la péricardite par laurence normand-rivest umf jardins-roussillon 25 septembre 2012 par laurence...
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La PéricarditeLa Péricardite
par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon
25 septembre 2012
par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon
25 septembre 2012
Monsieur L.Monsieur L.
• 53 ans• DRS• SVS
• 53 ans• DRS• SVS
Monsieur L.Monsieur L.
• AP: HTA• AP : Pas de MCAS précoce• HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers l’avant.
• Examen normal• ECG : sus-décalage ST I et aVL• CK, tropo : négatives
• AP: HTA• AP : Pas de MCAS précoce• HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers l’avant.
• Examen normal• ECG : sus-décalage ST I et aVL• CK, tropo : négatives
PlanPlan
• Péricarde• Péricardite : étiologie et pathogènèse
• Traitement de la péricardite idiopathique
• Retour au cas de M. L.
• Péricarde• Péricardite : étiologie et pathogènèse
• Traitement de la péricardite idiopathique
• Retour au cas de M. L.
AnatomieAnatomie
Rôles du péricardeRôles du péricarde
• Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement
• Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque
• Prévenir la dissémination d’infections provenant des poumons
• Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement
• Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque
• Prévenir la dissémination d’infections provenant des poumons
Péricardite aiguëPéricardite aiguë
• Inflammation des feuillets péricardiques
• Inflammation des feuillets péricardiques
ÉtiologieÉtiologie
• Infectieuse• Virale• Tuberculeuse• Pyogénique bactérienne
• Non infectieuse• Post infarctus aigu• Urémie• Néoplasique• Post radique• Collagénose• Médicamenteuse
• Infectieuse• Virale• Tuberculeuse• Pyogénique bactérienne
• Non infectieuse• Post infarctus aigu• Urémie• Néoplasique• Post radique• Collagénose• Médicamenteuse
Idiopathique et viraleIdiopathique et virale
• Plus commune• Autolimitée• Durée de 1 à 3 semaines• Echovirus et Coxsackievirus groupe B• Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose
• Possiblement VIH
• Plus commune• Autolimitée• Durée de 1 à 3 semaines• Echovirus et Coxsackievirus groupe B• Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose
• Possiblement VIH
TuberculeuseTuberculeuse
• Immunocompromis, Sidéens• Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux
• Contamination par infection pulmonaire
• Dissémination hématogène
• Immunocompromis, Sidéens• Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux
• Contamination par infection pulmonaire
• Dissémination hématogène
Pyogénique bactérienne (purulente)
Pyogénique bactérienne (purulente)
• Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram -
• Fulminante• Trauma perforant• Contamination durant chirurgie thoracique • Extention d’une infection cardiaque (endocardite)
• Extention d’une pneumonie ou infection subdiaphragmatique
• Dissémination hématogène
• Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram -
• Fulminante• Trauma perforant• Contamination durant chirurgie thoracique • Extention d’une infection cardiaque (endocardite)
• Extention d’une pneumonie ou infection subdiaphragmatique
• Dissémination hématogène
Post infarctus du myocarde
Post infarctus du myocarde
1) Précoce (quelques jours)• <5% des infarctus traités• Extention de l’inflammation• Surtout transmuraux
• 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois)
• Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques
1) Précoce (quelques jours)• <5% des infarctus traités• Extention de l’inflammation• Surtout transmuraux
• 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois)
• Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques
UrémiqueUrémique
• IRM• Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques
• IRM• Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques
NéoplasiqueNéoplasique
• Invasion locale (poumons, sein, lymphome)
• Métastatique• Rare tumeur péricardique
• Épanchement souvent important et hémorragique
• Invasion locale (poumons, sein, lymphome)
• Métastatique• Rare tumeur péricardique
• Épanchement souvent important et hémorragique
Post radiquePost radique
• Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads)
• Possible épanchement et fibrose
• Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads)
• Possible épanchement et fibrose
CollagénosesCollagénoses
• LED (20-40%)• Arthrite rhumatoïde• Sclérodermie
• LED (20-40%)• Arthrite rhumatoïde• Sclérodermie
MédicamenteuseMédicamenteuse
• LED-like syndrome• Procainamide• Hydralazine• Méthyldopa• Isoniazid• Phénytoin
• Non lié au LED-like• Anthracycline antinéoplasique• Minoxidil
• LED-like syndrome• Procainamide• Hydralazine• Méthyldopa• Isoniazid• Phénytoin
• Non lié au LED-like• Anthracycline antinéoplasique• Minoxidil
PathogénèsePathogénèse
• Vasodilatation locale avec transudation
• Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines
• Exsudation leucocytaire• combat l’agent• prolonge l’inflammation• douleur et dommage local• fièvre
• Vasodilatation locale avec transudation
• Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines
• Exsudation leucocytaire• combat l’agent• prolonge l’inflammation• douleur et dommage local• fièvre
AnamnèseAnamnèse
• Douleur rétrosternale• Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G
• Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique)
• Nette et pleurétique (augmentée par l’inspiration et la toux)
• Augmentée en position couchée• Diminuée par la position assisse penchée vers l’avant
• Douleur rétrosternale• Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G
• Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique)
