYSE...................................................................... 101.4 HISTORIKK: UTVIKLING AV PCI.................................................................................. 12

2. METODE............................................................................................................... 142.1 PCI VERSUS TROMBOLYSE ......................................................................................... 142.2 VOLUM-KVALITET ASPEKTER...................................................................................... 15

3. RESULTATER ....................................................................................................... 173.1 RANDOMISERT KONTROLLERTE STUDIER AV PCI OG TROMBOLYSE................................... 173.1.1 IDENTIFISERTE STUDIER............................................................................................. 173.1.2 TIDLIG EFFEKT AV PCI OG TROMBOLYSE ...................................................................... 193.1.3 LANGTIDSEFFEKTER AV PCI OG TROMBOLYSE .............................................................. 213.2 PASIENTVOLUM OG KVALITET VED PCI ........................................................................ 223.2.1 IDENTIFISERTE STUDIER............................................................................................. 223.2.2 BETYDNING AV SYKEHUSETS VOLUM ........................................................................... 223.2.3 BETYDNING AV OPERATØRENS VOLUM ......................................................................... 223.2.4 VOLUM VED PCI SOM ØYEBLIKKELIG-HJELP................................................................ 23

4. DISKUSJON......................................................................................................... 244.1 METAANALYSEN ....................................................................................................... 244.2 VOLUM-KVALITET ASPEKTER...................................................................................... 254.3 TID FRA SYMPTOMDEBUT TIL BEHANDLINGSSTART ........................................................ 264.4 PCI VED LANG TRANSPORTVEI ................................................................................... 264.5 PCI I SPESIELLE SITUASJONER .................................................................................. 274.5.1 KONTRAINDIKASJONER MOT TROMBOLYSE.................................................................... 274.5.2 ”RESCUE ”- PCI ...................................................................................................... 284.5.3 PCI VED KARDIOGENT SJOKK..................................................................................... 284.6 FARMAKOLOGISK FORBEHANDLING – BETYDNING FOR PCI-RESULTAT OG KLINISK FORLØP 294.7 ORGANISATORISKE FORHOLD ..................................................................................... 294.7.1 PROSEDYRENIVÅ VED NORSKE SYKEHUS...................................................................... 294.7.2 KRAV TIL SENTER OG OPERATØR................................................................................. 30

5. KONKLUSJONER................................................................................................ 31

ENGLISH SUMMARY........................................................................................................ 32

REFERANSER................................................................................................................... 34

APPENDIKS 1. EVIDENSTABELLER: RANDOMISERT KONTROLLERTE STUDIER ................................. 43APPENDIKS 2. EVIDENSTABELLER: VOLUM-KVALITET STUDIER.................................................... 55

FormålForeliggende rapport sammenligner effekten av angioplastikk (PCI, perkutan koronarintervensjon - tidligere kalt PTCA, perkutan transluminal koronar angioplastikk) ogtrombolyse ved akutt hjerteinfarkt. I tillegg vurderes hvilken betydning antall PCI somutføres av det enkelte sykehus og den enkelte operatør har for resultatet, og hvilkenrelevans dette kan ha for organiseringen av disse tjenestene i det norske helsevesenet.

Metode og arbeidsformMetodevurderingen er utført av en ekspertgruppe ved Senter for medisinskmetodevurdering under ledelse av overlege dr. med. Rune Wiseth og med cand. med.Kurt I. Myhre som prosjektkoordinator.

Arbeidsgruppen har forsøkt å identifisere og samle informasjon om alle randomisertkontrollerte studier som sammenligner PCI og trombolyse ved akutt hjerteinfarkt. Detteer gjort ved å innhente alle referanser fra Cochrane-rapporten om PCI ved akutt infarkt,ved eget litteratursøk i Medline og Embase og ved å gå gjennom programmene for desiste års sentrale hjertemedisinske kongresser.

Arbeidsgruppen har lagt til grunn SMM-rapport nr 2/2001 “Pasientvolum og behand-lingskvalitet” supplert med eget litteratursøk for volum-kvalitet delen av rapporten.

Resultater• Primær PCI er bedre behandling enn intravenøs trombolyse ved akutt ST-

elevasjonsinfarkt hos pasienter innlagt ved invasivt senter.

• En metaanalyse av 17 randomiserte studier med til sammen 6 873 pasienter viser atprimær PCI gir lavere dødelighet, færre reinfarkt og færre slagtilfeller. Den samledeforekomsten av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI. Forhver 16. pasient behandlet med PCI fremfor trombolyse unngås en slik hendelse.Resultatene mer enn tolv måneder etter infarktet er også i favør av primær PCI.

• Pasienter innlagt ved sykehus uten PCI-laboratorium har bedre behandlingsresultat vedtransport til invasivt senter for primær PCI sammenlignet med trombolytisk behandlingi lokalsykehuset. I studier hvor dette er vist har transporttiden vært under tre timer.

• Transport av pasienter til invasivt senter i akuttfasen av hjerteinfarkt kangjennomføres med lav risiko.

• Tidstap påvirker behandlingresultatet negativt både for primær PCI og trombolytiskbehandling. Dette er mest uttalt for trombolytisk behandling og gevinsten i favør avprimær PCI blir med det større.

• Medikamentell forbehandling kan påvirke PCI-resultatet gunstig. Studier er i gang for


7

SMMs kommentar

å kartlegge hvordan medikamentell behandling (inklusive trombolytisk behandling)og PCI best kan kombineres.

• Det er dokumentert sammenheng mellom pasientvolum og behandlingsresultat vedprimær PCI. Dette gjelder både sykehus- og operatørvolum. Studier tyder imidlertidpå at god kvalitet av behandlingen kan opprettholdes ved tett samarbeide mellomhøyvolum- og lavvolumsentra (senter-satelitt modellen).

KommentarI følge Norsk Pasientregister ble diagnosen akutt hjerteinfarkt brukt ved 22 000 oppholdved norske sykehus i 2001.Vi har ikke registerdata som kan si hvor mange av disse som erhjerteinfarkt med ST-elevasjon (infarkt med markert EKG-forandring i tidlig fase), ogdermed aktuelle for PCI behandling. Et rimelig anslag er 4 000 pasienter per år i Norge. Idag utføres PCI ved alle universitetsklinikkene, ved Rogaland sykehus HF og vedFeiringklinikken. Omfanget av PCI ved akutt hjerteinfarkt er fortsatt begrenset, og anslått tillitt over 600 pasienter i 2001. Vårt land ligger klart etter flere europeiske land i å ta metodeni bruk. Basert på dagens kunnskap er gevinsten av primær PCI i forhold til trombolytiskbehandling så klar at den peker seg ut som standardbehandling for utvalgte pasienter medakutte hjerteinfarkt som kan nå et invasivt senter innen de tidsrammer som er dokumenter.

De randomiserte studiene som har vist at primær PCI gir bedre resultater enn intravenøstrombolytisk behandling er i hovedsak utført ved høyvolumsentre. Forskjellene mellomde to behandlingsmetodene er i aggregerte analyser markerte, men likevel ikke størreenn at de på senternivå kan utviskes eller skifte fortegn om kvaliteten på PCI-behandlingen ikke er tilfredsstillende.

Det meste av kunnskapen om volum-kvalitet er basert på informasjon fra studier utført iUSA. Funnene i litteraturen er likevel vurdert å ha relevans for norske forhold.

Kunnskap om forhold ved norske sykehus burde ideelt sett benyttes som utgangspunktfor vurderinger om volum-kvalitet. Slik kunnskap finnes i noen grad tilgjengelige ellerkan bli det gjennom kliniske kvalitetsregistere. Oppretting av kvalitetsregistre innenfordette området vil kunne være et viktig kvalitetsfremmende tiltak i Norge.

PCI-resultatet og det videre klinisk forløpet synes å påvirkes av den farmakologiskeforbehandling som gis og hvor tidlig i forløpet slik behandling gis. Økt anvendelse avprehospital trombolyse og utvidet bruk av PCI kan komme til å bli kompletterende ogikke konkurrerende strategier. Det er ikke avklart hva som er den optimaleforbehandling for primær PCI.

Tidsaspektets betydning krever gode rutiner hvor tidstap i alle ledd søkes minimalisert.Hva som er hensiktsmessig videreutvikling av hjerteinfarktbehandlingen kan varieremellom de forskjellige delene av landet avhengig av sykehusstruktur, geografi ogorganisering av ambulansetjenesten. Dersom optimal behandling skal kunne tilbys måklare transport- og behandlingsalgoritmer utvikles for hvert geografiske område.

Denne rapporten bør kunne danne en god basis så vel for diskusjoner i fagmiljøene somfor etableringen av tjenesten i de regionale foretakene.

SMM vil takke medlemmene av ekspertgruppen for et meget grundig arbeid.

8


1.1 BakgrunnHjerteinfarkt er en viktig årsak til død og helsesvikt i den vestlige verden. I følge NorskPasientregister ble diagnosen akutt hjerteinfarkt brukt ved 22 000 sykehusopphold i20011.

Akutt hjerteinfarkt oppstår ved at det dannes blodpropp som tilstopper en av hjertetskransårer (koronarkar). Det er vesentlig for pasientens prognose at blodforsyningen tilden affiserte delen av hjertemuskulaturen gjenopprettes raskt og fullstendig (1).Intravenøs behandling med trombolytiske medikamenter supplert med heparin ogacetylsalicylsyre har lenge vært standardbehandling av hjerteinfarkt med ST-elevasjon(infarkt med markert EKG-forandring allerede i tidlig fase). Effekten er godtdokumentert (2, 3). Behandlingen er enkel å administrere og kan gis før pasientenkommer til sykehuset (prehospital trombolyse). En viktig begrensning ved trombolytiskbehandling er at det lykkes å gjenopprette normal blodtilførsel til hjertemuskulaturenhos bare halvparten av pasientene (1).

Mekanisk åpning av den tilstoppede arterien med angioplastikk (PCI, perkutan koronarintervensjon - tidligere kalt PTCA, perkutan transluminal koronar angioplastikk) er etalternativ til trombolytisk behandling. Flere randomiserte studier er gjennomført for åsammenligne trombolytisk behandling og primær PCI ved akutt hjerteinfarkt. Akutt PCIer allerede tatt i bruk ved universitetssykehusene i Norge og det diskuteres i fagmiljøeneom tiden er inne til å desentralisere denne behandlingen (4).

1.2 Hyppighet av koronarsykdom og infarkter hvor det kan væreaktuelt med PCI

Primær PCI og intravenøs trombolytisk behandling har de samme indikasjoner. Dissebehandlingsmetodene har vært benyttet ved ST-elevasjonsinfarkt som i praksis betyrhjerteinfarkt på grunn av tilstoppning (okklusjon) av en noe større koronararterie. For atPCI-teknikken kan anvendes med effekt er det nødvendig med en viss dimensjon påarterien. Studiene som danner grunnlag for denne rapporten har hatt ST-elevasjon somkrav for inklusjon.

I en vurdering av hvordan tilbudet om primær PCI best kan organiseres gir insidensdataviktige premisser, spesielt i forhold til spørsmålet om eventuell desentralisering avbehandlingstilbudet.

Høsten 2000 publiserte European Society of Cardiology og American College ofCardiology nye retningslinjer for hjerteinfarktdiagnosen (5) og disse ble tatt i bruk i


9

1. Innledning

1 ICD-10 diagnose I21 (Akutt hjerteinfarkt 1. gang) eller I22 (Akutt hjerteinfarkt 2. gang eller senere)som hoveddiagnose eller bidiagnose i NPRs avdelingsoppholdsfil.

Norge i løpet av 2001. De nye kriteriene fører til at flere får infarktdiagnosen på grunnav at følsomme biokjemiske markører på hjertemuskelskade nå benyttes. Pasienter medsmå og minimale skader av hjertemuskulaturen (myokard) får nå diagnosenhjerteinfarkt, mens de tidligere fikk diagnosen ustabil angina pectoris eller andrediagnoser. Konsekvensen av de nye retningslinjene er at antall pasienter som fårdiagnosen hjerteinfarkt vil øke med 30-40% sammenlignet med da de gamle WHO-kriteriene ble benyttet (6).

De nye infarktkriteriene påvirker ikke antall pasienter som er kandidater for primær PCIeller trombolytisk behandling fordi antall ST-elevasjonsinfarkter ikke øker. I 2001utgjorde ST-elevasjonsinfarktene omkring en fjerdedel av alle registrerte infarkter iMidt-Norge, og det var 1,6 pasienter/100 000 innbyggere/uke som fikk intravenøstrombolytisk behandling eller primær PCI (Stig Slørdahl, Hjerteinfarktregisteret i Midt-Norge, personlig meddelelse).

I Norge mangler vi et landsdekkende hjerteinfarktregister, og vi har derfor ikke sikrenasjonale data som kan si nøyaktig hvor mange pasienter som er aktuelle for primærPCI, men det er rimelig å anslå dette til omkring 4 000 pasienter per år.

Med dagens 7 PCI-sentre i Norge betyr ovenstående beregninger at om alle pasienteraktuelle for primær PCI skulle tilbys slik behandling, ville hvert senter i snitt ha 1-2pasient pr. døgn. Alternativt kunne omfanget uttrykkes ved å si at hvis et PCI-senter isnitt skal behandle en infarktpasient med primær PCI hvert døgn kreves et nedslagsfeltpå 450 000 innbyggere.

1.3 Historikk: Utvikling av trombolyseDen første rapporten om trombolytisk behandling av pasienter med akutt hjerteinfarktkom allerede i 1958 (7). Det var imidlertid liten interesse for denne behandlingsformenfram til 1980-tallet, da flere store randomiserte studier ble igangsatt. De viste alle en klarreduksjon i dødeligheten ved bruk av trombolytisk behandling, og fra midten av 1980-tallet har trombolytisk behandling vært standardbehandling av akutt hjerteinfarkt (8).

Prinsippet for behandlingen er at pasienten får intravenøst et medikament som løser oppblodpropper (tromber) i koronararterier, slik at blodstrøm i arterien gjenopprettes.Deretter gis tilleggsbehandling med medikamenter som virker på blodplatene ogkoagulasjonssystemet for å hindre ny tilstoppning (reokklusjon). Det er de siste åreneutviklet nye trombolytiske medikamenter og nye regimer for tilleggsbehandling, i forsøkpå å bedre effekten av behandlingen.

De trombolytiske midlene som brukes idag er alle såkalte plasminogenaktivatorer, dvs.de aktiverer kroppens eget plasminogen til plasmin, som er det aktive enzym som løseropp trombene. I Norge er for tiden 4 ulike plasminogen aktivatorer registrert:Streptokinase (Streptase®), alteplase (Actilyse®), reteplase (Rapilysin®) ogtenecteplase (Metalyse®).

Streptokinase, som produseres av betahemolytiske streptokokker, var det førstetrombolytiske middel som ble anvendt, og streptokinase har lenge vært den dominerendesubstansen innen trombolysebehandling. Både fibrinbundet og sirkulerende plasminogen

10


blir aktivert, og det settes derfor i gang en kraftig generalisert aktivering avtrombolysesystemet. Rapportert 30-dagers dødelighet med streptokinase i de storedødelighetsstudiene varierer mellom 7,5 % og 10,7 % (2, 3, 9, 10).

Alteplase eller human vevsplasminogen aktivator fremstilles med genteknologi(“recombinant human tissue type plasminogen activator”, rt-PA eller t-PA). De senereårene har alteplase blitt brukt stadig mer. Denne aktivator har den fordelen at den ikke erimmunogen, og fortrinnsvis aktiverer fibrinbundet plasminogen. 30-dagers dødelighetener mellom 6,3 % og 10,3 % (9-11), dvs. omtrent det samme som for streptokinase.

Utviklingen innen molekylærbiologien har gitt muligheter for å lage varianter avalteplase som varierer i fibrinspesifisitet og halveringstid i sirkulasjonen. En av dissevariantene er reteplase. Reteplase har lavere fibrinspesifisitet, men lenger halveringstidenn alteplase. I angiografiske studier har man oppnådd normal blodstrøm hos ca. 60 %med reteplase (12). Man har ikke kunnet vise noen særlig effekt på dødelighet ved brukav reteplase sammenliknet med de eldre fibrinolytiske substanser (13), men den kan gissom to støtdoser med 30 minutters mellomrom og er dermed enklere å administrere.

Tenecteplase er en annen modifisert variant av alteplase, som nylig er registrert påmarkedet i Norge (Metalyse®). Tenecteplase har høyere fibrinspesifisitet og lengerhalveringstid, men kliniske studier har vist samme 30-dagers dødelighet som foralteplase (6,2%) (14). Da tenecteplase kan gis som èn enkelt støtdose egner den segimidlertid for prehospital behandling med de muligheter for kortere tid til reetableringav blodtilførselen (reperfusjon) dette innebærer.

Det arbeides stadig med å forbedre de trombolytiske regimer, dels ved å utvikle nyeplasminogenaktivatorer, dels ved å bedre tilleggsbehandlingen. Acetylsalisylsyre ogheparin intravenøst eller subkutant er i dag standard tilleggsbehandling. Det er ogsåutført studier hvor kombinasjon av plasminogenaktivator og aktiv platehemming vedbruk av såkalt glykoprotein IIb/IIIa reseptor antagonister (GP IIb/IIIa hemmer) erbenyttet. Det er da gitt redusert dose plasminogenaktivator kombinert med GP IIb/IIIahemmer. Angiografiske studier har vist lovende resultater (15), og det er publisert tokliniske studier med bruk av slike behandlingsregimer (16, 17).

I GUSTO V (16) sammenliknet man full dose reteplase med halv dose reteplase plussGPIIb/IIIa hemmer, men påviste ingen signifikant forskjell i dødelighet (5,9% versus5,6%, p=0,43). 30-dagers dødeligheten var imidlertid svært lav, både i denne studien ogi ASSENT-3 (17). I ASSENT-3 kom kombinasjonen tenecteplase og lavmolekylærtheparin like godt ut som tenecteplase kombinert med GPIIb-IIIa hemmer. Konklusjonenfra disse studiene er at kombinasjon av plasminogenaktivator og GP IIb/IIIa hemmerikke ga resultater som forventet. Denne kombinasjonsbehandlingen har derfor ikke fåttinnpass i klinisk rutine.

Standard trombolytisk behandling består fortsatt av trombolytisk medikament i full dosemed tilleggsbehandling av acetylsalicylsyre og heparin.

Tid fra symptomstart til behandling iverksettes har stor betydning for effekten avtrombolytisk behandling (18, 19). I en fersk metaanalyse som så på resultatet avtrombolyse avhengig av tiden fra symptomstart til behandlingen fant man at det


11

kombinerte endepunkt død, reinfarkt og/eller slag etter 30 dager opptrådte hoshenholdsvis 12,5%, 14,2% og 19,4% blant dem som kom til behandling innen to timer,mellom to og fire timer og mer enn fire timer etter symptomstart (20).

1.4 Historikk: Utvikling av PCII 1977 introduserte Andreas Gruentzig koronar angioplastikk (senere kalt “percutaneouscoronary intervention”- PCI) som en alternativ metode til bypassoperasjon (21).Metoden innebærer at en ballong føres inn i en forsnevring i koronarkaret. Ballongenblåses opp og det trange partiet i blodåren utvides. Tidlige rapporter viste at dennemetoden kunne redusere grad av forsnevring, redusere tegn til manglende blodtilførseltil hjertemuskulaturen (iskemi) og bedre symptomene (22-24).

Metoden representerte et mindre inngrep enn bypasskirugi, men hadde begrensningerved at ikke alle lesjoner var egnet for angioplastikk. Metoden kunne også medføre akutttillukking av koronarkaret med hjerteinfarkt som følge. Det var derfor nødvendig medakutt hjertekirurgisk beredskap (25). Etter hvert som man fikk erfaring med metoden bleteknikkene og utstyret bedre. Store pasientmaterialer bekreftet at angioplastikk kunnebrukes hos mange koronarpasienter med stadig mer kompleks patologi og stadig færrekomplikasjoner sammenlignet med de tidlige resultatene (26, 27).

Angioplastikk har også vært vurdert og sammenlignet med andre teknikker forgjenoppretting av blodtilførselen (revaskularisering). Randomiserte kliniske studier harsammenlignet angioplastikk med medisinsk behandling og med koronarkirurgi (28-33).Resultatene fra disse studiene har belyst bruken av angioplastikk i forhold til effektivitet,komplikasjoner og pasientseleksjon. Videre har nyere teknikker utvidet indikasjonen forangioplastikk ved hjelp av utstyr som supplerer eller erstatter ballongteknikken. Dissenyere teknikkene har også blitt grundig testet og vurdert og har hatt betydeliginnvirkning på bruken av angioplastikk med tanke på kort- og langsiktig sikkerhet ogeffektivitet.

Moderne utstyr har utvidet det kliniske og anatomiske indikasjonsområdet for perkutanrevaskularisering. For eksempel har bruk av stenter (metallproteser, “armeringer”)redusert både den akutte risikoen for komplikasjoner og risikoen for tilbakefall(restenoser).

I de første studiene som sammenlignet trombolytisk behandling og primær PCI vedakutt hjerteinfarkt ble det ikke benyttet stentimplantasjon. Etter at det tidlig på 90-talletble dokumentert bedre PCI-resultater ved bruk av stent ved planlagte inngrep ble detigangsatt flere studier hvor primær PCI med og uten stent ble sammenlignet. Dette varsmå til mellomstore studier med fra 88-900 pasienter (34-39). Det er nå godtdokumentert at stentimplantasjon ved primær PCI reduserer forekomst av reinfarkt,restenose og behov for ny revaskularisering. Stentimplantasjon regnes derfor somstandard ved primær PCI såfremt det teknisk ligger til rette for dette.

Det anvendes nå stent i mer enn 80% av alle PCI-behandlinger. Nylig er det utvikletstenter kledd med medikament som frigis til karveggen og hindrer cellevekst (“drugeluting stents”). En publisert studie (40) og to studier som foreløpig bare kjennes framuntlige presentasjoner (Moses JW. The SIRIUS Trial I: Clinical and angiographic

12


outcomes og Colombo A. The TAXUS-II trial, begge presentert ved TranscatheterCardiovascular Therapeutics, Washington DC september 2002) tyder på at med de nyestentene kan risikoen for restenose reduseres til omkring 5% hos elektive pasienter. Detforeligger imidlertid ikke dokumentasjon på om disse stentene bedrer PCI-resultateneved akutt hjerteinfarkt.

