le syndrome inflammatoire - oncorea.com 3d ulb/20-08-22... · (pneumopathie interstitielle),...
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Le syndrome inflammatoire
Signes de l’inflammation
• Rougeur
• Douleur
• Tumeur
• Chaleur
Définition du syndrome
inflammatoire= expression biologique de la réaction inflammatoire,
processus non spécifique de défense de l’organisme
contre les agressions diverses (infections, traumatismes,
nécroses tissulaires, vascularites, processus tumoraux
…) se manifestant par:
• élévation de la VS
• augmentation des protéines de l’inflammation:
fibrinogène, CRP, haptoglobine …
• anomalies de l’hémogramme: anémie, thrombocytose
La littérature est surtout basée sur
l’élévation de la VS
(vitesse de sédimentation)
Les protéines de la phase inflammatoire
(Acute phase reactants)
• négatives
• positives
Principales protéines de l’inflammation
Trois groupes selon cinétique
• Concentration x 10 à 100
avec pic entre 24 et 48h :
CRP, SAA
• Concentration x 2 à 4 avec
pic entre 2 et 5 jours :
haptoglobine, fibrinogène,
orosomucoïde,
a1antitrypsine
• Concentration x 0,5 avec
pic entre 5 et 10 jours :
céruloplasmine
La CRP
• Normes:
– F (25-70 ans): limite sup N - (âge/65) + 0,7 mg/dl
– H (25-70 ans): limite sup N - (âge/65) + 0,1 mg/dl
• En pratique:
– < 0,1 ou 0,2 : normal
– > 1,0 : inflammation cliniquement significative
– 0,2 - 1,0: inflammation mineure ou obésité, tabagisme, diabète sucré ...
La mise au point d’un syndrome
inflammatoire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
1ère étape
• âge
• origines ethnique et géographique
• antécédents familiaux (arbre généalogique)
• antécédents personnels : récupérer dossiers médicaux antérieurs ; tuberculose ancienne (+++) ; cancer considéré comme guéri (+++); sondage, infiltration, cathétérisme, extraction dentaire récente ; chirurgie esthétique (prothèses)
• habitus : tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, habitudes sexuelles
• animaux
• alimentation : fruits de mer, lait de ferme, fromages, viande crue…
1ère étape (suite)
• prises médicamenteuses
• allergies connues
• vaccinations (BCG, tests tuberculiniques)
• profession
• loisirs
• voyages récents
• mode de découverte de l’inflammation (fortuite ou
orientée par des signes cliniques)
1ère étape : principaux médicaments susceptibles
d’entraîner un syndrome inflammatoire
• Antibiotiques, sulfamides, antifongiques, vaccins
• Cytotoxiques
• Anti-épileptiques
• Anti-arythmiques (dont amiodarone)
• Méthyldopa
• Bromocriptine
• Paracétamol
• D-pénicillamine
• Inhibiteur enzyme conversion, b-bloquants
• Allopurinol
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic 2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
2ème étape : examen physique :
Tête et cou• palpation du crâne et des sinus : tuméfaction, sinusite chronique
• palpation des artères temporales (+++) et occipitales : maladie de Horton
• examen des cartilages (oreilles, nez) : polychondrite atrophiante, maladie de
Wegener, plastie nasale
• examen des conduits auditifs externes et des tympans : infection, écoulement,
otite
• examen de la cavité buccale : état dentaire (+++), lésion ulcérée suspecte,
aphtes, hypertrophie gingivale (maladie de Wegener, médicaments)
• examen cutané : éruption des pommettes, alopécie (lupus), télangiectasies
(sclérodermie), pigmentation péri-orbitaire (amylose, dermatomyosite)
2ème étape : examen physique:
Tête et cou (suite)• examen des yeux : uvéite, kératite, syndrome sec
• palpation des aires ganglionnaires : infection dentaire, ORL,
cutanée, systémique (cytomégalovirus, mononucléose infectieuse,
toxoplasmose, virus de l’immunodéficience humaine…),
tuberculose, métastase
• palpation des glandes salivaires : infection, cancer, syndrome de
Gougerot-Sjögren
• examen de la thyroïde : goitre, thrill, souffle, nodule(s)
2ème étape : examen physique:
Thorax, abdomen, pelvis• palpation des creux sus-claviculaires et des aires ganglionnaires, y compris
rétrocrurales : adénopathie inflammatoire, métastase (ganglion de Troisier sus-claviculaire gauche)
• palpation des seins et des côtes : prothèse, nodule, fracture pathologique
