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RESUMEN: LasLas lesiones meniscales degenerativas ocurren como consecuencia de la alteración estructural de los ciafibrocartílagos meniscales, que determina fragilidad y vulnerabilidad a dichas estructuras. El tratamientode las mismas se ve dificultado por la falta de una clasificación determinada, lo cual genera ambiguoscriterios de tratamiento y resultados poco satisfactorios o fracasos posteriores. Es por tanto el propósitodel presente trabajo clasificar a las lesiones meniscales degenerativas y determinar un tratamiento racionalde las mismas, teniendo en cuenta no solo las causas primarias de dichas lesiones, sino también lasconcausas que facilitan la producción de las mismas. con

rresABSTRACT: sodMeniscal degenerative injuries occur as a result from structural change of the meniscal fibrocartilage, cenwivn determines the fragility and vuluerability of sucli structures. Treatment of these injuries is moredifficult due to the lock of an accurate classification, which produces ambiguous treatnient criteria andlittle satisfactory rsults, or subsequent failures. Therefore, the aim of this paper is to classify menlscaldegenerative injuries and to determine a rational treatment, taking into account not only the primar)'causes of these injuries but also the joint causes which facilitates their occurence.

Lesiones Meniscales DegenerativasClasificación y Tratamiento

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante, Dr. Walter Cortes

-

INTRODUCCION

Las lesiones meniscales degenerativas, ocurren co-mo consecuencia de la alteración estructural de losfibrocartílagos meniscales, que determinan fragili-dad y vulnerabilidad de dichas estructuras (1) (3).En algunos casos se reconoce un episodio traumáti-co como origen de la lesión, pero en muchas otras,el agente injurioso es impreciso y difícil de deter-minar por lo cual el diagnóstico se realiza por la per-sistencia de la sintomatología y el auxilio de losexámenes complementarios, en particular la reso-nancia nuclear magnética (RNM) (Foto 1), que nospermite identificar claramente la lesión, como asítambién lesiones o alteraciones asociadas (9).Estas lesiones ocurren después de la cuarta décadade la vida, cuando comienzan a manifestarse loscambios degenerativos de los fibrocartílagos menis-cales. Se caracterizan por ser lesiones complejas quese localizan en el cuerno posterior meniscal, presen-tando la combinación de rupturas longitudinales yhorizontales, término utilizado por primera vez por

Servicio de Cirugía Artroscópicadel Hospital Militar Central

Smille en 1962, para definir una ruptura en el planohorizontal del menisco (2) y (3) (Fotos 1,2). En mu-chos casos, estas lesiones pueden asociarse a quistespoplíteos, que se producen por la extravasación delíquido sinovial a través de la ruptura meniscal.Existen además muchas veces concausas que facili-tan la producción de estas lesiones, entre las que de-bemos señalar los sindromes de insuficiencia liga-mentaria y los desejes tanto congénitos, como ad-quiridos.En razón de lo expuesto, y tratando de agrupar a laslesiones meniscales degenerativas a fin de facilitarla conducta terapéutica a seguir, hemos realizado lasiguiente clasificación.

LESIONES MENISCALES DEGENERATlVAS:

1. Primarias2. Secundarias =#> Insuficiencias Ligamentarias

Desejes - Congénitos Adquiridos

Las Primarias se presentan en pacientes sin desejesarticulares, con estudios complementarios norma-les, es decir sin signos artrósicos radiográficos niantecedentes traumáticos de importancia.

LJREVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA . VOL. 6 - N° 2 - PAG. N° 54

..

Entre las lesiones degenerativas Secundarias, pode-mos distinguir a estos dos grandes grupos arribamencionados. Los que presentan un síndrome de in-suficiencia ligamentaria (Foto 3), son aquellos pa-cientesque sufrieron lesiones ligamentarias no diag-nosticadas en el momento de su producción, o bienno fueron convenientemente tratadas. Entre los quepresentan desejes, deberemos distinguir a aquelloscon desejes adquiridos y los que presentan desejescongénitos.Las lesiones secundarias a síndromes de insuficien-cia ligamentaria, pueden corresponder a básica-mente la lesión del ligamento cruzado anterior(LeA) o al ligamento cruzado posterior (LCP).Aquellos con lesión del LCA, recuerdan haberpadecido algún episodio traumático importante,con producción de derrame articular precoz co-rrespondiente a una hemartrosis, seguido de epi-sodios de inestabilidad articular. Los que pade-cen un síndrome de insuficiencia del LCP, en ge-neral presentan antecedentes de dolor articular y

anomu-stes1 de

cili-de-19a-ad-

Foto 1: Lesiones degenerativas.

daslitarola

sdos

ejes:na-; ni

Foto 2: Lesión degenerativa horizonal.