En vesentlig begrensning ved PCI som metode ved akutt hjerteinfarkt er problemet meddistal embolisering, dvs. at blodproppmateriale løsner og flytter seg med blodstrømmen ikransarterien. Når dette skjer vil blodforsyningen til hjertemuskelvevet bli hindret selvom det er foretatt blokking og stentimplantasjon på det sted hvor åren ble tilstoppet. Deter utviklet filtersystemer som skal fange opp blodproppmateriale og hindre at detteemboliserer distalt. Dette er utstyr som er under utprøvning og foreløpig foreliggeringen god dokumentasjon på nytten av slikt utstyr ved primær PCI.

I forsøk på å redusere problemet med trombedannelse og trombevandring i kransårenbenyttes ofte blodplatehemmende medikament av typen glycoprotein IIb/IIIa reseptorblokker i forbindelse med primær PCI. Studier er gjennomført for å se på effekten avslik tilleggsbehandling (41-42). Resultatene kan tyde på at det oppnås best effekt avglykoprotein IIb/IIIa reseptor blokker om denne gis så tidlig som mulig og før pasientenkommer til laboratoriet (42). Men det er fortsatt uavklart hva som er den optimalefarmakologiske forbehandling for pasienter som skal til primær PCI.


13

2.1 PCI versus trombolyseGruppen har forsøkt å identifisere og innhente alle randomisert kontrollerte studier somsammenligner akutt PCI og trombolyse ved akutt hjerteinfarkt. Gruppen har :

1. Innhentet kopi av alle studier det ble henvist til i Cochrane-rapporten om PCI vedakutt hjerteinfarkt (43).

2. Gjort litteratursøk i databasene Medline og EMBASE (sist i september 2002) medsøkestrategien:

( “CORONARY ANGIOPLASTY, TRANSLUMINAL BALLOON” or“PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL CORONARY ANGIOPLASTY” or PTCA orANGIOPLASTY or “PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION” or PCI)and (“MYOCARDIAL INFARCTION” or “THROMBOLYTIC AGENTS” or“FIBRINOLYTIC AGENTS” or “PLASMINOGEN ACTIVATORS” orALTEPLASE or ANCROD or ANISTREPLASE or BRINOLASE orPLASMINOGEN or REPTILASE or STREPTOKINASE or UROKINASE)

Alle treff ble oversendt to personer som uavhengig av hverandre vurderte om det varomtale av en randomisert kontrollert studie. Dersom minst en av dem mente det ble detinnhentet kopi av artikkelen.

3. Gått gjennom abstractsamlingene fra de mest sentrale internasjonale kardiologiskekonferansene i 2001 og 2002 (European Society of Cardiology, American College ofCardiology og American Heart Association).

Alle randomisert kontrollerte studier ble lest og vurdert av minst to av gruppensmedlemmer, og det ble utarbeidet Jadad score2 (44).

Data fra de randomisert kontrollerte studiene ble analysert ved hjelp av dataprogrammet“Comprehensive Metaanalysis TM” (Biostat, NJ, USA). Dataene er analysert både med“fixed effect” og “random effect”-metodologi3. Ettersom de forskjellige studienerapporterer endepunktene ved noe forskjellige tidspunkter har man brukt resultatene fra“random effect”-analysen ved presentasjonen av dataene. Odds ratio er beregnet medinvers - varians metoden.

14


2. Metode

2 Jadad score (0-5) er en gradering av endel formelle kriterier ved gjennomføring og rapportering av enrandomisert kontrollert studie: Randomiseringen, graden av blinding og oppfølgingen.3 Ved “fixed effect”-metode forutsetter man at resultatene kommer fra samme populasjon, mens man ved“random effect”-analyse åpner for at studiepopulasjonene kan være forskjellige.

2.2 Volum-kvalitet aspekter1. Alle referansene relatert til PCI i SMM-rapport Nr. 2/2001 “Pasientvolum og

behandlingskvalitet” (45) ble gjennomgått.

2. Det ble gjort nytt litteratursøk i Medline og EMBASE (sist i september 2002) medsamme søkestrategien som beskrevet i vedlegg 1 til volum-kvalitet rapporten (45).

To personer vurderte uavhengig av hverandre om identifiserte artikler inneholdtprimærdata om volum-kvalitet aspekter ved PCI. Dersom minst en av dem mente det bledet innhentet kopi av artikkelen.

Inklusjonskriterier Studier som tilfredsstilte følgende kriterier ble inkludert i volum-kvalitet analysen:• Studier som oppgir behandlingsresultater for pasienter behandlet ved sykehus/sentere

eller av leger med forskjellig pasientvolum• Studier av behandlingsresultater ved høy- eller lavvolum sykehus sammenlignet med

publiserte resultater fra andre sykehus

Endepunkter som ble vurdert var:• dødelighet• morbiditet, komplikasjoner, herunder akutt koronarkirurgi

EksklusjonskriterierArtikler som ikke eksplisitt handlet om volum ble ekskludert. Dette omfattet artiklersom vurderte effekten av regionalisering/sentralisering, organisering av sykehus elleravdelinger, spesialisering av sykehus eller leger og betydningen av kliniskeretningslinjer for behandlingskvalitet. Artikler som la til grunn beregnede og ikkeregistrerte volumtall ble ekskludert.

Ved vurdering av studiekvalitet er følgende vektlagt:En innvending mot studier om volum-kvalitet er at forskjeller i utfall (dødelighet,komplikasjoner, morbiditet) kan skyldes ukjente pasientrelaterte risikofaktorer som detikke er mulig å korrigere for. For å redusere bidraget fra denne og andre muligefeilkilder ble det lagt vekt på følgende elementer ved vurdering av studiekvalitet.

a) Studiedesign: Prospektive studier har generelt en bedre design enn retrospektive,men det er for flere studier vanskelig å avgjøre hvilken design som faktisk erbenyttet.

b) Pasientdata: Studier som har kombinert administrative data med kliniskinformasjon eller har analysert pasientjournaler eller kliniske registerdata kanjustere for pasientenes risikofaktorer (case-mix justering). Studier basert påadministrative data har begrenset informasjon om pasientenes kliniske situasjon, ogkan derfor ikke korrigere tilstrekkelig for eventuelle forskjeller i pasientenesrisikofaktorer.

c) Seleksjonsbias: Beskrivelse av antall pasienter som er inkludert og begrunnelse foreksklusjon.


15

d) Konfunderende faktorer: Ved sammenligning av sykehus er det spesielt viktig atpasientgrunnlaget er så likt som mulig eller at det er korrigert for forskjeller (case-mix).

Følgende skala for gradering av studier i henhold til justering for case-mix ble benyttet:

Gradering for case-mix

Ved syntese av resultatene er det lagt vekt på studier som har grad II eller III justeringfor case-mix.

16


0 Ingen korreksjonI Korreksjon for alder og kjønnII Korreksjon for alder, kjønn og sykdommens alvorlighetsgrad eller alvorlig

komorbiditetIII Korreksjon for alder, kjønn, sykdommens alvorlighetsgrad og alvorlig

komorbiditet

3.1 Randomisert kontrollerte studier av PCI og trombolyse

3.1.1 Identifiserte studierDet ble identifisert 19 randomisert kontrollerte studier som sammenlignet trombolyse ogPCI ved akutt hjerteinfarkt. To små tidlige studier er kun kjent fra kongressreferater (46,47). Disse er ikke tatt med i metaanalysen og vil ikke bli videre omtalt. Tabell 1 gir enoversikt over inkluderte studier (48-66), noen av studiene rapporterer korttids- oglangtidsresultatene i separate publikasjoner. Evidenstabellene som omhandler deinkluderte studiene er samlet i Appendiks 1.

De fleste studiene er små og har hver for seg for svak styrke til å kunne påvise noensignifikant bedre effekt av PCI-behandling. Dersom en studie skal ha 80% sjanse for åpåvise en reduksjon i antall hendelser fra 8% til 6% med signifikansnivå p<0,05 kreves2 568 forsøkspersoner i hver gruppe, for å påvise en reduksjon fra 8% til 4% kreves 553i hver gruppe.

Oppfølgingstiden varierer mellom studiene. Mest vanlig har det vært å rapporterehendelser som fant sted i løpet av sykehusoppholdet, men noen av studiene rapportertehendelser første uke, første 30 dager eller første 42 dager etter det akutte infarktet. Et liteantall studier angir også resultater ved oppfølging etter ett, to eller fem år.

Alle studier oppgir total dødelighet i akutt stadium. De fleste oppgir også forekomstenav reinfarkt, og har definert dette begrepet i studieprotokollen. To små tidlige studier(48,49) bruker begrepet “recurrent ischemia”. Dette er et vagere begrep som er videreenn reinfarkt, og disse dataene er ikke tatt med i metaanalysen, men er nevnt ievidenstabellene. Med unntak av nevnte to tidlige studier oppgir alle også forekomstenav slag i akuttfasen, og kombinert forekomst av disse tre uønskede utfall (som er mindreenn summen ettersom noen pasienter som fikk reinfarkt eller slag døde).

I de tidlige studiene ble det ikke benyttet stent, mens andelen som fikk stent i de sistestudiene var nær 100%. Også den medikamentelle behandlingen endret seg i perioden.Mens det i de tidligste studiene ble brukt streptokinase har det senere blitt mest vanlig åbruke t-PA.

Det foreligger flere publikasjoner fra Zwolle. I 1993 ble deres protokoll endret og bare“lavrisikopasienter” ble inkludert i den randomisert kontrollerte studien.Korttidsresultater fra pasientene inkludert før og etter denne protokollendringen errapportert i to separate publikasjoner (50, 55), mens langtidsresultatene er rapportert formaterialet som helhet (51). I metaanalysen har vi regnet dette som to separatekorttidsstudier og en langtidsstudie. Zwolle-gruppen har også publisert en studie somsammenligner PCI og trombolyse hos personer over 75 år (60).

I Madrid-studien (54) inngår 31 pasienter som også gikk inn i GUSTO IIb (58). Det


17

3. Resultater

foreligger ingen nærmere beskrivelse av disse pasientene, i metaanalysen er disse altsåtatt med to ganger.

Limburg-studien (59) og den første PRAGUE-studien (62) hadde tre armer. Imetaanalysen er inkludert data fra pasientene som ble randomisert til primær PCI ellertrombolyse.

DANAMI-2 (Danish trial in Acute Myocardial Infarction 2) (63) er den størsterandomiserte studie som sammenligner primær PCI med trombolytisk behandling vedakutt hjerteinfarkt. Moderne behandlingsprinsipper er benyttet. PCI ble gjennomførtmed bruk av stent og det trombolytiske regimet bestod av “front-loaded” t-PA. Studieninkluderte også pasienter innlagt ved sykehus uten PCI-laboratorium.

Tabell 1. Oversikt over inkluderte studier som sammenligner klinisk effekt av PCIsammenlignet med trombolyse.Tidlige resultater er oppgitt som i løpet av sykehusoppholdet (Hosp), etter 7 dager, 30dager eller 42 dager.

18


Navn eller sted Forfatter Land Inkl. Tid Antall DeravPCI

Deravtr.l.

Stent % Trombolyse-regime

Tidligeresultater

Sao Paulo Ribeiro 1993 (48) Brasil 1989 100 50 50 0 % Streptokinase HospMayo Gibbons 1993 (49) USA 1989-91 108 47 56 n.a. t-PA Hosp

Zwolle 1 Zijlstra 1993 (50),Zijlstra 1999 (51)

Nederland 1990-93 301 152 149 0 % Streptokinase Hosp

PAMI-I Grines 1993 (52),Nunn 1999 (53)

Flere 1990-92 395 195 200 0 % t-PA Hosp

Madrid Garcia 1999 (54) Spania 1991-96 220 111 109 13 % t-PA HospZwolle 2 Zijlstra 1997 (55),

Zijlstra 1999 (51)Nederland 1993-95 95 45 50 0% Streptokinase 7d

Cuneo Ribichini 1998 (56) Italia 1993-96 110 55 55 58 % rt-PA HospC-PORT Aversano 2002 (57) USA 1993-99 451 225 226 63 % t-PA HospGusto IIb Anon 1997 (58) USA 1994-96 1138 565 573 5 % t-PA 30dLimburg Vermeer 1999 (59) Nederland 1995-97 150 75 75 21% Alteplase 42dZwolle 3 de Boer 2002 (60) Nederland 1996-99 87 46 41 51% Streptokinase 30d

STAT Le May 2001 (61) Canada 1997-99 123 62 61 100 % t-PA HospPRAGUE Widimsky 2000 (62) Tsjekkia 1997-99 200 101 99 79% Streptokinase 30dDANAMI-2 Anon 2002 (63) Danmark 1997-01 1572 790 782 93 % t-PA 30dCAPTIM Bonnefoy 2002 (64) Frankrike 1997-00 840 421 419 83% Alteplase 30d

PRAGUE-2 Anon 2002 (65) Tsjekkia 850 429 421 Streptokinase 30dAir-PAMI Grines 2002(66) Flere 138 71 67 34% t-PA eller str.k. 30d

3.1.2 Tidlig effekt av PCI og trombolyseFigur 1-4: Forekomst av uønskede utfall i tidlig fase.


19

Studie Inkl. start PCI Tr.l. OR P-verdi

Mayo 1989 2 / 47 2 / 56 1,200 1,294 ,858Sao Paulo 1989 3 / 50 1 / 50 3,128 ,986 ,307PAMI-1 1990 5 / 195 13 / 200 ,379 4,401 ,061Zwolle 1 1990 3 / 152 11 / 149 ,253 2,974 ,026Madrid 1991 3 / 109 12 / 111 ,233 2,986 ,018Zwolle 2 1993 1 / 45 0 / 50 3,404 ,505 ,430Cuneo 1993 1 / 55 3 / 55 ,321 ,988 ,308C-PORT 1993 12 / 225 14 / 226 ,853 7,252 ,695GUSTO IIb 1994 32 / 565 40 / 573 ,800 16,010 ,361Limburg 1995 5 / 75 5 / 75 1,000 3,037 1,000Zwolle 3 1996 3 / 46 9 / 41 ,248 2,630 ,037STAT 1997 3 / 62 2 / 61 1,500 1,546 ,661PRAGUE 1997 7 / 101 14 / 99 ,452 5,252 ,096DANAMI-2 1997 52 / 790 59 / 782 ,863 21,189 ,456CAPTIM 1997 20 / 421 16 / 419 1,256 9,609 ,505PRAGUE-2 29 / 429 42 / 421 ,654 15,398 ,090Air-PAMI 6 / 71 8 / 67 ,681 3,943 ,497

Fixed effect kombinert 187 / 3438 251 / 3435 ,738 ,003Random e. kombinert 187 / 3438 251 / 3435 ,721 ,005

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

PCI bedre Tr.l. bedre

Vekt %

Fig. 1. Død i tidlig fase (OR)

Fig. 2. Reinfarkt i tidlig fase (OR)

Studie Inkl. start PCI Tr.l. OR Vekt % P-verdi

Zwolle 1 1990 2 / 152 15 / 149 ,119 4,976 ,001PAMI-1 1990 5 / 195 13 / 200 ,379 8,820 ,061Madrid 1991 4 / 109 6 / 111 ,667 6,344 ,537Cuneo 1993 1 / 55 5 / 55 ,185 2,516 ,093C-PORT 1993 9 / 225 20 / 226 ,429 12,746 ,036Zwolle 2 1993 0 / 45 5 / 50 ,091 1,445 ,048GUSTO IIb 1994 25 / 565 37 / 573 ,671 20,560 ,131Limburg 1995 1 / 75 7 / 75 ,131 2,651 ,029Zwolle 3 1996 1 / 46 6 / 41 ,130 2,557 ,033STAT 1997 3 / 62 5 / 61 ,569 5,071 ,450DANAMI-2 1997 13 / 790 49 / 782 ,250 17,431 ,000PRAGUE 1997 1 / 101 10 / 99 ,089 2,760 ,005CAPTIM 1997 7 / 421 15 / 419 ,455 10,924 ,082Air-PAMI 1 / 71 0 / 67 2,872 1,201 ,502

Fixed effect Kombinert 73 / 2912 193 / 2908 ,395 ,000Random e. Kombinert 73 / 2912 193 / 2908 ,368 ,000

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10


20



Zwolle 1 1990 1 / 152 3 / 149 ,322 5,076 ,305PAMI-1 1990 0 / 195 7 / 200 ,066 3,189 ,014Madrid 1991 0 / 109 3 / 111 ,142 2,967 ,135Cuneo 1993 0 / 55 0 / 55 1,000 1,694 1,000Zwolle 2 1993 1 / 45 2 / 50 ,545 4,429 ,621C-PORT 1993 3 / 225 8 / 226 ,368 14,627 ,129GUSTO IIb 1994 1 / 565 5 / 573 ,201 5,681 ,105Limburg 1995 2 / 75 2 / 75 1,000 6,655 1,000Zwolle 3 1996 1 / 46 3 / 41 ,281 4,948 ,253STAT 1997 1 / 62 1 / 61 ,984 3,363 ,991PRAGUE 1997 0 / 101 1 / 99 ,323 2,545 ,469DANAMI-2 1997 9 / 790 16 / 782 ,552 38,803 ,151CAPTIM 1997 0 / 421 4 / 419 ,110 3,070 ,072Air-PAMI 0 / 71 3 / 67 ,129 2,953 ,114

Fixed effect Kombinert 19 / 291258 / 2908 ,400 ,000Random e. Kombinert 19 / 291258 / 2908 ,400 ,000

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10


Fig. 3. Slag i tidlig fase (OR)

Fig. 4. Død, reinfarkt og/eller slag i tidlig fase (OR)


PAMI-1 1990 10 / 195 27 / 200 ,346 5,450 ,004Zwolle 1 1990 6 / 152 25 / 149 ,204 3,784 ,000Madrid 1991 7 / 109 20 / 111 ,312 3,913 ,009Cuneo 1993 2 / 55 5 / 55 ,377 1,199 ,241Zwolle 2 1993 2 / 45 7 / 50 ,286 1,283 ,112C-PORT 1993 22 / 225 38 / 226 ,536 9,041 ,028GUSTO IIb 1994 54 / 565 78 / 573 ,671 16,893 ,033Limburg 1995 8 / 75 14 / 75 ,520 3,689 ,166Zwolle 3 1996 4 / 46 12 / 41 ,230 2,215 ,013CAPTIM 1997 26 / 421 34 / 419 ,745 9,932 ,275PRAGUE 1997 8 / 101 23 / 99 ,284 4,308 ,003STAT 1997 7 / 62 6 / 61 1,167 2,493 ,793DANAMI-2 1997 63 / 790 107 / 782 ,547 19,521 ,000Air-PAMI 6 / 71 9 / 67 ,595 2,762 ,347PRAGUE-2 36 / 429 64 / 421 ,511 13,516 ,002

Fixed effect kombinert 261 / 3341 469 / 3329 ,523 ,000Random e. kombinert 261 / 3341 469 / 3329 ,510 ,000

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10


I alle de randomiserte studiene er det rapportert lavere forekomst av slag og i alle unntattair-PAMI lavere forekomst av reinfarkt i PCI-gruppen sammenlignet medtrombolysegruppen. Med unntak av fire små studier og CAPTIM-studien er det ogsåfærre dødsfall i PCI-gruppen. Men ettersom de fleste studiene er små blireffektestimatene usikre. Når resultatene kombineres i metaanalysen blir resultatetsignifikant til fordel for PCI.

Resultatene kan oppsummeres på følgende måte:

Tr.lyse PCI Reduksjon NNT OR SignifikansDød 7,3% 5,4% 1,9% 53 0,72 p=0,005Reinfarkt 6,6% 2,5% 4,1% 24 0,37 p<0,001Slag 2,0% 0,7% 1,3% 75 0,40 p<0,001Kombinert 14,1% 7,8% 6,3% 16 0,51 p<0,001

Blant pasientene inkludert i de randomisert kontrollerte studiene nesten halverte PCI densamlede forekomsten av død, reinfarkt og slag i akuttfasen og man måtte behandle 16pasienter med PCI fremfor trombolyse for å unngå en slik hendelse.

3.1.3 Langtidseffekter av PCI og trombolyseDet er foreløpig publisert langtidsresultater fra relativt få av de randomisert kontrollertestudiene. Med langtidsresultater mener vi her resultater etter minst 12 månedersoppfølging.

Oppfølgingstiden i studier som har rapportert langtidsdata har vært ganske ulik:

Vi har funnet data om total dødelighet og reinfarkt inntil minst 12 måneder etter detakutte infarktet fra henholdsvis seks og fire studier, se fig. 5 og 6.


21

Studie Kilde OppfølgingstidZwolle 1 og 2 Zijlstra 1999 (51) 5 +/- 2år

PAMI-I Nunn 1999 (53) 2 årCuneo Ribichini 1998 (56) 1 år

Limburg Vermeer 1999 (59) 1 årZwolle 3 de Boer 2002 (60) 2 år

DANAMI-2 Thuesen 2002 (67) Median 600 dager


Zwolle 1990 26 / 194 48 / 201 ,493 23,428 ,008PAMI-1 1990 12 / 195 19 / 200 ,625 13,901 ,216Cuneo 1993 2 / 55 4 / 55 ,481 3,109 ,401Limburg 1995 9 / 75 6 / 75 1,568 7,441 ,414Zwolle 3 1996 7 / 46 13 / 41 ,387 8,054 ,068DANAMI-2 1997 106 / 790 125 / 782 ,815 44,066 ,151

Fixed effect Kombinert 162 / 1355 215 / 1354 ,716 ,003Random e. Kombinert 162 / 1355 215 / 1354 ,679 ,016

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10



Zwolle 1990 12 / 19444 / 201 ,235 34,420 ,000PAMI-1 1990 21 / 19532 / 200 ,634 38,409 ,127Cuneo 1993 2 / 55 5 / 55 ,377 10,252 ,241Limburg 1995 4 / 75 9 / 75 ,413 16,920 ,147

Fixed effect Kombinert 39 / 51990 / 531 ,410 ,000Random e. Kombinert 39 / 51990 / 531 ,397 ,002

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10


Fig. 5. Død inntil minst 12 måneder (OR)

Fig. 6. Reinfarkt inntil minst 12 måneder (OR)

DANAMI-2 planlegger å registrere resultatene etter hver 12. måned etter randomiseringinntil den siste randomiserte pasient har vært fulgt i 12 måneder. Ett-års data for helematerialet vil være tilgjengelig første halvår 2003. Det er offentliggjort preliminære dataetter median oppfølgingstid på 600 dager som er brukt i metaanalysen (67).