• palpation du rachis et des masses musculaires : douleur d’une épineuse, d’un interligne sacro-iliaque, hématome
• examen cutané : livedo (emboles de cholestérol), traces d’injection (toxicomanie), psoriasis, rash vespéral (maladie de Still)
• auscultation pulmonaire, cardiaque et vasculaire : crépitants des bases (pneumopathie interstitielle), péricardite, insuffisance aortique, souffles vasculaires cervicaux et abdominaux, recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale (+++)
2ème étape : examen physique:Thorax, abdomen, pelvis (suite)
• palpation abdomino-lombaire : hépato et (ou) splénomégalie, contact lombaire, hypersensibilité du cæcum ou du sigmoïde (abcès, tuméfaction, colite inflammatoire ou ischémique)
• palpation testiculaire et examen de la verge : épididymite, lésion muqueuse, écoulement, aphte
• toucher rectal (+++) : anomalie prostatique (infection, tumeur), anomalie anale (fistule) ou rectale (rectite, tumeur)
• examen gynécologique et toucher vaginal (+++) : réaction péritonéale, tumeur, prélèvement gynécologique
• examen des urines à la bandelette (protéines, sang, leucocytes, nitrites)
2ème étape : examen physique:
Membres
• mobilité articulaire active et passive : arthrite, pseudopolyarthrite
rhizomélique, chondrocalcinose, goutte
• palpation des masses musculaires : hématome, phlébite, myosite
• examen neuromusculaire : fasciculations, signe du tabouret,
aréflexie, hypoesthésie
• palpation et auscultation vasculaire : abolition d’un pouls,
asymétrie tensionnelle, anévrisme artériel, inflammation
variqueuse, phlébite superficielle
• examen des extrémités et des phanères : œdème, syndrome de
Raynaud, sclérodactylie, livedo, érythème noueux, orteils
pourpres (embolies de cholestérol, panartérite noueuse), troubles
trophiques, hippocratisme digital
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic 3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
3ème étape: examens complémentaires de
première intention : Examens biologiques• numération formule sanguine, plaquettes
• vitesse de sédimentation, protéine C réactive, haptoglobine, orosomucoïde
• taux de prothrombine, temps de céphaline activée, fibrinogène
• électrophorèse des protides sériques
• 3 hémocultures ± sérologies
• examen cytobactériologique des urines, bandelette urinaire
• protéinurie sur échantillon
• transaminases, phosphatase alcaline, gGT, bilirubine totale et conjuguée
• ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie
• créatine phosphokinase, lactico-déshydrogénase
• facteurs antinucléaires
• anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
• facteur rhumatoïde (Latex, Waaler-Rose)
• cryoglobulinémie
• complément (C3, C4, CH50)
Cryoglobulinémies
• type I : monoclonale (IgM ou IgG) : associée à hémopathie B (leucémie lymphoïde chronique, lymphome, maladie de Waldenström) ou myélome ou une gammapathie de signification indéterminée (MGUS
• type II (mixte) : le plus souvent IgM à activité antiIgG (FR): penser à hémopathies malignes
• type III (polyclonale) : majoritairement liées à nfection chronique par VHC, plus rarement à connectivites (syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus érythémateux systémique) ou lymphomes, à vascularites à complexes immuns
3ème étape: examens complémentaires de première
intention : Examens d’imagerie et autres
• radiographie de thorax (face et profil)
• échographie abdominale et pelvienne
• intradermo-réaction à 10 U de tuberculine
• électrocardiogramme
Attitude si on n’a pas encore le diagnostic
Il faut évaluer les conséquences du syndrome
inflammatoire sur l’état général
Etat général
• syndrome inflammatoire asymptomatique:
surveillance (correction spontanée en 3 à 6 mois
dans 2/3 des cas)
• état général mauvais: asthénie, douleurs,
anorexie, fébricules, amaigrissement, anémie
inflammatoire sévère: 4è étape
Le problème = complications du
syndrome inflammatoire
• Anémie inflammatoire: arégénérative, à tendance microcytaire, ferritinémie élevée
complications: angor, CI ...
• Hypoprotéinémie profonde avec hypoalbuminémie: œdèmes, perturbation transport protéique des médicaments
• Accroissement des risques thromboemboliques: par hyperplaquettose, viscosité accrue, hyperfibrinogénémie ...