síndrome de fricción femoropatelar.Las lesiones degenerativas secundarias a dese-jes articulares pueden corresponder a dos tiposde pacientes. Los que presentan desejes congé-nitos caracterizados por ser una afección bilate-ral y con antecedentes familiares, pudiendo seren varo o en valgo, lo cual determinará el me-nisco que se lesionará por el aumento de la pre-sión en el compartimiento comprometido (Foto4). Los adquiridos son consecuencia de algunanoxa previa que los ha determinado. Entre lascausas que determinan estas alteraciones axia-les, destacamos las osteonecrosis de los plati-llos tibiales y condilos femorales que muchasveces no son diagnosticadas en el momento desu producción y el paciente se presenta a la pri-mera consulta manifestando haber notado "quela pierna" se me está torciendo" (Foto 5). Puedeser en varo o en valgo y también en estos casosdependiendo del mismo va a comprometer a unou otro menisco (7) (8).

Foto 3: Lesión meniscal degenerativa

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Foto 4: Oesejes

r-Foto 5: Lesión osteonecrótica.

MATERIAL Y METODO

Entre Enero de 1994 y Enero de 1998, realizamos enel Servicio de Cirugía Artroscópica del Hospital Mi-litar Central 1132 artroscopías, de las cuales 779presentaron meniscopatías. Tomamos para el si-guiente estudio, 104 pacientes con lesiones menisca-les degenerativas de los cuales a 69 (66%) se les rea-lizó una artroscopía. De estos 104 pacientes, 72 fue-ron mujeres, y 32 hombres, con una edad promediode 52 años (40 como mínimo, 70 como máximo).Agrupamos a los pacientes utilizando la clasifica-ción antes descripta. (Tabla 1)

Tabla Nro. 1

PRIMARIAS SECUNDARIAS

MUJERES 41 (57%) 31 (43%)

HOMBRES 11 (34%) 21 (66%)

De las 72 mujeres 41 presentaban lesiones menisca-les degenerativas primarias. Ninguna de ellas pre-sentaba en los estudios previos de rutina lesionesasociadas. Hacemos notar, que las pacientes quepertenecen a los primeros años de este estudio(1994) no eran sometidas a estudios complementa-rios como RMM o centellograma, basándonos pura-mente en las características clínicas y radiográficas.Creemos importante puntualizar este hecho ya quees probable que algunas de estas pacientes presenta-ran lesiones degenerativas asociadas a alteracionesde la estructura articular. Las utilización de los estu-dios complementarios antes mencionados, nos per-mitió seleccionar las pacientes que merecían de una

Foto 7: Reconstrucción LeA.

artroscopía como único método de tratamiento antela presencia de lesiones degenerativas primarias.Por supuesto que esto aumentó la curva de éxitos ybuenos resultados postquirúrgicos a través de losaños.Es por esto, que de las 41 pacientes a las cuales serealizaron artroscopías por lesiones degenerativasprimarias, 34 (82%), presentaron una buena evolu-ción luego de la menisectomía artroscópica, desa-pareciendo el dolor, la hidroartrosis y la impoten-cia funcional, pudiendo estas pacientes retornar asus actividades habituales dentro de los 30 díasposteriores a la cirugía. Las 7 pacientes restantes(18%), que corresponden al grupo de pacientesoperadas en 1994, presentaron un resultado regu-lar, con una desaparición momentánea de los sínto-mas y en alguna de ellas, una posterior reagudiza-ción de los mismos. En estudios posteriores conRNM, se observó la presencia de lesiones osteone-eróticas (del cóndilo femoral interno en 4 casos,del platillo tibial en 2 casos y del cóndilo femoral

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atamiento antevas primarias..va de éxitos ytravés de los

a las cuales sedegenerati vas1 buena evolu-scópica, desa-y la impoten-tes retornar ae los 30 díasntes restantesde pacientessultado regu-i de los sínto-or reagudiza-,steriores conones osteone-) en 4 casos,tdilo femoral

externo en 1 caso) en estas siete pacientes, lo cualse sospechó como lesiones de larga data que com-pañaban a las lesiones meniscales, y por lo cual es-tas pacientes deberían haber sido categorizadas enel grupo de las lesiones degenerativas secundarias.Estos últimos resultados fueron los que en definiti-va nos alentó a agrupar a las lesiones meniscales de-generativas en primarias y secundarias, y a utilizar ala RNM y el centellograma como métodos comple-mentarios para certificar un correcto diagnóstico an-tes de realizar cualquier procedimiento terapéutico.De las 31 pacientes que tenían lesiones degenerati-vas meniscales secundarias, 14 presentaban cam-bios artrósicos importantes, basándose el tratamien-to fundamentalmente en la utilización de métodosconservadores, analgésicos y terapias fisokinéticas(Tabla Nro 2).

