lesiones de tendones flexores de mano - artículo de fisioterapia

8/16/2019 Lesiones de Tendones Flexores de Mano - Artículo de Fisioterapia

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19/5/2016 Lesiones de tendones flexores de mano - Ar tículo de Fisioterapia

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AUTOR: EFISIOTERAPIAFECHA: 22 MAY 2014

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Lesiones de tendones flexores demanoEste artículo ha participado en la7ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia eninternet

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Vincenzo Farnetano VeraFisioterapeuta

La aplicación de principios terapéuticos a pacientes con lesiones traumáticas y la recuperaciónpostquirúrgica en alguna zona de la mano no es tan fácil o de efectos espectaculares debido a losfactores involucrados en esta tarea, ejemplo: la zona, el tipo de herida, el tiempo transcurrido para recibla primera atención, la edad del paciente, de su status económico, motivación, e incluso de su formacióneducativa. Por estas razones, el fisioterapeuta necesita un gran caudal de conocimientos relacionadoscon la anatomía, kinesiología y fisiología de la mano.

Para entender los objetivos y el plan de tratamiento que debe aplicarse en pacientes con lesiones de lostendones flexores de la mano, es necesario exponer un breve recuento de la anatomía de la mano,especialmente de la cara palmar donde coexisten un sinfín de estructuras involucradas en el aparatoflexor y permite adaptar el plan de acción para obtener una mano funcional, reintegrando al participantesus labores habituales.

Zonas de lesiones tendinosas

En la mano han sido definidas por la federación internacional de sociedades de Cirugía de la mano(IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

Zona 1: constituida entre la inserción distal del tendón del flexor profundo, en la base de la falange disty la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media.

Zona 2: llamada tierra de nadie, comprendida entre la inserción distal del tendón del flexor superficial ela mitad palmar de la falange media o donde termina la zona 1 y el comienzo de la vaina flexora, a nivedel cuello de los metacarpianos en el pliegue palmar distal. En esta zona el tendón del flexor profundoperfora el tendón del flexor superficial.

Zona 3: delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular del carpo, enesta zona se haya el origen de los lumbricales.

Zona 4: zona del túnel de carpo, por donde pasan los 9 tendones flexores y el nervio mediano

Zona 5: desde la parte proximal del túnel del carpo hasta la articulación radiocubital inferior.

Zonas del pulgar

Zona 1: comprendida desde la parte proximal de la polea A2 hasta la base de la falange distal, insercióndel tendón del flexor largo del pulgar.

Zona 2: desde el cuello del primer metacarpiano hasta la polea oblicua o falange proximal del pulgar.

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Zona 3: corresponde a la eminencia tenar.

Lesión de los tendones flexores

La lesión de los tendones flexores de la mano se deben principalmente por heridas profundas

causadas por un cuchillo o vidrio, también por un tirón repentino que origina una ruptura parcial o totaltendón, un ejemplo es en el caso de los futbolistas específicamente los porteros, que al tratar de agarrar el balón este escapa de las manos llevando los dedos en hiperextensión. Ocasionando, deficiencias delas estructuras corporales, limitaciones en la actividad, así como restricciones en la participación.

Por ende es importante la valoración de los tendones flexores, pues permite establecer una línea basede los problemas del movimiento y desempeño ocupacional, para la comparación de cara al procesopostquirúrgico, así como también de la respuesta del tratamiento bien sea las modalidades, programa deejercicios y/o actividades terapéuticas. En la examinación clínica de los tendones flexores se debe

evaluar el movimiento activo y pasivo, observar la posición del dedo lesionado que debido a una lesión los tendones flexores este se encuentra en hiperextensión, otra forma de examinar es hacer presión en lapunta de los dedos y evidenciar que el dedo lesionado presenta menos tensión que el resto, también sedebe tener en consideración la entrevista al participante, evaluación de las estructuras, funcionescorporales, evaluación de la actividad y de la participación.

Proceso de cicatrización del tendón

El proceso de cicatrización de los tendones flexores dura aproximadamente 12 semanas (3 meses).


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La producción de colágeno comienza a partir del 5° día, alcanzando su máximo hacia la semana 6ta yluego comienza a organizarse incrementando en forma progresiva la resistencia de la cicatriz. Es entre la3ra y la 12va semana que sucede la cicatrización propia del tendón.

Fases de cicatrización

Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse la herida,

caracterizada por la presencia inflamación y hematoma.

Una fase fibroblástica (desde 5to día hasta el día 21): caracterizada por una gran producción decolágeno hasta el día 21.