• Amyloïdose secondaire AA (avec notamment insiffisances cardiaque et rénale)
• Altération de la perméabilité vasculaire intestinale: entéropathies
exsudatives (perte massive de protéines répondant spectaculairement aux corticoïdes)
L’anémie inflammatoire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
4ème étape : examen complémentaire
de seconde intention
TEP-TDM
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
TEP Diagnostic
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étapeExamens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoirede façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndromeinflammatoire persistant
5ème étape : autres examens
complémentaires de 2ème intention
• TDM abdominale et pelvienne (abcès, adénopathies, tumeur)
• TDM thoracique (dissection aortique, néoplasie pulmonaire, fibrose pulmonaire)
• échographie cardiaque transpariétale, voire transœsophagienne (endocardite, infarctus du myocarde indolore)
• écho-doppler veineux (thrombose)
• scintigraphie pulmonaire V/P (embolie)
• sérologies diverses (systématiques) et bilan auto-immun
• biopsie(s) d’artère(s) temporale(s) (maladie de Horton)
examens complémentaires de 2ème
intention inutiles sans signe(s) d’appel• fibroscopie œsogastroduodénale, coloscopie (néoplasie)
• transit du grêle (néoplasie, colite inflammatoire)
• biopsie des glandes salivaires accessoires (syndrome de Gougerot-Sjögren)
• électromyogramme (recherche d’une neuropathie infraclinique qui pourrait guider une biopsie musculaire)
• biopsie musculaire (vascularite)
• biopsie hépatique (granulome)
• artériographie cœlio-mésentérique (vascularite, cancer profond)
• scintigraphie au gallium
• biopsie ostéomédullaire (granulomatose, lymphome) ± myéloculture (tuberculose, leishmaniose)
• frottis sanguin, myélogramme, caryotype médullaire
• fibroscopie bronchique (néoplasie, sarcoïdose)
• mammographie
Si on n’a pas le diagnostic ….
AlgorithmeSurveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
Diagnostic 6ème étape
Traitement d'épreuve
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
Diagnostic
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentairesde 1ère intention
2ème étapeExamen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SIEliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
6ème étape: traitement d’épreuve
• Suspicion de tuberculose : bi- ou trithérapie
pendant 6 à 8 semaines
• Suspicion d’infection non spécifique :
antibiothérapie à large spectre couvrant les
BGN pendant 2 à 3 semaines en suivant la
CRP
• En cas de suspicion de pathologie
inflammatoire systémique très invalidante :
corticoïdes (0,5 mg/kg/j de prednisone) avec
suivi clinique et biologique
Les affections cancéreuses:
causes de syndrome inflammatoire• Affections néoplasiques
– Il ne faut tout centrer sur le cancer connu
• Complications infectieuses
– De tout type
– En cas de persistance : penser tuberculose, endocardite, abcès profond, hépatite …
• Pathologie thrombo-embolique
• Iatrogène: immunothérapies nouvelles
• Syndrome paranéoplasique
– dermatopolymyosite
• Affections concomitantes
– Maladie inflammatoire systémique (Crohn, PCE …)
– Vascularite
Causes néoplasiques de FOI
Hémopathies malignes- maladie de Hodgkin- lymphomes malins non hodgkiniens- leucémies aiguës- syndromes myéloprolifératifs en transformation- prolifération B à EBV en cas de greffe de moelle allogénique
Tumeurs solides
- nécrose tumorale : DD
surinfection
- rein (hypernéphrome)
- côlon et rectum, estomac,
pancréas
- bronche & poumon
- sarcomes
- métastases de tout siège et
de toute origine
- mésothéliome
Inhibiteurs des freins à la réponse immunitaire
Les anticorps approuvés
Mécanisme d’action
Les problèmes
• Hyperprogression
• Pseudoprogression
• Maladies auto-immunes
Les infections
• Endocardite
• Syphilis
• Borréliose
• Brucellose
• Fièvre Q
• Tuberculose
• Bartonella
• Erlichia (Whipple)
• Rickettsiose
• Chlamydia
• Toxoplasmose
• CMV
• HIV
• Hépatites virales
• EBV
• …
Les maladies inflammatoires
systémiques
• Aussi appelées maladies inflammatoires non infectieuses– Maladies rhumatismales
– Connectivites (Maladies du collagène)
– Vasculites
– Maladies auto-immunes
– Granulomatoses : sarcoïdose
– Divers (Goodpasture, autoinflammatoires, SAM, maladie à IgG4 ….)
