1

Akutt leukemiEva-Marie Jacobsen

6. Semester15.09.2014

2

Mann 42 år, slapp med leddsmerter siste uker, lavgradig feber og neseblødning siste par dager

• Ved us: Bt 120/80, puls 100, temp 38.7• Lab.us: Hb 9 g/100ml (>13), Hvite: 40 (4-

11), Neutrofile 4%, Trombocytter 30 (125 –400)

• Neste skritt?• Blodutstryk: 50 % blaster, 20%

promyelocytter. Beinmargsutstryk: 80% blaster og promyelocytter

• Diagnose: Akutt myelogen leukemi

3

Det essensielle i leukemidiagnostikk

• Kunne skille mellom akutte og kroniske leukemier, dvs mellom akutt myelogen og akutt lymfatisk leukemi (AML og ALL) vs kronisk myelogen og kronisk lymfatisk leukemi (KML og KLL)

• Nøkkelen ligger i å kunne skille mellom umodne og modne blodceller

• Akutt leukemi ≥20 % blaster i benmarg

(Ferdighetsmålet: Differensiere mellom modne og umodne celler ved mikroskopi av blodutstryk)

4

Leukemi i Norge – fordeling på typer og etter alder

5

Akutt leukemi- epidemiologi

• Alle leukemier: Insidens ca 10 per 100 000• AML: Insidens ca 3 per 100 000, øker med

alderen. Median alder 65 år• ALL: Insidens 1 per 60 000, 75 % yngre

enn 15 år• Menn/gutter har en litt større risiko for å

utvikle akutt leukemi enn kvinner/piker

6

Survival for younger patients, 1970-2009.

Burnett A K Hematology 2012;2012:1-6

©2012 by American Society of Hematology

Survival for older patients, 1970-2009.

Burnett A K Hematology 2012;2012:1-6

©2012 by American Society of Hematology

9

Akutt leukemi - etiologi• Ukjent i de aller fleste tilfeller!

• Ioniserende stråling• Benzen• Pasienter med Downs syndrom og Fanconi anemi har

økt risiko• Myeloproliferative sykdommer og myelodysplastisk

syndrom har økt risiko• Behandlingsrelatert akutt leukemi

10

Akutt leukemi – Klinisk bilde

• NB! Cellerekkene i beinmargen– Anemi → slapphet, trøtt, blek– Trombocytopeni → blødning, petecchier– Leukopeni/neutropeni → infeksjoner

• Skjelettsmerter, leddverk• DIC• Ekstramedullært (lymfeknutesvulst,

splenomegali, infiltrasjon i hud, CNS-leukemi)

B-symptomer

• Vedvarende feber >38 grader uten infeksjon

• Vekttap >10 %• Kraftig nattesvette

11

DIC = disseminert intravaskulærkoagulasjon

• Fører til forbruk av koagulasjonsfaktorer• Økt blødningstendens• Kan evt få nyresvikt, CNS symptomer• Blodprøver:

– Fibrinogen lav– Lavt antall trombocytter– Antitrombin nedsatt– D-dimer forhøyet– INR forhøyet 12

13

14

Leukemi: Hva skiller mellom akutt og kronisk leukemi?

Inndeling av akutte leukemier

AML• AML med spesifikke

genetiske forandringer med prognostisk betydning, eks. t(15;17)

• AML – MDS • Terapirelatert AML• AML uspesifisert

ALL• B- ALL

– Med spesifikke genetiske forandringer, eks. t(9;22)

– Uspesifisert

• T- ALL

15

Bifenotypisk eller udifferensiert akutt leukemi

Inndeling av akutte leukemier

16

17AML M4/M5 gingival hyperplasi

AML – M3, hypergranulærpromyelocytleukemi

• T(15;17), involverer retinoidsyre receptoralfa (RARα)

• Dannes et fusjonsgen: PML-RARα• ATRA (all-trans-retinoic acid) fører til

differensiering/modning av de patologiske promyelocytene

• Behandlingen må kombineres med cytostatika

• Ofte DIC på diagnosetidspunktet18

19

20Akutt myelogen leukemi, BM, Obs Auerstav

21Akutt myelogen leukemi

22Akutt myelogen leukemi, undergruppe M5

23Akutt myelogen leukemi, undergruppe M3, hyppig DIC

24

Mann 30 år, trett siste måned, siste dager blødning fra tannkjøttet

• Undersøkelse: Afebril, tallrike petekkier ankler, faste uømme glandler collum, aksiller, milten palpabel 3 cm under costalbuen

• Lab.us.: Hb 12 (>13), Hvite: 3.6 (4 – 11), 10% neutrofile, trombocytter: 6 (125– 400)

• Blod- og beinmargsutstryk: 80% blaster• Diagnose: Akutt lymfatisk leukemi

25Akutt lymfatisk leukemi

26Akutt lymfatisk leukemi

27Peroksidase-positive blaster, typisk ved akutt myelogen leukemi

28Alfa-naftylacetatesterase-positive blaster, typisk for monocyttvarianten av akutt myelogen leukemi

29

Immunologisk klassifikasjon av leukemier

30

Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser• Cytogenetiske undersøkelser tar såpass lang tid

å utføre at de i praksis har mindre betydning for akutt behandling, men de står sentralt i vurdering av prognose (Eks: Påvisning av Philadelphia-kromosomet ved ALL)

• Molekylærgenetiske undersøkelser har raskt voksende betydning for valg av terapi og for prognose (Eksempel: Påvisning av PML-RARA ved AML)

31

Prognosevurdering ved akutt leukemi

• Alder• Cytogenetikk• Tidligere beinmargssykdom (MDS og

myeloproliferative sykdommer)• Tidligere cytotoksisk behandling

(alkylerende stoffer)• Behandlingsresistens (respons på

standardbehandling)

32

Cytogenetiske funn og prognose ved akutt leukemi

• Dårlig prognose: Eksempel: Ph+kromosomet ved ALL, del 7 ved AML

• God prognose: Eksempler: Hyperdiploiditet ved ALL, translokasjonen t(8q;21q) og t(15q;17q), samt inversjon i kromosom 16 ved AML

33

Behandling av AML < 60 år

34

Behandling av ALL

35

Eldre pasienter (60 – 80 år) med AML: skal vi behandle og i tilfelle hvordan?

Pasienter med AML M3 skal ”alltid” behandlesBehandles evt med cytostatika i reduserte doserHøyrisk cytogenetikk Mot? Taler mot konsolidering

Intermediær cytogenetikk For

Heldig cytogenetikk For

Høyrisk molekylærgenetikk Mot?

Lavrisk molekylærgenetikk For

Sekundær AML Mot

Pasientens ønske, etter balansert informasjon Vektlegges