GUSTO IIb har ikke publisert langtidsresultater, men i denne studien var forekomstenav kombinerte endepunkter seks måneder etter randomiseringen 15,7% i t-PA gruppenog 13,3% i PCI-gruppen (58). Forskjellen var ikke signifikant.

Metaanalysen tyder på at det er en sikker reduksjon i forekomsten av død (p=0,016) ogreinfarkter (p=0,002) også ved oppfølging ut over 12 måneder.

3.2 Pasientvolum og kvalitet ved PCI

3.2.1 Identifiserte studierSMM har tidligere analysert forholdet mellom volum og kvalitet ved PCI (45). I tilleggtil de 18 studiene som ble omtalt i denne rapporten (68-85) ble det identifisert ytterligeretre relevante arbeider (86-88). Evidenstabeller som oppsummerer disse studiene ersamlet i Appendiks 2.

En studie er fra Tyskland (75), de øvrige fra USA. Ni er retrospektive analyser avadministrative eller kliniske databaser, én studie har en prospektiv design, og for deresterende er studiedesign ikke angitt. Studiene omhandler betydning av sykehusvolum,betydning av operatørvolum, og øyeblikkelig hjelp versus planlagte prosedyrer. Deoppgir prosedyrerelaterte akutte komplikasjoner, i noen tilfeller også kardiale hendelseretter 1 måned.

3.2.2 Betydning av sykehusets volumSykehus med et høyt volum av PCI prosedyrer har enten lavere sykehusdødelighet,lavere behov for akutt koronarkirurgi eller lavere frekvens av andre komplikasjoner (70-77). Alle disse åtte studiene justerte for ulikheter i risikofaktorer som alder, kjønn,sykdommens alvorlighetsgrad og alvorlig komorbiditet (case-mix III). Seks av studienehadde inkludert data fra 80-1000 sykehus. Mens sykehus i byer hadde forskjell idødelighet for lav- og høyvolumsentre, var det ikke slik forskjell for landsykehus.Derimot var akutt koronar kirurgi oftere brukt ved lavvolums landsykehus (72).

Bruk av koronare stenter influerer ikke på betydningen av volum (68). Det er fortsattlavere dødelighet og mindre behov for akutt koronarkirurgi i høyvolum sentre (>160prosedyrer) i forhold til sentre med lavt volum (<60 prosedyrer). Andre studier medsamme resultater definerer høyvolum som >400 prosedyrer, og lavt volum som <200(69).

3.2.3 Betydning av operatørens volumNi studier av ordinær PCI har vurdert betydningen av operatørens volum. Seks av dissehadde god (III) og 2 relativt god (II) justering for case-mix. Volumverdiene for legervarierer, men majoriteten av studiene definerte lavt volum som mindre enn 50-85prosedyrer pr år. Seks av studiene viste at operatører med lavt volum hadde flerekomplikasjoner og oftere behov for akutt hjertekirurgi enn operatører med høyt volum(68, 75, 77-80).

En studie analyserte betydningen av legevolum for leger som arbeidet i sykehus medhøyt volum (79). Denne konkluderte med at det ikke var noen forskjell i dødelighet eller

22


komplikasjoner mellom leger med høyt og lavt PCI volum så lenge sykehuset haddehøyt volum totalt. En annen studie fant at leger med samme nivå av PCI hadde sammefrekvens av komplikasjoner enten de jobbet i sykehus med lavt eller høyt volum av PCI(80).

I alt 167 208 pasienter mellom 65-99 år har inngått i studier hvor betydningen av stent erundersøkt, 57,7% fikk implantert en eller flere stenter. Leger med lave volumer (<30prosedyrer pr år) hadde over dobbelt så stor sannsynlighet for at pasientene trengte akuttkoronar kirurgi sammenliknet med leger med høyt volum (>60 prosedyrer pr år), mengenerelt er det i studiene ikke forskjell på 30 dagers dødelighet.

3.2.4 Volum ved PCI som øyeblikkelig-hjelpDette dreier seg vesentlig om primær PCI ved akutt hjerteinfarkt publisert i til sammen 5studier (82, 83, 85-87). En stor studie basert på det nasjonale registeret for hjerteinfarkt iUSA, viste at sykehus med lavt volum hadde 28% høyere dødelighet enn sykehus medhøyt volum. Det var en lineær sammenheng mellom dødelighet og volum (82). I enstudie fra 2001 ved New York State registeret ble dødeligheten redusert med 57% og44% for henholdsvis operatør og sykehus med lavt sammenlignet med høyt volum (87).

Primær PCI blir vanligvis vurdert mot trombolyse. En retrospektiv studie (83) indikererat for sykehus med moderate (17-48 PCI pr år) eller høye (>49) volum var dødelighetenlavere ved primær PCI sammenlignet med trombolytisk behandling. Ved mindre enn 17prosedyrer per år var det ingen forskjell mellom behandlingsgruppene.


23

4.1 MetaanalysenEn samlet vurdering av de randomiserte studier som har sammenlignet primær PCI ogintravenøs trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt gir grunn til følgendekonklusjon: Primær PCI gir lavere tidlig dødelighet, færre reinfarkt og færre slagtilfellersammenlignet med trombolytisk behandling. Total dødelighet er fremdeles lavere merenn ett år etter infarktet.

De studier som inngår i meta-analysen er gjennomført i løpet av en tiårsperiode. I dettetidsrommet har begge behandlingsmetodene gjennomgått en utvikling. I de førstestudiene ble PCI-behandlingen foretatt uten bruk av stent, i de siste har stentbruk værtvanlig. Den trombolytiske behandling har også endret seg. I starten var streptokinasemest brukt, senere ble bruk av fibrinspesifikk plasminogenaktivator vanlig. Et unntak erstudiene fra PRAGUE-gruppen (62, 65) hvor det har vært benyttet streptokinase også inylig gjennomførte studier.

En viktig forutsetning for å tillegge studieresultatene vekt er at de har sammenlignet debeste regimer innen hver behandlingsstrategi. Den største enkeltstudien i meta-analysenvar DANAMI-2 (63) og i denne ble moderne behandlingsprinsipper benyttet både forPCI og trombolyse. Det ble implantert stent der det var mulig og den trombolytiskebehandling ble gjennomført med bruk av fibrinspesifikk plasminogenaktivator (“front-loaded” vevsplasminogenaktivator). En kan innvende mot behandlingsprotokollen atved mer bruk av glykoprotein IIb/IIIa reseptor blokker kunne flere reinfarkter værtunngått både i PCI og trombolysegruppen. Det kan også innvendes at bruk avlavmolekylært heparin som tilleggsbehandling i trombolysegruppen kunne gitt bedreresultater for denne gruppen. Behandlingsprotokollen i DANAMI-2 er likevel nær opptil det som i dag vurderes som optimal behandlingsstrategi for både primær PCI ogtrombolytisk behandling. At DANAMI-2 resultatene samsvarer med meta-analyse av deøvrige studier gir derfor ekstra styrke til konklusjonene.

Inklusjonskriteriene har variert mellom de ulike studiene. Pasienter med kardiogentsjokk er ekskludert og i enkelte studier er det bare inkludert lavrisikopasienter. Det måderfor tas noe forbehold om hvor representative resultatene i metaanalysen er i forholdtil en uselektert infarktpopulasjon. Eksklusjon av høyrisikopasienter kan ha påvirketforskjellen mellom primær PCI og trombolytisk behandling.

I vurdering av foreliggende dokumentasjon på effekt av primær PCI ved akutthjerteinfarkt må det tas i betraktning at flere studier ble avbrutt før planlagt antallpasienter var inkludert. I to studier (DANAMI-2 og PRAGUE-2) (63, 65) ble inklusjonstoppet fordi resultatene var i favør av PCI. Andre studier ble avbrutt på grunn avlangsom inklusjon (Air-PAMI) (66) eller mangelfull finansiering(CAPTIM) (64). Ibegge disse studiene var resultatene i favør av primær PCI, men uten at det varsignifikante forskjeller i primært endepunkt.

24


4. Diskusjon

I CAPTIM-studien (64) ble prehospital trombolyse og primær PCI sammenlignet. Allepasientene ble lagt inn i invasivt senter og ved tegn til manglende effekt av dentrombolytiske behandlingen ble det utført “rescue-PCI” (“redningsangioplastikk”). Vedvurdering av resultatene i denne studien må en ta hensyn til at en fjerdedel av depasientene som fikk prehospital trombolyse fikk utført “rescue-PCI”.

Man har beregnet at det i Norge hvert år forekommer omkring 4 000 infarkter som egnerseg for PCI. Dersom man legger til grunn metaanalysens effektestimat ville bruk av PCIistedenfor trombolyse føre til at man årlig unngikk omkring 75 dødsfall, 165 reinfarkterog 50 slagtilfeller i akuttfasen. Omkring 250 personer ville unngå ett eller flere av disseutfallene.

4.2 Volum-kvalitet aspekterStudiene av volum-kvalitetsaspektene har med få unntak kunnet ta hensyn til faktorersom potensielt kan forstyrre forholdet mellom volum og “endepunkt”. Således har defleste studiene justert for sykdommens alvorlighetsgrad og for andre samtidigesykdommer, noe som er en styrke ved disse undersøkelsene.

De fleste studiene har brukt store databaser eller pasientregister, som i utgangspunktet erklinisk eller administrativt motivert. Det er en svakhet ved slike registre at de ikke erplanlagt ut fra forskningshensyn. På den annen side dreier det seg om til dels megetstore databaser som til sammen omfatter en enorm erfaring. Det er vanskelig å se atstudier som bygger på informasjon fra disse registrene er spesielt utsatt for “bias” på enslik måte at resultatene for sammenhengen mellom volum og komplikasjoner kan væreforstyrret i vesentlig grad.

Samlet sett peker resultatene både fra planlagt PCI og fra primær PCI ved akutt infarktsterkt i retning av at høye sykehusvolum og operatørvolum er viktig for å holde lavkomplikasjonsfrekvens og lavest mulig dødelighet. Ved primær PCI for akutt infarktindikerer studiene at lave operatørvolum kan oppheve den gunstige effekten av PCI iforhold til trombolyse.

De randomiserte studiene som har vist at primær PCI gir bedre resultater enn intravenøstrombolytisk behandling er i hovedsak utført ved høyvolumsentre. Forskjellene mellomde to behandlingsmetodene er ikke større enn at de kan utviskes eller skifte fortegn omkvaliteten på PCI-behandlingen ikke er tilfredsstillende.

Ved høyvolumsentra synes den enkelte leges volum ikke å spille så stor rolle. Dette kanindikere at sykehus med høye volum antakelig har bedre rutiner rundt prosedyrene ennlavvolumsentra, og at høye volum dermed bare er en markør for gode rutiner. Det ermulig at fokusering på rutinene ved lavvolumsentra i fremtiden kan vise seg å utviskeforskjellene mellom høy-og lavvolumsentra.

Det er også viktig å merke seg at en høyvolumsoperatør ser ut til å beholde sin lavekomplikasjonsfrekvens hvis vedkommende starter arbeid ved et lavvolumsenter. Dettetyder altså på at mindre sykehus som starter opp virksomhet kan drive forsvarlig dersomlegen som utfører inngrepet har god erfaring.


25

4.3 Tid fra symptomdebut til behandlingsstartVed intravenøs trombolytisk behandling er det godt dokumentert at tidlig oppstart avbehandling har stor betydning for utfallet (2, 18). Data fra de randomiserte studiene hvortrombolytisk behandling og primær PCI sammenlignes er også analysert med henblikkpå hvordan tid fra symptomstart til behandling påvirker resultatet.

I en meta-analyse av 10 randomiserte studier med tilsammen 2 635 pasienter blematerialet inndelt i tre grupper avhengig av tid fra symptomdebut til randomisering (20).Ved 30 dager var det for alle tre grupper lavere forekomst av det kombinerte endepunktdød, reinfarkt eller slag hos pasienter behandlet med primær PCI. Analysen viser atbehandlingsresultatet forringes med tiden for begge metoder, men det kan samtidig tydepå at resultatene ved primær PCI i mindre grad påvirkes negativt av tidstap:

Etter denne meta-analysen ble publisert er det også kommet data fra PRAGUE-2 ogDANAMI-2 hvor tidsaspektet er analysert.

I PRAGUE-2 studien (65) ble det foretatt en post hoc subgruppeanalyse som vistesignifikant lavere dødelighet ved primær PCI enn ved trombolyse hos pasienter med merenn tre timers sykehistorie (6,0 vs 15,3%, p<0,02), mens det ikke var noendødelighetsforskjell mellom pasienter behandlet med primær PCI eller trombolyse innentre timer fra symptomdebut (7,3 vs 7,4%). Disse resultatene må tolkes med forsiktighetda en slik subgruppeanalyse ikke var definert i den opprinnelige protokollen.

I DANAMI-2 (63) er også tidstapets betydning for behandlingsresultatet analysert.Behandlingsresultatet ble for begge metoder påvirket av tidstapet, men forekomst avprimært endepunkt (død, reinfarkt eller slag) var lavere i PCI-gruppen ved alletidsintervaller:

Primær PCI gir altså de beste resultater uansett tid fra symptomdebut. Ved beggemetoder forringes behandlingsresultatet ved tidstap og begrepet “golden hour” harrelevans også ved primær PCI. Ved tidstap ut over 3-4 timer ser det ut til at gevinsten avprimær PCI i forhold til intravenøs trombolytisk behandling vil være enda større enn nårmetodene sammenlignes hos pasienter som kommer tidlig til behandling.

4.4 PCI ved lang transportveiSikkerheten ved transport av pasienter med akutt hjerteinfarkt til PCI-senter erundersøkt i de fem randomiserte studiene hvor det har vært en transportarm:

26


Tid til randomisering: <2 timer 2-4 timer >4 timerPCI 5,8% 8,6% 7,7%Trombolyse 12,5% 14,2% 19,4%

Tid til randomisering: <1,5 time 1,5-2,5 timer 2,5-4 timer 4-12 timerPCI 4,7% 7,6% 8,8% 12,2%Trombolyse 9,5% 12,7% 13,4% 19,9%

Disse dataene tyder på at det er trygt å transportere pasienter med akutt hjerteinfarkt tilPCI-senter for primær eller rescue-PCI, men det er grunn til å merke seg at det etternorske forhold var relativt korte transportavstander i disse studiene. I DANAMI-2 varmedian transportavstand 56 km.

Det foreligger også en norsk publikasjon som omtaler 50 pasienter overflyttet fralokalsykehus til Rikshospitalet (89). Transportavstanden var 12-110 km og to bletransportert med helikopter. Transporten mellom sykehusene medførte ingen alvorligekomplikasjoner.

4.5 PCI i spesielle situasjoner

4.5.1 Kontraindikasjoner mot trombolyseTrombolytisk behandling medfører blødningsrisiko og behandlingen er absolutt ellerrelativt kontraindisert hos enkelte pasienter. Absolutte kontraindikasjoner er pågåendeindre blødning, tidligere hjerneblødning, større traume, operativt inngrep ellerorganbiopsi i løpet av de siste ti dager. Pågående warfarinbehandling, gastrointestinalblødning siste tre måneder, traumatisk resuscitering og diabetisk retinopati er relativekontraindikasjoner hvor vurdering av potensiell og antatt risiko må veies mot hverandrenår beslutning om behandling skal tas. Selv om det er nødvendig med platehemmendeog antitrombotisk behandling også ved primær PCI er blødningsrisikoen mindre enn vedtrombolytisk behandling.

Det finnes ingen randomiserte studier som har sammenlignet primær PCI medkonservativ behandling ved kontraindikasjon mot trombolyse, og med dagens kunnskapville det være uetisk å gjennomføre noen slik studie.

Det foreligger en registerstudie fra Tyskland der utfallet hos 337 pasienter med akutt ST-elevasjonsinfarkt og minst en kontraindikasjon mot trombolytisk behandling erundersøkt (90). Av disse ble 46 behandlet med primær PCI, resten ble behandletkonservativt. Sykehusdødeligheten var 27,1% i den konservativt behandlede gruppenmot 2,2% i gruppen som fikk primær PCI. Ved multivariatanalyse fremstod primær PCIsom en selvstendig variabel som påvirket sykehusdødeligheten gunstig (OR 0,46,p=0,023). Selv om resultatene fra en slik studie må tolkes med forsiktighet, taler de forat pasienter med kontraindikasjon mot trombolytisk behandling bør tilbys primær PCIsåfremt mulig.

Kontraindikasjon mot trombolytisk behandling ansees som en sterk indikasjon forprimær PCI også i norske sentra og for slike pasienter kan det være aktuelt å vurderetransport til PCI-senter selv ved lang transportavstand.


27

p

Studie Totalt antall pasientertransportert

Transportdødsfallantall (%)

Ventrikkelflimmerantall (%)

Limburg (59) 146 0 2 (1,4%)PRAGUE (62) 201 0 2 (1,0%)DANAMI-2 (63) 559 0 8 (1,4%)PRAGUE-2, (65) 425 2 (0,4%) 3 (0,7%)AIR-Pami (66) 71 0 0Totalt 1402 2 (0,14%) 15 (1,1%)

4.5.2 ”Rescue ”- PCIVed trombolytisk behandling vil det lykkes å gjenopprette normal blodtilførsel tilhjertemuskulaturen hos omkring halvparten av pasientene (1). Gjentatt behandling medtrombolytikum er forsøkt (91, 92), men det er manglende dokumentasjon for effekt aven slik strategi.

Ved manglende effekt av trombolytisk behandling kan forsøk på forsinket reperfusjonmed PCI (“rescue”-PCI , “redningsangioplastikk”) være aktuelt. Nytten av “rescue”-PCIer undersøkt i noen få randomiserte studier som har vært av begrenset størrelse (93, 94).Resultater fra disse studiene viser en trend i favør av “rescue”-PCI, spesielt kan det se uttil at det er effekt hos pasienter med middels store og store infarkter (95).Dokumentasjon fra større, randomiserte studier mangler.

Ved flere sentre er det likevel etablert en praksis med “rescue”-PCI hvis det 60-90minutter etter start av trombolytisk behandling ikke er tegn til effekt. I CAPTIM-studienhvor prehospital trombolyse og primær PCI ble sammenlignet hadde 26% av pasientenei trombolysegruppen tegn til manglende effekt av trombolyse og fikk “rescue”-PCI (64).Det er også nylig offentliggjort data fra en studie hvor pasienter behandlet medtrombolytisk behandling ble randomisert til rutinemessig angiografi og eventuellrevaskularisering innen 24 timer etter trombolyse eller fortsatt medikamentellbehandling. Resultatene var i favør av tidlig intervensjon. Denne gruppen hadde færrekardiovaskulære hendelser etter 30 dager og de hadde kortere sykehusopphold. Det varingen forskjell i dødelighet i studien som inkluderte 500 pasienter (Fernandes-Aviles,(GRACIA), presentert ved Congress of the European Society of Cardiology, Berlin Sept2002).

4.5.3 PCI ved kardiogent sjokkEffekten av PCI hos pasienter med akutt hjerteinfarkt komplisert med kardiogent sjokker også mangelfullt dokumentert. To randomiserte studier som har vurdert denneproblemstillingen er identifisert (SHOCK, SMASH) (96-98). De studier som inngår imeta-analysen i denne rapporten har ekskludert pasienter med kardiogent sjokk.

I SHOCK studien ble 302 pasienter med kardiogent sjokk randomisert tilrevaskularisering eller til medisinsk stabilisering (96). Det primære endepunkt vardødelighet uansett årsak ved 30 dager. Sekundært endepunkt var dødelighet etter seksmåneder. Det var ingen signifikant forskjell ved 30 dager, men en trend i favør avrevaskularisering. Ved seks måneder var det signifikant lavere dødelighet irevaskulariseringsgruppen og ettårsresultatene bekreftet bedre overlevelse irevaskulariseringsgruppen (97). I en på forhånd definert subgruppeanalyse ble det visten signifikant reduksjon i dødelighet fra 56,8% på medisinsk behandling til 41,4% vedrevaskularisering av pasienter under 75 år mens pasienter over 75 år kom dårligere utmed revaskularisering.

En europeisk studie (SMASH) (98) ble igangsatt for å studere effekten avrevaskularisering med PCI hos pasienter med akutt hjerteinfarkt komplisert medkardiogent sjokk. Denne studien ble avbrutt på grunn av problemer med inklusjon. Bare55 pasienter ble randomisert. Dødelighet etter 30 dager var 69% i revaskulariserings-gruppen mot 78% i den konservative gruppen. Bare halvparten av pasientene som fylte

28


inklusjonskriteriene ble randomisert. Årsaken til manglende inklusjon var utelukkendeat pasient og/eller behandlende lege foretrakk invasiv behandling.

Foreliggende data kan tale for at aggressiv holdning med revaskularisering og bruk avaortaballongpumpe bedrer resultatene ved hjerteinfarkt komplisert med kardiogentsjokk, men dette er ikke godt dokumentert gjennom randomiserte studier. Det kan se utsom behandlende institusjoner har funnet det vanskelig å randomisere denne kritisk sykepopulasjonen til ikke-invasiv strategi.

4.6 Farmakologisk forbehandling – betydning for PCI-resultat ogklinisk forløp

I de studier som inngår i vår meta-analyse har det vært benyttet standard forbehandlingmed acetylsalisylsyre og heparin intravenøst før PCI. I studier med transportarm har detvært vanlig å gi denne behandlingen før transport til invasivt senter.

Det foreligger data som tyder på at tidlig behandling med acetylsalisylsyre og heparinintravenøst påvirker PCI-resultatet gunstig (42, 99).

I en studie av 1 702 pasienter behandlet med primær angioplastikk fikk 860acetylsalicylsyre og intravenøs heparin prehospitalt, resten fikk denne behandlingen etterankomst til sykehuset (99). I gruppen som fikk prehospital behandling var det flere somhadde blodstrøm i den infarktrelaterte arterie ved ankomst PCI-laboratoriet, og dissehadde høyere suksessrate ved PCI, utviklet hjerteinfarkter som var mindre og haddelavere 30-dagers dødelighet.