• = syndrome inflammatoire aigu ou subaigu d’origine inconnue avec des symptômes généraux et avec atteinte d’au moins deux systèmes organiques
Prévalence & diagnostic
• Maladies rares sauf PCE
• MIS : < 1% de la population (sauf PCE : 1 %)
Diagnostic :
• Reconnaissance immédiate : cliniciens experts
du domaine
• Approche hypothético-déductive (ou inductive) :
pour les autres
Présentation clinique
• Atteinte générale : fièvre, perte de poids, dégradation de l’EG
• Respiratoire : toux, dyspnée, pathologie interstitielle, pleurite, HT pulmonaire
• Cardiaque : péricardite, myocardite, endocardite, coronarite, valvulopathie, insuffisance cardiaque
• Digestive : tests hépatiques perturbés, ulcérations, ischémie
• Rénale : hématurie, protéinurie, cylindres, insuffisance rénale
• Musculo-squelettique : arthralgies, arthrite, myalgies, myosites
• Nerveuse : polynévrite, mononévrite (évt multiple), radiculite, encéphalite, méningite aseptique
• Oculaire : épisclérite, kératite, uvéite, atteinte rétinienne vasculaire, hypertrophie glandes lacrymales
• Cutanée : Raynaud, purpura, livedo, urticaire, vasculite, nodule, érythème noueux, alopécie
• Sanguine : anémie hémolytique, leucopénie, éosinophilie, thrombopénie, splénomégalie, adénopathie
• Muqueuse : sécheresse buccale, aphtes, ulcères, épistaxis, rhinorrhée
Connectivites
• LED
• Sclérodermie
• Dermatomyosite, polymyosite
• Goujerot-Sjögren
• Syndrome de Sharp (connectivite mixte)
• Behçet
• Still
• PCE
• SpA
• Syndrome de Reiter
• Polychondrite atrophiante
• Maladie de Weber-Christian
Vasculites primaires
Granulomatose avec
polyangéite
Changement de terminologie
• granulomatose avec polyangéite (GPA)
(anciennement maladie de Wegener),
• Polyangéite microscopique (PAM)
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
(GEPA) (anciennement maladie de Churg-
Strauss)
Vasculites à ANCA
Les auto-anticorps
• Pas indispensable au diagnostic de maladie auto-
immune (MAI) mais élément important
• = anticorps synthétisés contre les auto-antigènes
(antigènes du soi : acides nucléiques et protéines)
• À interpréter dans un contexte clinico-biologique
évocateur d’une MAI
• pas spécifique d’une maladie auto-immune
• Les auto-AC ne sont pas pathognomiques de MAI:
infections, néoplasies, médicaments …
• Peuvent précéder l’expression de la MAI
Les 2 types
• Spécifiques d’organe
• Non-spécifiques d’organes : AAN, ANCA, APL
Polyarthrite rhumatoïde
Anticorps anti-nucléaires (AAN)
• Méthodes :
– immunofluorescence indirecte (IFI) : très sensible mais peu spécifique
(criblage):
• peut avoir différents aspects: homogène, moucheté ou nucléolaire
• aspect homogène : typiquement associé à la présence d’anticorps anti-ADN (évocateur
d’un LED)
• aspect moucheté: présence d’auto-anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-
ECT) présents dans plusieurs maladies auto-immunes
• Le seuil de positivité pour les anticorps antinucléaires habituellement retenu correspond
à un titre supérieur à 1/160
– enzyme linked immunosorbent assay (ELISA): détermine le type précis
d’auto-AC (test quantitatif)
Anticorps antiphospholipides (APL)Plusieurs techniques complémentaires:
• sérologie syphilitique : TPHA-VDRL, avec un VDRL positif et
un TPHA négatif (fausse sérologie syphilitique positive)
• test fonctionnel, à la recherche d’un anticoagulant circulant
lupique (antiprothrombinase) : temps de céphaline activée (TCA)
allongé et absence de correction de cet allongement par
l’adjonction de plasma témoin
• anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) présents à au moins
2 reprises, à un titre intermédiaire ou élevé (> 40 UGPL ou
MPL, ou > 99e percentile) (ELISA)
• anticorps anti-b2 GP1 (IgG et/ou IgM) présents à un titre > au
99e percentile, à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle
(ELISA)
Anticorps anticytoplasme des
polynucléaires (ANCA)• dirigés contre des antigènes localisés dans le cytoplasme
des polynucléaires neutrophiles
• Méthodes :
– IFI : test de criblage: 2 aspects en fluorescence
• cytoplasmique (c-ANCA)
• périnucléaire (p-ANCA)
– ELISA:
• c-ANCA: anticorps antiprotéinase 3 (anti-PR3)
• p-ANCA : anticorps antimyélopéroxidase (anti-MPO).
Maladies très rares
Maladies autoinflammatoires
Syndrome d'activation macrophagique
= SAM ou syndrome
hémophagocytaire ou
lymphohistiocytose
hémophagocytaire
Tableau clinique
• Fièvre élevée d’installation rapide
• Perte de poids
• Adénopathies périphériques (35%)
• Hépatosplénomégalie (50%)
• Infiltrats pulmonaires (20-30%)
• Atteinte cardiaque
• Atteinte rénale
• Atteinte cutanée (20%) : rash, érythème, purpura
• Encéphalopathie, méningite, convulsions
• Tableau d’insuffisance multi-organique
Laboratoire
• Cytopénie (bi- ou pan)
• Élévation ferritinémie
• Hypofibrinogénémie
• CIVD
• Cytolyse ou cholestase hépatique
• Hypertriglycéridémie
• Hypoalbuminémie
• Insuffisance rénale
• Hyponatrémie (SIADH)
• Histologie : hématophagocytose (moelle osseuse, ganglions, foie, rate)
diagnostic retenu si au moins 5 des critères suivants présents: 1. fièvre (> 7 jours) 2. splénomégalie 3. bicytopénie : Hb <9 g/dl ; plaq < 100.000/mm³ ; PN < 1100/mm³4. hypertriglycérédémie et/ou hypofibrinogénémie (< 150 mg/dl) 5. hémophagocytose 6. taux bas ou nul de cellules NK 7. hyperferritinémie (> 500 µg/l) 8. taux élevé de CD-25 solubles (> 2400 UI/ml)
Critères diagnostiques
Etiologie
• infections virales (30%) : CMV, EBV, HSV, HIV
• infections bactériennes (30%) : mycobactéries, mycoplasme, Legionella, Chlamydia, Brucella
• infections fongiques ou parasitaires (8%) : malaria, leishmaniose, pneumocystose, aspergillose, candidose, toxoplasmose, cryptococcose
• maladies lympho-prolifératives (28%) : lymphomes T liés à EBV, HHV-8 …
• tumeurs solides (1,5%)
• maladies systémiques (7%) : LED, maladie de Still, PCE, PAN, sarcoïdose, Sjögren …
• cause non identifiée (20%)
Endocardite
Examen clinique
• Histoire de maladie cardiaque (valvulopathie, souffle cardiaque)
• Existence de sources potentielles de bactériémie (cathéters intravasculaires, drogues ….)
