lesiones agudas de tendones flexores
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Dr. J.M Gómez Fdez.
Unidad de Mano y Nervio
Periférico
LESIONES AGUDAS
DE TENDONES
FLEXORES
De las funciones
fundamentales de la mano
destaca la prensión,
indispensable para la
manipulación de objetos y
relación con el medio, así
como su reconocimiento.
En ambos procesos juega un
papel importante la habilidad
de flexionar los dedos.
Con la lesión de los
tendones flexores la función
global de la mano se ve
significativamente alterada.
Introducción
La recuperación satisfactoria
de la función digital tras una
lesión de los tendones
flexores sigue siendo, en la
actualidad, un desafío para
los cirujanos de mano.
“No es difícil suturar un tendón
y conseguir la unión sólida.
El verdadero problema es
como obtener un tendón
que deslice libremente
restaurando la función”
(Pulvertaft).
Introducción
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Anatomía
FLEXORES
EXTRÍNSECOS
Flexor digitorum
superficial (FDS).
Flexor digitorum
profundus (FDP).
Flexor pollicis longus
(FPL).
FLEXORES
INTRÍNSECOS
Músculos Lumbricales
Anatomía
Importancia
biomecánica del
SISTEMA POLEAS
adecuado para que la
flexión de los dedos
sea completa y eficaz.
PRESERVAR
RECONSTRUIR
Poleas
Anatomía
El tendón del FDS se
divide en dos cintillas
y a través de ellas
atraviesa el tendón
del FDP; éstas dos
porciones del FDS se
reúnen para formar el
llamado “QUIASMA
DE CAMPER”.
Quiasma de Camper
Anatomía
Relaciones
anatómicas
en el canal
digital
Anatomía
Esenciales para la nutrición y el
deslizamiento tendinoso
Vainas tendinosas
Anatomía Vínculas
Tipos de lesiones
Laceraciones (abiertas).
- Completas.
- Parciales.
Rupturas o avulsiones
(cerradas).
Clasificación de Pulvertaft
• TIPO I: Lesión neta incisa, afectando
SÓLO PIEL Y TENDONES.
• TIPO II: se asocia LESIÓN
NEUROVASCULAR simple o doble.
• TIPO III: Lesión contusa. Se asocia
LESIÓN OSTEOARTICULAR.
• TIPO IV: Lesión compleja con varios
factores agravantes y/o defecto
cutáneo.
Pronóstico
Examen físico
Examen físico
Extensión pasiva de la muñeca no produce la
flexión normal por “tenodesis” de los dedos, si
los flexores están lesionados.
Examen físico
Flexor superficial (FDS)
Ruptura/avulsión FDP
No flexión activa de IFD. Si movilidad pasiva
Examen físico
Flexor profundo (FDP)
Examen físico
Flexor Pollicis Longus (FPL)
ZONA I Desde distal al
FDS hasta inserción FDP
ZONA II Desde
bandeletas FDS a
parte proximal de
polea A1.
NO MAN’S LAND
ZONA III
Origen
lumbricales
ZONA IV
Túnel
carpiano ZONA V Proximal
al túnel carpiano
ZONA T1 Desde polea T2
a inserción de del FPL
ZONA T2 Desde cuello
de M1 a parte distal
polea oblicua
ZONA T3 Trayecto profundo
del FPL en eminencia tenar
pasando entre dos fascículos
del flexor corto.
Zonas
Anatomoquirúrgicas
IFSSH, 1980
ZONA I: Sólo el FDP
en canal osteofibroso
rígido.
ZONA II: Dos tendones
se mueven
independientemente en
un canal osteofibroso
rígido
ZONA III: Origen lumbrical
(no rígido)
ZONA IV: Tendones en un
amplio pero rígido canal
osteofibroso.
ZONA V: compatimento
anterior
del antebrazo (no rígido).
Diagnóstico Esencialmente CLÍNICO fundamentado en una
correcta anamnesis y examen físico.
Es mandatorio una evaluación previa de la
sensibilidad.