Tabla Nro 2. Mujeres

A tres (3) de estas pacientes que presentaban unintenso dolor de origen meniscal, se les realizóuna menisectomía artroscópica, alertándolaspreviamente de los resultados a esperar. De he-cho, las tres presentaron resultados regulares,aunque desapareció el dolor agudo que pade-cían. Seis (6) de estas pacientes que presenta-ban artrosis tricompartimentales severas, fue-ron en definitiva sometidas a una artroplastíatotal de rodilla. Las ocho restantes (dentro delas que se incluyen las tres que fueron someti-das a una artroscopía), evolucionaron satisfac-toriamente con tratamientos incruentos de suspatologías de base.Doce (12) pacientes de este grupo de 31, padecíanlesiones osteonecróticas de rodilla, por lo que se de-cidió realizar tratamientos conservadores con una

PATOLOGIA TRATAMIENTO

Lesiones Primarias

Desejes (5)

Meniscopatias (41) • Artroscopía (41)

• Conservador (5)Lesiones Secundarias Artrosis (14)• Artroscopía (3)• Artroplastía (6)

Osteonecrosis (12) • Conservador (6)• Descompresiones (3)• Artroplastía (3)

• Conservador (3)• Osteotomía + Artroscopía (1)• Osteotomía Tibial (1) (3 rodillas)

Tabla Nro. 3 Hombres

PATOLOGIA TRATAMIENTO

Lesiones Primarias Meniscoplastia (11) • Artroscopías (11)

Lesiones Secundaria Insuficiencia Ligamentaria (LCA) • Conservador (1)(12) • Menisectomía Artroscópica (3)

• Reconstrucción + MenisectomiaArtroscopíca (8)

Desejes (9) • Osteotomía Tibial (6) (9 rodillas)• Osteotomía Tibial +Artroscopia (2)• Artroplastía Total (1)

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buena evolución posterior en especial en 6 pacien-tes. Solo a tres pacientes que presentaban osteone-crosis femoro tibial, con gran colapso articular y de-seje consecuente, se les realizó un reemplazo articu-lar. A las tres pacientes restantes, que presentabanosteonecrosis femorales grado II, se les realizó des-compresiones percutáneas, con una buena evolucióny posterior tratamiento kinésico. A ninguna de estas12 pacientes se les propuso realizar tratamientos ar-troscópicos.Las S pacientes restantes presentaban desejes (4 ge-nu varo, 1 genu valgo). En dos (2) pacientes se rea-lizó osteotomías tibiales valguizantes bilaterales(con un año entre cirugía) (4 rodillas), haciendo enuna de ellas una menisectornía artroscópica simultá-nea con excelentes resultados postquirúrgicos. A lasotras tres (3) pacientes se trataron con métodos con-servadores.De los 32 hombres solo II presentaban lesiones me-niscales degenerativas primarias, las cuales fuerontodas tratadas artroscópicamente con excelente re-sultados y evolución postquirúrgica.De los 21 restantes (Ver Tabla Nro 3), 12 presen-taban lesiones secundarias asociadas a síndromesde insuficiencia ligamentaria crónica. De estosdoce, a 8 se les realizó la reconstrucción ligamen-taria correspondiente (en todos los casos fueronreconstrucciones del Ligamento Cruzado Ante-rior con tendón patelar) y la menisectomía parcialartroscópica) .Es importante hacer notar que estos 8 pacientes pre-sentaban además de la sintomatología meniscal, sig-nos de inestabilidad articular tanto objetivos (pivot-shift) como subjetivos, pretendiendo además conti-nuar con actividad deportiva. El promedio de edadde estos pacientes fue de 4S años. De los 4 (cuatro)pacientes que restan con insuficiencia ligamentariasy lesiones meniscales degenerativas secundarias, atres se les realizó una menisectomía simple artros-cópica con una regular evolución posterior, aunquecon desaparición del dolor agudo, y al paciente res-tante se lo trató en forma conservadora con métodoskinésicos.Los 9 pacientes que completan este grupo de 21,presentaban desejes adquiridos y congénitos. En 8(ocho) casos se realizaron osteotomías valguizantesde tibia (tres bilaterales) y menisectomías artroscó-picas simultáneas en dos pacientes. Todos evolucio-naron satisfactoriamente. El paciente restante fuesometido a una artroplastía total de rodilla por elgran deterioro articular que padecía.

