lesiones sindesmales2

LESIONES DE LA SINDESMOSISLESIONES DE LA SINDESMOSIS

JUAN CAMILO BLANCO SANCHEZJUAN CAMILO BLANCO SANCHEZRESIDENTE DE ORTOPEDIA Y RESIDENTE DE ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGÍATRAUMATOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLEUNIVERSIDAD DEL VALLE

LESIONES DE LA LESIONES DE LA SINDESMOSISSINDESMOSIS

Los traumas del tobillo pueden Los traumas del tobillo pueden comprometer los tejidos blandos así comprometer los tejidos blandos así como las estructuras óseascomo las estructuras óseas

Las lesiones sindesmales pueden Las lesiones sindesmales pueden ocurrir aisladamente o asociadas a ocurrir aisladamente o asociadas a fracturas del tobillo fracturas del tobillo

ANATOMIAANATOMIA

Ligamento tibiofibular anterior inferiorLigamento tibiofibular anterior inferior

Ligamento tibiofibular posterior inferiorLigamento tibiofibular posterior inferior

Ligamento transverso inferiorLigamento transverso inferior

Ligamento interóseoLigamento interóseo

MECANISMO DE TRAUMAMECANISMO DE TRAUMA

Siempre implica la Siempre implica la aplicación de una aplicación de una fuerza en rotación fuerza en rotación externa externa

Se asocia con Se asocia con fracturas:fracturas:

1.1. Weber C (pronación)Weber C (pronación)

2.2. Weber B (supinación)Weber B (supinación)

3.3. Maisonneuve Maisonneuve

Zalavras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339Zalavras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

AnatómicaAnatómica

Lauge-HansenLauge-Hansen: asocia los patrones de : asocia los patrones de fractura con el mecanismo lesionalfractura con el mecanismo lesional

Danis-WeberDanis-Weber

AOAO

LAUGE-HANSENLAUGE-HANSEN

Las divide en 5 tiposLas divide en 5 tipos El primer término se refiere a la El primer término se refiere a la

posición del pie y el segundo a la posición del pie y el segundo a la dirección de la fuerza deformantedirección de la fuerza deformante

Supinación-eversión es el más Supinación-eversión es el más frecuentefrecuente

En la reducción cerrada se invierte el En la reducción cerrada se invierte el mecanismo del traumamecanismo del trauma

CLASIFICACION DE LAUGE-CLASIFICACION DE LAUGE-HANSENHANSEN

DANIS-WEBERDANIS-WEBER

Localización y aspecto de la fractura de la Localización y aspecto de la fractura de la fíbulafíbula

Tipo A: Fractura transversa de la fíbula, al nivel Tipo A: Fractura transversa de la fíbula, al nivel o por debajo de la cara articular de la tibiao por debajo de la cara articular de la tibia

Tipo B: Fractura oblicua de la fíbula, inicio Tipo B: Fractura oblicua de la fíbula, inicio anterointerno y extensión posteroexterna anterointerno y extensión posteroexterna

(80%-90%)(80%-90%)

DANIS-WEBERDANIS-WEBER

Tipo C-1: Fractura oblicua de la Tipo C-1: Fractura oblicua de la fíbula, proximal a la sindesmosis rota fíbula, proximal a la sindesmosis rota (por abducción)(por abducción)

Tipo C-2: Fractura más proximal de la Tipo C-2: Fractura más proximal de la fíbula y desgarro más extenso de la fíbula y desgarro más extenso de la membrana interóseamembrana interósea

CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1.1. Mecanismo del traumaMecanismo del trauma

2.2. Examen físicoExamen físico

3.3. Evaluación RadiológicaEvaluación Radiológica


DolorDolor

EdemaEdema

Sensibilidad aumentada sobre región Sensibilidad aumentada sobre región correspondiente a la parte anterior correspondiente a la parte anterior de la sindesmosisde la sindesmosis


SQUEEZE TESTSQUEEZE TEST

TEST DE ROTACION TEST DE ROTACION EXTERNAEXTERNA

RADIOLOGIARADIOLOGIA

Proyección anteroposteriorProyección anteroposterior

Proyección lateralProyección lateral

Proyección de mortaja: Rotación interna Proyección de mortaja: Rotación interna de 15ºde 15º