Es recomendable estrecha relación laboral entre
cirujano, paciente, rehabilitador y fisioterapeuta.
Es necesario dedicar un tiempo considerable a
explicar al paciente la naturaleza de la lesión, los
problemas asociados a la recuperación funcional y
la posibilidad de necesitar varias intervenciones
para obtener resultados satisfactorios!!!!
Tratamiento
TODAS las lesiones tendinosas agudas deben
ser revisadas y reparadas quirúrgicamente.
ESENCIAL conocimiento anatomía, técnica Q
atraumática y adecuada planificación preop.
CONDICIONES IDEALES (isquemia, anestesia
regional, ayudante, mesa de mano,
coagulación bipolar, instrumental
microquirúrgico…).
Tratamiento TIMING
En heridas limpias la reparación primaria debe
realizarse dentro de las primeras 24 hs. La
reparación primaria diferida (entre 24 hs. y 2
semanas) ofrece iguales o mejores resultados que la
reparación urgente.
En heridas contusas y contaminadas, es
recomendable la limpieza exahustiva de la herida y
la reparación secundaria precoz.
Tras 3-4 semanas, la reparación primaria es
imposible por retracción tendinosa y fibrosis de la
vaina sinovial. Reparación secundaria tardía.
• Se aboga por reparación primaria o primaria
diferida en todas las zonas anatomoquirúrgicas.
• Contraindicaciones para reparación primaria:
- Heridas contaminadas.
- Severos aplastamientos o lesión tendinosa a
varios niveles.
- Defectos cutáneos postraumáticos.
- Daño severo y amplio al sistema de poleas.
Tratamiento TIMING
Incisiones en zig-zag (Brunner) o medioaxiales con el objetivo de permitir mayor exposición de las estructuras dañadas y evitar contracturas o necrosis de la piel tras la cirugía.
Tratamiento ABORDAJE
Tratamiento ZONA I
LACERACIONES
Reparación directa (tenorrafia) si la
herida tendinosa está a más de 1cm de
la inserción ósea del FDP.
Avanzamiento y reinserción ósea del
tendón proximal si la herida está
ubicada a menos de 1cm. de la inserción
del FDP.
FDP POLEA A4
Tratamiento
ZONA I
AVULSIÓN FDP Resultado de un mecanismo de extensión
forzada contra una flexión de IFD.
Es frecuente en deportistas (rugby y fútbol
americano).
Es definido como “jersey finger”.
El dedo anular es más afectado (75%).
Es importante el diagnóstico y tratamiento
precoz.
Frecuentemente pasa desapercibido.
Avulsión FDP. Jersey Finger
Clasificación LEDDY Y PACKER
TIPO I.- Tendón retraído en palma.
Lesión vincular y sin nutrición sinovial.
Se recomienda reparación en 7/10 días.
TIPO II.- Tendón retraído hasta IFP.
Se mantiene víncula larga y
conserva nutrición sinovial.
La reparación puede ser exitosa
hasta 6 semanas o más de la lesión.
TIPO III.- Avulsión con un fragmento óseo.
Se mantiene a nivel de polea A4.
Vínculas intactas y perfusión sinovial.
Se puede reinsertar en cualquier momento.
J Hand Surg 2A, 1977
Clasificación
LEDDY Y PACKER
TIPO III B.- Fractura de la base de F3
combinada con avulsión tendinosa
del hueso fracturado.
TIPO IV.- Fractura conminuta
intraarticular de F3.
Hand Clinics 1,77-83, 1985
Tratamiento avulsión FDP
Deberá realizarse lo antes posible (7/10 días).
Técnica quirúrgica en función del tipo de lesión.
Reinserción ósea (similar a laceraciones del FDP
en zona I).
Más resistente con botón que
anclajes óseos
Tratamiento avulsión FDP
IFP IFD
Tratamiento
ZONA II
• Es la zona de mayor complejidad anatómica y
técnica, ya que se encuentran comprometidos el
FDS y FDP en el canal digital y deben de ser
reparados los dos. Mantener relación del FDP con
decusación del FDS.