I ADMIRAL-studien (42) ble nytten av glykoprotein IIb/IIIa reseptor antagonist(abciximab) før primær PCI undersøkt. Pasienter som fikk behandling med abciximab avambulansepersonellet før innleggelsen hadde bedre blodtilførsel til infarktområdet vedankomst PCI-laboratoriet og bedre resultat av PCI.

Disse studiene gir holdepunkter for at både PCI-resultat og klinisk forløp kan påvirkesav den farmakologiske forbehandling som gis og hvor tidlig i forløpet slik behandlinggis. Det er ikke avklart hva som er den optimale forbehandling før primær PCI. Begrepet“fasilitert PCI” (“facilitated PCI”) benyttes om en behandlingsstrategi hvor det benyttesfarmakologisk intervensjon fulgt av PCI. Store studier er satt i gang for å finne ut hvasom er den optimale kombinasjonen av farmakologisk og mekanisk intervensjon vedakutt hjerteinfarkt.

4.7 Organisatoriske forhold

4.7.1 Prosedyrenivå ved norske sykehusAntall PCI-behandlinger totalt i Norge har økt jevnt gjennom mange år (tabell 2) (100). Idag utføres PCI ved alle universitesklinikkene, ved Feiringklinikken og ved Rogalandsykehus HF. Alle sykehusene med unntak av Rogaland hadde i 2001 volum tilsvarendehøyvolumsenter slik det er definert i de ulike volum-kvalitet studiene.


29

Antall PCI-behandlinger ved akutt hjerteinfarkt er også økende (100). I de tall som eranført inngår både primær PCI og for noen sykehus “rescue”-PCI. Omfanget av dennevirksomheten er fortsatt begrenset. PCI ved akutt hjerteinfarkt utgjorde 8,3% av totaleantall PCI-behandlinger i Norge i 2001. Hvis antall ST-elevasjonsinfarkter estimeres til4 000 pr år var det i 2001 rundt 15% av disse som fikk utført PCI i akuttfasen og bare tresykehus gjennomførte > 150 PCI-behandlinger i akuttfasen av hjerteinfarkt.

Tabell 2. PCI ved norske sykehus, totalt og ved akutt hjerteinfarkt. Tall fra (100) og deenkelte sentra.

4.7.2 Krav til senter og operatørDet er god dokumentasjon på sammenheng mellom volum og kvalitet ved PCI-behandling. Dette gjelder både operatør- og sykehusvolum, planlagt og akutt PCI.

Basert på publiserte volum-kvalitet analyser er det i USA definert retningslinjer forhvilke minimumsvolum et senter og en operatør bør ha (101). I følge disseretningslinjene må et senter ha minimum 400 PCI-prosedyrer hvert år ogminimumsvolum per operatør defineres til 75 behandlinger per år. Samtidig stillesstrenge krav til monitorering av virksomheten ved de enkelte sentra. For at et senter skalbli vurdert til å ha akseptabel kvalitet på sin virksomhet kreves dødelighet <0,9% ogbehov for akutt bypasskirurgi må være < 3,0 % etter elektiv PCI.

Tilsvarende europeiske retningslinjer er ikke utarbeidet. I Sverige utarbeidetSocialstyrelsen i 1999 en rapport om PCI-virksomheten (102). Der anbefales de sammeminimumsvolum som i de amerikanske retningslinjene. I tillegg presiseres betydningenav at det finnes høyvolumsentre som kan opprettholde et bredere metodologiskrepertoar, drive undervisning og forskning. I Socialstyrelsens rapport anbefales enregional organisering av PCI-virksomheten med ett, eventuelt to større sentre i hverregion og i tillegg satelittlaboratorier der geografi og befolkningsgrunnlag gjør detteaktuelt. I Sverige har man i flere år hatt et velfungerende PCI-register og dermed hattgode muligheter til å monitorere PCI-aktiviteten ved de ulike sentrene, inklusive denyetablerte.

I Norge har det ikke lykkes å etablere et nasjonalt PCI-register og foreløpig har vi ikkede samme muligheter som svenskene til å monitorere PCI-resultatene. Vi har helleringen offisielle retningslinjer for volumkrav for invasive kardiologiske sentre eller foroperatører. Norsk Cardiologisk Selskaps arbeidsgruppe i Invasiv kardiologi har i et notatfremhevet betydningen av at eventuelle nye sentre etableres i samråd med og undersupervisjon av etablert referansesykehus i regionen, og en modell med satelitter underetablert høyvolumsenter skisseres (Knut Endresen, personlig meddelelse).

30


År 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Totalt 2147 2637 3230 3544 4026 4677 5062 5515 7381Akutt 94 188 279 407 614

• Primær PCI er bedre behandling enn intravenøs trombolyse ved akutt ST-elevasjonsinfarkt hos pasienter innlagt ved invasivt senter.

• En metaanalyse av 17 randomiserte studier med til sammen 6 873 pasienter viser atprimær PCI gir lavere dødelighet, færre reinfarkt og færre slagtilfeller. Den samledeforekomsten av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI. Forhver 16. pasient behandlet med PCI fremfor trombolyse unngås en slik hendelse.Resultatene mer enn tolv måneder etter infarktet er også i favør av primær PCI.

• Pasienter innlagt ved sykehus uten PCI-laboratorium har bedre behandlingsresultatved transport til invasivt senter for primær PCI sammenlignet med trombolytiskbehandling i lokalsykehuset. I studier hvor dette er vist har transporttiden vært undertre timer.

• Transport av pasienter til invasivt senter i akuttfasen av hjerteinfarkt kangjennomføres med lav risiko.

• Tidstap påvirker behandlingresultatet negativt både for primær PCI og trombolytiskbehandling. Dette er mest uttalt for trombolytisk behandling.

• Medikamentell forbehandling kan påvirke PCI-resultatet gunstig. Studier er i gangfor å kartlegge hvordan medikamentell behandling (inklusive trombolytiskbehandling) og PCI best kan kombineres (“fasilitert PCI”).

• Det er dokumentert sammenheng mellom pasientvolum og behandlingsresultat vedprimær PCI. Dette gjelder både sykehus- og operatørvolum. Studier tyder imidlertidpå at god kvalitet av behandlingen kan opprettholdes ved tett samarbeide mellomhøyvolum- og lavvolumsentra (senter-satelitt modellen).

Tidsaspektets betydning krever gode rutiner hvor tidstap i alle ledd søkes minimalisert.Hva som er hensiktsmessig videreutvikling av hjerteinfarktbehandlingen kan varieremellom de forskjellige delene av landet avhengig av sykehusstruktur, geografi ogdemografi. Økt anvendelse av prehospital trombolyse og utvidet bruk av PCI erkompletterende og ikke konkurrerende strategier. Dersom optimal behandling skalkunne tilbys må klare behandlingsalgoritmer utvikles for hvert geografiske område.


31

5. Konklusjoner

BackgroundIntravenous thrombolytic therapy is the standard care for patients with acute myocardialinfarction. However, thrombolytic therapy only succeeds in reestablishing normalcoronary perfusion in about half the patients. Primary angioplasty (primary PCI) hasbeen advocated as a better treatment of myocardial infarction.

ObjectivesThe objective of the current report was to assess the scientific evidence comparing PCIand thrombolysis in acute myocardial infarction.

The assessment was performed by an expert group of Norwegian cardiologistscoordinated by an HTA expert from the Norwegian Centre for Health TechnologyAssessment (SMM).

Search strategyRandomized clinical trials comparing PCI and thrombolysis as acute treatment ofmyocardial infarction were identified from references in a recent Cochrane review“Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction”(43), Medline, Embase and the abstract collections from recent cardiologicalconferences.

The relationship between hospital and physician volume and the outcome of PCI hasbeen studied in a recent report from SMM (45). A literature search was performed inMedline and Embase in order to find additional studies.

Data collection and analysisTwo reviewers independently assessed trial quality and extracted data. A metaanalysiswas performed using the computer program “Comprehensive Metaanalysis TM”(Biostat, NJ, USA).

The report has been evaluated against an HTA checklist developed by the InternationalNetwork of Agencies for Health Technology Assessment.

ResultsNineteen randomized clinical trials were identified. Two older trials were identified onlyfrom congress abstracts and were excluded (46, 47). A metaanalysis of the data from theremaining seventeen trials (48-66) including 6 873 patients showed that there werefewer deaths, reinfactions and strokes in the acute phase among the patients who weretreated with PCI:

32


English summary

Six trials including 2 709 patients have reported the number of deaths up to at least oneyear from the acute infarction, it was still significantly lower among the patients treatedwith PCI (OR 0.679, p=0.016).

Time from the start of symptoms to initiation of treatment was important for the resultsof both thrombolysis and PCI, but more so for thrombolysis.

Patients admitted to hospitals without facilities for PCI profited more by beingtransported to another hospital able to perform PCI then by receiving thrombolysis inthe local hospital as long as the transfer did not delay treatment more than three hours.

The group identified 21 articles (68-88) containing original data about operator andhospital volume and the outcome after PCI. One was from Germany (75), the rest fromthe USA. Patients at high-volume hospitals had lower mortality and less often neededacute coronary surgery. Operators with low volumes more frequently had complicationsand their patients more frequently needed acute cardiac surgery.

The randomized studies showing better results after PCI have usually been performed inhigh-volume hospitals. There is a danger that the difference between the treatmentresults may disappear or become reversed if the quality of the PCI is not good enough.

Main conclusionsPrimary PCI is a better treatment than thrombolysis for patients with acute myocardialinfarction admitted to an invasive centre. The combined outcomes of death, reinfarctionor stroke in the acute phase is nearly halved, one such outcome is avoided for every 16patients treated with PCI. Results more than one year after the infarction stillsignificantly favour PCI.

Patients with acute infarction can safely be transported to an invasive centre as long asthe transport time is less than three hours.

As both time to treatment start and hospital and operator volume are important for theoutcome, the optimal treatment for acute myocardial infarction will differ in differentsettings. Clear treatment algorithms should be established for each geographical area.


33

Tr.lysis PCI Reduction NNT OR p-valueDeath 7.3% 5.4% 1.9% 53 0.72 0.005Reinfarction 6.6% 2.5% 4.1% 24 0.37 <0.001Stroke 2.0% 0.7% 1.3% 75 0.40 <0.001Combined 14.1% 7.8% 6.3% 16 0.51 <0.001

1. The GUSTO Angiographic Investigators. The effect of tissue plasminogen activator,streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival afteracute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1615-22.

2. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.Lancet 1986;8478:397-401.

3. ISIS-2. (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;8607:349-60.

4. Wiseth R. Skal alle infarktpasienter vurderes for primær angioplastikk? Tidsskr NorLægeforen 2001;121:2914.

5. The Joint European Society of Cardiology/American College of CardiologyCommittee. Myocardial infarction redefined – A consensus document of The JointEuropean Society of Cardiology/ Cardiology/American College of CardiologyCommittee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-13.

6. Graven T, Krûger Ø, Brønstad G. Epidemiological consequences of introducing newbiochemical markers for detection of acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J2001;35:233-7.

7. Fletcher AP, Alkjaersig N, Smyrniotis FE, Sherry S. The treatment of patientssuffering from early myocardial infarction with massive and prolonged streptokinastherapy. Trans Assoc Am Physicians 1958;303:897-902.

8. White H D, Van de Werf F JJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction.Circulation 1998;97:1632-1646.

9. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20 891patients with suspected acute myocardial infarction randomised between alteplase andstreptokinase with or without heparin. Lancet 1990;336:71-5.

10. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing fourthrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82.

11. Third international study of infarct survival collaborative group. ISIS-3: arandomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplaseand of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41 299 cases of suspected acutemyocardial infarction. Lancet 1992;339:753-70.

34


Referanser

12. Bode C, Smalling R W, Berg G, Burnett C, Lorch G, Kalbfleisch J M et al.Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplaseand front-loaded, accelerated alteplase in patients with acute myocardial infarction.Circulation 1996; 94:891-898.

13. GUSTO III investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acutemyocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1118-23.

14. ASSENT-2 Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loadedalteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial.Lancet 1999;354:716-22.

15. SPEED Group. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acutemyocardial infarction. Circulation 2000;101:2788-2794.

16. GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction withfibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and plateletglycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001;357:1905-14.

17. ASSENT-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination withenoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial inacute myocardial infarction. Lancet 2001;358:605-13.

18. Boersma E, Maas ACP, Simoons ML, Deckers JW. Early thrombolytic treatment inacute myocardial infarction: reappraisal of the Golden Hour. Lancet 1996;348:771–5.

19. Chareonthaitawee P. Gibbons RJ. Roberts RS. Christian TF. Burns R. Yusuf S. Theimpact of time to thrombolytic treatment on outcome in patients with acute myocardialinfarction. For the CORE investigators (Collaborative Organisation for RheothRxEvaluation). Heart 2000;84:142-8.

20. Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia E et al. Clinicalcharacteristics and outcome of patients with early (<2 h), intermediate (2-4 h) and late(>4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy foracute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:550-7.

21. Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med1979;301:61-8.

22. Kent KM, Bentivoglio LG, Block PC, et al. Percutaneous transluminal coronaryangioplasty: report from the Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute.Am J Cardiol 1982;49:2011-20.

23. Williams DO, Riley RS, Singh AK, Most AS. Restoration of normal coronaryhemodynamics and myocardial metabolism after percutaneous transluminal coronaryangioplasty. Circulation 1980;62:653-6.


35

24. Miller DD, Verani MS. Current status of myocardial perfusion imaging afterpercutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;24:260-6.

25. Detre KM, Holmes DR Jr, Holubkov R, et al. Incidence and consequences ofperiprocedural occlusion: the 1985-1986 National Heart, Lung, and Blood InstitutePercutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1990;82:739-50.

26. Detre KM, Holubkov R, Kelsey S, et al. Percutaneous transluminal coronaryangioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood InstituteRegistry. N Engl J Med 1988;318:265-70.

27. O’Keefe JHJr, Rutherford BD, McConahay DR, et.al. Multivessel coronaryangioplasty from 1980 to 1989: procedural results and long-term outcome. J Am CollCardiol 1990;16:1097-1102.

28. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients withmultivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)Investigators. [published erratum appears in N Engl J Med 1997; 336:147]. N Engl JMed 1996;335:217-25.

29. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the RandomizedIntervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993;341:573-580.

30. King SB, III, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparingcoronary angioplasty with coronary bypass surgery: Emory Angioplasty versus SurgeryTrial (EAST). N Engl J Med 1994;331:1044-50.

31. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. Arandomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patientswith symptomatic multivessel coronary disease: German Angioplasty Bypass SurgeryInvestigation (GABI). N Engl J Med 1994;331:1037-43.

32. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, et.al. Argentine randomized trial ofpercutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgeryin multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. J Am CollCardiol 1993;22:1060-7.

33. Pocock SJ, Henderson RA, Riockards AF, et.al. Meta-analysis of randomized trialscomparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-9.

34. Rodríguez A, Bernardi V, Fernández M, Maucevín C, Ayala F, Santaera O et al. In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty inacute myocardial infarction (GRAMI trial). Am J Cardiol 1998;81:1286-91.

35. Suryapranta H, van’t Hof AWJ, Hoorntje JCA, de Boer MJ, Zijlstra F. Randomizedcomparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acutemyocardial infarction. Circulation 1998;97:2502-5.

36


36. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A et al.Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction.N Engl J Med 1999;341:1949-56.

37. Maillard L, Hamon M, Khalife K, Steg PG, Beygui F, Guermonprez JL et al. Acomparison of systematic stenting and conventional balloon angioplasty during primarypercutanous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. J AmColl Cardiol 2000;35:1729-36.

38. Saito S, Hosokawa G, Tanaki S, Nakamura S. Primary stent implantation issuperiour to balloon angioplasty in acute myocardial infarction: Final results of theprimary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction (PASTA)trial. Cathet Cardiovasc Intervent 1999;48:262-268.

39. Scheller B, Hennen B, Severin-Kneib S, Özbek C, Schieffer H, Markwirth T. Long-term follow-up of a randomized study of primary stenting versus angioplasty in acutemyocardial infarction. Am J Med 2001;110:1-6.

40. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent bwith a standard stentfor coronary revascularization. N Engl J Med2002;346:1773-80.

41. Stone G, Grines CL, Cox DA et al. Comparison of angioplasty with stenting withand without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;346:957-66.

42. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIainhibition with coronary stenting for acute myocardial infarctin. N Engl J Med2001;344:1895-903.

43. Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G. Primary angioplasty versus intravenousthrombolysis for acute myocardial infarction (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

44. Jadad AR, Moore A, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomizedclinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1-12.

45. Teisberg T, Hansen FH, Hotvedt R, Ingebriktsen T, Kvalvik AG, Lund E et al.Pasientvolum og behandlingskvalitet. SMM-rapport nr. 2/2002. Oslo: Senter formedisinsk metodevurdering 2001.

46. DeWood MA, Fisher MJ, for the Spokane Heart Research Group. Direct PTCAversus intravenous rt-PA in acute myocardial infarction: Preliminary results from aprospective randomized trial. Circulation 1989;80(S2):II418.

47. Grinfeld L, Berrocal D, Belardi J, et al. Fibrinolytics vs primary angioplasty in acutemyocardial infarction (FAP): A randomized trial in a community hospital in Argentina. JAm Coll Card 1996;27:22A.


37

48. Ribeiro EE, Silva LA, Carneiro R, d’Oliveida LG,Gasquez A, Amino JG et al.Randomized trial of direct coronary angioplasty versus entravenous streptokinase inacute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993;22:376-80.

49. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ.Immediate angioplasty compared with the administartion of a thrombolytic agentfollowed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med1993;328:685-91.

50. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. Acomparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acutemyocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-4.

51. Zijlstra F, Hoorntje JCA, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP et al.Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy foracute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413-9.

52. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J et al. Acomparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardialinfarction. N Engl J Med 1993;328:673-9.

53. Nunn CM, O’Neill WW, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J, Overlie P et al. Long-term outcome after primary angioplasty: Report from the primary angioplasty inmyocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.

54. García E, Elízaga J, Pérez-Castellano N, Serrano JA, Soriano J, Abeytua M et al.Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. JAm Coll Cardiol 1999;33:605-11.

55. Zijlstra F, Beukema WP, van’t Hof AWJ et al. Randomized comparison of primarycoronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with acutemyocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;29:908-12.

56. Ribichini F, Steffenino G, Dellavalle A, Ferrero V, Vado A, Feola M et al.Comparison of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty with liberalstenting for inferior myocardial infarction with precordial ST-segment depression. J AmColl Cardiol 1998;32:1687-94.

57. Aversano T, Aversano LT, Passamani E, Knatterud GL, Terrin ML, Williams DO etal. Thrombolytic therapy vs primary percutanous coronary intervention for myocardialinfarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery. Arandomized trial. JAMA 2002;287:1943-51.

58. GUSTO IIb angioplasty substudy investigators. A clinical trial comparing primarycoronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction.N Engl J Med 1997;336:1621-8.

59. Vermeer F, Oude Ophuis AJM, vd Berg EJ, Brunninkhuis LG, Werter CJ, BoehmerAG et al. Prospective randomized comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and

38


primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospitalwithout PTCA facilities: a safety and feasability study. Heart 1999;82:426-31.

60. de Boer MJ, Ottervanger JP, van’t Hof AWJ, Hoorntje JCA, Suryapranata H, ZijlstraF. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction. J Am CollCard 2002;39:1723-8.

61. LeMay MR, Labinaz M, Davies RF, Marquis JF, Laramée LA, O’Brian ER et al.Stenting versus thrombolysis in acute myocardial infarction trial (STAT). J Am CollCardiol 2001;37:985-91.

62. Widimsky P, Groch L, Zelísko M, Aschermann M, Bednár F, Suryapranata H onbehalf of the PRAGUE study group investigators. Multicentre randomized trialcomparing transport to primary angioplasty vs immidiate thrombolysis vs combinedstrategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospitalwithout a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.

63. DANAMI-2. http://www.danami-2.dk/ (02.10.02)

64. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY et al.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: Arandomized study. Lancet 2002;360:825-9.

65. PRAGUE-2 Investigators. Presented at European Society of Cardiology Congress,Berlin, September 2002.

66 Grines CL, Westerhausen DR, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M etal. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis inpatients with high-risk myocardial infarction. J Am Coll Card 2002;39:1713-9.

67. Thuesen L on behalf of the DANAMI-2 investigators. DANAMI-2. Follow-upresults. Presented at Finnish Cardiac Society Autumn Meeting October 2-3, 2002.

68. McGrath PD, Wennberg DE, Dickens JD, Jr., Siewers AE, Lucas FL, Malenka DJ etal. Relation between operator and hospital volume and outcomes followingpercutaneous coronary interventions in the era of the coronary stent. JAMA2000;284:3139-3144.

69. Ritchie JL, Maynard C, Chapko MK, Every NR, Martin DC. Association betweenpercutaneous transluminal coronary angioplasty volumes and outcomes in the HealthcareCost and Utilization Project 1993-1994. American Journal of Cardiology 1999; 83:493-497.

70. Gilchrist IC, Gardner LH, Muhlestein JB, Arnold AM, Lincoff AM, Califf RM et al.Effect of institutional volume and academic status on outcomes of coronaryinterventions: the IMPACT-II experience. Am Heart J 1999;138(5 Pt 1):976-82.

71. Hannan EL, Racz M, Ryan TJ, McCallister BD, Johnson LW, Arani DT et al.Coronary angioplasty volume-outcome relationships for hospitals and cardiologists.JAMA 1997;277:892-8.


39

72. Maynard C, Every NR, Chapko MK, Ritchie JL. Outcomes of coronary angioplastyprocedures performed in rural hospitals. Am J Med 2000;108:710-3.

73. Jollis JG, Peterson ED, Nelson CL, Stafford JA, DeLong ER, Muhlbaier LH et al.Relationship between physician and hospital coronary angioplasty volume and outcomein elderly patients. Circulation 1997;95:2485-91.

74. Maynard C, Every NR, Chapko MK, Ritchie JL. Institutional volumes and coronaryangioplasty outcomes before and after the introduction of stenting. Eff Clin Pract1999;2:108-13.

75. Kastrati A, Neumann FJ, Schomig A. Operator volume and outcome of patientsundergoing coronary stent placement. Journal of the American College of Cardiology1998;32:970-6.

76. McGrath PD, Wennberg DE, Malenka DJ, Kellett MA, Jr., Ryan TJ, Jr., O’Meara JRet al. Operator volume and outcomes in 12,998 percutaneous coronary interventions.Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Journal of the AmericanCollege of Cardiology 1998;31:570-6.