Proyecciones de toda la tibiaProyecciones de toda la tibia

LESION DE LA SINDESMOSISLESION DE LA SINDESMOSIS

1.1. Aumento del espacio claro tibiofibular Aumento del espacio claro tibiofibular (<6 mm en AP y mortaja)(<6 mm en AP y mortaja)

2.2. Disminución de la superposición Disminución de la superposición tibiofibular (>6 mm o 42% de fíbula en tibiofibular (>6 mm o 42% de fíbula en AP ; >1 mm en mortaja)AP ; >1 mm en mortaja)

3.3. Aumento del espacio claro medial Aumento del espacio claro medial (Mortaja; lesión l. deltoideo)(Mortaja; lesión l. deltoideo)


RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

Radiografías con Radiografías con estrés (rotación estrés (rotación externa)externa)

1.1. Lesión francaLesión franca

2.2. Lesión ausenteLesión ausente

3.3. Lesión latenteLesión latente

Edwards GS Jr, DeLee JC: Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle 1984;4:305-312.

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

Desplazamiento Desplazamiento posterior de la posterior de la fíbula: primer signo fíbula: primer signo de ensanchamiento de ensanchamiento de la sindesmosisde la sindesmosis


MORTAJA:MORTAJA:

Disrupción o Disrupción o desplazamiento de la línea desplazamiento de la línea tibioperoneatibioperonea

Acortamiento o Acortamiento o desplazamiento lateral del desplazamiento lateral del maléolo lateralmaléolo lateral

Fractura avulsiva en uno de Fractura avulsiva en uno de los puntos de inserción los puntos de inserción

Inclinación del taloInclinación del talo


INCLINACION TALAR:INCLINACION TALAR:

1.1. Se trazan 3 líneasSe trazan 3 líneas

2.2. Diferencia de 2 Diferencia de 2

ángulos= -1.5 a ángulos= -1.5 a 1.51.5


ANCHO DE LA ANCHO DE LA MORTAJAMORTAJA

1.1. Línea 5 mm distal Línea 5 mm distal a cúpula talara cúpula talar

2.2. Diferencia de 2 Diferencia de 2 segmentos = 4 segmentos = 4 mmmm


LATERALLATERAL

Desplazamiento Desplazamiento posterior de la fíbulaposterior de la fíbula

Acortamiento de la Acortamiento de la fíbulafíbula

Fractura de apófisis Fractura de apófisis posterior de la tibiaposterior de la tibia


Fracturas de baja Fracturas de baja energía: En espiral, en energía: En espiral, en la articulación o la articulación o proximalesproximales

Fracturas de alta Fracturas de alta energía: Oblicuas energía: Oblicuas cortas o conminutas, cortas o conminutas, en la sindesmosis o en la sindesmosis o proximales (más proximales (más inestables)inestables)

ALTERNATIVASALTERNATIVAS

TAC: TAC: ensanchamientos ensanchamientos menores de la menores de la sindesmosis (2-3 mm)sindesmosis (2-3 mm)

Resonancia: Resonancia:

Sensibilidad del 100%Sensibilidad del 100%

Especificidad del 93%Especificidad del 93%


TRAUMA Y ESTABILIDADTRAUMA Y ESTABILIDAD

El principal ligamento El principal ligamento estabilizador del tobillo estabilizador del tobillo es el deltoideoes el deltoideo

Boden en 1989 Boden en 1989

comparó grupos de comparó grupos de cadáveres con cadáveres con alteración vs. alteración vs. Integridad del Integridad del ligamento deltoideoligamento deltoideo

Boden SD, Labropoulos PA,McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical considerations for the syndesmosis screw: A cadaver study. J BoneJoint Surg Am 1989;71:1548-1555.