• Nette et pleurétique (augmentée par l’inspiration et la toux)
• Augmentée en position couchée• Diminuée par la position assisse penchée vers l’avant
Symptômes associésSymptômes associés
• Fièvre• Dyspnée (douleur à l’inspiration)
• Dysphagie (irritation de l’oesophage)
• Fièvre• Dyspnée (douleur à l’inspiration)
• Dysphagie (irritation de l’oesophage)
Examen physiqueExamen physique
• Frottement péricardique• Souvent intermittent, rugueux• Rebord sternal gauche, diaphragme• Patient penché vers l’avant en expiration (ou gardant son souffle)
• Phase 1 Contraction ventriculaire• Phase 2 Relaxation ventriculaire• Phase 3 Contraction auriculaire
• Frottement péricardique• Souvent intermittent, rugueux• Rebord sternal gauche, diaphragme• Patient penché vers l’avant en expiration (ou gardant son souffle)
• Phase 1 Contraction ventriculaire• Phase 2 Relaxation ventriculaire• Phase 3 Contraction auriculaire
ECGECG
• Anormal dans 90% cas• Phase aiguë• Évolution variable
• Anormal dans 90% cas• Phase aiguë• Évolution variable
ECG Phase aiguëECG Phase aiguë
• ST (repolarisation ventriculaire)• Sus-décalage diffus• Surtout antérieur et inférieur• Épargne V1 et aVR• Signe de l’inflammation de l’épicarde
• PR (repolarisation auriculaire)• Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6)
• Sus-décalage en aVr
• ST (repolarisation ventriculaire)• Sus-décalage diffus• Surtout antérieur et inférieur• Épargne V1 et aVR• Signe de l’inflammation de l’épicarde
• PR (repolarisation auriculaire)• Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6)
• Sus-décalage en aVr
ECG ÉvolutionECG Évolution
• Retour ST ligne isoélectrique• Baisse de l’amplitude puis inversion T, surtout I, V5-6
• Retour à la normale• Jamais onde q
• Retour ST ligne isoélectrique• Baisse de l’amplitude puis inversion T, surtout I, V5-6
• Retour à la normale• Jamais onde q
LaboratoiresLaboratoires
• Leucocytose (lymphocytose virale)
• Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse)
• Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite)
• Leucocytose (lymphocytose virale)
• Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse)
• Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite)
RX poumonsRX poumons
• Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque)
• Éliminer néo ou infection
• Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque)
• Éliminer néo ou infection
Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque
• Évaluer s’il y a un épanchement et son impact hémodynamique
• Évaluer s’il y a un épanchement et son impact hémodynamique
Évaluation complémentaire
Évaluation complémentaire
• PPD• ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde
• Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie)
• PPD• ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde
• Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie)
Péricardite idiopathique
Traitement
Péricardite idiopathique
Traitement• Repos (pas de sport ad résolution symptômes)
• Contrôle de la douleur et de l’inflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines
• Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage
• Colchicine
• Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants
• Repos (pas de sport ad résolution symptômes)
• Contrôle de la douleur et de l’inflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines
• Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage
• Colchicine
• Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants
PosologiePosologie• Traitement de choix:• Ibuprofen 400-800 mg tid (quelques jours ad semaines)
ou• ASA 650-1000 mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines)
ou• Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines)
• Traitement de choix:• Ibuprofen 400-800 mg tid (quelques jours ad semaines)
ou• ASA 650-1000 mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines)
ou• Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines)
Protection gastriqueProtection gastrique
Ajouter un IPP si :• Histoire d’ulcère• > 65 Ans• ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants
Ajouter un IPP si :• Histoire d’ulcère• > 65 Ans• ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants
ColchicineColchicine
• Diminue les symptômes• Diminue le risque de récurrence
• 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois
• Diminue les symptômes• Diminue le risque de récurrence
• 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois
GlucocorticoïdesGlucocorticoïdes
• Indications:• Symptômes réfractaires au traitement standard
• Péricardite aiguë secondaire à une collagénose
• Péricardite autoréactive• Péricardite urémique
• Indications:• Symptômes réfractaires au traitement standard
• Péricardite aiguë secondaire à une collagénose
• Péricardite autoréactive• Péricardite urémique
ÉvolutionÉvolution
• AINS ad disparition des symptômes et normalisation de la CRP
• AINS ad disparition des symptômes et normalisation de la CRP
Critères d’hospitalisation
Critères d’hospitalisation
• Fièvre et leucocytose• Début subaigu sur plusieurs semaines• Immunosuppression• Anticoagulants• Myocardite (hausse tropo)• Trauma aigu• Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade
• Échec aux AINS pendant 7 jours
• Fièvre et leucocytose• Début subaigu sur plusieurs semaines• Immunosuppression• Anticoagulants• Myocardite (hausse tropo)• Trauma aigu• Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade
• Échec aux AINS pendant 7 jours
Critères de contrôle échographique
Critères de contrôle échographique
• Symptômes persistants sans amélioration
• Symptômes réapparaissent• Nouveaux symptômes
• Symptômes persistants sans amélioration
• Symptômes réapparaissent• Nouveaux symptômes
Retour à M. L. Retour à M. L.