Una fase de remodelage (después de la 3ra semana hasta 6 meses o un año): en la que lamaduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de losmovimientos y de las fuerzas de tracción.

Tipos de cicatrización tendinosa

Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes,generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido circundante,proporcionando vascularización y fibroblastos aunque impide el deslizamiento tendinoso.

Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus propiosfibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición proporcionada por ellíquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.

Factores que afectan la cicatrización del tendón

Relacionados con el paciente

Edad: el número de vincula decrece a medida que la persona se hace mayor.

Salud general y potencial de cicatrización: ciertos estilos de vida y hábitos pueden tener efectosnegativos, ejemplo: habito de fumar, personas con gran ingesta de café.

Tipos de formación de cicatriz: existen pacientes que hacen cicatrices resistentes y otras cicatricesdébiles.

Motivación: el interés, la educación del paciente y la habilidad para seguir un programa determina elresultado final.

Relacionados con la herida o cirugía (nivel de la lesión)

Una herida en zona II: normalmente formará adherencias entre el tendón y los tejidos que la rodean po


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las áreas avasculares.

Herida en zona III y V:menor formación de adherencias debido a la avascularidad de los tendonesrodeados por el paratendón.

Herida en zona IV: formación de adherencias entre tendón y tendón debido a la cercanía de lostendones del túnel del carpo.

Relacionados con la integridad de la vaina del tendón.

La reparación de las poleas es importante para la restauración de la función del tendón sobre todo si setoma en cuenta que toda lesión de las poleas afecta la nutrición del tendón, debido a la función dedifusión sinovial de ellas.

Tratamiento post quirúrgico de las lesiones tendinosas.

Protocolos de rehabilitación

Objetivos:

Proteger reparación tendinosa, gracias a un buen protocolo, buen ferulaje y la intervención delpaciente.Promover el deslizamiento tendinoso.Controlar dolor y edema.Evitar adherencias y contracturas.

Indicaciones:

Según la zona lesionada.Tipo de sutura.Nivel de comprensión del paciente.Movilizaciones pasivas tempranas.Férulas hasta la 5° semana.Educación sanitaria y ejercicios para la casa.

Protocolo de movilización pasiva temprana

Requiere de un paciente motivado e inteligente, la movilización pasiva temprana inhibe la formación deadherencias, promueve la cicatrización intrínseca, la difusión sinovial y produce una reparación másfuerte, previniendo la disminución de la fuerza tensil de las reparaciones. Hay dos tipos de protocolos demovilización pasiva temprana Duran y Houser Y Kleinert.

Protocolo de Duran y Houser


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Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la formaciónde adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones de tendones flexores enzona 1,2 ó 3.

Primera fase (0 a 4 ½ semanas)

Objetivos de tratamiento

Controlar dolor y edema.Evitar retracciones de la cápsula.Cuidados de la Cicatriz.Promover el deslizamiento del tendón.

Medios de tratamiento

Férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de flexion, metacarpofalángicasen 50° de flexion e interfalángicas en extensión.

Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización para optimizar los deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la interfalángica distal quepermite un deslizamiento analítico del flexor común profundo con respecto al flexor comúnsuperficial. Una movilización pasiva en flexo- extensión de la interfalángica proximal que permitedeslizamiento de los dos tendones. Se deben realizar los ejercicios a cada hora, 10 repeticiones decada ejercicio, luego del quinto día movimientos de mariposeo y culebreo

“Durante los ejercicios el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los tendones”


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1. Educación sanitaria.2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)


1. Promover movilización activa del tendón.2. Reeducación musculo- tendinosa.3. Resto igual a la fase anterior.


1. Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de goma fijadas enlas uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada luego de la 5tasemana.

2. Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión, cada ejercise realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe aguantar activamente laposición de flexión varios segundos, esta flexión pasiva y mantenimiento de la postura, supone untensión mínima de la sutura.

3. Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión de los dedosmientras que la extensión favorece la flexión digital.

1. Programa de ejercicios activos de diferenciales de deslizamiento de tendón: para evitar adherencias se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial entre el flexor común superficial y el flexor común profundo por medio de 4 posiciones consecutivas.


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AVD de ligera resistencia.

Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)


Fortalecer Musculatura. Aumentar AMA.

Independizar las AVD.Reincorporar al área laboral.


Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja resistencia deforma lenta y mantenida evitando que se sobreejercite el paciente (al principio estaría biensesiones de 5 minutos al día).Ejercicios con tabla de Bunnell.Ejercicios de bloqueo.Orientación Laboral.