77. Ellis SG, Weintraub W, Holmes D, Shaw R, Block PC, King SB, III. Relation ofoperator volume and experience to procedural outcome of percutaneous coronaryrevascularization at hospitals with high interventional volumes. Circulation1997;95:2479-84.

78. Lindsay J, Jr., Pinnow EE, Pichard AD. Frequency of major adverse cardiac eventswithin one month of coronary angioplasty: a useful measure of operator performance.Journal of the American College of Cardiology 1999;34:1916-23.

79. Malenka DJ, McGrath PD, Wennberg DE, Ryan TJ, Jr., Kellett MA, Jr., ShubrooksSJ, Jr. et al. The relationship between operator volume and outcomes after percutaneouscoronary interventions in high volume hospitals in 1994-1996: the northern NewEngland experience. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group.Journal of the American College of Cardiology 1999;34:1471-80.

80. Klein LW, Schaer GL, Calvin JE, Palvas B, Allen J, Loew J et al. Does lowindividual operator coronary interventional procedural volume correlate with worseinstitutional procedural outcome?. Journal of the American College of Cardiology1997;30:870-77.

81. Rill V, Brown DL. Practice of coronary angioplasty in California in 1995 :comparison to 1989 and impact of coronary stenting. Circulation 1999;99:e12.

82. Canto JG, Every NR, Magid DJ, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD et al. Thevolume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardialinfarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. New EnglandJournal of Medicine 2000;342:1573-1580.

40


83. Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS, Canto JG, Frederick PD, Every NR et al.Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients withacute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA2000;284:3131-3138.

84. Ho V. Evolution of the volume-outcome relation for hospitals performing coronaryangioplasty. Circulation 2000;101:1806-11.

85. Every NR, Maynard C, Schulman K, Ritchie JL. The association betweeninstitutional primary angioplasty procedure volume and outcome in elderly Americans. J Inv Cardiol 2000;12:303-8.

86. Thiemann DR, Coresh J, Oetgen WJ, Powe NR. The association between hospitalvolume and survival after acute myocardial infarction in elderly patients. N Engl J Med.1999;340:1640-8.

87. Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome relation for physicians andhospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction in New York State.Circulation 2001;104:2171-6.

88. Kimmel SE, Sauer WH, Brensinger C, Hirshfeld J, Haber HL, Localio AR.Relationship between coronary angioplasty laboratory volume and outcomes afterhospital discharge. Am Heart J 2002;143:833-40.

89. Andreassen AK, Nanbjør A, Endresen K, Offstad J. Angioplastikk ved akutthjerteinfarkt hos pasienter overflyttet fra lokalsykehus. Tidsskr Nor Lægeforen2001;121:2933-7.

90. Zahn R, Schuster S, Schiele R et al. Comparison of primary angioplasty withconservative therapy in patients with acute myovardial infarction and contraindicationsfor thrombolytic therapy. Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction(MITRA) Study Group. Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:127-33.

91. Mounsey JP, Skinner S, Hawkins T et al. Rescue thrombolysis: alteplase as adjuvanttreatment after streptokinase in acute myocardial infarction. Br Heart J 1995;74:348-53.

92. Vergheugt FWA, Veen G, de Cock CC et al. An angiographic study of intracoronarystreptokinase versus intrvenous tissue plasminogen activator after failed coronarythrombolysis with intravenous streptokinase. J Thrombolysis 1996;3:239-43.

93. Belenkie I, Traboulsi M, Hall A et al. Rescue angioplasty during myocardialinfarction has a beneficial effect on mortality: a tenable hypothesis. Can J Cardiol1992;8:357-62.

94. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G et al. Randomized comparison of rescueangioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysisfor acute myocardial infarction. Circulation 1994;90:2280-4.


41

95. Ellis SG, da Silva ER, Spaulding CM, Nobuyoshi M, Weiner B, Talley JD. Reviewof immediate angioplasty after fibrinolytic therapy for acute myocardi infarction:insightsfrom The RESCUE I, RESCUE II, and other contemporary clinical experiences. AmHeart J 2000;139:1046-53.

96. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD et al. Earlyrevascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries forCardiogenic Shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.

97. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. SHOCK Investigators. One-year survivalfollowing early revascularization for cardiogenic shock. Am Heart J 2001;141:964-70.

98. Urban P, Stauffer JC, Bleed D, Khatchatrian N, Amann W, Bertel O et al. Arandomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acutemyocardial infarction. Eur Heart J 1999;20:1030-8.

99. Ziljstra F, Ernst N, de Boer MJ et al. Influence of prehospital administration ofaspirin and heparin on initial patency of the infarct-related artery in patients with acuteST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1733-7.

100. Vik-Mo H, Svennevig JL. Store regiaonale forskjeller i bruk av hjertekirurgi ogkoronar angioplastikk ved norske sykehus. Årsstatistikk for koronar angiografi,hjertekirurgi og koronar intervensjonsbehandling ved norske sykehus i år 2000.Hjerteforum 2002;15:31-7.

101. ACC/AHA Guidelines for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol2001;37:2239i-lxv.

102. Wester PO, Nyberg L. Rapport från hearing om PTCA-verksamheten i Sverige.Socialstyrelsen, Stockholm 1999. http://www.sos.se/mars/pub033/pub033.htm(22.10.02)

42



43

App

endi

ks 1

.Ev

iden

stab

elle

r: R

ando

mis

ert k

ontr

olle

rte

stud

ier

Sao

Paul

o

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Rib

eiro

1993

Bra

zil

Ran

dom

ized

Tri

alof

Dir

ect

Cor

onar

yA

ngio

plas

tyV

ersu

sIn

trav

enou

sSt

rept

okin

ase

inA

cute

Myo

card

ialI

nfar

ctio

n

(48)

Stud

yde

sign

:O

nehu

ndre

dco

nsec

utiv

epa

tient

sw

ithac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

nw

ithST

-se

gmen

tele

vatio

nw

ere

rand

omiz

edto

rece

ive

Stre

ptok

inas

eor

PTC

A

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:Fe

brua

ry19

89to

Sept

embe

r19

89.

Stud

ypo

pula

tion:

100

cons

ecut

ive

patie

nts

that

met

pred

efin

edin

clus

ion

crite

ria.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:10

0T

hrom

boly

sis

n=50

PTC

An=

50

Prim

ary

endp

oint

:In

farc

t-re

late

dar

tery

pate

ncy

at48

hour

s.

Pres

peci

fied

seco

ndar

yen

dpoi

nts

incl

uded

in-

hosp

itald

eath

,lef

tven

tric

ular

ejec

tion

frac

tion

at48

hour

s,bl

ood

prod

uctt

rans

fusi

onan

dtim

eto

trea

tmen

t.

Follo

w-u

ptim

e:A

ngio

grap

hyat

48h

(pri

mar

yen

dpoi

nt)

and

until

hosp

itald

isch

arge

(sec

onda

ryen

dpoi

nts)

.

Stat

istic

alan

alys

is:

Ana

lysi

sbe

twee

ngr

oups

:Chi

squa

reB

etw

een

trea

tmen

tgro

ups:

Stud

ents

T-t

est

Res

ults

:T

here

wer

eno

sign

ific

antd

iffe

renc

ebe

twee

nth

etw

ogr

oups

exce

pttim

eto

trea

tmen

t.

Isch

emia

recu

rred

amon

g4

patie

nts

inth

ePC

Igr

oup

and

5pa

tient

sin

the

thro

mbo

lysi

sgr

oup.

Com

men

ts:

The

stud

yis

unde

rpow

ered

toan

swer

the

prim

ary

endp

oint

.T

hefo

llow

uptim

eis

shor

t.T

ime

totr

eatm

entw

aslo

ngin

both

grou

ps.I

tw

assi

gnif

ican

tlylo

nger

time

tofr

omin

clus

ion

totr

eatm

enti

nth

ePT

CA

grou

pco

mpa

red

toth

eSt

rept

okin

ase

grou

p.

PTC

A:2

38±

112

min

SK:1

79±

98m

in

The

stud

yw

asdo

nebe

fore

the

sten

tera

and

befo

rem

onito

ring

ofhe

pari

nef

fica

cyin

the

cath

eter

izat

ion

labo

rato

ryw

asin

trod

uced

.

44


May

o

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Gib

bons

1993

USA

Prim

ary

PCI

vers

usin

trav

enou

st-

PA

(49)

Stud

yde

sign

:R

ando

miz

ed(c

ompu

ter

gene

rate

d)st

udy

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:198

9-19

91

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

ches

tpai

nla

stin

gfo

r30

min

–12

hrs

that

was

thou

ghtt

obe

myo

card

iali

nor

igin

,with

ST-s

egm

ente

leva

tion

ofat

leas

t0.1

mV

inat

leas

t2ad

jace

ntle

ads.

Exc

lusi

oncr

iteri

a:C

ardi

ogen

icsh

ock

and

cont

rain

dica

tion

toth

rom

boly

ticth

erap

y.

Num

ber

ofpa

tient

sra

ndom

ized

:108

Thr

ombo

lysi

sn=

56PC

In=

47

Prim

ary

endp

oint

:C

hang

ein

the

size

ofth

epe

rfus

ion

defe

ctas

sess

edat

adm

issi

onan

ddi

scha

rge

byto

mog

raph

icim

agin

g.

Follo

w-u

ptim

e:Fo

rpr

imar

yen

dpoi

nt6

–14

days

Stat

istic

alan

alys

is:

Unp

aire

dt-

test

Res

ults

:N

osi

gnif

ican

tdif

fere

nce

(0±

6%

)in

myo

card

ials

alva

gebe

twee

nth

etw

ogr

oups

.Is

chem

iare

curr

edin

7pa

tient

sin

the

PCI

grou

pan

d20

patie

nts

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p.

Com

men

t:In

tent

ion-

to-t

reat

anal

ysis

was

notd

one.

Zol

le-1

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Zijl

stra

1993

Net

herl

and

Com

pari

son

ofim

med

iate

coro

nary

angi

opla

sty

with

intr

aven

ous

stre

ptok

inas

ein

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion

(50)

.

Stud

yde

sign

:Pr

ospe

ctiv

era

ndom

ised

sing

lece

nter

stud

y.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:A

ugus

t199

0-Fe

brua

ry19

92.

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

6ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.A

ge<

76ye

ars,

noco

ntra

indi

catio

nto

thro

mbo

lysi

s.

Num

ber

ofpa

tient

sra

ndom

ized

:142

Thr

ombo

lysi

sn=

72PT

CA

n=70

Prim

ary

endp

oint

:In

-ho

spita

ldea

th,i

n-ho

spita

lrec

urre

ntm

yoca

rdia

lin

farc

tion,

left

vent

ricu

lar

ejec

tion

frac

tion

befo

redi

scha

rge

from

hosp

ital.

Follo

w-u

ptim

e:H

ospi

tals

tay

Stat

istic

alan

alys

is:

Inte

ntio

nto

trea

t.D

iffe

renc

esbe

twee

ngr

oups

wer

ete

sted

bya

two-

taile

dSt

uden

ttte

st.D

iffe

renc

esbe

twee

npr

opor

tions

:Chi

squa

re.

Res

ults

:In

-hos

pita

lmor

talit

y:SK

6%PC

I0%

(p=

0,13

)R

ecur

rent

myo

card

iali

nfar

ctio

n:SK

13%

PCI

0%(p

<0,

003)

LV

EF:

SK45

±12%

PCI

51±1

1%(p

<0,

004)

Acu

tePT

CA

with

outa

ntec

ende

ntad

min

istr

atio

nof

ath

rom

boly

ticag

ent

resu

ltsin

bette

rle

ftve

ntri

cula

rfu

nctio

nan

da

low

erin

-hos

pita

linc

iden

ceof

recu

rren

tin

farc

tion

and

deat

hth

antr

eatm

entw

ithin

trav

enou

sst

rept

okin

ase.

Com

men

ts:

Lim

ited

num

ber

ofpa

tient

s


45Z

wol

le1+

2

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Zijl

stra

1999

Net

herl

and

Lon

g-te

rmbe

nefi

tof

prim

ary

angi

opla

sty

asco

mpa

red

with

thro

mbo

lytic

ther

apy

for

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion.

(51)

Stud

yde

sign

:Pr

ospe

ctiv

era

ndom

ized

,sin

gle

cent

erst

udy.

Jada

dsc

ore:

2

Tim

ePe

riod

:A

ugus

t199

0–

Apr

il19

95

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

6ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I,or

with

in6

to24

hour

saf

ter

the

onse

tof

sym

ptom

sif

ther

ew

asev

iden

ceof

cont

inui

ngis

chem

ia.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:St

rept

okin

ase;

n=20

1PT

CA

;n=

194

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

and

nonf

atal

rein

farc

tion

Follo

w-u

ptim

e:5

±2

year

s

Stat

istic

alan

alys

is:

Dif

fere

nces

betw

een

grou

pm

eans

wer

eas

sess

edw

ithth

etw

o-ta

iled

Stud

entt

-tes

t.C

hi-s

quar

ean

alys

isor

Fish

er's

exac

ttes

twas

used

tote

stdi

ffer

ence

sbe

twee

npr

opor

tions

.

Res

ults

:M

orta

lity

was

13%

inth

ean

giop

last

ygr

oup,

asco

mpa

red

with

24%

inth

est

rept

okin

ase

grou

p(r

elat

ive

risk

,0,5

4;95

%co

nfid

ence

inte

rval

,0,3

6–

0,87

)

Non

fata

lrei

nfar

ctio

noc

curr

edin

6%

and

22%

inth

etw

ogr

oup

resp

ectiv

ely

(rel

ativ

eri

sk,0

,27;

95%

conf

iden

cein

terv

al,0

,15-

0,52

).

PAM

I-I

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Gri

nes

1993

USA

,Fra

nce,

Ger

man

y

Aco

mpa

riso

nof

imm

edia

tean

giop

last

yw

ithth

rom

boly

ticth

erap

yfo

rac

ute

MI.

(52)

Stud

yde

sign

:R

ando

mis

ed,p

rosp

ectiv

em

ultic

ente

r(n

=12

)cl

inic

altr

ial.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:Ju

ne19

90–

Apr

il19

92

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

12ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:In

trav

enou

st-

PA:n

=20

0PT

CA

:n=

195

Prim

ary

endp

oint

:C

ombi

ned

occu

rren

ceof

nonf

atal

rein

farc

tion

orde

ath.

Follo

w-u

ptim

e:6

wee

ks

Stat

istic

alan

alys

is:

Cat

egor

ialv

aria

bles

wer

eco

mpa

red

bych

i-sq

uare

anal

ysis

,and

cont

inuo

usva

riab

les

bySt

uden

tt-t

est.

Res

ults

:R

einf

arct

ion

orde

ath

had

occu

rred

in32

patie

nts

who

rece

ived

t-PA

(16,

8%

)an

d16

trea

ted

with

PTC

A(8

,5%

,p=

0,02

)

Com

men

ts:

Imm

edia

tePT

CA

was

asso

ciat

edw

itha

low

erra

teof

intr

acra

nial

haem

orrh

age

com

pare

dw

itht-

PA(2

,0%

vs.0

%p=

0,05

)L

eftv

entr

icul

arsy

stol

icfu

nctio

nw

assi

mila

rin

the

two

grou

ps.

46


PAM

I-I

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Nun

n19

99.

USA

,Fra

nce,

Ger

man

y

Tw

oye

arou

tcom

eaf

ter

prim

ary

perc

utan

eous

coro

nary

angi

opla

sty

orth

rom

boly

ticth

erap

yfo

rac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

n.(R

epor

tfro

mPA

MI-

Itr

ial)

(53)

Stud

yde

sign

:39

5pa

tient

sw

ithac

ute

myo

card

ial

infa

rctio

nw

ere

rand

omis

edto

unde

rgo

prim

ary

angi

opla

sty

orto

rece

ive

tissu

e-ty

pepl

asm

inog

enac

tivat

orfo

llow

edby

cons

erva

tive

care

.

Jada

dsc

ore:

3(?

)

Tim

ePe

riod

:Ju

ne19

90–

Apr

il19

92

Stud

ypo

pula

tion:

At1

2cl

inic

alce

ntre

s,39

5pa

tient

sw

hopr

esen

ted

with

in12

hour

sof

the

onse

tof

myo

card

iali

nfar

ctio

nw

ere

rand

omis

edto

unde

rgo

prim

ary

angi

opla

sty

orto

rece

ive

tissu

e-ty

pepl

asm

inog

enac

tivat

orfo

llow

edby

cons

erva

tive

care

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:39

5T

hrom

boly

sis

n=20

0PT

CA

n=20

0

Prim

ary

endp

oint

:In

-hos

pita

ldea

th,r

ecur

rent

myo

card

ial

infa

rctio

n,re

curr

enti

sche

mic

even

treq

uiri

ngin

terv

entio

n

Follo

w-u

ptim

e:2

year

s

Stat

istic

alan

alys

is:

Cat

egor

ical

vari

able

sw

ere

com

pare

dby

chi-

squa

rean

alys

isan

dco

ntin

uous

vari

able

sby

Stud

entt

-tes

t.Su

rviv

orfu

nctio

nsw

ere

estim

ated

usin

gth

eK

apla

n-M

eier

life

tabl

em

etho

d.M

ante

l-C

oxno

npar

amet

ric

linea

rlo

g-ra

nkte

sts

wer

eem

ploy

edfo

rm

akin

ggr

oup

com

pari

sons

.M

ultiv

aria

tean

alys

isus

ing

step

wis

em

ultip

lelo

gist

icre

gres

sion

was

unde

rtak

enfo

rth

een

dpo

into

fde

ath,

rein

farc

tion

orta

rget

vess

elre

vasc

ular

izat

ion

attw

oye

ars.

Res

ults

:A

ttw

oye

ars,

patie

nts

unde

rgoi

ngpr

imar

yan

giop

last

yha

dle

ssre

curr

enti

sche

mia

(36.

4%vs

.48%

for

t-PA

,p=

0.02

6),l

ower

rein

terv

entio

nra

tes

(27.

2%vs

.46.

5%fo

rt-

PA,p

<0.

0001

)an

dre

duce

dho

spita

lre

adm

issi

onra

tes

(58.

5%vs

.69.

0%fo

rt-

PA,

p=

0.03

5).T

heco

mbi

ned

end

poin

tof

deat

hor

rein

farc

tion

was

14.9

%fo

ran

giop

last

yve

rsus

23%

for

t-PA

,p=

0.03

4.M

ultiv

aria

tean

alys

isfo

und

angi

opla

sty

tobe

inde

pend

ently

pred

ictiv

eof

are

duct

ion

inde

ath,

rein

farc

tion

orta

rget

vess

elre

vasc

ular

izat

ion

(p=

0.00

01).

Com

men

ts:

No

sten

tsor

IIb/

IIIa

rece

ptor

bloc

kers

wer

eus

ed.A

maj

orlim

itatio

nis

the

86.3

%fo

llow

upra

te.

Mad

rid

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Gar

cia

1999

Spai

n

Prim

ary

angi

opla

syve

rsus

syst

emic

thro

mbo

lysi

sin

ante

rior

myo

card

iali

nfar

ctio

n.

(54)

Stud

yde

sign

:Pr

ospe

ctiv

era

ndom

ized

sing

lece

nter

stud

y.

Jada

dsc

ore:

2

Tim

ePe

riod

:Ju

ly19

91–

May

1996

.

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

5ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:A

ccel

erat

edt-

PA:n

=10

9PT

CA

:n=

111

Prim

ary

endp

oint

:In

hosp

italm

orta

lity

Follo

w-u

ptim

e:H

ospi

tals

tay

Stat

istic

alan

alys

is:

Dif

fere

nces

inm

eans

betw

een

both

grou

psw

ere

anal

ysed

with

Stud

entt

-tes

t.Fo

rco

mpa

riso

nsof

prop

ortio

nsbe

twee

ngr

oups

the

Chi

-squ

are

test

was

used

.

Res

ults

:Pr

imar

yan

giop

last

yw

asas

soci

ated

with

alo

wer

inho

spita

lmor

talit

yco

mpa

red

with

t-PA

(2,8

%vs

10,8

%,p

=0,

02)


47

Zw

olle

-2

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Zijl

stra

1997

Net

herl

and

To

com

pare

prim

ary

coro

nary

angi

opla

sty

and

thro

mbo

lysi

sin

low

risk

patie

nts

with

anac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

n.

(55)

Stud

yde

sign

:R

ando

miz

edst

udy

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:199

3-95

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

sym

ptom

sof

myo

card

ial

infa

rctio

nfo

r>

30m

in,w

ithin

6h

ofsy

mpt

omon

seto

rbe

twee

n6

and

24h

ifth

ere

wer

esi

gns

and

sym

ptom

sof

ongo

ing

isch

emia

.Pat

ient

scl

assi

fied

aslo

wri

skw

ere

incl

uded

.

Hig

hri

sk:

-Con

trai

ndic

atio

nsto

thro

mbo

lytic

ther

apy

-Kill

ipcl

ass

>2

-EC

Gev

iden

ceof

ante

rior

wal

lin

farc

tion

orev

iden

ceof

exte

nsiv

eno

nant

erio

rin

farc

tion.

Hig

hri

skpa

tient

sun

derw

entp

rim

ary

PTC

A

Patie

nts

with

ST-e

leva

tion

with

outa

nyof

thes

ecr

iteri

aw

ere

defi

ned

low

risk

and

rand

omiz

ed.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:T

hrom

boly

sis

n=50

PTC

An=

45

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

,fat

alst

roke

orre

infa

rctio

n.

Follo

w-u

ptim

e:6

mon

ths

Stat

istic

alan

alys

is:

Stud

ents

ttes

tC

hi-S

quar

eor

Fish

erex

actt

ote

stdi

ffer

ence

sbe

twee

npr

opor

tions

Res

ults

:Pr

imar

yen

dpoi

ntw

asre

ache

din

4%in

angi

opla

sty

grou

pvs

20%

inth

rom

boly

sis

grou

p(p

<0.

02).

Mor

talit

ydi

dno

tdif

fer

(ang

iopl

asty

2%,

thro

mbo

lysi

s0%

,ns)

,nei

ther

any

diff

eren

cein

inci

denc

eof

stro

ke(2

%vs

4%,n

s).