• Présence d'un souffle à l'auscultation cardiaque
• Signes d'emboles : FO, conjonctives, peau, doigts : pétéchies, nodules d'OSLER (nodules douloureux violacés à la pulpe des doigts et orteils), taches de ROTH (lésions hémorragiques rétiniennes), lésions de JANEWAY (lésions maculaires érythémateuses aux paumes des mains ou aux plantes des pieds)
• Greffes et infarctus septiques : cf complications
Examens complémentaires
• Microbiologie- Hémocultures : au minimum de 3. - Germes les plus fréquents et impliqués dans l'endocardite : Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus sp. - Tous les germes peuvent cependant être impliqués. - En cas de culture négative : penser à Coxiella burnetii (fièvre Q), Tropheryma Whipplii (maladie de WHIPPLE), brucellose, mycoplasmose, chlamydiose, histoplasmose, légionellose, bartonellose ou à un microorganisme HACEK (Haemophilus aphrophilus actinobacillus, Actinomycetemcomitens, Cardiobacterium hominis, Eikenella conodeus, Kingella kingae).
• Laboratoire- Syndrome inflammatoire (VS, CRP) - Anémie normochrome normocytaire- Hyperleucocytose- Hypergammaglobulinémie, présence de cryoglobuline, complexes immuns circulants, FR élevé. - EMU : hématurie, protéinurie, pyurie.
• ECG- Ischémie, infarctus : emboles coronaires ?- Troubles de conduction : extension locale de l'infection ?
• RX thorax- Emboles pulmonaires septiques : infiltrats focaux multiples avec éventuellement excavation centrale.- Calcification valvulaire cardiaque (rare).
• Echocardiographie (transthoracique ou transœsophagienne)On recherchera :- Végétations sur les valves (ou ailleurs)- Dysfonction valvulaire et répercussions hémodynamiques- Shunts, abcès Valeur prédictive négative de l'ETO chez le sujet sans antécédents cardiaques : près de 100%.
Critères modifiés de DUKES pour le
diagnostic• Endocardite infectieuse établie
- Critères pathologiques : examen histologique d'une lésion cardiaque ou culture positive d'une végétation ou d'un abcès intracardiaque. - Critères cliniques : 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs.
• Endocardite possible : 1 critère majeur et 2 critères mineurs ou 3 critères mineurs.
• Endocardite exclue : autre diagnostic ou résolution des manifestations en moins de 5 jours d'antibiothérapie ou pas d'évidence d'endocardite à l'opération avec moins de jours d'antibiothérapie ou critères non rencontrés.
ComplicationsPar 4 grands mécanismes physiopathologiques : embolique (infarctus), extension locale infectieuse, métastase septique,
immun
1. Cardiaques- Décompensation cardiaque : par insuffisance valvulaire, par embole coronarien (IDM)- Abcès para-valvulaires : troubles de conduction- Rarement : péricardite, fistule intracardiaque, dissection valve aortique.
2. Neurologiques- Encéphalopathie aiguë - Méningo-encéphalite- Méningite purulente ou aseptique- AVC embolique - Hémorragie cérébrale (rupture anévrysme mycotique)- Abcès cérébraux - Convulsions
3. Embolies- Cérébrales (AVC) - Cécité - Gangrène des extrémités- Infarctus rénal ou splénique (douleur)- Pulmonaires (hypoxémie)
4. Anévrismes mycotiques : risque hémorragique (au niveau cérébral ou systémique)
5. Rénales- Infarctus rénal - Glomérulonéphrite (par dépôt de complexes immuns)
6. Abcès métastatiques : reins, rate, cerveau, tissus mous (psoas)
7. Ostéo-articulaires- Ostéomyélite vertébrale (douleur)- Arthrite septique aiguë (mono ou oligo)
Traitement
1er exemple
Patient de 72 ans consultant pour dégradation de
l’état général avec anorexie et amaigrissement.
