lesiones sÓlidas y quÍsticas del pÁncreas: papel de la endosonografÍa dra. marÍa ester bufadel...
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LESIONES SÓLIDAS Y QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS: PAPEL DE LA
ENDOSONOGRAFÍA
DRA. MARÍA ESTER BUFADEL
HOSPITAL CLÍNICO
U. DE CHILE
ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS
El uso generalizado de estudios por imágenes y su rápido avance han aumentado la tasa de detección lesiones quísticas (especialmente IPMN)
EEUU prevalencia global de 2,5%
En imágenes RM: 14-20%
En imágenes TC: 3%
Ha aumentado la frecuencia y ha disminuido el tamaño de las lesiones encontradas
Estudios de la historia natural muestran una prevalencia de lesiones quísticas malignas de 1,3% - 3,3%
Pancreas 2013;42:230-238 HPB(Oxford) 2013;15:175-181
2/3 de los quistes del páncreas son neoplasias quísticas
World J Gastrointest Endosc 2015
World J Gastrointest Endosc 2015
World J Gastrointest Endosc 2015
World J Gastrointest Endosc 2015
World J Gastrointest Endosc 2015
World J Gastrointest Endosc 2015
RM / Colangioresonancia tienen un 79% - 82% de precisión en identificar quistes mucinosos
TC y RM predicen la presencia de malignidad en las lesiones quísticas con un 73% y 79% respectivamente de precisión
A pesar que tienen características específicas morfológicas su imagen puede ser muy similar lo que hace su diagnóstico y estimación de riesgo de malignidad difícil
Para diferenciar quistes neoplásicos de no-neoplásicos la USE fue más sensible que TC y RM con una sensibilidad de 76%, 48% y 34% respectivamente
Pancreas 2013; 42:717-721
Frente al paciente con una lesión quística debemos decidir:USE/ USE-PAAFSeguimiento con imágenesIr a cirugía
Al evaluar que estrategia elegir en pacientes asintomáticos con quistes incidentales:USE-PAAF fue la más costo-efectiva para decidir si seguir con seguimiento con imágenes o ir a cirugía Gastrointest Endosc 2009 ;70:690-699
Pacientes con quistes sintomáticos
Quistes mucinosos con estigmas de alto riesgo: ictericia obstructiva con quiste localizado en la cabeza del páncreas o conducto pancreático principal > o = 10 mm
Paciente con sospecha SPENs
DERIVAR A CIRUGÍA
Pacientes con quistes asintomáticos e incidentales nuestra conducta se basa en:
①Tamaño
②Características relativas de malignidadComponente sólidoNódulo muralConducto pancreático principal >o= 1 cm
USE-PAAF + citología + estudio fluido: tiene certeza 88 % en diagnosticar lesiones mucinosas de lesiones no mucinosas en pacientes con quistes > 3 cm
Citología + CEA y amilasa tienen un VPN 94.1% para malignidad
Cancer Cytopathol 2014,122:804-809
CEA > 192 ng/mlS 73%E 84%Precisión 79% para lesiones mucinosas
Mutación KRASS 54%E 100%
CEA + KRASS 83%E 85%
LA ENDOSONOGRAFÍA EN LAS LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS TIENE UN LUGAR EN:
En el diagnósticoEn la toma de decisionesEn el seguimientoEn el tratamiento
ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES SÓLIDAS DEL PÁNCREAS
El adenocarcinoma es la lesión sólida más común: 85% - 90%
En estudio USE-PAAFo 25% lesiones no-adenocarcinomao 37,5% Tu neuroendocrinoso 25% neoplasia mucinosa con componente sólido-quístico
Can J Gastroenterol 2012;26: 691-696
CÁNCER DE PÁNCREAS
4ª Causa de muerte por cáncer en hombres
1ª causa de muerte por cáncer en mujeres
Incidencia 10 x 100.000 p por año
Tasa de sobrevida 24% a 1 año, y 5% a los 5 años
Sin tratamiento sobrevida aprox. 4 meses
Al momento del diagnóstico 80% es no resecable
Predictores independientes de cáncer
Masa hipoecoica, heterogénea, con márgenes irregulares
Dilatación conducto pancreático principal y la presencia de áreas hipoecoicas irregulares adyacente a un conducto dilatado
ESPECIFICIDAD 53%
USE en el Diagnóstico del Cáncer de Páncreas
El diagnóstico de Cáncer de Páncreas aún representa un reto: TC, PET, RNM, USE, ERCP.
USE: mejor método de exploración para diagnóstico Tu de Páncreas.
En especial si otras técnicas de imágenes son dudosas.
Tu Páncreas de tamaño pequeño (< 3 cm.).
USE en Estadificación del Cáncer de Páncreas
USE y TC son complementarios para la estadificación del cáncer de páncreas.
USE es más exacta en la estadificación T y en predecir la invasión vascular, especialmente en los tumores < 3 cm.
TC helicoidal es mejor para la evaluación de metástasis a distancia y en la estadificación de tumores grandes.
Conclusión razonable de los datos:
USE – PAAF
Alta sensibilidad 80% - 95%Alta especificidad 75% - 100%
Reciente meta-análisis 41 estudios USE-PAAFSensibilidad agrupada 87% Pancreas 2013;42:20-26
Revisión sistemática de 10 estudiosSensibilidad agrupada 94%Especificidad agrupada 95% J Cancer Res Clin Oncol 2012;138:1433-144
USE ES PROCEDIMIENTO SEGURO
COMPLICACIONES 1,1 – 3%
Hemorragia 1-4%Pancreatitis 1-2%Perforación 0,03%Implante raro ( hay descritos 2 casos)
Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas
Indicación de USE-PAAF
Para documentar el diagnóstico de malignidad en paciente con una masa irresecable previo al uso quimioterapia o radioterapia.
Para excluir otro tipo de tumores que pudiesen requerir de una estrategia de manejo diferente.
Paciente que prefiera tener diagnóstico definitivo antes de someterse a un tratamiento quirúrgico.
Para documentar ausencia de malignidad cuando la probabilidad pre-test de malignidad es baja.
Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas
534 pac. Tu sólidos
USE-PAAF
Modificó el tratamiento en 242
91 Adenocarcinomas 151 otras etiologíasNo diag. por TC o RNM 76 Tu neuroendocrinos
28 Metástasis 25 Pancreatitis Crónica
17 Abscesos4 Sarcomas
5 Linfomas3 Carcinomas escamosos
Giovannini M. Gastroent Clinique et Biologique 2010;34:436-45
Tu Páncreas Sospechoso de CP
Irresecable Resecable
USE-PAAF USE
Irresecable Resecable
Paliación Dudas No Dudas
USE-PAAF Cirugía o USE-PAAF neoadyuvancia preoperatoria
ELASTOGRAFIA
VPN para diagnóstico neoplasia Ptos. 1-2: 77.4%VPP para diagnóstico neoplasia Ptos 3 a 5: 92.8%
Elastografía CualitativaSensibilidad 100%Especificidad 85%
Elastografía CuantitativaTejido normal relación tensión medio 1,6Masa inflamatoria 3,2Adenocarcinoma 18
Cut off 6.04Sensibilidad 100%Especificidad 92,9%
Gastroenterology 2010;139:1172-1180 Gastrointest Endosc 2009;70:1101-1108
Conclusiones
Método Preciso para la Estadificación del Cáncer de Páncreas
Pareciera ser Superior a otros métodos diagnósticos:En la Detección de Tumores de Páncreas, especialmente los < 3 cm Evaluación Invasión Vena Porta y Vena Esplénica
Pareciera ser Equivalente a otras técnicas de imagenEvaluación Estadiaje NodalCompromiso Vascular en GeneralPrecisión de la Resecabilidad
La posibilidad de obtener Tejidos para Confirmación Diagnóstica (USE-PAAF) le otorga un Rol Esencial en el Manejo del Cáncer de Páncreas.
Gracias