The

favo

urab

lere

sults

ofan

giop

last

yw

asen

tirel

ydu

eto

the

redu

ced

rate

ofre

infa

rctio

n(a

ngio

plas

ty4%

,thr

ombo

lysi

s20

%,p

<0.

01)

Com

men

ts:

Smal

lstu

dyin

ave

rylo

wri

skpo

pula

tion.

Due

tode

sign

infa

rctr

elat

edve

ssel

vas

CX

,RC

Aor

graf

tin

allp

atie

nts.

As

ase

cond

ary

end

poin

ttot

alm

edic

alch

arge

sat

6m

onth

sw

ere

com

pare

dw

ithno

diff

eren

cebe

twee

ngr

oups

.

48


Cun

eo

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Rib

ichi

ni19

98.

Ital

y

Thr

ombo

lytic

ther

apy

vers

usPT

CA

with

liber

alst

entin

gfo

r"h

igh-

risk

"in

feri

orM

I

(56)

Stud

yde

sign

:R

ando

miz

edst

udy

(sea

led

enve

lope

s)

Jada

dsc

ore:

3

Tim

epe

riod

:199

3-96

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

infe

rior

MI

with

prec

ordi

alST

-seg

men

tdep

ress

ion,

with

in6

hour

sof

sym

ptom

s

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:n=

110

PTC

A:n

=55

rt-P

A:n

=55

Stud

yen

d-po

ints

:In

-hos

pita

l:m

orta

lity,

rein

farc

tion,

recu

rren

ceof

angi

na,n

eed

for

new

TV

R,n

onfa

tals

trok

e,L

VE

Fat

disc

harg

e.A

t1ye

ar:i

ncid

ence

ofde

ath,

rein

farc

tion

orre

peat

TV

R.

Follo

w-u

ptim

e:12

mon

ths

Stat

istic

alan

alys

is:S

tude

nt’s

t-te

st,c

hi-s

quar

ete

st

Res

ults

:In

-hos

pita

lmor

talit

yan

dre

infa

rctio

nw

aslo

wer

inth

ePT

CA

-gro

up(3

.6%

)th

anin

the

rt-P

Agr

oup

(9.1

%)

(p=

0.04

).N

ewT

VR

was

used

in3.

6%in

the

PTC

Agr

oup

vers

us29

.1%

inth

ert

-PA

grou

p(p

=0.

0003

).A

t1ye

ar,t

hein

cide

nce

ofde

ath,

rein

farc

tion

orre

peat

TV

Rw

as11

%in

the

PTC

Agr

oup

vers

us52

.7%

inth

ert

-PA

grou

p(p

<0.

0001

).

Com

men

ts:

The

stud

yw

asno

tpow

ered

tode

tect

diff

eren

ces

inm

orta

lity

orre

infa

rctio

nbe

twee

nth

etw

ogr

oups

.

C-P

OR

T

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Ave

rsan

o20

02U

SA

To

dete

rmin

ew

heth

ertr

eatm

ento

fac

ute

MI

with

prim

ary

PCI

issu

peri

orto

thro

mbo

lytic

ther

apy

atho

spita

lsw

ithou

ton-

site

surg

ery.

(57)

Stud

yde

sign

:M

ultic

ente

r.R

ando

miz

ed.B

lock

rand

omiz

atio

n,se

para

tera

ndom

izat

ion

atea

chcl

inic

alsi

te.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:199

6-99

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

adm

itted

with

in12

hrs

ofon

seto

fch

estp

ain

and

ST-e

leva

tion

inE

CG

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:PC

I=22

5t-

PA=

226

Prim

ary

endp

oint

:Si

xm

onth

sco

mpo

site

inci

denc

eof

deat

h,re

curr

entM

Ian

dst

roke

.M

edia

ntim

eof

hosp

itals

tay

was

seco

ndar

yen

dpoi

ntFo

llow

-up

time:

6m

onth

s

Stat

istic

alan

alys

is:

Stud

ents

ttes

t,lo

g-ra

nkte

st,C

hi-S

quar

e

Res

ults

:6

mon

ths

maj

orco

mpo

site

endp

oint

occu

rred

in12

.4%

inth

ePC

Igr

oup

vs.1

9.9%

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p,p

0.03

.N

odi

ffer

ence

in6

mon

ths

mor

talit

y,PC

I6.

2%,t

-PA

7.1%

,ns.

Com

men

ts:

Afo

rmal

deve

lopm

entp

rogr

amw

aspe

rfor

med

atea

chce

nter

befo

rein

clus

ion

star

ted.

The

stud

yde

mon

stra

tes

that

prim

ary

PCI

may

besu

peri

orto

thro

mbo

lysi

sal

soat

cent

ers

with

outs

urgi

calb

acku

p.


49G

UST

OII

b

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

GU

STO

IIb

inve

stig

ator

s19

97N

ine

diff

eren

tcou

ntri

es

Acl

inic

altr

ialc

ompa

ring

prim

ary

coro

nary

angi

opla

sty

with

tissu

epl

asm

ioge

nac

tivat

orfo

rac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

n.

(58)

Stud

yde

sign

:Pr

ospe

ctiv

era

ndom

ized

mul

ticen

tre

tria

l(57

hosp

itals

)

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:Ju

ly19

94-

Janu

ary

1996

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

12ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:A

ccel

erat

edt-

PA:n

=57

3PT

CA

:n=

565

Prim

ary

endp

oint

:C

ompo

site

outc

ome

ofde

ath,

non

fata

lre

infa

rctio

nan

dno

nfa

tald

isab

ling

stro

ke

Follo

w-u

ptim

e:30

days

Stat

istic

alan

alys

is:

Clin

ical

outc

omes

wer

eco

mpa

red

betw

een

trea

tmen

tgro

ups

byth

eC

hi-s

quar

ete

st.

Res

ults

:T

hein

cide

nce

ofth

epr

imar

yen

dpoi

ntin

the

PTC

Aan

dt-

PAgr

oups

was

9,6

%an

d13

,7%

(odd

sra

tio,0

,67;

95%

conf

iden

cein

terv

al0,

47-0

,97;

p=

0,03

3)

Com

men

ts:

Ats

ixm

onth

sth

ere

was

nosi

gnif

ican

tdi

ffer

ence

inth

ein

cide

nce

ofth

eco

mpo

site

outc

ome

(14,

1%

vs16

,1%

)

Lim

burg

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Ver

mee

r19

99N

ethe

rlan

d

To

asse

ssth

esa

fety

and

feas

abili

tyof

acut

etr

ansp

ort

follo

wed

byre

scue

PTC

Aor

prim

ary

PTC

Ain

patie

nts

with

AM

Iad

mitt

edto

aho

spita

lw

ithou

tPT

CA

faci

litie

s.

(59)

Stud

yde

sign

:M

ultic

entr

e,ra

ndom

ized

pilo

tstu

dyR

ando

miz

atio

nby

com

pute

r.

Jada

dsc

ore:

3

Thr

eear

ms:

1)A

ltepl

ase

2)A

ltepl

ase

and

imm

edia

tetr

ansf

erto

PTC

A-c

entr

ean

dif

indi

cate

dre

scue

PTC

A3)

Tra

nsfe

rfo

rpr

imar

yPT

CA

Tim

ePe

riod

:199

5-97

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

exte

nsiv

eA

MI

wer

eca

ndid

ates

ifth

eyha

dno

cont

rain

dica

tions

toth

rom

boly

ticth

erap

y.A

ge<

80C

hest

pain

atle

ast3

0m

inut

es,p

ain

<6

hrs

and

ST-e

leva

tion

>15

mm

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:1)

75pa

tient

s2)

74pa

tient

s3)

75pa

tient

s

Prim

ary

endp

oint

:Sa

fety

and

feas

abili

tyof

acut

etr

ansf

erto

aPT

CA

cent

re.

Seco

ndar

yen

dpoi

nt:C

ombi

ned

inci

denc

eof

deat

han

dre

curr

entM

Iw

ithin

42da

ys.

Follo

w-u

ptim

e:M

ean

42da

ys

Stat

istic

alan

alys

is:

Fish

ers

exac

ttes

t

Res

ults

:N

ose

vere

com

plic

atio

nsw

ere

reco

rded

duri

ngtr

ansp

ort.

Dea

thor

recu

rren

tMI

with

in42

days

ocur

red

in12

patie

nts

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p,10

patie

nts

inth

ere

scue

grou

pan

d6

patie

nts

inth

epr

imar

yPT

CA

grou

p.T

hese

diff

eren

ces

wer

eno

tsig

nifi

cant

.

Com

men

ts:

Thi

sst

udy

dem

onst

rate

sth

attr

ansp

ortf

rom

aco

mm

unity

hosp

italt

oa

PTC

Ace

ntre

issa

fe

50


Zw

olle

3

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

De

Boe

r20

02N

ethe

rlan

d

To

dete

rmin

esh

ort-

and

long

-te

rmou

tcom

eof

prim

ary

angi

opla

sty

and

thro

mbo

lytic

ther

apy

for

acut

em

yoca

rdia

lin

farc

tion

inpa

tient

s>

75ye

ars

ofag

e.

(60)

Stud

yde

sign

:Pr

ospe

ctiv

era

ndom

ized

sing

lece

nter

stud

y.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:M

arch

1996

-Apr

il19

99

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

>75

yrs

with

sym

ptom

sof

AM

I>

30m

inut

esan

dST

-ele

vatio

n>

1m

min

>2

cont

iguo

usle

ads.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:PC

In=

46(s

tent

in51

%)

Thr

ombo

lysi

sn=

41(s

trep

toki

nase

)

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

,rei

nfar

ctio

nor

stro

keat

30da

ys.

Seco

ndar

yen

dpoi

nts:

1)D

eath

,rei

nfar

ctio

nor

stro

keat

one

year

.2)

Enz

ymat

icin

farc

tsiz

e.3)

Eje

ctio

nfr

actio

nm

easu

red

befo

redi

scha

rge

byre

dion

uclid

eve

ntri

culo

grap

hy.

Follo

w-u

ptim

e:30

days

12m

onth

s24

mon

ths

Stat

istic

alan

alys

is:

Chi

-squ

are

stat

istic

sFi

sher

exac

ttes

tSt

uden

tst-

test

Man

n-W

hitn

eyU

test

Cox

prop

ortio

nalh

azar

dm

odel

Res

ults

:Pr

imar

yen

dpo

int(

deat

h,re

infa

rctio

nor

stro

ke)

occu

rred

in9%

inth

ean

giop

last

ygr

oup

com

pare

dto

29%

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p,p=

0.01

.

At1

2m

onth

sde

ath,

rein

farc

tion

orst

roke

ocur

red

in13

%in

the

angi

opla

sty

grou

pvs

.44

%in

the

thro

mbo

lysi

sgr

oup,

p=0.

001.

At2

4m

onth

sde

ath,

rein

farc

tion

orst

roke

ocur

red

in20

%in

the

angi

opla

sty

grou

pvs

.44

%in

the

thro

mbo

lysi

sgr

oup,

p=0.

003.

Mor

talit

yw

assi

gnif

ican

tlylo

wer

inth

ean

giop

last

ygr

oup

atal

lthr

eetim

ein

terv

als.

30da

ys:

7%vs

22%

,p=

0.04

.12

mon

ths:

11%

vs29

%,p

=0.

0324

mon

ths:

15%

vs32

%,p

=0.

04

No

sign

fica

ntdi

ffer

ence

sbe

twee

ngr

oups

rega

rdin

gin

farc

tsiz

eor

left

vent

ricu

lar

ejec

tion

frac

tion.

Com

men

ts:

The

stud

yw

asst

oppe

dpr

emat

urel

ydu

eto

bene

fiti

nth

ean

giop

last

ygr

oup.

STA

T

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Le

May

2001

Can

ada

Sten

ting

vers

usth

rom

boly

sis

inac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

ntr

ial

(ST

AT

)

(61)

Stud

yde

sign

:R

ando

miz

ed,s

ingl

ece

nter

stud

y.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:A

ugus

t199

7–

June

1999

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

12ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:A

ccel

erat

edt-

PA:n

=61

prim

ary

sten

ting:

n=62

Prim

ary

endp

oint

:C

ompo

site

ofde

ath,

rein

farc

tion,

stro

keor

repe

atta

rget

vess

elre

vasc

ular

isat

ion.

Follo

w-u

ptim

e:6

mon

ths

Stat

istic

alan

alys

is:

Cat

egor

ialv

aria

bles

wer

eco

mpa

red

byth

ech

i-sq

uare

met

hod,

and

cont

inuo

sva

riab

les

byth

eSt

uden

tt-t

est.

Res

ults

:T

hepr

imar

yen

dpoi

ntw

assi

gnif

ican

tlyre

duce

din

the

sten

tgro

upco

mpa

red

with

the

acce

lera

ted

t-PA

grou

p,24

,2%

vs55

,7%

(P<

0,00

1)

Com

men

ts:

The

med

ian

leng

thof

the

initi

alho

spita

lisat

ion

was

4da

ysin

the

sten

tgro

upan

d7

days

inth

et-

PAgr

oup

(p<

0,00

1).


51PR

AG

UE

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Wid

imsk

y20

00T

sjek

kia

Mul

ticen

tre

rand

omiz

edtr

ial

com

pari

ngtr

ansp

ortt

opr

imar

yan

giop

last

yve

rsus

imm

edia

teth

rom

boly

sis

vers

usco

mbi

ned

stra

tegy

for

patie

nts

with

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion

pres

entin

gto

aco

mm

unity

hosp

italw

ithou

taca

thet

eriz

atio

nla

bora

tory

.T

hePR

AG

UE

stud

y.

(62)

Stud

yde

sign

:R

ando

mis

ed,p

rosp

ectiv

em

ultic

entr

est

udy

Jada

dsc

ore:

2

Tim

ePe

riod

:Ju

ne19

97–

Mac

h19

99

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

pres

ente

dw

ithin

6ho

urs

ofth

eon

seto

fM

I.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:A

)T

hrom

boly

ticth

erap

yin

com

mun

ityho

spita

ls.n

=99

B)

Thr

ombo

lytic

ther

apy

duri

ngtr

ansp

orta

tion

toan

giop

last

y:n=

100

C)

Imm

edia

tetr

ansp

orta

tion

for

prim

ary

angi

opla

sty

with

outp

re-t

reat

men

twith

thro

mbo

lysi

s:n=

101

Prim

ary

endp

oint

:C

ombi

ned

deat

h/re

infa

rctio

n/st

roke

.

Follo

w-u

ptim

e:30

days

Stat

istic

alan

alys

is:

Chi

-squ

are

stat

istic

sfo

rca

tego

rial

vari

able

s.

Res

ults

:T

heco

mbi

ned

prim

ary

endp

oint

was

less

freq

uent

ingr

oup

C(8

%)

com

pare

dto

grou

pB

(15

%)

and

A(2

3%

,p<

0,02

)

DA

NA

MI-

2

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

DA

NA

MI-

2in

vest

igat

ors

2002

Den

mar

k

Obj

ectiv

e:T

oco

mpa

repr

imar

yPC

Ian

dth

rom

boly

sis.

Patie

nts

adm

itted

both

atin

vasi

vece

nter

san

dlo

cal

hosp

itals

wer

ein

clud

edgi

ven

that

tran

sfer

toa

PCI

cent

erco

uld

bepe

rfor

med

with

in3

hour

sof

sym

ptom

onse

tfor

the

latte

rgr

oup.

(63)

Stud

yde

sign

:M

ultic

ente

r,ra

ndom

ized

stud

y.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:199

7-20

01

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

ST-e

leva

tion

>4

mm

and

sym

ptom

sla

stin

gno

mor

eth

an12

hour

sat

time

ofra

ndom

izat

ion.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

dPC

I=79

0T

hrom

boly

sis=

782

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

,rei

nfar

ctio

nor

stro

ke

Follo

w-u

ptim

e:30

days

600

days

Stat

istic

alan

alys

is:

n.a.

Res

ults

:C

ombi

ned

endp

oint

was

sign

ific

antly

low

erin

the

PCI

grou

pat

30da

ys,8

.0%

vs13

.7%

,p=

0.00

03.

Prim

ary

PCI

was

supe

rior

toth

rom

boly

sis

also

inth

egr

oup

bein

gtr

ansf

erre

dfr

omlo

calh

ospi

tals

(8.5

%vs

14.2

%,p

<0.

05).

Mor

talit

ydi

dno

tsig

nifi

cant

lydi

ffer

,6.6

%in

the

PCI

grou

pvs

7.6

inth

efi

brin

olys

isgr

oup,

ns.

Com

men

ts:

The

stud

yw

asst

oppe

dpr

emat

urel

ydu

eto

clea

rbe

nefi

tin

the

PCI

grou

p.T

hest

udy

conf

irm

sre

sults

from

prev

ious

tria

lssh

owin

gsu

peri

ority

for

PCI

inpa

tient

sbe

ing

adm

itted

toin

vasi

vece

nter

s.Im

port

antly

,whe

npa

tient

sca

nbe

tran

sfer

red

toan

inva

sive

cent

erw

ithin

3ho

urs

ofsy

mpt

omde

butp

rim

ary

PCI

isst

illsu

peri

orto

thro

mbo

lysi

s.T

hest

udy

also

dem

onst

rate

sth

ata

rnsp

orto

fpa

tient

sto

aPC

I-ce

nter

issa

fe.

52


CA

PTIM

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Bon

nefo

y20

02Fr

ance

To

com

pare

prim

ary

angi

opla

sty

with

preh

ospi

tal

thro

mbo

lytic

ther

apy.

(64)

Stud

yde

sign

:M

ultic

ente

rPr

ospe

ctiv

era

ndom

ized

stud

y.

Jada

dsc

ore:

3

Tim

ePe

riod

:Ju

ne19

97-S

epte

mbe

r20

00

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

sym

ptom

sof

AM

Iof

less

than

6hr

sdu

ratio

nan

dST

-ele

vatio

n>

2m

min

>2

cont

iguo

usle

ads

orle

ftbu

ndle

bran

chbl

ock.

Patie

nts

wer

era

ndom

ised

whi

lebe

ing

take

nca

reof

byth

eam

bula

nce

team

san

dei

ther

give

npr

ehos

pita

lthr

ombo

lysi

sbe

fore

tran

spor

tto

aPC

Ice

nter

ordi

rect

tran

spor

tfor

prim

ary

PCI.

Patie

nts

inth

epr

ehos

pita

lthr

ombo

lysi

sar

mw

ere

cons

ider

edfo

rre

scue

PCI

whe

nar

rivi

ngth

ePC

Ice

nter

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:Pr

ehos

pita

lthr

ombo

lysi

s41

9(a

ltepl

ase)

Prim

ary

PCI

421

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

,non

-fat

alre

infa

rctio

nor

non-

fata

ldi

sabl

ing

stro

keat

30da

ys.

Follo

w-u

ptim

e:30

days

Stat

istic

alan

alys

is:

Chi

-squ

are

stat

istic

sFi

sher

exac

ttes

tW

ilcox

onra

nk-s

um

Res

ults

:Pr

imar

yen

dpo

into

ccur

red

in8.

2%in

the

preh

ospi

talt

hrom

boly

sis

grou

pco

mpa

red

to6.

2%in

the

prim

ary

angi

opla

sty

grou

p,ns

.

At3

0da

ysm

orta

lity

was

3.8%

inth

epr

ehos

pita

lthr

ombo

lysi

sgr

oup

com

pare

dto

4.8%

inth

epr

imar

yan

giop

last

ygr

oup,

ns.

Inth

eth

rom

boly

sis

grou

p26

%ha

dre

scue

PCI

imm

edia

teaf

ter

fibr

inol

ysis

.

Com

men

ts:

Thi

sst

udy

com

pare

stw

om

anag

emen

tst

rate

gies

;dir

ectt

rans

port

for

prim

ary

PCI

vs.

preh

ospi

talt

hrom

boly

sis

follo

wed

bytr

ansp

ort

toa

PCI

cent

eran

dlib

eral

use

ofre

scue

PCI

Ato

talo

f20

00pa

tient

sw

ere

plan

ned

incl

uded

,the

stud

yw

asst

oppe

dpr

emat

urel

ydu

eto

lack

offu

ndin

g.


53

PRA

GU

E-2

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

PRA

GU

E-2

Inve

stig

ator

s20

02T

sjek

kia

To

com

pare

thro

mbo

lysi

son

site

and

tran

sfer

for

prim

ary

PCI

inpa

tient

sad

mitt

edto

hosp

itals

with

outP

CI

faci

litie

s.

(65)

Stud

yde

sign

:M

ultic

ente

r,ra

ndom

ized

stud

y.N

oda

taon

how

rand

omiz

atio

nw

aspe

rfor

med

.

Jada

dsc

ore:

2

Tim

ePe

riod

:N

.a.

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

adm

itted

tolo

calh

ospi

tals

with

in12

hour

sof

onse

tof

anM

I.T

rans

port

dist

ance

was

5-12

0km

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:PC

I=42

9T

hrom

boly

sis=

421

(str

epto

kina

se)

Prim

ary

endp

oint

:30

-day

mor

talit

y

Seco

ndar

yen

dpoi

nt:

Dea

th,r

einf

arct

ion

orst

roke

Follo

w-u

ptim

e:30

days

Stat

istic

alan

alys

is:

n.a.

Res

ults

:30

-day

mor

talit

yw

as10

%in

the

stre

ptok

inas

egr

oup

com

pare

dto

6.8%

inth

ePC

Igr

oup,

p=0.

12.

Com

bine

den

dpoi

ntw

assi

gnif

ican

tlylo

wer

inth

ePC

Igr

oup

at30

days

,15.

2%vs

8.4%

.A

post

-hoc

subg

roup

anal

ysis

onth

etim

eto

trea

tmen

trev

eale

dth

atam

ong

patie

nts

with

<3h

rsto

trea

tmen

t30-

day

mor

talit

yw

assi

mila

rbe

twee

nth

egr

oups

(thr

ombo

lysi

s7.

4%,P

CI

7.3%

).In

patie

nts

trea

ted

betw

een

3-12

hrs

30-

day

mor

talit

yw

assi

gnif

ican

tlylo

wer

inth

ePC

Igr

oup

(15.

3%vs

.6%

,p<

0.02

).

Inth

etr

ansp

orta

rm4

patie

nts

wer

eno

ttr

ansp

orta

ted

beca

use

ofde

teri

orat

ion

into

card

ioge

nic

shoc

k.O

fth

ere

mai

ning

425

tran

spor

tpat

ient

s2

died

and

3de

velo

ped

VF

duri

ngtr

ansp

ort,

givi

nga

com

plic

atio

nra

teof

1.2%

.