• Si existe compromiso de espacio, podemos
sacrificar una de las bandeletas del FDS.
• Importante respetar al máximo las poleas A2 y A4, al
igual que la vaina sinovial.
Tratamiento
ZONA II
RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL Gesto difícil en ocasiones, debiendo evitar intentos repetidos
a ciegas con instrumentos que puedan dañar la vaina
sinovial/poleas >adherencias!!
Se han descrito varias técnicas para la recuperación
tendinosa:
1.- “Ordeñamiento” proximal a distal
con muñeca en flexión.
2.- Si el extremo es visible, utilización
de una erina.
(Morris y Martin, J Hand Surgery, 1993)
Tratamiento
ZONA II
RECUPERACIÓN EXTREMO PROXIMAL
3.- Con ayuda de un catéter de polietileno (o varilla
de silicona), se pasa desde la parte distal de la
herida a la palma por debajo de poleas anulares
(los tendones se dejan “in situ”). A través de
incisión mediopalmar, el catéter se sutura a
ambos (proximal a A1).
(Sourmelis y McGrouther,J Hand Surg , 1987)
Tratamiento
ZONA II
Tratamiento
Lesiones flexor largo pulgar
ZONA T1 Ausencia de lumbricalmayor retracción.
Reparación similar a las laceraciones de dedos trifalángicos en zona I:
Si muñón distal >1cmreparación primaria (sutura)+/-sutura descarga(pull-out).
Si muñón distal <1cmavance tendinoso y reinserción ósea (pull-out).
En ocasiones puede ser útil el alargamiento tendinoso mediante Zplastia en la muñeca.
Tratamiento
Lesiones flexor largo pulgar
ZONA T2 Ausencia de lumbricalmayor retracción.
El abordaje puede ser peligroso para la rama
motora del mediano. Es preferible
contraincisión en muñeca y rescatarlo con
ayuda de Silastic.
La reparación primaria de elección (difícil).
Puede ser necesario un avance tendinoso en
muñeca.
Tratamiento Laceraciones parciales
Controvertido.
Si el tendón presenta una sección >50-60%como si fuera
una lesión completa. Reparar vaina.
Hay autores que aconsejan cirugía en lesiones menores
(sutura epitendínea) en zona II (Kleinert) por el riesgo
potencial de:
- Engatillamiento
- Bloqueo tendinoso.
- Ruptura.
Revisión quirúrgica en toda herida en trayecto tendinoso,
aunque no presente déficit de flexión activo (lesiones>90%
sin déficit).
Técnicas de reparación
SUTURA EN NÚCLEO DE
LA LESIÓN
(INTRATENDINOSA)
+
SUTURA EPITENDÍNEA
Técnicas de reparación
REPARACIÓN TENDINOSA PRIMARIA IDEAL
(Strickland)
Restaurar la anatomía del tendón y evitar su
deformación (unión suave de los cabos tendinosos y evitando abultamiento)bloqueo en canal digital.
Suturas intratendinosas de fácil manejo y con nudos
de sutura seguros.
Mínima interferencia con la vascularización del tendón
(no debe provocar isquemia ni provocar necrosis del tendón).
Máxima resistencia a la tensión durante todo el proceso de cicatrización que permita movilización activa precoz.
Técnicas de reparación
NO EXISTE TODAVÍA UN
ESTUDIO QUE DETERMINE
CUAL ES LA TÉCNICA DE
SUTURA T-T
INTRATENDINOSA DE
ELECCIÓN.
Técnicas de reparación
Técnicas de reparación
LA SUTURA EPITENDINOSA REFUERZA LA
REPARACIÓN EN UN 20% APROX., MINIMIZA
EL ROZAMIENTO Y REDUCE LOS ESPACIOS
MUERTOS ENTRE LOS CABOS
TENDINOSOS.
Técnicas de reparación
KESSLER
KESSLER
MODIFICADO
KESSLER-TAJIMA TÉCNICA INDIANA (4 BANDAS):
STRICKLAND 1993
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN