protocolo de rehabilitación kinésica para tenorrafias de tendones flexores de la mano - mutual

20
tu M LJ-rLJ¿\L- cr«? «seo títidf&tf Protocolo de rehabilitación kinésica para tenorrafias de tendones flexores de la mano Klgo : Miguel Ángel Béjar V

Upload: augusto-felipe-benavides-mejias

Post on 22-Oct-2015

429 views

Category:

Documents


14 download

TRANSCRIPT

tuM L J - r L J ¿ \ L -cr«? «seotítidf&tf

Protocolo de rehabilitación kinésica para tenorrafias de tendones flexores de la mano

Klgo : Miguel Ángel Béjar V

Indice

Capítulo I: Anatomía de los tendones flexores1.- Zonas topográficas de la mano2.- Vainas sinoviales3.- Poleas4.- Vascularización

Capítulo II: Cicatrización1.- Mecanismos de cicatrización del tendón2.- Fases de la cicatrización

Capítulo III: Mecanismo Lesional v clínica1.- Laceraciones2.- Roturas3.- Clínica

Capítulo IV: Tenorrafias1.- Vías de abordaje2.- Técnicas de sutura3.- Reconstrucción de los tendones flexores

a) Reparación primariab) Reparación primaria diferidac) Reparación secundariad) Tenolisise) Reconstrucción según nivel de lesión

Capítulo V: Tratamiento post quirúrgico de lesiones de tendones flexores

Capítulo VI: Protocolo de rehabilitación kinesica

I.-ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

1.- Zonas topográficas de la mano

Los tendones flexores de los dedos forman parte del sistema músculo tendinoso extrínseco, ya que se encuentran insertados en el antebrazo, en oposición a los intrínsecos, situados en la mano.

Se definen varias zonas topográficas que condicionan el tratamiento según la localización de la lesión. La clasificación topográfica más aceptada es la de la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

a) Dedos largos

47

Zopa.1 :Está comprendida entre la inserción distal del tendón flexor profundo en la base de la falange distal y, la inserción distal del tendón flexor superficial. El tendón flexor profundo es mantenido en su trayecto por dos poleas anulares, A5 y A4, y una polea cruciforme, C3.Zona 2:Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del canal digital, y concluye donde termina la inserción de las bandeletas del tendón superficial.Canal digitat. Es un túnel osteofibroso inextensible, formado en su parte posterior por el periostio de las dos falanges proximales, así como por las placas palmares de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. En la parte anterior, las poleas anulares Al, A2, A3, y las poleas cruciformes Cl, C2, y C3, mantienen los tendones flexores superficial y profundo contra el esqueleto. En el canal digital el aparato flexor está rodeado por una vaina sinovial que favorece su deslizamiento y nutrición.

Zona 3:

Está delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. En esta zona se halla el origen de los músculos lumbricales.

Zona 4:

Es la zona del túnel carpiano. Contiene los nueve tendones flexores y el nervio inedianp, que es la estructura más superficial .Es una verdadera polea de reflexión.

Zona 5:

Se extiende desde la unión músculo tendinosa del antebrazo hasta la entrada del túnel carpiano.

b) Columna del pulgar

La flexión del pulgar está asegurada por un solo tendón extrínwA ífi„ largo del pulgar), que recorre tres zonas específicas extnnseco ("exor

Zona T1 ;

Está limitada por la zona proximal de la doIm a? « • la base de la falange distai. y a inserc|on del flexor en

Zona T2:Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la polea

oblicua.

Zona T3:Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, pasando

entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar.

2.- Vainas sinovialesCada tendón flexor está recubierto por una vaina tubular que tiene dos capas: una parietal y otra visceral entre las cuales hay fibras sinoviales que actúan como lubricante.Hay vainas similares, llamadas bolsas serosas que protegen los tendones flexores en la palma. Estas vainas son compartimentos ( túneles) que están relacionados con la aponeurosis palmar, la cual cruza la palma formando túneles para los tendones flexores.Son esenciales para la nutrición y el deslizamiento de los tendones.El índice, el medio, el anular y el pulgar tienen vainas individuales. El meñique tiene una vaina común a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4, para proseguir en el canal digital.

4‘>

3.- PoleasSon esenciales para la flexión de los dedos manteniendo el aparato flexor unido al esqueleto, evitando así el fenómeno de cuerda de arco. Son bandas de tejido fibroso, engrasamientos, que refuerzan la vaina sinovial.

50

a) Poleas de los dedos largos:Se distinguen cinco bandas anulares y tres cruciformes a las que se debe añadir la polea de la aponeurosis palmar y la formada por el ligamento anular del carpo.Las poleas A2 y A4 son las más importantes para conseguir una flexión casi completa del dedo. Deben ser siempre preservadas durante cualquier intervención quirúrgica o reconstruidas cuando han sufrido alguna lesion.

a) Poleas del flexor largo del pulgar: A la altura de cada articulación del pulgar se encuentra una polea anular. La polea oblicua cruza la diafisis de lafalange proximal.

51

4.- Vascularización

a) Perfusion vascularLos tendones flexores reciben una vascularización en sus dos extremos a partir de su inserción muscular y ósea. En las zonas laxas, la alimentación es asegurada por los vasos que aporta el mesotendón.Se describen tres grupos principales de vasos sanguíneos

• Vasos principales que entran en la unión músculo tendinosa• Vasos intermedios que entran a través del mesotendón en los tendones

rodeados por una vaina (vinculas)• Distalmente los vasos del hueso y el periostio en la inserción periostica del

tendón.En el canal digital los vasos se dirigen a la cara dorsal de los tendones por las vinculas. Los flexores superficial y profundo están unidos a dos vínculos, corto y largo. La vascularización proviene de las arterias diafisarias transversas que se originan en las arterias colaterales.La zona anterior del tendón es avascular y recibe su nutrición por la difusión del líquido sinovialEs esencial la preservación de las vinculas para la nutrición de los tendones. El tendón flexor profundo está amenazado cuando se produce la avulsión del flexor superficial, que lesiona su sistema vincular. El pronóstico de las reparaciones tendinosas depende directamente de la preservación vincular, que exige la reparación sistemática de las arterias colaterales que los alimenta.

b)Difusión sinovialCorresponde a la segunda vía de nutrición de los tendones. Los segmentos entre el aporte de la vincula y la superficie palmar del tendón están nutridos mediante difusión sinovial. Este mecanismo se ha comparado al sistema del cartílago articular. Se ha supuesto que la compresión y la descompresión establecen una acción de bombeo que facilita el transporte de los nutrientes a través del líquido sinovial, con lo que se puede concluir que la movilización constituye parte importante del mecanismo de difusión sinovial.

52

II.- Cicatrización

1.- Mecanismos de cicatrizaciónSe efectúa por dos mecanismos:

• Cicatrización extrínseca, que corresponde a una invasión fibroblástica del tendón por los tejidos adyacentes. El tejido paratendinoso y el crecimiento neovascular acompañante aportan las células necesarias para la reparación, es decir el tendón por sí mismo no asume un papel activo. Se intenta limitar mediante el rigor en la técnica quirúrgica intentando evitar lesiones del epitendón.

• Cicatrización intrínseca, tiene lugar por una proliferación de células fibroblásticas proveniente del tendón asociada a una síntesis del colágeno. Ésta es dominante en presencia de una sección reparada de forma atraumática que restituya la integridad de la vaina sinovial y el epitendón.

• La cicatrización también puede producirse por las contribuciones de otros focos intrínsecos y extrínsecos al tendón. Una fuente de cicatrización no excluye a la otra y es probable que ambas fuentes actúen en conjunto en diversas combinaciones.

2.- Fases de la cicatrización de los tendones

Al igual que ocurre en todos los tejidos del organismo, el tendón repara a través de tres procesos: fase inflamatoria, fase de fibroplasia y fase de remodelación.

a) Fase inflamatoria ( 0 - 3 días)

La lesión local de la extremidad produce una alteración de la integridad capilar y provoca un derrame rico en proteínas. El edema que se filtra de los vasos se denomina exudado, siendo éste un líquido rico en proteínas y fibroblastos que noson reabsorbidos por la sangre.La hemostasia se produce por agregación plaguetaria. Las plaguetas de la sangre empiezan a adherirse a las paredes del vaso lesionado y forman un trombo quedetiene la hemorragia.

En esta fase ocurre el proceso de fagocitosis, en la cual se libera a la herida del tejido necrótico. Los leucocitos y los macrófagos emigran desde los vasos dilatados hacia el área de la lesión para poder matar las bacterias.

Los macrófagos permanecen en la herida hasta que finaliza la cicatrización, estos actúan en la siguiente fase de la reparación estimulando el crecimiento de los fibroblastos. Son las células principales de esta fase, por lo cual su eliminación mediante antiinflamatorios hace que se resienta la primera fase de la reparación, por el contrario, el exceso de inflamación generará una mayor fibroplasia y por lo tanto una cicatrización aumentada.La cicatrización no puede producirse sin una buena nutrición y oxigenación, por lo tanto en esta fase también se generan nuevos vasos sanguíneos que forman un puente en el lecho de la herida. Estos nuevos vasos son débiles y porosos, por lo cual es primordial la inmovilización para no dañarlos.

b) Fase de fíbrop/asia ( 4 días - 3 semanas)

En esta fase los objetivos son reepitelizar la herida y darle resistencia.El crecimiento y la migración del epitelio a través del lecho de la herida cierra la superficie. Por debajo, en el tejido de granulación, los fibroblastos emigran en el interior del área de la herida. En este momento, los fibroblastos son las principales células en la herida. Los capilares lesionados también comienzan a formar brotes y a crecer en el interior de la herida formando una red capilar hacia el final de la segunda semana.La resistencia inicial de la herida es generalmente mínima, dependiendo de las fuerzas de cohesión en el exudado, las células epiteliales y los fibroblastos.Hasta que no se producen las fibras de colágeno, la herida es débil y puede abrirse fácilmente.Los fibroblastos en la herida interrumpen su marcha a través del lecho cuando se juntan y tocan a los fibroblastos del otro lado. Este proceso se denomina inhibición de contacto. Existen en el interior de la herida fibroblastos con capacidades contráctiles (miofibroblastos), los cuales ejercen una tracción central de los bordes de la herida para ayudar a disminuir el tamaño de ésta.Los fibroblastos producen el colágeno para darle resistencia a la herida. Alrededor del cuarto o quinto día después de la lesión, los fibroblastos excretan tropocolágeno, para después convertirse en colágeno.Posteriormente a la formación de colágeno, la herida se encuentra apta para soportar tensiones, por lo tanto puede tolerar los movimientos activos. De hecho la tensión sobre la herida ayuda a desarrollar una fuerza de tensión superior a las heridas que no son sometidas a tensión, por lo tanto es posible concluir que la movilización precoz y controlada tiene un efecto beneficioso sobre la resistencia del tejido

53

54

c) Fase de remodelación ( 3 semanas - 6 meses/1 año)

Este proceso corresponde al desarrollo de tensión y configuración adecuada de la masa de tejido cicatricial, de tal forma que pueda recuperar su función normal.Pasadas tres semanas, el contenido total de colágeno se estabiliza, aunque la síntesis de colágeno sigue siendo superior a lo normal. Para que la cantidad de colágeno se mantenga a un nivel constante debe producirse la degradación del colágeno, cuya enzima responsable es la colagenaza . Cuando no se consigue este equilibrio, puede ocurrir, que la cicatrización sea deficiente o que se vea aumentada ( hipertrófica), según si la lisis está aumentada o disminuida.La producción rápida de nuevo colágeno y la eliminación del viejo corresponde al mecanismo biológico de la remodelación, por lo tanto los métodos clínicos utilizados para influir en las características del colágeno tendrán mejor efecto en esta fase, antes de que madure completamente la cicatriz.A medida que cicatriza la herida, va sometiéndose a las tensiones y fuerzas del tejido circundante. Las fibras de colágeno responden a la tensión alineándose en paralelo a lo largo de las líneas de tensión. Los estudios de heridas que han sido y que no han sido sometidas a tensión demuestran que las heridas que no han sido sometidas a tensión tienen una disposición aleatoria y desordenada del colágeno con poca fuerza de tensión. Al contrario, las heridas que han sido sometidas a tensión muestran alineación en paralelo de sus fibras de colágeno y tienen una mayor resistencia a la tensión.El edema, la inmovilización prolongada, la infección y la lesión tisular extensa provocan mayor fibroplasia con una cantidad mayor de tejido que debe remodelarse, por lo cual son factores que dificultan la recuperación de la funciónnormal.

55

III.- Mecanismo lesionai y clínica

1.- LaceracionesSi el tendón, presenta una laceración igual o mayor del 50% se maneja como si se tratase de una sección completa; la vaina del flexor debe repararse siempre que sea posible. El tratamiento postoperatorio es igual al de una sección total.Si es menor del 50%, especialmente menor del 30% se desbrida cuidadosamente el colgajo resultante del tendón y se repara la vaina flexora. En el postoperatorio se protege la zona con una férula dorsal durante seis a ocho semanas

2.- Roturas

No es tan común como la de los extensores y con frecuencia pasa desapercibida.La rotura traumática sucede normalmente en la inserción del tendón. Con frecuencia la queja inicial del paciente es la de presentar una masa en la palma sin reparar en ninguna pérdida de función. La mayor incidencia se produce en flexores profundos, ocurren por lo general en hombres durante la tercera o cuarta década y en el 20% pueden estar asociadas a tenosinovitis.La reconstrucción de una rotura por reparación primaria puede resultar satisfactoria sí se detecta de forma temprana. Si se retrasa, rara vez es posible una reparación términoterminal y suele ser necesario un injerto tendinoso.

Sí el tendón se ha roto en una zona de intensa fibrosis es raro obtener buenos resultados, por lo que se debe considerar un injerto tendinoso diferido.

3.- Clínica

El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo lesional. Debeaveriguarse la naturaleza del agente, el grado de contaminación y diferenciar los cortes por contusion de los cortes francos.

El examen clínico de la mano suele ser suficiente para establecer el diagnóstico,asi, como primer signo, se interrumpe la posición natural de "cascada" entre los dedos.

Cuando los tendones flexores de un dedo están lesionados, éste permanece en una posición antinatural de hiperextensión. La extensión pasiva de la muñeca no produce la flexión por tenodesis de los dedos afectados. La compresión de la masa muscular del antebrazo produce una flexión concomitante de los dedos no comprometidos. Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se notará la pérdida de la tensión normal del dedo lesionado.

La función del tendón se evalúa más a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el examinador. Si la herida es distal a la muñeca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener los movimientos articulares específicos.

Con la articulación interfalángica proximal estabilizada, se diagnostica sección del flexor profundo, si no se puede flexionar de forma activa la articulación falángica distal. Si no puede flexionar ni la interfalángica distal, ni proximal teniendo la articulación metacarpofalángica estabilizada probablemente se encuentran seccionados ambos flexores.

56

r«iiM il

El método utilizado para demostrar la sección del flexor superficial con integri a del profundo, implica mantener los dedos adyacentes en extensión completa, observándose la imposibilidad de la sección interfalangica proximal.Para valorar la integridad del tendón flexor en el pulgar se estabiliza la articulación metacarpofalángica Si el tendón se encuentra seccionado no se podra flexionar.

Fn ausencia de una herida abierta, el fallo de flexión digital puede ser debido tanto

r ¿ S S £ S £ ? - p » * » ¡ 2 = r *realizarse aplicando presión en la masa muscular flex r Y . .,o b servan d o flexión digital que sólo ocurrirá en el tendón intacto. La estimulación

57

ytend¡nosoTbien PU0d0 ^ ^ ^ G' diagnóstico diferencial entre lesión nen/iosa

Las lesiones tendinosas por avulsión afectan generalmente en el tendón flexorprofundo y mas frecuentemente en el dedo anular, como resultado de unaextensión forzada en una máxima contracción del profundo. Puede estar asociadaa arrancamiento del fragmento óseo que en la radiografía simple se ve retraído en la palma.

A veces no puede hacerse un diagnóstico definitivo de la lesión, pues el tendón parcialmente seccionado, aunque presente una función normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso pues tanto fracturas, como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronóstico funcional de la mejor reparación tendinosa.

IV.- TENORRAFIAS

1.- Vías de abordajeLa vía de acceso debe permitir la mayor exposición de las estructuras dañadas y la m a y o r comodidad para el cirujano. Por este motivo las heridas transversales u oblicuas se desbridarán, ya sea en bayoneta o en T, para mejor acceso al canal digital y a los pedículos neurovasculares.

58

2.- Técnicas de sutura

La sutura tendinosa deberá ser resistente y respetar la anatomía para permitir una movilización precoz sin riesgo de desunión de los extremos del tendón. Los nudos deben estar ubicados dentro del tramo de la sección para evitar bloquear el deslizamiento. Debe realizarse con material que sea bien tolerado para evitar reacciones inflamatorias. Siempre que sea posible debe ser reparada la vaina sinovial para favorecer el proceso de imbibición. Las poleas también deben ser reparadas para favorecer su función biomecánica. Existen dos tipos de sutura, las centrales y las circunferenciales.

Suturas centralesSon las que se realizan primariamente en el sitio de la laceración. En todas estas suturas los puntos transversales de agarre se encuentran distantes de las extremidades del tendón ( 10 mm aprox ) para no generar desgarros de las fibras de éste.

Los tipos de suturas centrales son los siguientes:

Q

*) f\wa) *m **rr

f) T f V » *

59

anudada a°nfvefd^^^ 6n Cada extremo del tendónepitendón. sección para evitar los nudos sobre el

d rsé cc ió^ 6"6 Una SUtUra 6n CUadr° que también se anuda en el extremo

ín H in ^ '"23 Una SUtUra Cruzada 0 en cuadro confiando la aproximación tendinosa a una sutura axial desplazada hada la cara anterior del tendón, que es la zona menos vascularizada.

Bunnell: El entrecruzado es una técnica clásica , que no se usa de manera habitual porque se cree compromete la vascularización intratendinosa , y en ocasiones es difícil desde un punto de vista técnico.

Tajima: Esta técnica permite la colocación de dos suturas en los bordes del tendón . Permite el uso de una sutura de tracción para pasar el tendón a través de la vaina y por debajo de las poleas en lugares difíciles. También tiene la ventaja de permitir la colocación de los nudos dentro de la superficie seccionada del tendón.

Suturas, circunferencialesLas suturas epitendinosas o circunferenciales permiten la regularización de la superficie tendinosa a través de un acercamiento de los extremos del tendón permitiendo así un deslizamiento óptimo y armonioso del tendón en su vaina. Al restituir la continuidad de la superficie tendinosa, permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y así minimizar la colonización fibroblastica de la cicatrización extrínseca. Además aumentan la resistencia a la separación delos extremos del tendón.

3.- Reconstrucción de los tendones flexores

« « M * . «sí=de hematomas, que es; un mediante el uso de apósitos estériles ymantenerse 'a herida lo mas 'mPia p0S'¡t ’ el desarrollo de infecciones de tejidos adecuadas medidas de asepsia, para evitar ei oesarro q ^blandos y sinovitis que comprome an la rehab p evjta e,

adecuada inmovihzacon temprana. La reparación

p r im a ria de un tendón debe hacerse dentro de las primeras doce horas de la

60

S a s y lo s lie ^ d K ^ u é s de" 10 “ * * * “ rea'i2a entre '3S 24secundaria, y después de 4 semanas, según Klelnert'^epVraclóntecundarla se convierte en reparación secundaria tardía. reparación secundaria se

MmntrTndlt^^rnn'i'1053 p iryaria se rea,lza en pacientes que han tenido una herida m iprlp/ cpr r H h Sl( n del paquete neurovascular asociado y/o una fractura que P .. , L ucida de forma satisfactoria. La devolución temprana del tendón a su ongi u norma es preferible a retrasar la reconstrucción varias semanas por el inevitable deterioro de los cabos y el acortamiento de la musculatura extrínseca.El orden aconsejable conseguiría la estabilización de la fractura procediendo posteriormente a la reparación neurovascular y tendinosa, ( reconociendo que los resultados no son tan buenos comparados con reparaciones tendinosas aisladas ).

3a) Reparación primaria (primeras 12-24 horas)Como regla general todos los tendones flexores deben repararse, no importa a que nivel se hayan seccionado. Debido al sistema vincular de los tendones profundos, cuando los dos tendones se hayan seccionado, actualmente se preconiza que los resultados son mejores si se reparan ambos que si se repara sólo el tendón profundo. .Sabemos que el pronóstico funcional de una cadena digital está directamente relacionado con su sensibilidad y su trofismo. Por otra parte la calidad de la cicatrización depende de la calidad de la vascularización y su entorno tisular. Si existiera necesidad de revascularización, se ha demostrado ampliamente que ésta debería realizarse dentro de las primeras 6 horas. Estos principios son aplicables a todos los niveles de lesión, desde la zona 1 hasta la zona 5.En los últimos años se ha ido imponiendo la reparación de la vaina sinovial del tendón, considerándola una barrera para la cicatrización extrínseca, mejora de la nutrición y la biomecánica tendinosa.

