LESIONES QUÍSTICAS PREMALIGNASDEL PÁNCREAS

Angels GinèsEndoscopia Digestiva. ICMDM

Hospital Clínic

Patología poco frecuente experiencia bajaAumento de casos asintomáticos.Existencia de lesiones premalignasEn pacientes asintomáticos el manejo depende exclusivamente

de las técnicas de imagen (+citología)Morbilidad de la cirugía.

Por qué es importante identificar correctamente las lesiones quísticas del páncreas?

Tumores quísticos del páncreas

1. Cistoadenomas: serosomucinoso

2. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI)3. Cistoadenocarcinoma4. Tumor neuroendocrino5. Tumor sólido pseudopapilar

• Lesión quística uni o multilocular• Tamaño variable• Septos gruesos y proyecciones papilares• Calcificaciones amorfas, centrales o parietales. • A veces mucina visible (USE)

Cistoadenoma mucinoso

Cambio secuencial hiperplasia-displasia-carcinoma

Excelente pronóstico casos premalignos

% importante de pacientes mal diagnosticados de pancreatitis crónica (CPRE)

Prevalencia en ascenso

adenoma-adk no invasivo

adk invasivo

superv. 5 años(1379 tmpi)

98-100% 56%

TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL

Adenoma Intraductal Papil·lar-mucinós

Epiteli columnar altamb cèl·lules que contenen mucinaamb discreta o sense displàsia

DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987

Neoplàsia Papil·lar Mucinosa Intraductal Borderline (displàsia moderada)

Epiteli amb moderada pèrdua de la polaritat, apilament nuclear, engrandiment nuclear, pseudoestratificació i hipercromasia nuclear. Les àreas papil·lars mantenen els eixos estromals i poden apareixer estructures pseudopapil·lars

DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987

Carcinoma Intraductal Mucinós

Es designen com a carcinoma les formes de carcinoma “in situ” o displàsia greu de l’epiteli encara que no hi hagi invasió. Pot ser de forma papil·lar o micropapil·lar. El creixement cribiforme i gemacions de petits grups de cèl·lules a la llum apoien el diagnòstic de carcinoma in situ. La displàsia greu es manifesta citològicament com pèrdua de la polaritat, pèrdua de la diferenciació citoplàsmica que inclou la disminució de la producció mucinosa, pleomorfisme cel·lular i nuclear, engrandient nuclear i presència de mitosis (especialment suprabasals o luminals). Les cèl·lules amb greu displàsia poden no tenir moc.

DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987

Carcinoma invasiu,de tipus Adenocarcinoma ductalde tipus Carcinoma mucinós o col·loide

sorgint sobre una NPMI

DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMIMeeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987

CLÍNICA DE LOS TMPI

dolor abdominal

episodios recurrentes de pancreatitis

pérdida de peso

diarrea

diabetes mellitus

ictericia obstructiva

hallazgo incidental

factorespredictoresmalignidad

Alt.pruebas hepáticas

CEA

CA 19.9

TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI

dolor abdominalPA recidivante

ecografia abdominal

tumoración quísticauno o varios quistes

dilatación conducto de Wirsungnormal

USE? TC? CPRM? CPRE?

TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI

- tumoración quística (Tipo conducto periférico)- dilatación conducto de Wirsung + dilataciones quísticas (Tipo Conducto principal)- mucina intracanalicular o intraquística

Colangio RM / USE

TMPI

• Signos ecográficos de malignidad:Masa parenquimatosa pancreática.Nódulos > 10 mm en la pared conductos.Dilatación del C. de Wirsung >10 mm.Tumor quístico > 40 mm.

Tumor mucinoso papilar intraductal

60 TMPI: 28 adenoma, 14 ca. “in situ”, 20 ca. invasivo

Sugiyama et al, Br J Surg 2003

Tumor mucinoso papilar intraductal

Manejo de los pacientes

• Conservadorseguimiento con técnicas de imagen (*colangioRM)

• Cirugía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

excelente pronóstico casos premalignos

dd difícil carcinoma in situ

hasta un 91% resecables en el dx

alivio sintomático

displasia-adk no invasivo

adk invasivo

superv. 5 años(1379 tmpi)

98-100% 56%

POR QUÉ ?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

pancreatectomía total

pancreatectomía parcial

+ examen AP del corte por congelación

carcinoma invasivo

carcinoma no invasivo

EXTENSIÓN

Pancreatitis crónica

TMPI

Lesión quística de naturaleza no clara por las técnicas de imagen(especialmente pacientes asintomáticos: “incidentaloma”)

Lesiones únicas macroquísticas de aspecto inespecífico

• Técnica:Intentar un solo pase con la agujaAspirar todo el fluido del quiste, si es posibleProfilaxis ATB: ciprofloxacinoComplicaciones:

* infección* hemorragia

Cuándo hacer USE-PAAF

USE-PAAF DE LOS QUISTES DE PÁNCREAS

• Aspectoseroso, filante, etc

• Citología:- con frecuencia el aspirado es acelular- dirigir la punción a lesiones sospechosas

rentabilidad• Determinaciones bioquímicas: amilasa• Marcadores tumorales: CA 19.9, CEA, CA 72.4, CA 15.3

pseudoquiste Cist. seroso

Cist. seroso Cist. mucinoso

Case/Age/Gender EUS abnormality EUS mucin cytology passes/pathological findings at surgery

1 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 3 no surgery2 43 M dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 1 IPMT, mild displasia3 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 2 IPMT, no displasia4 77 M dilated MPD yes malignant cells, mucin* 2 IPMT, carcinoma5 67 F various cystic lesions no mucin* 2 no surgery6 37 F dilated MPD yes malignant cells, mucin* 3 IPMT, carcinoma7 56 F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 2 IPMT, mild displasia8 74 F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells 1 no surgery9 69 M dilated MPD no atypical cells, mucin* 2 IPMT, borderline10 74 M cystic mass and dilated MPD yes atypical cells, mucin 2 IPMT, carcinoma11 64 F dilated MPD no atypical cells, mucin 1 no surgery12 82 F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 no surgery13 68 M cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 IPMT, carcinoma14 56 M cysts and dilated MPD yes malignant cells 2 IPMT, “in situ” cacinoma15 68 F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells, mucin 4 no surgery16 51 M cystic mass and dilated MPD no neuroendocrin tumor 4 neuroendocrin carcinoma17 65 M dilated MPD no gastric mucosa 1 no surgery18 81 F cysts and dilated MPD no mucin 1 no surgery19 75 M cystic mass and dilated MPD yes mucin 2 no surgery

Rentabilidad diagnóstica: 94%* mucina macroscópica

USE-PAAF y TMPI

(Fernández-Esparrach et al, Hepato-Gastroent 2007)

ECHOBRUSH

• Cepillo de citologia (Echo-19-CB Cook, Winston-Salem, NC)

• Aguja de 19 G

PAAF BRUSH

Celularidad epitelial 8/22 (73%) 16/22 (36%)

Dx NMC 18% (95%CI 7-38)%)

50%* (95%CI 31-69)

ECHOBRUSH

n=30 pacientes (técnicamente no posible n=8)

* p=0,016

Complicaciones: 3/22 (13,6%) pancreatitis (n=1), hemorragia (n=2)Mortalidad: 1/22 (*evitar anticoagulación post-procedimiento)