DISCUSION e

El tratamiento de las lesiones meniscales degenera-tivas debe ser cuidadosamente planificado (4). En eprimer término es importante advertir al pacientesobre la imposibilidad de garantizar resultados, te-niendo en cuenta que en general estas lesiones de-ben ser resecadas. Como consecuencia sabemos (desde los trabajos de Baratz, que se producirá un au-mento de la presión a nivel de la zona de resección (meniscal, que indefectiblemente producirá altera- 1

ciones del cartílago a largo plazo.En general los pacientes que han de ser sometidos aun procedimiento artroscópico, tienen expectativasde una rápida recuperación. Si bien esto es cierto en _un alto porcentaje de los casos, es necesario ser pru- _dentes en generar expectativas en pacientes con le-siones degenerativas, pues la evolución de la mis-mas no siempre es tan rápida como lo esperado. de- I

pendiendo fundamentalmente del tipo de lesiones (que se traten.Nuestro esquema terapéutico consiste en iniciar en J

todos los casos un tratamiento fisiátrico tendiente amejorar las condiciones locales antes de realizar el (procedimiento artroscópico. En tal sentido creemosnecesario provocar un fortalecimiento de los valores (musculares tanto del cuádriceps como de los isquio-surales.Decidida la conducta quirúrgica la misma debe te-ner en cuenta la clasificación anteriormente mencio- I

nada. Creemos que la gran mayoría de las lesionesmeniscales degenerati vas pueden ser encuadradasen algunos de los grupos de nuestra clasificación.Cuando se trate de una lesión primaria, la resecciónartroscópica del menisco lesionado puede ser el úni-co gesto necesario (foto 6). Cuando enfrentamos al-gunas de las lesiones degenerativas secundarias, de-bemos tener en cuenta el aspecto etiológico que laprodujo con el objeto de tener éxito en el procedi-miento quirúrgico indicado.En general, debemos admitir que la artroscopía pue-de ser un gesto quirúrgico coadyuvante, pero nuncala única pauta terapéutica. De tal manera, si bien te-nemos una lesión secundaria a un síndrome de insu-ficiencia, esta produce generalmente cambios dege-nerativos articulares de diferente magnitud. Si la ar-trosis no es importante, podemos realizar la recons-trucción ligamentaria junto con la resección de la le-sión meniscal degenerativa (foto 7). En otros casosen los cuales la magnitud de la artrosis es significa-tiva, tendremos que tener en cuenta otros aspectos

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Por lo tanto creemos que la artroscopía como únicométodo terapéutico, debe ser utilizado en pacientescon lesiones meniscaJes degenerativas secundariasla artroscopía debe ser utilizada como un métodocoadyuvante y nunca como única pauta terapéuticade estas lesiones.

del paciente como por ejemplo la edad, para deter-minar si está en condiciones de recibir una prótesis.No compartimos la idea del tratamiento artroscópi-co por abrasión de la artrosis.En aquellos casos en que la lesión degenerativa essecundaria a un deseje articular, el procedimientoartroscópico puede ser utilizado como coadyuvantede la corrección del eje mediante osteotomías. Tam-bién en estos casos habrá que valorar si existe uncompromiso artrósico compartimental que guarderelación con el deseje, porque en aquellos casos depanartrosis tampoco la osteotomía será suficiente.En estos últimos, la única solución es la artroplastíatotal de rodilla (6) (7).

les degenera-icado (4). Enr al pacienteesultados, te-; lesiones de-icia sabemos«lucirá un au-. de reseccióníucirá altera-

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r sometidos aexpectati vas

o es cierto en.sario ser pru-ientes con le-)n de la mis-esperado. de-) de lesiones

CONCLUSION3. Fernandez Alvarez: Lesiones meniscales. Rev.

AAOT, 62, Nro 3 - 360. 1997.Las lesiones meniscales degenerativas constituyenun problema de difícil solución. La falta de clasifi-caciones de las mismas, llevan a la realización demenisectomías artroscópicas sin un criterio racio-nal, cuando un gran número de fracasos y resultadospoco satisfactorios, dentro de los cuales deben men-cionarse los problemas médico legales (5).El no tener en cuenta las concausas o causas asocia-das que facilitan la producción de dichas lesiones,generan en el paciente falsas expectativas. Es poresto que creemos importante y útil el agrupar o cla-sificar a las lesiones meniscales degenerativas a finde proporcionar al paciente la mejor solución posi-ble de su dolencia.En tal sentido el clasificarlas en primarias y se-cundarias nos parece una manera sencilla y prác-tica para decidir a que paciente realizarle una ar-troscopía como único gesto necesario y aquellosen los cuales será necesario la realización de al-gún otro procedimiento terapéutico. A si mismole damos trascendente importancia a los métodoscomplementarios de diagnóstico como la RNM yel centellograma óseo, que pueden ser ayudarnosa agrupar al paciente en forma correcta.

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sma debe te-lente mencio-:: las lesionesencuadradas

asificación., la resección.de ser el úni-frentamos al-:undarias, de-lógico que la:n el procedi-

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roscopía pue-::, pero nuncara, si bien te-.orne de insu-ambios dege-itud. Si la ar-zar la recons-:ción de la le-n otros casos; es significa-tros aspectos

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