3b) Reparación primaria diferida (1-10 días)La reparación diferida de cualquier zona puede ser necesaria en casos de: contaminación de la herida, estado general comprometido de aplastamientos o lesiones con avulsión, perdidas de tejidos blandos, fracturas conminuta múltiples, o ausencia de las habilidades/condiciones quirúrgicas

necesarias.En tales circunstancias lo adecuado es realizar una limpieza exhaustiva y cerrar la hpriria ln meior posible o dejarla abierta pero con un aposito esteril e

fiiaH^b^es^Ibres do losV'nri,'OS V tendones debe diferirse se ha de Intentar pira evitar,a retracción i n ^ d e S S d a . ' ° S tei'd°S b'and°S

3c) Reparación secundaria

rlmnrfrt,COnSldera laS reparaciones realizadas entre los 10 días y las 4 semanasa reparación secundaria temprana y las realizadas después de 4 semanas

como secundarias tardías.

Condiciones para la reparación secundaria: a) ausencia de signos inflamatorios ; b) la cobertura cutánea debe ser adecuada; c) inexistencia de fibrosis ni cicatrices en los tejidos por los cuales debe deslizarse el tendón; d) las fracturas deben estar consolidadas y estabilizadas; e) las articulaciones deben tener un arco de movilidad pasiva útil; f) la sensibilidad debe estar conservada o recuperada, o se van a reparar las lesiones nerviosas de forma directa o mediante injertos nerviosos en el mismo tiempo quirúrgico.Después de 1 mes es extremadamente difícil llevar el tendón flexor a través del canal digital, y en esta circunstancia, y en ausencia de una fibrosis amplia o destrucción de la vaina del tendón ó poleas, se puede realizar un injerto tradicional del tendón flexor en un solo tiempo. En presencia de una extensa lesión de la vaina flexora y las poleas, contracturas articulares y lesiones nerviosas se debe considerar un injerto tendinoso en dos tiempos.Para la reconstrucción de los flexores de los dedos mediante injerto tendinoso en un solo tiempo se necesita la conjunción de las condiciones anteriores, y que el sistema de poleas A2 y A4 debe estar intacto, de otro modo deberán reconstruirse previamente antes de la realización del injerto tendinoso.La reconstrucción de los flexores de los dedos mediante injertos tendinosos en dos tiempos está reservado para pacientes con excesiva cicatrización de la vaina con destrucción de las poleas, rigidez articular y lesión nerviosa. Una alternativa para este tipo de pacientes es la artrodesis o amputación.El paciente debe entender el largo período de rehabilitación y esfuerzo implicados en una reconstrucción de dos tiempos. El primer tiempo consiste en la excisión del tendón y de la cicatriz del lecho del tendón, preservando o reconstruyendo el sistema de poleas. Se introduce una varilla de dacron impregnada de silicona ( varilla de Hunter), para mantener el túnel en la zona de los tendones resecados hasta que la movilidad pasiva y la sensibilidad del dedo hayan sido recuperadas. La varilla se sutura en su porción distal al hueso o al muñón del tendón. Se pasa luego hacia el antebrazo hasta un punto situado 5 cm proximal al pliegue de la muñeca, con el fin de permitir la extensión proximal de la vaina a la muñeca. El segundo tiempo consiste en la retirada del tubo y colocación de un injerto tendinoso , siendo el periodo mínimo de 8 semanas y habitualmente de 3 meses.Los tendones donantes para injerto son, por orden de preferencia: a) el palmar mayor; b) el plantar delgado; c) el extensor largo de los dedos del pie; en algunos

ol

-asos raros también se puede usar el extensor común de los dedos para el índice, ¿I extensor propio del índice y el flexor superficial de los dedos.La edad es uno de los factores pronósticos cruciales. Los mejores resultados se dan en el grupo de edad comprendido entre los 10 y 30 años. Los peores en pacientes muy jóvenes y en aquellos por encima de los 50.