No se altera estabilidad No se altera estabilidad con fracturas de la fíbula 4 con fracturas de la fíbula 4 cm proximales al pilón cm proximales al pilón tibial, ni con lesiones de tibial, ni con lesiones de membrana interósea 6 cm membrana interósea 6 cm proximales a la articulaciónproximales a la articulación

Fractura del maléolo Fractura del maléolo posterior implica posterior implica disminución de la disminución de la estabilidadestabilidad

Michelson,Waldman.An axially loaded model of the ankle.Clin.Orthop.Relat.Res.1996;328Michelson,Waldman.An axially loaded model of the ankle.Clin.Orthop.Relat.Res.1996;328


Nielson en 2005, comparó RM y Nielson en 2005, comparó RM y radiografías simplesradiografías simples

Aumento del espacio claro medial >4 Aumento del espacio claro medial >4 mm se asocia a ruptura del mm se asocia a ruptura del ligamento deltoideo y ligamentos ligamento deltoideo y ligamentos tibiofibularestibiofibulares

Nielson JH, Gardner MJ, PetersoMG, et al: Radiographic measurement do not predict syndesmotic injury in ankle fractures: An MRI study. Clin Orthop Relat Res 2005;436:216-221.

FIJACION DE SINDESMOSISFIJACION DE SINDESMOSIS

BODENBODEN Se fijan las fracturas de la fíbula por Se fijan las fracturas de la fíbula por

encima de 4.5 cm del tobillo (3-4.5 encima de 4.5 cm del tobillo (3-4.5 cm?)cm?)

No se repara el ligamento deltoideoNo se repara el ligamento deltoideo

*Fractura de fíbula= lesión de *Fractura de fíbula= lesión de membrana interóseamembrana interósea

Boden SD, Labropoulos PA,McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical considerations for the syndesmosis screw: A cadaver study. J BoneJoint Surg Am 1989;71:1548-1555.

FIJACION DE LA FIJACION DE LA SINDESMOSISSINDESMOSIS

YAMAGUCHIYAMAGUCHI Fracturas de la fíbula por encima de Fracturas de la fíbula por encima de 4.5 cm de la articulación4.5 cm de la articulación

++ Lesión del ligamento deltoideoLesión del ligamento deltoideo

* 21 Pacientes, seguimiento por tres * 21 Pacientes, seguimiento por tres añosaños

Yamaguchi K, Martin CH, Boden SD, Labropoulos PA: Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: A prospective clinical study. Foot Ankle Int 1994;15:407-414

FIJACION DEL MALEOLO FIJACION DEL MALEOLO MEDIALMEDIAL

Las lesiones del lado Las lesiones del lado medial del tobillo medial del tobillo combinan daños óseos combinan daños óseos y ligamentariosy ligamentarios

Fijar fragmento de 1 x Fijar fragmento de 1 x 1 cm, sin conminución1 cm, sin conminución

No necesariamente No necesariamente restablece la restablece la competencia del competencia del ligamento deltoideoligamento deltoideo


LESION DE LA MEMBRANA LESION DE LA MEMBRANA INTEROSEAINTEROSEA

El 30% de las lesiones El 30% de las lesiones de la membrana de la membrana interósea no se interósea no se corresponden con el nivel corresponden con el nivel de la fractura de la fíbulade la fractura de la fíbula

De estas, el 20% son De estas, el 20% son lesiones de la membrana lesiones de la membrana interósea más interósea más proximalesproximales

Nielson JH, Sallis JG, Potter HG, Helfet DL, Lorich DG: Correlation of interosseous membrane tears to the level of the fibular fracture. J OrthopTrauma 2004;18:68-74.

LESION DE LA MEMBRANA LESION DE LA MEMBRANA INTEROSEAINTEROSEA

VALORACION VALORACION INTRAOPERATORIAINTRAOPERATORIA

Integridad:Integridad:

Se tracciona lateralmente la fíbula Se tracciona lateralmente la fíbula luego de fijarla: desplazamiento < 3 luego de fijarla: desplazamiento < 3 mm del talo (Cotton test)mm del talo (Cotton test)

Aumento del espacio claro medial en Aumento del espacio claro medial en la proyección de mortaja la proyección de mortaja

VALORACION VALORACION INTRAOPERATORIAINTRAOPERATORIA

De las fracturas de tobillo que De las fracturas de tobillo que son manejadas quirúrgicamente, son manejadas quirúrgicamente, el 37% tienen inestabilidad el 37% tienen inestabilidad sindesmótica no detectada en la sindesmótica no detectada en la valoración radiográfica inicialvaloración radiográfica inicial

Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J: Intraoperativediagnosis of syndesmosis injuries in external rotation anklefractures. J Orthop Trauma 2005;19:604-609.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOOBJETIVO

Restaurar y mantener la relación Restaurar y mantener la relación tibiofibular normal para permitir tibiofibular normal para permitir la recuperación de las la recuperación de las estructuras de la sindesmosisestructuras de la sindesmosis

LESION SINDESMAL SIN LESION SINDESMAL SIN FRACTURASFRACTURAS

Corresponde al 1% de Corresponde al 1% de todas las lesiones del todas las lesiones del tobillotobillo

Se clasifican en:Se clasifican en:

1.1. Lesión sin diastasis Lesión sin diastasis tibiofibular *tibiofibular *

2.2. Lesión con diastasis francaLesión con diastasis franca

3.3. Lesión con diastasis Lesión con diastasis latentelatente

Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB,Wheeler JH: Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle 1990;10:325-330.

LESION SINDESMAL SIN LESION SINDESMAL SIN FRACTURASFRACTURAS

Generalmente no se Generalmente no se asocian con inestabilidadasocian con inestabilidad

Tratamiento conservador:Tratamiento conservador: - Hielo, reposo y elevación - Hielo, reposo y elevación

de la extremidadde la extremidad -Yeso sin apoyo por 2 a 3 -Yeso sin apoyo por 2 a 3

semanassemanas -Apoyo progresivo a -Apoyo progresivo a

toleranciatolerancia

LESION SINDESMAL ASOCIADA LESION SINDESMAL ASOCIADA A FRACTURASA FRACTURAS

Requiere la Requiere la restauración de la restauración de la longitud de la fíbula longitud de la fíbula (reducción abierta y (reducción abierta y fijación interna)fijación interna)

Fractura de fíbula en Fractura de fíbula en tercio medio o tercio medio o proximal, la longitud se proximal, la longitud se recupera de manera recupera de manera indirectaindirecta



El método óptimo aún no se ha El método óptimo aún no se ha determinadodeterminado

Tamaño de los tornillos:Tamaño de los tornillos:

No hay diferencia en las propiedades No hay diferencia en las propiedades biomecánicas entre los tornillos de biomecánicas entre los tornillos de 3.5 y 4.53.5 y 4.5


Cuatro corticales: Aumenta la Cuatro corticales: Aumenta la estabilidad de la sindesmosisestabilidad de la sindesmosis

Tres corticales: puede haber mayor Tres corticales: puede haber mayor movilidad en rotación externamovilidad en rotación externa

Las diferencias clínicamente no son Las diferencias clínicamente no son clarasclaras



COMPOSICION DE COMPOSICION DE LOS TORNILLOS:LOS TORNILLOS:

Tradicionalmente Tradicionalmente se han utilizado los se han utilizado los tornillos de acerotornillos de acero

Necesitan ser Necesitan ser removidosremovidos


Se ha planteado Se ha planteado alternativamente el uso alternativamente el uso de tornillos de tornillos biodegradablesbiodegradables

No se ha encontrado No se ha encontrado diferencias entre ambos diferencias entre ambos tornillos en cuanto a tornillos en cuanto a resultados biomecánicos resultados biomecánicos ni subjetivos en los ni subjetivos en los pacientespacientes

Thordarson DB, Hedman TP, Gross D, Magre G: Biomechanical evaluation of polylactide absorbable screws used for syndesmosis injury repair.Foot Ankle Int 1997;18:622-627.

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

FIJACION:FIJACION:1.1. Reducción anatómica de la Reducción anatómica de la

sindesmosissindesmosis2.2. Tornillos 2 ó 3 cm proximales a la cara Tornillos 2 ó 3 cm proximales a la cara

articular de la tibiaarticular de la tibia3.3. Paralelo a la articulaciónParalelo a la articulación4.4. Angulación anterior de 30ºAngulación anterior de 30º5.5. Apretar con el tobillo en máxima Apretar con el tobillo en máxima

dorsiflexióndorsiflexión

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Sin apoyo durante 6 Sin apoyo durante 6 semanassemanas

Apoyo por 2 semanas Apoyo por 2 semanas con un yeso cortocon un yeso corto

Brace para tobillo por Brace para tobillo por 2-4 semanas2-4 semanas


POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

RETIRO:RETIRO:

Dejar el tornillo por 12 semanasDejar el tornillo por 12 semanas

Ruptura del tornillo vs. Diastasis Ruptura del tornillo vs. Diastasis tardía de la sindesmosistardía de la sindesmosis


lesiones sindesmales2

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