Com

men

ts:

The

stud

yw

asst

oppe

dpr

emat

urel

ydu

eto

clea

rbe

nefi

tin

the

PCI

grou

pfo

rla

tepr

esen

ting

patie

nt.

The

stud

yco

nfir

ms

resu

ltsfr

omD

AN

AM

I-2

tria

land

also

dem

onst

rate

sth

attr

ansp

orto

fpa

tient

sto

aPC

I-ce

nter

issa

fe.

54


Air

-PA

MI

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Mat

eria

lsan

dm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Gri

nes

2002

.U

SA,F

inla

nd,A

rgen

tina

To

dete

rmin

eth

ebe

stre

perf

usio

nst

rate

gyfo

rpa

tient

sw

ithhi

gh-r

isk

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion

atho

spita

lsw

ithou

tPC

I-fa

cilit

ies.

(66)

Stud

yde

sign

:M

ultic

ente

r,ra

ndom

ized

.

Jada

dsc

ore:

3

Ran

dom

izat

ion

was

stra

tifie

dby

site

and

acco

mpl

ishe

dby

phon

e(U

Ssi

tes)

orse

aled

enve

lope

s(n

onU

Ssi

tes)

.

Tim

ePe

riod

:N.a

.

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

with

sym

ptom

sof

MI

<12

hrs

and

ST-e

leva

tion

adm

itted

toho

spita

lsw

ithou

tPC

Ifa

cilit

ies.

Atl

east

one

ofth

efo

llow

ing

mar

kers

ofhi

ghri

skha

dto

bem

et:A

ge>

70yr

s,he

artr

ate

>10

0,sy

stol

icbl

ood

pres

sure

<10

0m

mH

g,K

illip

clas

sII

/III

orE

CG

with

left

bund

lebr

anch

bloc

k.

Patie

nts

wer

era

ndom

ized

toth

rom

boly

sis

onsi

teor

tran

sfer

for

PCI.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:T

rans

fer

for

PCI

=71

(34%

rece

ived

one

orm

ore

sten

ts)

Thr

ombo

lysi

son

site

=66

(str

epto

kina

se32

%,a

ltepl

ase/

rete

plas

e68

%)

Prim

ary

endp

oint

:D

eath

,rei

nfar

ctio

nor

disa

blin

gst

roke

at30

days

.

Follo

w-u

ptim

e:30

days

Stat

istic

alan

alys

is:

Chi

-squ

are

stat

istic

sFi

sher

exac

ttes

tW

ilcox

onra

nk-s

umte

stSt

epw

ise

logi

stic

regr

essi

onan

alys

is

Res

ults

:Pr

imar

yen

dpo

into

ccur

red

in8.

4%in

the

tran

sfer

for

angi

opla

sty

grou

pco

mpa

red

to13

.6%

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p(n

s).

At3

0da

ysm

orta

lity

was

8.4%

inth

etr

ansf

ergr

oup

vs.1

2.1%

inth

eth

rom

boly

sis

grou

p(n

s).

By

mul

ivar

iate

anal

ysis

rand

omiz

atio

nto

tran

sfer

for

prim

ary

PCI

was

inde

pend

ently

asso

ciat

edw

itha

redu

ctio

nin

the

prim

ary

end

poin

t.

No

patie

ntdi

edor

requ

ired

card

iopu

lmon

ary

resu

scita

tion

duri

ngtr

ansf

er.

Com

men

ts:

The

stud

yw

aste

rmin

ated

afte

r39

mon

ths

beca

use

ofpo

orre

crui

tmen

t.A

ttha

ttim

eon

ly32

%(1

38pt

s)of

the

antic

ipat

edsa

mpl

esi

zew

asin

clud

ed.

The

time

from

arri

valt

otr

eatm

entw

asde

laye

din

the

tran

sfer

grou

p(1

55vs

.51

min

utes

,lar

gely

due

toth

ein

itiat

ion

oftr

ansf

er.

Tra

nspo

rtat

ion

was

safe

for

the

patie

nts.


55

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

McG

rath

2000

USA

Rel

atio

nbe

twee

nop

erat

oran

dho

spita

lvol

ume

and

outc

omes

follo

win

gPT

CA

inth

eer

aof

the

coro

nary

sten

t.

(68)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

data

from

Med

icar

eN

atio

nalC

laim

sH

isto

ryfi

les.

Tim

epe

riod

:199

7.

Stud

ypo

pula

tion:

1672

08pa

tient

sag

ed65

to99

year

sfr

om10

03ho

spita

ls.6

534

phys

icia

nspe

rfor

med

coro

nary

proc

edur

es.H

ospi

tals

with

<5

and

phys

icia

nsw

ithon

ly1

annu

alpr

oced

ures

wer

eex

clud

ed.

Out

com

em

easu

red:

Rat

esof

CA

BG

surg

ery

and

30-d

aym

orta

lity.

Est

imat

edho

spita

lann

ualp

roce

dure

volu

me:

Hig

hvo

lum

e:>

160

(n=

52)

Med

ium

:80-

160

(N=

175)

Low

volu

me:

<80

(n=

483)

Est

imat

edph

ysic

ian

annu

alpr

oced

ure

volu

me:

Hig

hvo

lum

e:>

60(n

=12

05)

Med

ium

:30-

60(n

=17

67)

Low

volu

me:

<30

(n=

3562

)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,r

ace,

com

orbi

dity

(Dar

tmou

th-

Man

itoba

mod

ific

atio

nof

Cha

rlso

nsco

mor

bidi

tyin

dex)

,AM

I,ur

genc

yof

adm

issi

on,n

umbe

rsof

vess

els

reva

scul

ariz

edC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Log

istic

regr

essi

on,x

²,cl

uste

ring

anal

ysis

,m

ultiv

aria

tean

alys

isw

ithlo

gist

icre

gres

sion

Res

ults

:Pa

tient

str

eate

dby

low

volu

me

phys

icia

nsha

din

crea

sed

rate

ofC

AB

G(2

,25%

vs.1

,55%

,p<

0,00

1),b

utno

diff

eren

cein

30-d

aym

orta

lity

rate

s(3

,25

%vs

3,39

%).

Patie

nts

trea

ted

inlo

wvo

lum

eho

spita

lhad

incr

ease

dm

orta

lity

rate

s(4

,29

%vs

3,15

%,p

<0,

001)

,but

nodi

ffer

ence

inth

era

teof

CA

BG

.

Patie

nts

rece

ivin

gco

rona

ryst

enth

adre

duce

dra

tes

ofC

AB

G(1

,20

%vs

2,78

%)

and

mor

talit

y(2

,83

%vs

3,94

%).

Com

men

ts:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

is.B

asel

ine

char

acte

rist

ics

are

notg

iven

and

may

beun

bala

nced

.

App

endi

ks 2

.Ev

iden

stab

elle

r: V

olum

-kva

litet

stu

dier

56


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Ritc

hie

1999

USA

Ass

ocia

tion

betw

een

PTC

Avo

lum

esan

dou

tcom

esin

the

heal

thca

reco

stan

dut

iliza

tion

proj

ect1

993-

1994

(69)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

data

from

natio

nwid

ein

patie

ntsa

mpl

efr

omth

eH

ealth

Car

eC

osta

ndU

tiliz

atio

npr

ojec

tre

leas

es2

and

3

Tim

epe

riod

:199

3-94

Stud

ypo

pula

tion:

163

527

patie

nts

(442

70w

ithA

MI

and

1192

57w

ithou

tAM

I),2

14ho

spita

lsPa

tient

s<

18y

and

patie

nts

with

outc

ardi

acdi

agno

sis

code

and

hosp

itals

<5

proc

edur

es/y

ear

wer

eex

clud

ed

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talm

orta

lity,

acut

eco

rona

ryby

pass

afte

rPT

CA

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:H

igh

volu

me:

>40

0(n

=90

)M

ediu

m:2

01-4

00(n

=66

)L

owvo

lum

e:<

200

(n=

58)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

exan

dse

veri

tyof

illne

ssC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Log

istic

regr

essi

onC

hisq

uare

,U

niva

riat

ean

alys

is

Res

ults

:L

ower

mor

talit

yan

dlo

wer

use

ofac

ute

coro

nary

bypa

ssin

high

volu

me

hosp

ital(

>40

0pr

oced

ure/

year

)fo

rA

MI

and

non

AM

Ipa

tient

s:

Mor

talit

y:A

MI

non-

AM

IH

igh

volh

ospi

tal3

.8%

0.8%

Low

volh

ospi

tal

4.6%

1.0%

Acu

teco

rona

ryby

pass

:A

MI

non-

AM

IH

igh

volh

ospi

tal4

.3%

2.8%

Low

volh

ospi

tal

4.6%

4.0%

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Gilc

hris

t199

9U

SA

Eff

ecto

fin

stitu

tiona

lvol

ume

and

acad

emic

stat

uson

outc

omes

ofco

rona

ryin

terv

entio

ns

(70)

Pros

pect

ive

stud

yof

clin

ical

data

from

the

IMPA

CT

-II

tria

l

Tim

epe

riod

:199

3-94

Stud

ypo

pula

tion:

4010

patie

nts,

82ho

spita

ls

Out

com

em

easu

red:

Com

posi

teen

d-po

into

fde

ath,

myo

card

ial

infa

rctio

n,ur

gent

CA

BG

,rep

eat

coro

nary

inte

rven

tion

at30

days

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:V

ery

high

volu

me:

1493

-330

0pr

oc.

Hig

hvo

lum

e:12

01-1

492

Med

ium

volu

me:

555-

1200

Low

volu

me:

90-5

54

Cas

e-m

ixad

just

men

t:ag

e,se

x,se

veri

tyof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

ty.

Cas

e-m

ixsc

ore=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Log

istic

regr

essi

on

Res

ults

:T

here

latio

nbe

twee

nvo

lum

ean

dou

tcom

ew

asco

mpl

ex,n

onlin

ear,

butt

hehi

ghes

tvol

ume

inst

itutio

nsha

dbe

tter

outc

omes

than

the

low

est

volu

me

inst

itutio

ns.

Aca

dem

icst

atus

did

notp

redi

ctou

tcom

e.


57A

utho

ran

dob

ject

ives

Stud

ych

arac

teri

stic

sV

olum

em

easu

re,v

aria

bles

cont

rolle

dfo

ran

dst

atis

tica

lmet

hods

Res

ults

and

com

men

ts

Han

nan

1997

USA

Cor

onar

yan

giop

last

yvo

lum

e-ou

tcom

ere

latio

nshi

psfo

rho

spita

lsan

dca

rdio

logi

sts

(71)

Dia

gnos

is:A

ngin

ape

ctor

isD

esig

nan

dda

taso

urce

:Ana

lysi

sof

coro

nary

angi

opla

sty

repo

rtin

gsy

stem

ofth

eN

ewY

ork

stat

ede

part

men

tof

Hea

lth.

Tim

epe

riod

:199

1-94

Stud

ypo

pula

tion:

6267

0pt

s30

-31

hosp

itals

,13

0-16

3op

erat

ors

Out

com

em

easu

red:

Inho

spita

lmor

talit

y,sa

me-

stay

CA

BG

Com

plic

atio

nra

tein

stud

ypo

pula

tion:

Inho

spita

lmor

talit

y:0.

9%Sa

me-

stay

CA

BG

:3.4

3%

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:L

owes

tvol

ume

<40

0L

owvo

lum

e<

600

Hig

hvo

lum

e>

600

Ope

rato

rsan

nual

volu

me:

Low

volu

me:

<75

Hig

hvo

lum

e:>

75

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

exan

dse

veri

tyof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Step

wis

elo

gist

ics

regr

essi

on

Res

ults

:L

owes

tvol

ume

(<40

0)ho

spita

lsha

dsi

gnif

ican

tlyhi

gher

inho

spita

lmor

talit

y(1

.12%

vs.s

tate

wid

e0.

9%)

and

sign

ific

antly

high

erra

tes

ofsa

me-

stay

CA

BG

(<40

0:4.

19%

,40

0-59

9:3.

70%

vs.s

tate

wid

e3.

43%

)

Low

volu

me

oper

ator

sha

dsi

gnif

ican

tlyhi

gher

mor

talit

y(1

.03%

)an

dsa

me-

stay

CA

BG

(3.9

3%)

com

pare

dto

high

volu

me

oper

ator

s.

No

sign

ific

anth

ospi

talv

olum

e/ca

rdio

logi

stvo

lum

ein

tera

ctio

nm

eani

ngth

atne

ither

hosp

italP

TC

Avo

lum

eno

rop

erat

orvo

lum

eha

sa

prot

ectiv

eef

fect

agai

nsta

smal

lvol

ume

for

the

othe

rvo

lum

em

easu

re.

Com

men

ts:

Lar

gepo

pula

tion

stud

ied.

Atr

end

tow

ard

high

erm

orta

lity

also

byop

erat

ors

with

75-1

24pr

oced

ures

.R

esul

tsar

gue

for

high

erm

inim

umvo

lum

esth

anth

ose

reco

mm

ende

dby

AH

A/A

CC

(>75

/ope

rato

r)

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

May

nard

2000

USA

Out

com

esof

coro

nary

angi

opla

sty

proc

edur

espe

rfor

med

inru

ralv

s.ur

ban

hosp

itals

.

(72)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

Med

icar

ePr

ovid

erA

naly

sis

and

Rev

iew

file

s

Tim

epe

riod

:Oct

ober

1995

–O

ctob

er19

96

Stud

ypo

pula

tion:

51ru

rala

nd94

5ur

ban

hosp

itals

,201

869

proc

edur

eson

patie

nts

>65

year

s.In

stitu

tions

perf

orm

ing

<5

case

s/ye

arw

ere

excl

uded

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talb

ypas

ssu

rger

yor

deat

h

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:H

igh

volu

me:

>20

0M

ediu

mvo

lum

e:10

1-20

0L

owvo

lum

e:≤

100

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

ty.

Cas

e-m

ixsc

ore=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

-squ

are-

test

,t-t

est,

step

wis

elo

gist

icre

gres

sion

.

Res

ults

:In

-hos

pita

lmor

talit

yw

asgr

eate

rin

rura

lho

spita

ls(8

.1%

vers

us6,

4%,p

=0.

001)

amon

gpa

tient

sw

ithac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

n,bu

tw

asno

tdif

fere

ntfo

rpa

tient

sw

ithou

tinf

arct

ion

(1.4

%ve

rsus

1.3%

,p=

0.41

).In

-hos

pita

lCA

BG

rate

sw

ere

sim

ilar

inru

rala

ndur

ban

hosp

itals

.In

-hos

pita

lmor

talit

yan

din

-hos

pita

lnee

dfo

rC

AB

Gw

ere

low

erin

high

-vou

me

cent

ers

inbo

thru

rala

ndur

ban

area

s.

Com

men

ts:

Onl

y4

%of

allP

TC

Apr

oced

ures

wer

epe

rfor

med

inru

ralh

ospi

tals

58


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Jolli

s19

97U

SA

Rel

atio

nshi

pbe

twee

nph

ysic

ian

and

hosp

ital

coro

nary

angi

opla

sty

volu

me

and

outc

ome

inel

derl

ypa

tient

s

(73)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

Med

icar

ena

tiona

lcla

ims

hist

ory

file

sA

and

B

Tim

epe

riod

:199

2

Stud

ypo

pula

tion:

9747

8pa

tient

s>

65ye

ars

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talm

orta

lity,

acut

eco

rona

ryby

pass

,30-

day

mor

talit

y

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:R

ange

:1-1

209

Med

ian:

98H

igh

volu

me:

>20

0M

ediu

m:1

00-2

00L

owvo

lum

e:<

100

Ope

rato

ran

nual

volu

me:

Ran

ge:1

-494

Med

ian:

13H

igh

volu

me:

>50

Med

ium

:25-

50L

owvo

lum

e:<

25

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Log

istic

regr

essi

on

Res

ults

:L

owvo

lum

eop

erat

ors

had

high

erra

tes

ofac

ute

coro

nary

bypa

sssu

rger

y(p

<0.

001)

com

pare

dto

high

volu

me

oper

ator

s.L

owvo

lum

eho

spita

lsha

dhi

gher

rate

sof

acut

eco

rona

ryby

pass

surg

ery

(p<

0.00

1)th

anhi

ghvo

lum

eho

spita

ls.

Out

com

efo

rlo

wvs

high

volu

me

hosp

itals

:in

hosp

italm

orta

lity:

2.9%

vs2.

3%p

<0.

001

30–d

aym

orta

lity:

3.6

vs2.

6%p

<0.

001

acut

eC

AB

G:3

.9vs

3.0

%p

<0.

001

Out

com

efo

rlo

wvs

high

volu

me

oper

ator

s:in

hosp

italm

orta

lity:

2.5

vs2.

4%p

=0.

830

–day

mor

talit

y:2.

9vs

2.8%

p=

0.6

acut

eC

AB

G:

3.8

vs2.

6%p

<0.

001

Inte

rctio

nbe

twee

nop

erat

oran

dho

spita

lvo

lum

e:H

igh

volu

me

oper

ator

sha

dsi

mila

rou

tcom

esac

ross

hosp

italc

ateg

orie

s.L

owvo

lum

eop

erat

ors

did

nots

igni

fica

ntly

impr

ove

resu

ltsac

ross

hosp

italv

olum

eca

tego

ries


59

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

May

nard

1999

USA

Inst

itutio

nalv

olum

esan

dco

rona

ryan

giop

last

you

tcom

esbe

fore

and

afte

rth

ein

trod

uctio

nof

sten

ting

(74)

1993

:No

sten

ting

1996

:43%

rece

ived

sten

t

Dia

gnos

is:A

ngin

ape

ctor

is

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ana

lysi

sof

the

Cal

ifor

nia

adm

inis

trat

ive

data

base

.

Tim

epe

riod

:199

3an

d19

96

Stud

ypo

pula

tion:

PTC

A:1

22ho

spita

ls,s

tent

:120

hosp

itals

.35

350

patie

nts

in19

93an

d43

040

in19

96.

Out

com

em

easu

red:

Inho

spita

lmor

talit

y,ne

edfo

rac

ute

coro

nary

bypa

ss

Com

plic

atio

nra

tein

stud

ypo

pula

tion:

Inho

spita

lmor

talit

y:19

93:0

.9%

(non

-A

MI)

1996

:0.8

%(n

on-A

MI)

(No

sign

ific

antd

iffe

renc

e)

Nee

dfo

rC

AB

G:

1993

:3.7

%(n

on-A

MI)

1996

:2.6

%(n

on-A

MI)

(Sig

nifi

cant

lylo

wer

in19

96)

Hos

pita

lann

ualv

olum

e-

PTC

A(t

otal

):L

owvo

lum

e<

200

Med

ium

volu

me

201-

400

Hig

hvo

lum

e>

400

Ann

uals

tent

volu

mes

:L

owvo

lum

e<

85M

ediu

mvo

lum

e85

-167

Hig

hvo

lum

e>

167

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

gean

dse

x.C

ase-

mix

scor

e=

I

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

squa

re,m

ultiv

aria

telo

gist

icre

gres

sion

Res

ults

:N

oas

soci

atio

nbe

twee

nto

talP

TC

Aor

sten

ting

volu

me

and

hosp

italm

orta

lity.

The

need

for

acut

eco

rona

ryby

pass

was

redu

ced

afte

rth

ein

trod

uctio

nof

sten

ting

and

was

low

erin

hosp

itals

with

high

sten

tvol

ume.

60


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

McG

rath

1998

USA

Ope

rato

rvo

lum

ean

dou

tcom

esin

12,9

88pe

rcut

aneo

usco

rona

ryin

terv

entio

ns

(76)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

clin

ical

jour

nals

Tim

epe

riod

:199

0-93

Dia

gnos

is:A

ngin

ape

ctor

isSt

udy

popu

latio

n:12

988

PTC

A's

,5ho

spita

ls,3

1op

erat

ors

Out

com

em

easu

red:

Myo

card

iali

nfar

ctio

n,ac

ute

coro

nary

bypa

ss

Ope

rato

ran

nual

volu

me:

Hig

hvo

lum

e:15

3-46

3m

ean

238

(n=

10)

Med

ium

:89-

144

mea

n10

2(

n=

10)

Low

volu

me:

23-8

5m

ean

62(n

=11

)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

squa

refo

run

ivar

iate

asso

ciat

ions

,m

ultiv

aria

tean

alys

esus

ing

step

wis

elo

gist

icre

gres

sion

.

Res

ults

:L

owvo

lum

eph

ysic

ians

had

low

eran

giog

raph

ican

dcl

inic

alsu

cces

s,an

dhi

gher

rate

ofac

ute

coro

nary

bypa

ss

Hig

hvo

lum

e/lo

wvo

lum

e(i

n%

)A

ngio

grap

hic

succ

ess.

90.3

/84.

7C

linic

alsu

cces

s:90

.7/8

5.8

AC

B:2

.49

/4.5

4M

yoca

rdia

linf

arct

ion:

2.57

/2.0

No

sign

ific

antv

aria

tion

inra

teof

mor

talit

ybe

twee

nhi

ghor

low

volu

me

phys

icia

ns

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Kas

trat

i199

8G

erm

any

Ope

rato

rvo

lum

ean

dou

tcom

eof

patie

nts

unde

rgoi

ngco

rona

ryst

ent

plac

emen

t

(75)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

acl

inic

alda

taba

se

Tim

epe

riod

:199

2-97

Stud

ypo

pula

tion:

3409

patie

nts,

1ho

spita

l,10

oper

ator

s

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talm

orta

lity,

myo

card

ial

infa

rctio

n,A

CB

with

in30

days

Ope

rato

rto

talv

olum

era

nges

:<

8080

-168

169-

198

299-

483

>48

3

Cut

poin

tH

igh

volu

me:

>48

3L

owvo

lum

e:<

90

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:U

niva

riat

ean

dm

ultiv

aria

tean

alys

is,m

ultip

lelo

gist

icre

gres

sion

,C

hiSq

uare

Res

ults

:H

igh

volu

me

oper

ator

sha

dlo

wer

rate

sof

com

plic

atio

nsth

anlo

wvo

lum

eop

erat

ors.