Este protocolo no es utilizado con mucha frecuencia, pero muchos han adaptado el uso de la bandaen la muñeca, usan el conocido lo llamado Duran modificado que consiste en colocar las MTCF en flexde 40 ó 50° y 20° de flexión, muñeca en 20° de flexión e IFS extendías omitiendo las bandas de traccióLa férula solo se retira durante la terapia y es el mismo paciente quien realiza manualmente el bloqueo MTCF en máxima flexión.

Protocolo de Kleinert


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Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones flexores en zona aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el tratamiento de otras zonas.

Etapa temprana desde la 0 hasta 4ta semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.


1. Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión, articulación MTCen 10 a 20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las uñas y con fijación enmuñeca. (hasta la cuarta semana).

1. Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión y activas haciala extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y aumentar a 10 por hora en día. Luego de la tercera semana asistir a terapia dos veces por semana.

2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Etapa intermedia desde la 4ta semana a la 6 semana



Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando progresivamente la mismahasta la 8va semana.Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de tendón,ejercicios de bloqueo.Estiramiento progresivo con precaución.Educación sanitaria.Independizar las AVD. Asistir a terapia 3 veces por semana.Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores.


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Etapa tardía de la 6ta semana a la 12va semana



Actividades de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va semana, por

medio de uso de mecanoterapia.Estiramiento de flexores e interóseos.Independizar las AVD. Asistir a terapia 3 veces por semana.

Protocolos de Movilización Activa Temprana

La movilización activa temprana envuelve contracción activa de los músculos flexores lesionados,tensión proximal del tendón lo que produce un mejor deslizamiento. Existen varios protocolos demovilización activa temprana la mayoría desarrollados para la zona II, todos usan férula de bloqueodorsal, igual a los protocolos de movilización pasiva temprana, se protege el tendón limitando la flexiónactiva en las primeras 3 a 6 semanas, lo que varia son los programas de ejercicios en cuanto a tipo yfrecuencia. La técnica es apropiada solo si los terapeutas y cirujanos se comunican frecuentemente entreellos, si la sutura es fuerte y el paciente comprende el programa en su totalidad.

Dentro de los protocolos se aplican los Indiana- Allen- Loma linda; Small- Cullen- Gratton y StricklandCannon. En la actualidad se aplica el protocolo de Philadelphia, programa que establece que el pacientesea visto en terapia al día siguiente de la operación.

Protocolo de Philadelphia

Criterios de Exclusión.

Uso de sutura tradicionales.Presencia de edema.Individuos inhabilitados para asistir a sesiones regulares de fisioterapia.Factores que afecten la reparación tisular.Pacientes que no se interesen en el tratamiento.


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Primera Semana

Paciente con férula que mantiene la muñeca en posición neutra, MTCF en 40° de Flexión e IFS neutrasostenidas por velcro. El paciente se incluye en un programa de ejercicios pasivos; si no hay edema, seañade un programa de ejercicios activos suaves bajo la supervisión del terapeuta, lo ejercicios songuiados como:

El terapeuta sostiene la muñeca en 20° de extensión, el paciente se instruye para que activamentetoque el pulgar con cada uno de los dedos y para que suspenda el ejercicio de flexión activasiempre y cuando haya presencia de dolor o mucha tensión.

Complementos para el tratamiento

Cuidados de la herida.Manejo del edema.Férula se remueve durante los ejercicios.

Segunda Semana

Se coloca la muñeca en 20° de flexión, para realizar la extensión de los dedos a la posición neutraEl proceso se repite de 10 a 15 veces y se realiza tres veces al día.Se instruye al paciente con un programa de ejercicio para el hogar. Ejercicios pasivos hacia laflexión y activos hacia la extensión, 10 repeticiones por hora.Mantener los dedos en posición neutra mientras no se hagan los ejercicios.Disminuir el número de repeticiones si aparece dolor o edema.En la tercera visita se incluyen ejercicios de place/hold.

Complementos para el tratamiento

Cuidados de la herida.Manejo del edema.Férula se remueve durante los ejercicios.Educación sanitaria.

Tercera semana

El paciente se instruye para ejecutar puño suave activamente con extensión de muñeca a 20°,


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seguido de extensión digital a neutro con 20° de flexión.Ejercicio tenodésico bajo la supervisión del terapeuta y se advierte de realizar la extensión dededos y muñeca.

Cuarta Semana

La férula se modifica a 20° de extensión y el velcro que sostiene los dedos es eliminado.

Quinta Semana

La férula es descontinuada y se comienzan actividades de recoger objetos ligeros, también se leadvierte evitar hacer puños y pinzas fuertes.Ejercicios de bloqueo activo (excepto del meñique).