• Depuis 2 mois : douleur au niveau de
l'hypocondre droit, augmentée à l'inspiration
profonde et surtout en décubitus dorsal.
• Ceci est accompagné d'un amaigrissement de 5
kg en 15 jours avec une chute de l'appétit.
antécédents et mode de vie
ANTECEDENTS :
• Maladie de Parkinson
depuis un an, traité par
Prolopa.
• Cystectomie partielle en
1985 pour polypes de la
vessie.
• Crise de goutte.
• Hypertension artérielle
traitée par Tritace, 5
mg/jour.
MODE DE VIE :
• Veuf
• Ancien professeur de
biologie
• Tabac : 1 paq/j (stop il a 25
ans).
• Alcool : 1 bouteille de vin /j.
• Pas d’allergie connue.
examen physique à la présente
admission• Patient en mauvais état général
• tremblement lié au Parkinson handicapant surtout au niveau de la main gauche et au niveau de la tête.
• Tension artérielle : 12/7 cm Hg; rythme cardiaque à 72/min., régulier; t° : 38°C
• Empâtement au niveau sus-claviculaire droit.
• Auscultation cardio-pulmonaire normale. Présence d'un lipome au niveau du dos.
• Abdomen : hépatomégalie douloureuse à la palpation profonde avec un bord du foie légèrement bosselé. Pas d'ascite et pas d'autre masse palpée.
• Le toucher rectal montre une grosse prostate homogène et non indurée. Pas de masse au niveau de l'ampoule rectale.
• Pas d’OMI, ni de signe de TVP.
Examens biologiques
• Hb 10,8 g/dl
• GB : 16.600/mm³ (85 %
PN)
• Plaquettes : 332.000/mm³
• CRP : 139,1 mg/l
• Fibrinogène : 686 mg/dl
• VS NR
• PTT, APTT : N
• D-dimères : 4931 ng/ml
• Ionogramme, Ca, P, Mg : N
• Urée : 44 mg/dl
• Créatinine : 0,8 md/dl
• sGOT : 31 U/L (N < 47)
• sGPT : 65 U/L (N < 49)
• Ph Alc : 326 U/L (N < 325)
• gGT : 147 U/L (N < 61)
• Bilirubine : 0,8 mg/dl
• Ferritine : 1032 ng/ml (N: 15 –300)
• Albuminémie : 2,4 g/dl
• Électrophorèse protéine : diminution albumine et augmentation a1 et a2.
radiographie de thorax
Première conclusion
1. Syndrome inflammatoire
2. Hépatomégalie avec altération des tests
hépatiques
3. Opacités pulmonaires
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• N’apporte rien de supplémentaire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic 2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• OMI prenant le godet au niveau des
membres inférieurs.
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic 3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Retour au cas
• Échographie abdominale : nombreuses
lésions hypo- ou isoéchogènes dans le foie
(la plus grande : 51 mm).
• Hémocultures (multiples): nég
• EMU : N ; culture urines: nég
• FR, FAN, ANCA : NR
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Retour au cas
• foyers nettement hypermétaboliques disséminés au foie
• foyer nettement hypermétabolique peu délimité au niveau du sigmoide (SUVmax de 9.3)
• foyer modérément hypermétabolique au niveau du tiers distal du colon transverse (SUVmax de 8)
• foyer modérément hypermétabolique axillaire droit: d'allure inflammatoire
• prostate volumineuse
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
TEP Diagnostic
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étapeExamens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoirede façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndromeinflammatoire persistant
Retour au cas
• TDM Abdomen : – Multiples lésions focales hépatiques
d'allure proliférative secondaires intéressant l'ensemble des segments.
– Collection au niveau du cul-de-sac pelvien compatible avec une faible quantité d'ascite.
– Hypertrophie prostatique.
– Multiples formations ganglionnaires limites péri-hilaires hépatiques.
• Colonoscopie : – Présence de plusieurs polypes
– Présence d'une tumeur semi-circonférentielle, non obstructive, franchissable par l'endoscope utilisé, hémorragique au niveau du côlon descendant, à 40 cm de la marge anale.
• Biopsie: adénocarcinome moyennement différencié.
Diagnostic
• Adénocarcinome colique avec métastases
hépatiques
• Syndrome inflammatoire symptomatique
(fièvre, amaigrissement, œdèmes)
AlgorithmeSurveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
Diagnostic 6ème étape
Traitement d'épreuve
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
Diagnostic
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentairesde 1ère intention
2ème étapeExamen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SIEliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
2ème exemple
Patient de 50 ans admis pour dégradation de l’état général avec
toux et expectorations abondantes.
• Il y a 3 semaines : état grippal avec subfébrilité persistante
(38,2°C) ne répondant pas bien à l'administration
d'antibiotiques per os (AugmentinR).