61A

utho

ran

dob

ject

ives

Stud

ych

arac

teri

stic

sV

olum

em

easu

re,v

aria

bles

cont

rolle

dfo

ran

dst

atis

tica

lmet

hods

Res

ults

and

com

men

ts

Elli

s19

97U

SA

Rel

atio

nof

oper

ator

volu

me

and

expe

rien

ceto

proc

edur

alou

tcom

eof

PTC

A

(77)

Dia

gnos

is:A

ngin

ape

ctor

isD

esig

nan

dda

taso

urce

:A

naly

sis

ofa

clin

ical

data

base

Tim

epe

riod

:199

3-94

Stud

ypo

pula

tion:

1298

5pt

s5

hosp

itals

(>10

00pr

oced

ures

/yea

r)

Out

com

em

easu

red:

Inho

spita

lmor

talit

y,m

yoca

rdia

lin

farc

tion,

emer

genc

yco

rona

ryby

pass

Com

plic

atio

nra

tein

stud

ypo

pula

tion:

Inho

spita

lmor

talit

y:1.

3%

Inho

spita

lmor

talit

y,m

yoca

rdia

lin

farc

tion,

emer

genc

yco

rona

ryby

pass

(any

ofth

eab

ove)

:4.5

%

Ope

rato

rsan

nual

volu

me:

Ran

ge:3

0-62

8M

ean:

163+

24

<70

proc

edur

es70

-99

100-

142

143-

270

>27

0

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

exan

dse

veri

tyof

illn

ess

Cas

e-m

ixsc

ore

=II

Stat

istic

alm

etho

ds:M

ultip

lelo

gist

icre

gres

sion

Res

ults

:Pa

tient

str

eate

dby

low

volu

me

oper

ator

s(<

70ca

ses

prye

ar)

had

mor

eco

mpl

icat

ions

than

patie

nts

trea

ted

byhi

ghvo

lum

eop

erat

ors

(P<

0.00

1)

No

rela

tion

betw

een

rate

ofco

mpl

icat

ions

and

the

oper

ator

sto

tal

year

sof

expe

rien

ce

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Lin

dsay

1999

USA

Freq

uenc

yof

maj

orad

vers

eca

rdia

cev

ents

afte

rco

rona

ryan

giop

last

yas

anou

tcom

em

easu

reof

oper

ator

perf

orm

ance

.

(78)

Des

ign

and

date

sour

ce:

Ana

lysi

sof

acl

inic

alda

taba

se.

Tim

epe

riod

:199

6(4

mon

th)

and

1997

(1ye

ar)

Stud

ypo

pula

tion:

1ho

spita

l,37

phys

icia

nan

d96

7pa

tient

s

Out

com

em

easu

re:

(MA

CE

)M

ajor

Adv

erse

Car

diac

Eve

nts

=in

hosp

italm

otili

ty,a

cute

myo

card

ial

infa

rctio

nor

sym

ptom

-dri

ven

reva

scul

ariz

atio

n

Ope

rato

ran

nual

volu

me:

Ver

yhi

ghvo

lum

e:>

200

(n=

6)H

igh

volu

me:

75-2

00(n

=4)

Med

ium

:50-

74(n

=9)

Low

volu

me:

<50

(n=

18)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

exan

dse

veri

tyof

illne

ssC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

squa

re,F

ishe

rex

act,

step

wis

em

ultiv

aria

telo

gist

icre

gres

sion

.

Res

ults

:L

owvo

lum

eop

erat

ors

had

high

erra

tes

ofM

AC

E(1

5,1

%)

than

high

volu

me

oper

ator

s(1

0,2

%).

Com

men

ts:

Sym

ptom

-dri

ven

reva

scul

ariz

atio

nco

ntri

bute

dm

ostt

oth

edi

ffer

ence

inou

tcom

e.

62


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Mal

enka

1999

USA

The

rela

tions

hip

betw

een

oper

ator

volu

me

and

outc

omes

afte

rpe

rcut

aneo

usco

rona

ryin

terv

entio

nsin

high

volu

me

hosp

itals

(79)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

acl

inic

alda

taba

sefr

omth

eN

orth

ern

New

Eng

land

Car

diov

ascu

lar

Dis

ease

Stud

yG

roup

Tim

epe

riod

:199

4-96

Stud

ypo

pula

tion:

1508

0PC

Isby

47op

erat

ors

in5

high

volu

me

hosp

itals

(>60

0pr

oced

ures

per

hosp

italp

erye

ar).

Ope

rato

rsdo

ing

<5

proc

edur

es/y

ear

wer

eex

clud

ed

Out

com

em

easu

red:

in-h

ospi

tald

eath

,in-

hosp

italC

AB

G,

post

proc

edur

em

yoca

rdia

linf

arct

ion,

clin

ical

succ

ess

Ann

ualo

pera

tor

volu

me:

Hig

hvo

lum

e:13

8-37

0(m

ean

209)

Med

ium

volu

me:

88-1

29(m

ean

115)

Low

volu

me:

22–

84(m

ean

68)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:ag

e,se

x,se

veri

tyof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Log

istic

regr

essi

on,C

hi-s

quar

ete

st

Res

ults

:N

osi

gnif

ican

trel

atio

nbe

twee

nop

erat

orvo

lum

esan

dou

tcom

esat

high

volu

me

hosp

itals

.

Com

men

ts:

Ope

rato

rvo

lum

esav

erag

ing

less

than

68pe

rye

arw

ere

nots

tudi

ed

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Kle

in19

97U

SA

Doe

slo

win

divi

dual

oper

ator

coro

nary

inte

rven

tiona

lpr

oced

ural

volu

me

corr

elat

ew

ithw

orse

inst

itutio

nal

outc

ome

(80)

Dia

gnos

is:A

ngin

ape

ctor

isD

esig

nan

dda

taso

urce

:R

etro

spec

tive

anal

ysis

clin

ical

data

Tim

epe

riod

:199

3-95

Stud

ypo

pula

tion:

1389

patie

nts

1ho

spita

l,22

oper

ator

s

Out

com

em

easu

red:

Myo

card

iali

nfar

ctio

n,em

erge

ncy

coro

nary

bypa

ss,v

entr

icul

arar

rhyt

mia

Com

plic

atio

nra

tein

stud

ypo

pula

tion:

Inho

spita

lmor

talit

y:0.

002%

Inho

spita

lmor

talit

y,m

yoca

rdia

lin

farc

tion,

emer

genc

yco

rona

ryby

pass

(any

ofth

eab

ove)

:1.3

%

Ope

rato

rsan

nual

volu

me:

Low

volu

me:

<15

(n=

13)

Hig

hvo

lum

e:26

-83

(mea

n51

+26

)(n

=9)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

exan

dse

veri

tyof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

-Squ

are,

Fish

erex

actt

estu

niva

riat

ean

alys

is,K

rusk

al-W

allis

,lea

stsq

uare

regr

essi

onan

alys

is,S

pear

man

corr

elat

ion

Res

ults

:N

osi

gnif

ican

trel

atio

nde

tect

edbe

twee

nop

erat

orvo

lum

ean

dco

mpl

icat

ion

rate

.

Res

ults

(com

plic

atio

nra

tes)

com

pare

dw

ithda

tafr

omot

her

regi

stri

esco

nclu

ding

that

outc

ome

was

atle

astc

ompa

rabl

e.

Com

men

ts:

Thi

sis

ast

udy

com

pari

ngon

lylo

wvo

lum

eop

erat

ors.

Lim

ited

num

ber

ofca

ses

and

this

stud

ydo

esno

trul

eou

tthe

poss

ibili

tyof

are

latio

nbe

twee

nop

erat

orvo

lum

ean

dco

mpl

icat

ions

.


63

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Rill

1999

USA

Prac

tice

ofco

rona

ryan

giop

last

yin

Cal

ifor

nia

in19

95

(81)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

data

from

the

OSH

Pda

taba

se

Tim

epe

riod

:Com

pari

ng19

89an

d19

95

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts:

1989

:248

83(P

TC

A);

1995

:37

118

(PT

CA

);19

95:3

087

(Ste

nt)

Hos

pita

ls:

1989

1995

46hi

ghvo

lum

e79

high

volu

me

64lo

wvo

lum

e67

low

volu

me

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talm

orta

lity

PTC

Aho

spita

lann

ualv

olum

e:H

igh

volu

me:

>40

0pr

oced

ures

Low

volu

me:

<20

0pr

oced

ures

Sten

thos

pita

lann

ualv

olum

e:H

igh

volu

me:

>75

proc

edur

esL

owvo

lum

e:<

75pr

oced

ures

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Fish

erex

act,

Tw

o-ta

iled

T-t

est,

Yat

esco

rrec

tion

for

x2

Res

ults

:

PTC

AH

igh

volu

me

hosp

itals

(>40

0pa

tient

s/ye

ar)

had

low

erm

orta

lity

(1.6

%ve

rsus

2.9%

)th

anpa

tient

str

eate

din

low

volu

me

hosp

itals

(<40

0pa

tient

s/ye

ar)

p=0.

0001

Sten

tB

ette

rre

sults

(mor

talit

yan

dac

ute

coro

nary

bypa

ss)

obta

ined

for

patie

nts

trea

ted

inhi

ghvo

lum

eho

spita

ls(>

75pa

tient

s/ye

ar).

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Can

to20

00U

SA

The

volu

me

ofan

giop

last

ypr

oced

ures

and

surv

ival

afte

rac

ute

myo

card

iali

nfar

ctio

n.

(82)

Proc

edur

ean

ddi

agno

sis:

Prim

ary

PTC

Ain

acut

em

yoca

rdia

lin

farc

tion.

Des

ign

and

data

sour

ce:

The

Nat

iona

lReg

istr

yof

Myo

card

ial

Infa

rctio

n.

Tim

epe

riod

:Jun

e19

94–

Mac

h19

98

Stud

ypo

pula

tion:

2576

02pa

tient

sat

450

hosp

itals

.

Out

com

em

easu

red:

Inho

spita

lmor

talit

y

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:(q

uart

iles)

:5-

11pr

oced

ures

(n=

113)

12-2

0pr

oced

ures

(n=

112)

21-3

3pr

oced

ures

(n=

113)

>33

proc

edur

es(n

=11

2)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,s

ever

ityof

illne

ssan

dse

riou

sco

mor

bidi

tyC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Mul

tiple

logi

stic

regr

essi

onM

ante

lHan

zel,

x²

Res

ults

:T

helo

wes

tvol

ume

hosp

itals

had

28%

high

erm

orta

lity

rate

sth

anth

ehi

ghes

tvol

ume

hosp

itals

.Lin

ear

decr

ease

inm

orta

lity

with

incr

ease

invo

lum

e.

Com

men

ts:

No

asso

ciat

ion

betw

een

volu

me

and

mor

talit

yfo

rth

rom

boly

ticth

erap

y.

64


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Mag

id20

00U

SA

Rel

atio

nbe

twee

nho

spita

lpr

imar

yan

giop

last

yvo

lum

ean

dm

orta

lity

for

patie

nts

with

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion

trea

ted

with

prim

ary

angi

opla

sty

vsth

rom

boly

ticth

erap

y

(83)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

the

Nat

iona

lR

egis

try

ofM

yoca

rdia

lInf

arct

ion.

Tim

epe

riod

:Jun

e1,

1994

–Ju

ly31

,199

9

Stud

ypo

pula

tion:

446

of61

6el

igib

leho

spita

lsre

port

ing

toth

ere

gist

ryar

ein

clud

ed.

2197

3pa

tient

sw

ere

incl

uded

inth

epr

imar

yan

giop

last

ygr

oup

and

4032

6in

the

thro

mbo

lytic

ther

apy

grou

p.

Hos

pita

lsex

clud

ed:

<5

prim

ary

angi

opla

sty

orin

trav

enou

str

ombo

lysi

spr

oced

ures

and/

orho

spita

lsw

ithpa

tient

tran

sfer

rate

s>

15%

(n=

36),

hosp

itals

with

irre

gula

rre

port

ing

toth

ere

gist

ry(n

=9)

and

hosp

itals

with

<si

xm

onth

part

icip

atio

n(n

=43

)

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talm

orta

lity,

nonf

atal

stro

ke,m

ajor

blee

ding

,acu

teco

rona

ryby

pass

afte

rPT

CA

,tim

eto

trea

tmen

t.

Hos

pita

lann

ualp

roce

dure

volu

me:

Hig

hvo

lum

e:>

48(n

=11

1)M

ediu

m:1

7-48

(n=

223)

Low

volu

me:

<17

(n=

112)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,r

ace,

com

orbi

dity

and

seve

rity

ofill

ness

Cas

e-m

ixsc

ore

=II

I

Stat

istic

alm

etho

ds:

Gen

eral

ised

estim

atin

geq

uatio

nre

gres

sion

.

Res

ults

:M

orta

lity

was

low

erfo

rpa

tient

sth

atre

ceiv

edPT

CA

com

pare

dw

ithth

ose

who

rece

ived

thro

mbo

lysi

sat

hosp

itals

with

inte

rmed

iate

(4,5

%vs

5,9%

,p<

0,00

1)an

dhi

ghvo

lum

es(3

,4%

vs5,

4%,p

<0,

001)

.N

osi

gnif

ican

tdif

fere

nce

inm

orta

lity

betw

een

patie

nts

that

rece

ived

PTC

Aor

thro

mbo

lytic

ther

apy

inlo

wvo

lum

eho

spita

ls(6

,2%

vs5,

9%,

p0,

59).

Com

men

ts:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

is.U

nbal

ance

dgr

oups

atba

selin

e.

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Ho

2000

USA

Evo

lutio

nof

volu

me–

outc

ome

rela

tion

over

time

for

hosp

itals

perf

orm

ing

coro

nary

angi

opla

sty

(84)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

OSH

PDdi

scha

rge

data

(adm

inis

trat

ive

data

)

Tim

epe

riod

:3pe

riod

s(1

984

–19

87,1

988-

1992

,199

3-19

96).

Stud

ypo

pula

tion:

353

488

patie

nts

(age

20-1

00),

129

hosp

itals

.

Hos

pita

lsex

clud

ed:<

15an

nual

PTC

A

Out

com

em

easu

red:

In-h

ospi

talb

ypas

ssu

rger

yor

deat

h

Hos

pita

lann

ualv

olum

e:H

igh

volu

me:

>40

0pr

oced

ures

per

year

,in

term

edia

tevo

lum

e:20

0-40

0,lo

wvo

lum

e:<

200

Cas

e-m

ixad

just

men

t:ag

e,se

x,A

MI,

com

orbi

dity

and

seve

rity

ofill

ness

(Rom

anos

mod

ific

atio

nof

Cha

rlso

nsco

mor

bidi

tyin

dex)

Cas

e-m

ixsc

ore

=II

I

Stat

istic

alm

etho

ds:l

ogis

ticre

gres

sion

Res

ults

:H

igh

volu

me

hosp

itals

had

low

erra

tes

ofin

-ho

spita

lmor

talit

yan

dC

AB

Gco

mpa

red

tolo

wvo

lum

eho

spita

lsfo

ral

ltim

epe

riod

s.O

ver

time,

the

disp

arity

inou

tcom

esna

rrow

ed,a

ndim

prov

edsi

gnif

ican

tlyfo

ral

lvol

ume

cate

gori

es.

Com

men

ts:

93%

ofho

spita

lsw

ere

clas

sifi

edas

low

volu

me

in19

84-8

7,an

d36

.2%

ofal

lpat

ient

sw

ere

trea

ted

inlo

wvo

lum

eho

spita

ls.I

n19

93-9

6,on

ly44

%of

the

hosp

itals

wer

elo

wvo

lum

ean

d11

%of

the

patie

nts

wer

etr

eate

din

thes

eho

spita

ls


65

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Eve

ry20

00U

SA

The

asso

ciat

ion

betw

een

inst

itutio

nalp

rim

ary

angi

opla

sty

proc

edur

evo

lum

ean

dou

tcom

ein

elde

rly

Am

eric

ans

(85)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

Coo

pera

tive

Car

diov

ascu

lar

Proj

ect

Tim

epe

riod

:Spe

cifi

ed8

mon

ths

peri

odbe

twee

nFe

brua

ry19

94an

dJu

ly19

95

Stud

ypo

pula

tion:

6124

Med

icar

epa

tient

s(a

ge>

65)

at80

2ho

spita

ls.

Patie

nts

with

card

ioge

nic

shoc

kor

patie

nts

rece

ivin

gth

rom

boly

ticth

erap

ypr

ior

toPT

CA

wer

eex

clud

ed.

Out

com

em

easu

red:

30-d

ayan

d1

year

mor

talit

y

Est

imat

edho

spita

lann

ualv

olum

e:(q

uart

iles)

:M

ean

10,2

proc

edur

es(n

=48

2)M

ean

31,4

proc

edur

es(n

=17

5)M

ean

56,5

proc

edur

es(n

=93

)M

ean

109,

8pr

oced

ures

(n=

52)

Cas

e-m

ixad

just

men

t:A

ge,s

ex,r

ace,

com

orbi

dity

(Apa

che

scor

e)an

dse

veri

tyof

illne

ssC

ase-

mix

scor

e=

III

Stat

istic

alm

etho

ds:

Chi

squa

re,l

ogis

ticre

gres

sion

Res

ults

:Pa

tient

str

eate

din

the

low

estv

olum

equ

artil

eha

d31

%hi

gher

30-d

aym

oral

ityra

teco

mpa

red

topa

tient

str

eate

din

the

high

estv

olum

equ

artil

e.O

Rpe

rvo

lum

equ

artil

e0,

91(9

5%

CI:

0,83

-0,9

9)

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

cal

met

hods

Res

ults

and

com

men

ts

Thi

eman

n19

99U

SA

The

asso

ciat

ion

betw

een

hosp

italv

olum

ean

dsu

rviv

alaf

ter

AM

Iin

elde

rly

patie

nts.

(86)

Proc

edur

e:in

itial

hosp

italc

are

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

Med

icar

eda

ta.

Tim

epe

riod

:199

4-95

Stud

ypo

pula

tion:

9889

8pa

tient

s65

year

sof

age

orol

der

with

AM

I

Out

com

em

easu

red:

30-d

ays

and

1yr

mor

talit

y

Hos

pita

lvol

ume:

<1.

4pa

tient

s/w

k,1.

4-2.

5pa

tient

s/w

k,2.

6-4.

4pa

tient

s/w

k,>

4.4

patie

nts/

wk

Cas

e-m

ixsc

ore:

II

Stat

istic

alan

alys

is:

logi

stic

regr

essi

on

Res

ults

:T

here

was

anin

vers

edo

se-r

espo

nse

rela

tion

betw

een

hosp

italv

olum

ean

dth

eri

skof

deat

h.Su

rviv

alat

high

volu

me

hosp

itals

was

cons

iste

ntly

bette

rth

anat

low

-vol

ume

hosp

itals

.

Com

men

ts:

The

avai

libili

tyof

angi

opla

sty

and

bypa

sssu

rger

yw

asno

tind

epen

dent

lyas

soci

ated

with

over

all

mor

talit

y.

66


Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Vak

iliB

A(2

001)

Vol

ume

–ou

tcom

ere

latio

nfo

rph

ysic

ians

and

hosp

itals

perf

orm

ing

angi

opla

sty

for

acut

em

yoca

rdia

linf

arct

ion

inN

ewY

ork

Stat

e.

(87)

Des

ign

and

data

sour

ce:

Ret

rosp

ectiv

ean

alys

isof

data

from

New

Yor

kSt

ate

Cor

onar

yA

ngio

plas

tyR

epor

ting

Syst

emR

egis

try.

Tim

ePe

riod

:199

5

Stud

ypo

pula

tion:

Patie

nts

who

unde

rwen

tang

iopl

asty

with

in23

hour

sof

the

onse

tof

MI

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:13

42

Prim

ary

endp

oint

:In

hosp

italm

orta

lity.

Stat

istic

alan

alys

is:

Cat

egor

ialv

aria

bles

wer

eco

mpa

red

byx2

anal

ysis

,and

cont

inou

sva

riab

les

wer

eco

mpa

red

bySt

uden

t´s

t-te

st.

Res

ults

:A

high

ervo

lum

eof

prim

ary

angi

opla

sty

proc

edur

espe

rfor

med

byph

ysic

ians

and/

orho

spita

lsw

asas

soci

ated

with

alo

wer

mor

talit

yra

te.

Aut

hor

and

obje

ctiv

esSt

udy

char

acte

rist

ics

Vol

ume

mea

sure

,var

iabl

esco

ntro

lled

for

and

stat

isti

calm

etho

dsR

esul

tsan

dco

mm

ents

Kim

mel

2002

USA

Rel

atio

nshi

pbe

twee

nco

rona

ryan

giop

last

yla

bora

tory

volu

me

and

outc

omes

afte

rho

spita

ldi

scha

rge.

(88)

Stud

yde

sign

:A

coho

rtst

udy

of25

222

patie

nts

unde

rgoi

ngPC

Iin

43la

bora

tori

esin

Penn

sylv

ania

from

Oct

ober

1994

toD

ecem

ber

1995

.Dat

afr

omPe

nnsy

lvan

iaH

ealth

Car

eC

ostC

onta

inm

ent

Cou

ncil

data

base

.

Tim

ePe

riod

:Oct

ober

1994

toD

ecem

ber

1995

.

Num

ber

ofpa

tient

str

eate

d:25

222

Com

pari

nghi

ghvo

lum

ela

bora

tori

es(>

400

proc

edur

es/y

ear)

with

low

ervo

lum

ela

bora

tori

es(<

400

proc

edur

es/y

ear)

Stat

istic

alan

alys

is:M

ultiv

aria

ble

Cox

and

logi

stic

regr

essi

on.T

estf

ortr

end

Pva

lue.

Odd

sra

tio(O

R)

and

Hrs

.

Res

ults

:H

igh

volu

me

>40

0pr

oced

ures

/yea

rw

asas

soci

ated

with

redu

ced

inho

spita

lCA

BG

but

notw

ithC

AB

Goc

curr

ing

with

in1

mon

thaf

ter

disc

harg

e.L

abor

ator

yvo

lum

ew

asal

sono

tsig

nifi

cant

lyas

soci

ated

with

post

disc

harg

ere

vasc

ular

izat

ions

(PC

Ior

CA

BG

).L

abor

ator

yvo

lum

ew

asno

tass

ocia

ted

with

rate

sof

myo

card

iali

nfar

ctio

nor

the

com

bine

dou

tcom

eof

PCI,

CA

BG

,MI

orde

ath

afte

r1

mon

th.

smm-rapport 02-05 pci ved akutt hjerteinfarkt

Documents