Sexta Semana

Se inician las actividades resistidas progresivas a tolerancia del paciente.

Reintegrarse a las actividades de la vida diaria progresivamente.

Protocolo de Inmovilización (Collins Cifaldi y Schwarze)

No hay movimientos pasivos o activos de los dedos involucrados durante las tres primeras semanas,este protocolo esta indicado para:

Paciente con alto riesgo de no cumplir con las indicaciones de un protocolo de movilización activ(ejemplo: niños pequeños, adultos con déficits cognitivos y conductuales).

Pacientes con condiciones ambientales adversas.Pacientes con lesiones concomitantes que no permitan movimiento (ejemplo: algunas lesionesarticulares, lesiones complejas de piel, revascularizaciones, reimplantes).

“Los pacientes son tratados por el terapeuta 1 ó 2 veces máximo para movilización pasiva, recibenterapia formal desde la tercera semana, cuando ya se les ha retirado la férula de yeso inicial”.

Semana 0 hasta semana 3(etapa temprana)

Uso de férula dorsal con muñeca de 10 a 30° de flexión, MTCF en 40° a 30° de flexión en IFS en neu

Ejercicios:

Movilización diaria de articulaciones no comprometidas para evitar limitaciones como el codo yhombro.1ó 2 veces a la semana el terapeuta realizará movilizaciones pasivas de flexoextensión de cadaarticulación con protección.Movilización de la cicatriz.


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Semana 3: Etapa Intermedia

Uso de férula con muñeca en neutro, MTCF en 50° de flexión e IFS en neutro, Se retira cada horapara hacer ejercicios.

Ejercicios:

Muñeca en 10° de extensión, se realizan movilizaciones pasivas de los dedos (10 repeticiones deflexión y extensión).10 repeticiones de ejercicios de deslizamiento tendinoso.Ejercicios tenodésicos.

“A los 3 ó 4 días de realizar estos ejercicios el Fisioterapeuta realizará mediciones de la amplitud delmovimiento articular activas y pasivas de flexión en MTCF, IFP, IFD. Si se obtiene una diferencia mayo50° entre ambas sumatorias se asume que existe pobre deslizamiento tendinoso y gran formación deadherencias”.

Semana 4 hasta semana 8: Etapa tardía

Se descontinúa el uso de la férula dorsal y si hay acortamiento musculotendinoso de los flexores, seusará una férula ventral nocturna con máxima extensión de dedos y muñeca de yeso o materialtermoplástico. Si al cabo de una semana no hay mejorías en amplitud de la extensión se puede utilizar una férula estática progresiva o dinámica, se descarta el uso posterior a los resultados de la reevaluación

.

Ejercicios:

Ejercicios de bloqueo para deslizamiento aislado del flexor superficial y flexor profundo (10repeticiones de 1 a 2 veces al día).


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Fisioterapia Reumatológica Fisioterapia Traumatológica

Ejercicios caminando sobre toalla con cada dedo, realizar pinzas para levantar objetos ligeros yapretar una plastilina de baja resistencia (menos de 10 repeticiones).Una semana después se aumenta la resistencia de la plastilina, se añaden actividades de agarresostenido (ejemplo: agarre con resistencia ligera o romper plastilina).Fomentar el uso de la mano.Monitoreo constante del incremento de la fuerza, resistencia y función de la mano.

Contraindicaciones a todos los programas de rehabilitación entre las semanas 1ra a 4ta

No retirar la férula sin supervisión. No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las reparaciones del flexor común profundo. No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contralateral, por elriesgo de contracción sinérgica por esfuerzo.

REFERENCIAS

Clem, Thompson Ph (S/A).Manual de Kinesiologia Estructural (2da edición). Editorial Paidotribo.

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000).Gaceta Oficial de la República Bolivarianade Venezuela, N° 5453 (extraordinario). Marzo 24, 2000Irisarri, C (2005). Lesiones de la mano y de la muñeca . Editorial Paidotribo.

Kendall´s (2007).Músculos Pruebas Funcionales Postura y Dolor (5ta edición). Editorial Marbán.

Lesmes, J. (2007). Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano . Colombia: Editorial

medica panamericana.

Magee, D. (1992).Ortopedia . Editorial Interamericana McGraw-Hill.

Palmer, M y Epler, M (2002).Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueléticas. EditorialPaidotribo.

Quiñones, G (2005). Cirugía de la mano. Fondo documental electrónico de Fundacite Aragua-Maracay.

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