• Dyspnée importante
• Jugulaires distendues• Hypotension• Bruits cardiaques inaudibles
• Cyanose et froideur extrémités
• Dyspnée importante
• Jugulaires distendues• Hypotension• Bruits cardiaques inaudibles
• Cyanose et froideur extrémités
Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque
• Aiguë• Trauma• Rupture myocardique• Rupture anévrysme aortique• Complication d’une intervention diagnostique ou thérapeutique
Risque de choc cardiogénique
• Subaiguë• Péricardite
• Aiguë• Trauma• Rupture myocardique• Rupture anévrysme aortique• Complication d’une intervention diagnostique ou thérapeutique
Risque de choc cardiogénique
• Subaiguë• Péricardite
ÉtiologieÉtiologie• Non traumatiques (idem péricardite)
• 40% Métastatique• 15% Idiopathique aiguë• 10% Urémie• 10% Bactérienne ou tuberculeuse• 10% Idiopathique chronique• 5% Hémorragique (anticoagulants)• 10% autres (LED, radique, myxoedeme...)
• Traumatiques
• Non traumatiques (idem péricardite)• 40% Métastatique• 15% Idiopathique aiguë• 10% Urémie• 10% Bactérienne ou tuberculeuse• 10% Idiopathique chronique• 5% Hémorragique (anticoagulants)• 10% autres (LED, radique, myxoedeme...)
• Traumatiques
TamponnadeTamponnade
• Épanchement péricardique sous haute tension
• Baisse du volume de remplissage
• Baisse du débit cardiaque
• Hypotension et décès
• Épanchement péricardique sous haute tension
• Baisse du volume de remplissage
• Baisse du débit cardiaque
• Hypotension et décès
AnamnèseAnamnèse
• Dyspnée et Tachypnée• Nausée• Oppression poitrine• Douleur oesophagienne• Douleur abdominale
• Dyspnée et Tachypnée• Nausée• Oppression poitrine• Douleur oesophagienne• Douleur abdominale
ExamenExamen• Triade de Beck:• Hypotension• Distension des jugulaires • Bruits cardiaques absents ou lointains
• Tachycardie• Absence de descente y• Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée)• Pouls paradoxal (>10 mm Hg)• Absence de choc apical• Absence de râles pulmonaires• Sensibilité Hypochondre Droit
• Triade de Beck:• Hypotension• Distension des jugulaires • Bruits cardiaques absents ou lointains
• Tachycardie• Absence de descente y• Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée)• Pouls paradoxal (>10 mm Hg)• Absence de choc apical• Absence de râles pulmonaires• Sensibilité Hypochondre Droit
Radiographie poumonsRadiographie poumons
• Silhouette cardiaque élargie (>200 cc)
• Vasculature pulmonaire normale
• Signe de la voile épicardique
• Silhouette cardiaque élargie (>200 cc)
• Vasculature pulmonaire normale
• Signe de la voile épicardique
ECGECG
• Tachycardie• Bas voltage QRS (<0,7 mV)• Élévation ST• Dépression PR• Alternans électrique (variation de l’amplitude de p et r non lié au cycle respiratoire)
• Tachycardie• Bas voltage QRS (<0,7 mV)• Élévation ST• Dépression PR• Alternans électrique (variation de l’amplitude de p et r non lié au cycle respiratoire)
Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque
• Large volume péricardique• Compression oreillette droite• Collapsus ventricule droit• Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral
• Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire)
• Large volume péricardique• Compression oreillette droite• Collapsus ventricule droit• Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral
• Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire)
TraitementTraitement
• Bolus NS 1 L• Péricardiocentèse
• Patient 45 degrés• Sous l’appendice xyphoïde
• Bolus NS 1 L• Péricardiocentèse
• Patient 45 degrés• Sous l’appendice xyphoïde
MédiagraphieMédiagraphie
• LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p. 334-347.
• GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie.
• TINTINALLI’s Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p. 426-429.
• Up To Date
• LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p. 334-347.
• GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie.
• TINTINALLI’s Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p. 426-429.
• Up To Date