• Complicaciones:Dedo lumbrical plus: Si el injerto es excesivamente largo la tracción se realiza a través de los lumbricales en vez del injerto con lo cual se produce una extensión de las articulaciones interfalángica proximal y distal al intentar la flexión.Efecto cuádriga: Si la tensión del injerto tendinoso es excesiva, cuando el paciente intente flexionar sus dedos, el dedo injertado se flexionará y descenderá hasta la palma antes que los demás dedos. Esto bloqueará la excursión completa de las unidades músculotendinosas flexoras disminuyendo la capacidad de flexión de los dedos no afectos; esto sucede sobre todo en los dedos medio, anular y meñique.

3d) Tenolisis de tendones flexoresAdemás de las complicaciones posibles en cualquier procedimiento quirúrgico, la reparación tendinosa primaria y secundaria pueden verse interferidas con adherencias del tendón a la vaina y la falta de deslizamiento del mismo con la consiguiente pérdida de la movilidad. No se debe contemplar la posibilidad de una tenolisis hasta que no se constate la ausencia de mejoría significativa tras varios meses de cooperación en un programa de terapia progresiva.Es preciso un mínimo de tres meses desde el procedimiento quirúrgico inicial, para realizar una valoración fiable de la progresión. Para sentar la indicación de tenolisis, además de la falta de progreso en la terapia física y la movilidad de las articulaciones interfalángicas proximal y distal deben cumplirse otros requisitos: a) todos los tejidos blandos y cicatrices deben estar curados blandos y flexibles, b) las fracturas y lesiones articulares deben estar resueltas, c) el arco de movilidad pasiva de las articulaciones debe ser lo más cercano a la normalidad, d) la sensibilidad debe ser normal o estar recuperándose, e) el paciente debe comprender las expectativas de este procedimiento, puesto que la mayor complicación de esta técnica es la rotura tendinosa postenolisis; incluso si es

exitosa el riesgo es mayor del 10% Tamh¡¿n a ucantidad de adherencias es excesiva comprenderse que si lade un injerto tendinoso. ' ‘ ' 0p por realizar el Pflmer tiempo

3e) Reconstrucción según nivel de la lesión . Reconstrucción de los dedos largos:

Zona 1. Sólo se encuentra lesionado el flexor profundo importante por permitir la pinza fina y responsable de la fuerza del puño. El tendón flexor profundo puede repararse mediante sutura directa a termino terminal ó inserción directa a falange distal, a través de un boton que sale hacia la uña (punto pulí up), el cual será retirado a las seis semanasEn cualquier caso la reparación precoz facilita la técnica y evita el deterioro del flexor superficial, puesto que después de unos días el cabo tendinoso se edematiza , haciendo muy difícil pasarlo por la bifurcación del superficial.

Zona 2: Es la zona de máxima dificultad, al transcurrir tendones superficiales y profundos en el canal digital. Los resultados son mejores en pacientes jóvenes que en mayores de 40 años y niños menores de 6 años. En esta zona es donde la cualificación del cirujano tiene mayor influencia sobre el resultado final, y deben estar capacitados para poder realizar un injerto tendinoso o tenolisis posteriormente si falla la reconstrucción primaria.Actualmente se recomienda la reparación primaria tanto del flexor superficial como del profundo, conservando las poleas A2 y A4, y reparando la vaina sinovial .Mediante la técnica escogida ( Tsuge, Kessler, Tajima, Kleinert), se reparan ambos tendones , salvo en las proximidades de la inserción distal de las cintillas del flexor superficial, donde está justificado el sacrificio de una de ellas para evitar una tenolisis secundaria obligada por el bloqueo que produciría el probable engrosamiento del tendón resultante. Hay que contar que una tenolisis puede ser necesaria en hasta un 25% de los pacientes después de la reparación de los tendones flexores. Es un procedimiento quirúrgico exigente y que resulta en una mejora de la función de los dedoshasta en un 50%.

Zona 3: Es una zona de buen pronóstico. Primariamente es necesario reparar ambos tendones y los pedículos neurovasculares Son comunes las lesiones de los vientres musculares de los lumbricales, que por lo general no se suturan ya que aumentan la tensión de éstos y pueden producir un dedo lumbrical plus (extensión paradójica de la articulación interfalángica proximal al intentar la flexión activa del dedo).