• Asthénie et apathie.
• A l’admission : toux majeure, expectorations verdâtres et
douleurs pariétales droites, fluctuantes, différentes des
douleurs présentées par le patient lors de ses fractures costales.
affection néoplasique
• Il y a 2 ans :
– Le patient se présente avec une dégradation de l'état général et de la toux.
– Une masse au niveau du lobe supérieur gauche est visualisée sur une radiographie de thorax.
– Une mise au point révèle la présence d'un cancer bronchique non à petites cellules au stade T2N2M0.
– Le patient bénéficie de 3 cures de chimiothérapie (super-MIP) avec une réponse mineure, suivis d'une pneumectomie gauche, suivie radiothérapie thoracique complémentaire.
• Il y a 1 an :
– il présente des douleurs latéro-thoraciques gauches sur fracture costale spontanée
– Les douleurs s'amendent et les fractures ne sont plus visibles sur une radiographie de gril costal au moment du problème actuel.
antécédents et mode de vie
ANTECEDENTS :
• ulcère gastro-duodénal
• appendicectomie
• amygdalectomie
• fracture de la clavicule gauche
• fracture de la hanche gauche avec mise en place d'un clou
• BPCO tabagique avec gros syndrome obstructif (VEMS à 42%)
• dépression
MODE DE VIE :
• Tabac quantifié à 60 paquets/année. Le patient fume toujours près 10 cigarettes/jour.
• Ex-éthylique
• Chômeur, ex-magasinier.
• Divorcé, 2 enfants.
• Allergie à la pénicilline
examen physique
• TA: 12/6 cm Hg ; T°: 37°C; FC : 100/min
• Cachectique, déshydraté, pâle.
• Tête et cou : yeux: sans particularité; jugulaires non turgescentes; pas d'adénopathie palpée; carotides palpées, non soufflantes; langue chargée.
• Thorax: Cœur: bruits cardiaques audibles, réguliers,pas de souffle ; Poumons: murmure vésiculaire homogène, pas de foyer, pas de râle.
• Abdomen: souple, dépressible, indolore, péristaltisme présent. Points costo-lombaires négatifs.
• Membres: Pas d'œdème des membres inférieurs. Pas de signe de TVP. Amyotrophie majeure.
• Examen neurologique normal.
examens biologiques
mg/d
l
radiographie de thorax réalisée à
l’admission aux urgences
Première conclusion
Syndrome inflammatoire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• N’apporte rien de supplémentaire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic 2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• N’apporte rien de supplémentaire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic 3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Examen des urines
ECG
Attitude : on n’a pas le diagnostic
Il faut évaluer les conséquences du syndrome
inflammatoire sur l’état général
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
4è étape : examen
complémentaire de seconde
intention
TEP
Dans le cas présent
• TEP : normale (pas de foyer
hypermétabolique)
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
TEP Diagnostic
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étapeExamens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoirede façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndromeinflammatoire persistant
Dans le cas présent
• Scintigraphie au gallium: fixation au niveau pleural gauche dans la cavité de pneumectomie
• Scintigraphie osseuse : positive au niveau du gril costal gauche, du fémur gauche, de la 8ème articulation costo-vertébrale gauche
• Scintigraphie pulmonaire (V/P): déficit unique antéro-basal droit
• TDM sinus: normal
• TDM thoracique: remaniements postradiques paramédiastinaux droits
Suite
• Ex stomatologique: pas de foyer
• Echographie cardiaque: épanchement
péricardique circonférentiel (< 1cm; < 300ml)
• Echo-doppler MI : nég
Sérologie 1
Sérologie 2
Sérologie 3
Sérologie 4
Sérologie 5
Épilogue
• Diagnostic retenu : infection à Chlamydia
pneumoniae avec péricardite
• Traitement: doxycycline pendant 1mois
• Évolution: favorable avec régression des
symptômes généraux et respiratoires ( et de
l’épanchement péricardique) et du syndrome
inflammatoire
Cas exemplatif 3
Patient de 54 ans admis pour dégradation de l’état général dans un contexte de lésions pulmonaires.
• Il y a 6 semaines : pneumonie diagnostiquée et traitée par le patient lui-même sans bonne réponse à l'administration d'antibiotiques per os (AugmentinR). Dyspnée à l’effort persistante.
• Pics fébriles récidivants à 38,5 °C, sans frissons.
• Hyposialorrhée et aphte lingual. Asthénie.
• Admission dans une première institution pour constipation opiniâtre : les premiers examens réalisés montrent un syndrome inflammatoire, des opacités pulmonaires disséminées, des lésions rénales. La biopsie transthoracique d’une des lésions (compliquée d’un pneumothorax) montre des infiltrats inflammatoires.
antécédents et mode de vie
ANTECEDENTS :
• Traumatisme à 20 ans
avec tassement D7 et
thrombose VCI
• Depuis lors : plusieurs
épisodes TVP des
membres inférieurs.
