esc 2014 barcelone t.leclercq dijon. cardiopathie ischémique myocardite et péricardite
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IRM CARDIAQUE: ACTUALITÉS DANS LA PRATIQUE CLINIQUE.
ESC 2014 BarceloneT.LECLERCQ
Dijon
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Actualités pratiques
Cardiopathie ischémique
Myocardite et Péricardite
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Cardiopathie ischémique
Les performances de l’IRM La fonction VG et la cinétique segmentaire Les séquelles de nécrose myocardique Épreuve de stress myocardique Viabilité myocardique
Les inconvénients de l’IRM: Évaluation de l’arbre coronarien
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Cardiopathie ischémique – les performances
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Cardiopathie ischémique - viabilité
Les critères d’évaluation: La transmuralité du réhaussement tardif 1,2
0 % / 25%/ 50%/ 75% SE 95% et VPN 90%
Evaluation de la cinétique sous faible dose de dobutamine 3
L’épaisseur myocardique < 6 mm 4
Sp 91% et VPP 93%
1. Kim et al. NEJM, 20002. Choi et al. Circulation 20013. Wellnhofer E, et al., Circulation, 20044. Shah DJ et al. JAMA 2013
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Cardiopathie ischémique – évaluation de la nécrose
Quantification Excellente corrélation avec l’anatomopathologie1
Supérieur au TEP cardiaque Valeur pronostique sur les MACEs :
Péjorative : dès la phase précoce Présence ou non d’un réhaussement tardif sous-
endocardique2
≥ 6 segments myocardiques 3
≥ 23 % réhaussement tardif 4
évaluation de la microobstruction et du no-reflow: Haut risque de remodelage et de dilatation du VG
1 Kim et al., Circulation, 19992 Kwong et al., Circulation, 20083 Kelle S et al., J Am Coll Cardiol, 20094 Larose E, J Am Coll Cardiol, 2010
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Cardiopathie ischémique - évaluation de la nécrose
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Cardiopathie ischémique – arbre coronarien
Peu utilisé en pratique Temps machine Équipe dépendant Résolution spatiale inférieure au scanner et à
la coronarographie Supériorité du scanner coronarien à
l’heure actuelle
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Cardiopathie ischémique – stress myocardique
2 méthodes1 : La perfusion de stress :
au dipyridamole Sensibilité élevée 0,91 [0,88-0,94] Spécificité modérée 0,81 [0,77 -0,85]
Les anomalies de contractilité segmentaire Sous haute dose de dobutamine Meilleure Spécificité 0,86 [ 0,81-0,91]
complémentarité des 2 méthodes
1. Nandalur et al., JACC, 2007
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Cardiopathie ischémique – stress myocardique
La valeur pronostique: > 10 % d’ischémie ( cf étude COURAGE) Anomalies de cinétique segmentaires sous
dobutamine1
Revascularisation des groupes à haut risque ( ESC guidelines 2013): 5% d’évènements cardiovasculaires par an ≥ 2 défauts perfusionnels ≥ 3 segments myocardiques avec trouble de
la cinétique sous dobutamine1. Korosoglou et al. J Am Coll Cardiol, 2010
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Cardiopathie ischémique
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Cardiopathie ischémique : IRM supérieure à la scintigraphie
Les performances diagnostiques : MR-IMPACT II
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Cardiopathie ischémique - viabilité
La problématique Quel paramètre d’évaluation ? Quel seuil de viabilité justifie une
revacularisation? Les performances de l’IRM sont elles
acceptables? Versus gSPECT Versus échographie dobutamine
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Cardiopathie ischémique - viabilité
Oui il y a un intérêt à la revascularisation Méta-analyse 1 : nette amélioration du
pronostique Gerber BL, et al. JACC 2012
Non, il n’y a pas d’intérêt à la revascularisation STICH trial
1. Kevin C, et al. JACC 202
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Cardiopathie ischémique - viabilité
Pour Contre
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Cardiopathie ischémique - viabilité
LGE
Transmuralité
Epaisseur > 6mm
Revascularisation
Revascularisation
TTT médical
TTT médical
- +
≤ 50%> 50%
- +
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Cardiopathie ischémique - conclusion
Evaluation multiparamétriqueavec 1 seul examen Diagnostic Pronostic Anatomique Fonctionnel
Comparable dans le temps Performant
L’avenir: résolution satisfaisante pour l’arbre coronarien?
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Myocardite – la problématique
Comment faire le diagnostic: Tableau clinique non spécifique Tableau biologique non spécifique Tableau électrocardiographie non spécifique Tableau échographique non spécifique
Un gold standard : la biopsie myocardique Invasif: complications 6%, graves 0,5% Sensibilité à 80%, variabilité inter-observateur
Indications: choc cardiogénique, défaillance rapide du VG
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Myocardite – objectifs de l’IRM
Siège des lésions
Evaluer les complications : péricardite, dysfonction VG
Guider une biopsie éventuelle
Répéter et comparer les examens dans le temps
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Myocardite – signes radiologiques
Hypersignal T2 Œdème du myocarde Zone de lésion réversible
Réhaussement précoce au gadolinium Marqueur de la vasodilatation du myocarde
Réhaussement tardif au gadolinium Zone de lésion irréversible « gold-standard »
Signes indirects: Dysfonction VG Épanchement péricardique
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Myocardite – les signes radiologiques
Image pondérée en T2
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Réhaussement précoce et tardif
Myocardite – les signes radiologiques
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Myocardite – les signes radiologiques
Réhaussement tardif Gadolinium
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Myocardite- les critères diagnostiques
Lake Louise Criteria en 20091 : 3 critères Œdème Rehaussement précoce au gadolinium Rehaussement tardif au gadolinium
2 critères positifs (précision du test de 78%)ou 3ème critère avec un syndrome inflammatoire
Répéter l’IRM à 2 semaines si: Suspicion clinique élevée et IRM négative 1 seul critère présent.
1. Friedrich M, JACC, Avril 2009
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Myocardite – l’avenir
le T1 mapping! Bonne spéficité mais manque de sensibilité
des autres séquencesAmélioration du diagnostic positif : sensibilité élevéeDéfinir le stade de la maladie ( active ou récupération)
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Conclusion
IRM cardiaque: examen « Phare » dans l’évaluation de la myocardite
Performance diagnostique perfectible: Répéter l’examen à 1 semaine si probabilité
élevée Amélioration nette dans un futur proche : le
T1 mapping.