Circulation collatérale
importante connue.
MODE DE VIE :
• Tabac : néant.
• Alcool : néant.
• Médecin.
• Pas d’allergie connue.
• Médicaments : prise
chronique de laxatifs.
examen physique à la présente
admission• TA: 11/7 cm Hg ; T°: 38,8 °C; FC : 115/min
• Etat général conservé, bien hydraté, eupnéique au repos, normocoloré.
• Tête et cou : yeux: sans particularité; jugulaires non turgescentes; pas d'adénopathie palpée; carotides palpées, non soufflantes; langue : aphte creusé le long du bord droit.
• Thorax: Cœur: bruits cardiaques audibles, réguliers,pas de souffle ; Poumons: murmure vésiculaire homogène, pas de râle.
• Abdomen: diffusément sensible, péristaltisme présent. Points costo-lombaires négatifs. Pas d’hépatosplénomégalie, ni de masse.
• Membres: œdème symétrique des membres inférieurs sans prise de godet. Erythème jambe G sans chaleur, ni douleur. Varices et varicosités importantes.
• Examen neurologique normal.
Examens biologiques
• Hb 12,4 g/dl
• GB : 13.700/mm³ (80 % PN)
• Neutrophiles : 10.970/mm³
• Eosinophiles : 470/mm³
• Plaquettes : 625.000/mm³
• CRP : 95,7 mg/l
• Fibrinogène : 485 mg/dl
• VS 65 mm/h
• PTT, APTT : N
• D-dimères : 4931 ng/ml
• Ionogramme, Ca, P, Mg : N
• Urée : 41 mg/dl
• Créatinine : 0,84 md/dl
• sGOT : 71 U/L (N < 47)
• sGPT : 134 U/L (N < 49)
• Ph Alc : 1066 U/L (N < 325)
• gGT : 359 U/L (N < 61)
• Bilirubine : 0,8 mg/dl
• Ferritine : 1650 ng/ml
• Électrophorèse protéine : diminution albumine et augmentation a1, a2 et gglobulines.
radiographie de thorax
TDM réalisée à la 1ère admission
Première conclusion
1. Syndrome inflammatoire
2. Opacités pulmonaires
3. Altération tests hépatiques
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• N’apporte rien de supplémentaire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic 2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Dans le cas présent
• N’apporte rien de supplémentaire
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic 3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
Retour au cas
• TDM rénal : lésions bilatérales prédominant à droite, compatibles avec pyélonéphrite. Pas de masses identifiées.
• Intradermoréactions:
– tuberculine: nég
– candidine: nég
• Hémocultures (multiples): nég
• EMU : N ; traces de protéines ; culture urines: nég
• Angioscan thoracique : pas d’embolie pulmonaire mais multiples opacités pulmonaires gauches. Infiltrat périhilaire droit.
• FR, FAN, ANCA : en attente
Angioscan
Attitude : on n’a pas le diagnostic
Il faut évaluer les conséquences du syndrome
inflammatoire sur l’état général
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
TEP
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étape
Examens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoire
de façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndrome
inflammatoire persistant
4è étape : examen
complémentaire de seconde
intention
TEP
Retour au cas
• TEP : infiltrats
pulmonaires très
discrètement
hypermétaboliques, rate
modérément
hypermétabolique
Algorithme
Surveiller disparition SI
Eliminer complication ou rechute
Diagnostic évident
Diagnostic
Diagnostic
Surveillance
si bon
5ème étape
autres examens complémentaires
de deuxième intention
TEP Diagnostic
4ème étape
si mauvais
Evaluer
l'état général
3ème étapeExamens complémentaires
de 1ère intention
2ème étape
Examen physique
très complet
1ère étape
Reprendre interrogatoirede façon très précise
Diagnostic non évident
Contrôler la réalité du SI
Eliminer fausses augmentations de VS
Syndromeinflammatoire persistant
Retour au cas
• Protéinurie : 430 mg/l
• Échographie cardiaque transpariétale : N
• Scintigraphie pulmonaire V/P : pas de mismatch
• Ex opthalmo : N (pas d’uvéite, FO N)
• Sérologies
– EBV (IgM VCA) : nég
– Borrelia : nég
– Syphilis : nég
– Hépatites A, B , C : nég
– CMV : IgM 1,84 (N < 1), IgG 134,3 (N < 15); ADN CMV sang : nég
– HIV : nég
– Toxoplasmose : nég
Bilan auto-immun
• ANCA : positif (c ANCA)
• FAN : nég
• AC anti-glandes salivaires : nég
• Anticoagulant lupique : positif
• Cryoglobulinémie : nég
• FR : nég
• Complexes immuns circulants : nég
Diagnostic
• Maladie de Wegener
– cANCA
– Syndrome inflammatoire
– Nodules pulmonaires
– « images » rénales