LAPORAN TUTORIAL

BENJOLAN DI PAYUDARA KIRI

Dokter Pembimbing :

dr. H. Lili. K D Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2011

Skenario

Seorang perempuan, usia 33 tahun mempunyai 1 anak, datang dengan keluhan utama

benjolan di payudara kiri. Dari anamnesis didapatkan, benjolan di payudara kiri, sejak 3

bulan yang lalu, kadang terasa nyeri, keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit dahulu,

pernah merasakan benjolan yang sama 3 tahun yang lalu, di tempat yang sama,. Pasien

berobat ke dokter, diberi obat dan benjolan menghilang. Riwayat menarche usia 11 tahun.

Anak os berusia 7 tahun. Riwayat konsumsi obat pil KB. Riwayat keluarga, tidak ada

keluarga dengan penyakit yang sama atau penyakit kanker.

Pemeriksaan fisik :

Nadi = 80 x/menit; RR = 20 x/mnt; TD = 110/70 mmHg; S = afebris;

Status Generalis

Semua dalam batas normal

Status Lokalis

I: At regio mammae sinistra terlihat massa di kuadran mammae inferior media, kulit di

atasnya tidak ada kelainan

P: Ukuran diameter 3cm, kenyal, nyeri tekan (-), terfiksir di dasar, pada saat di tekan

puting tidak ada kelainan. Regio axilla, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Kata kunci :

Perempuan 33 tahun

Benjolan pada payudara kiri diameter 3cm

Kadang terasa nyeri

Konsistensi kenyal

Riwayat keluhan yang sama 3 tahun yang lalu, ditempat yang sama, diberi obat

dan benjolan menghilang

Riwayat konsumsi pil KB

Pertanyaan :

1. Anatomi dan fisiologi dari payudara?

2. Anamnesis tambahan?

3. DD benjolan pada payudara kiri?

4. Usulan pemeriksaan yang mungkin dilakukan untuk penegakkan diagnosa?

5. Jika ini tumor ganas, tindakan apa yang akan dilakukan untuk pasien ini?

6. Faktor-faktor penyebab terjadinya benjolan pada payudara?

7. Faktor-faktor risiko terjadinya benjolan pada payudara?

8. Hubungan konsumsi pil KB dengan timbulnya benjolan pada payudara?

9. Usulan pengobatan pada pasien ini?

DD

1. FAM

2. Kanker Mammae

1. Anatomi makroskopik dan mikroskopik mammae

Mammae merupakan modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di

bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax. Secara umum perkembangan

mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian

medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-

areola terletak antara costa IV dan V.6

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-

masing kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus

lactiferus. Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda

sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong

mammae, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.1

Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling

aerola terdapat Montgomery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi

seluruh daerah puting-aerola selama laktasi. Epitel pada aerola adalah sel epitel

khusus yang dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat

mengeluarkan air susu selama menyusui.3

Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic

lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke

mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari

arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammary interna

mempercabangkan a.intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari

mammae.6

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena

menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang

mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal

posterior. Pleksus vertebra Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang

tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan

a.axilla a.mammary interna

a.thoracic lateral

a.intercostal posterior

rute metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan

sistem saraf pusat.1

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada

daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah

menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari

lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian

dalam m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak dari

medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor dan termasuk pembuluh limfe

subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe intrapectorial terletak antara

m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor. 3

Persyarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan

operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka

I

II

III

akan berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada pada mammae. Persarafan yang

terkait adalah:5

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi

trauma

Long thoracic

nervus

m.serratus anterior Skapula terangkat

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat

badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial

dan lateral

m.pectoralis mayor dan

minor

Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachia

l

Melewati axilla menuju

lengan

Baal pada area persarafan

Mammae yang mature terdiri dari 3 tipe jaringan yaitu : epitel glandular, stroma

fibrosa dan struktur penyokong, serta lemak. Sel yang terinfiltrasi, termasuk limfosit

dan makrofag juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita muda jaringan yang

paling dominan adalah epitel dan stroma, yang akan digantikan oleh jaringan lemak

setelah menopause.7

Kelenjar mammae mempercabangi kelenjar-kelenjar susu yang mempunyai pola

radial dari komplek puting-areola. Keadaan tersebut menggambarkan ductus

lactiferus yang akan berakhir di lobus terminal. Dari lobus terminal, duktus-duktus

tersebut akan membentuk duktus lactiferus dan akan masuk ke sinus lactiferus

kemudian keluar melalui 10-15 orifisium pada puting susu. Duktus tersebut terdiri

dari epitel kubus yang akan berubah pada permukan puting susu menjadi epitel

skuamosa. 7

Fisiologi

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal

termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan growth

hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting

untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali perkembangan

duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan

perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah hormon utama yang dapat

merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut

juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang

perkembangan epitel mammae.1

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada

lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah

penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12

tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar.

Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi

daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas

aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan

pembentukan payudara menjadi sempurna. 3

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta

terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan

substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel,

penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal

kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak

terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong.

Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh

ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan

jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6

Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada

acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus

kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang

terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel. 6

2. Anamnesis Tambahan

- .

3. Differential Diagnosis

FAM (Fibro Adenoma Mammae)

Definisi

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita

muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan.

Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma

tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa

adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat

sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen

meningkat.

Insidens

Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi

secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal

reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga

bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam

berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia

menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau

kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien.

Etiopatogenesis

Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa

hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia

menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak

merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi

adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan

meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.

Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari

mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”.

Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur

lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering

terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae.

Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari

komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan

bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang

menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan

kelainan dari maturitas normal mammae.

Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi

sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan

langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko

terjadinya fibroadenoma.

Morfologi

Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga

10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant

fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering “shelled out”.

Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan

warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan

area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri

dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran

dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau

multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun

pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi

fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma

dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan

struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma.

Gejala Klinik

Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai

24 tahun. Namun dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma,

disimpulkan bahwa usia median terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun.

Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika

involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat

pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi

menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi

melalui pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri.

Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2

sampai 3 cm. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan

simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan

sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini biasanya mobil kecuali yang terletak

berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari

mammae. Pada wanita muda, istilah ”breast mouse” digunakan untuk tumor ini.

Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects

dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa

kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang

dirasakan nyeri apabila ditekan.

Diagnosa

Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui

pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi

secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena

sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan

metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa

dikelirukan dengan neoplasia.

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia

muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia,

fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama

atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia,

gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas.

Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini.

Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat.

Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa

solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah,

distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter

massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm.

Diagnosis Banding

1. Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel

yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler

mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.

2. Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang

uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.

Penatalaksanaan

Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:

1. Ukuran

2. Terdapat rasa nyeri atau tidak

3. Usia pasien

4. Hasil biopsy

Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini

menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan.

Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak

terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini

tidak diterapi, kebanyakannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm

dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12

bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi

statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil.

Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi

konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus

dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan

ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa

menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun.

Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku

rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari

truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara

menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang

tidak terdiagnosa.

Prognosis

Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada

wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum.

KARSINOMA MAMMAE

Definisi

Etiologi

- Mutasi gen

Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam

tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13),

BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-

receptor gen pada (kromosm Y). 2

- Terpapar radiasi

Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa

dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita

muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko

terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak

terpapar radiasi. 1

- Hormonal

Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae.

Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada

beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko

terjadinya kanker mammae.2 Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut,

faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini,

nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada

epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan

resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap

mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui.

- Diet

Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan

oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet

tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon

adrenal yaitu konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus

berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons

yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,2

- Alkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada

wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan

kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1

Faktor Resiko 5

- Menarke dini (<12 tahun)

- Menopause lama (>55 tahun)

- Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun

- Ras kulit putih

- Usia tua (>40 tahun)

- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara

perempuan

- Predisposisi genetik

- Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya

- Pernah melakukan biopsy mammae

- DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)

- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical

- Pemeberian estrogen postmenopause

- Terpapar radiasi

Patologi 2, 7

Klasifikasi Kanker Mammae Primer

Non Invasive Ephitelial

CancerInvasive Ephitelial Cancer

Mixed Connective and

Epithelial Tumor

- Lobular Carcinoma In

Situ (LCIS)

- Ductal Carcinoma In

Situ (DCIS)

- Tipe papillar,

cribriform, solid

dan comedo.

- Invasive Lobular

Carcinoma (10%-15%)

- Invasive Ductal

Carcinoma

- NOS (50%-70%)

- Tubular carcinoma

(2%-3%)

- Mucinous/colloid

carcinoma (2%-3%)

- Medullary

carcinoma (5%)

- Invasive cribriform

carcinoma (1%-3%)

- Invasive papillary

carcinoma (1%-2%)

- Adenoid cystic

carcinoma (1%)

- Metaplastic

carcinoma (1%)

- Phyllodes tumor

benign and malignant

- Carcinosarcoma

- Angiocarcinoma

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS

dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas,

kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae.

Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS

adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler,

cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi

oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel

myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi

adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu

satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif

dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid

dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan

stadium yang tinggi.7

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis

sentral, mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal.

Terjadi puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami

kalsifikasi, sehingga mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering

linier terlihat pada mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh

sistem duktus tampaknya terlibat dalam keganasan, dan mammogram menunjukkan

kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara

(disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah

menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam

saluran.7

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma,

atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga

menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi

secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker

dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara

tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker

duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan

diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with

compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the

lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are

filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement

membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the

malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In

this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Non Invasive Karsinoma Mammae

Invasive Karsinoma Mammae

Cara Penyebaran

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik, dan

secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe,

kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.2

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi

dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar

limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang

pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan

dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor

berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.2

Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)

< 1 25

1-2 35

2-3 50

>3 55-65

Perjalanan Alamiah penyakit

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda

pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat

ditegakannya diagnosis.2

1. Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang

menyerang jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan

invasi sel kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum

Cooper’s sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau

d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe

dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan

gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar

kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena

terjadinya iskemik. 1

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang

interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar

limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan

teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel

kanker.1

3. Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah

mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel

kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena

pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan

implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau

kira-kira pada penggandaan ke 27. 1

Diagnosis

Temuan Fisik dan Differential Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk

usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan

apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa

saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang

riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT

pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7

Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara,

apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di

payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak

penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada

kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang,

penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.7

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi

untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa,

apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan

perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi

kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,2

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi

adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik

ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau

menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7

Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal

sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis

akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi

saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar

dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit

diatasnya (nodul satelit). 7

Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma

mammae. Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting.

Terjadinya retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor

jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah

berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan dan unilateral

merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang terletak di pusat dapat langsung

menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting. Sedangkan tumor perifer

mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena adanya traksi pada

ligamen Cooper.7

Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan

pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah

bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk

mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan

ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7

Evaluasi Setelah Ditemukan Massa

1. Biopsy

Fine-Needle Aspirasi

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa

payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA

ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan

setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau

hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam

pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan

pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah

dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat

yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah,

dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk

menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.2

Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy

terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.2

Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke

laboratorium untik pemeriksan histologi.2

2. Mamografi

Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada

mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk

mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan

keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique

(MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi

jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence. Sedangkan CC

memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial.

Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain

seperti FNA.1

Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid

dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan

mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi

atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat

teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada

wanita muda.1

3. MRI

MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika

dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat

dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat

rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang

mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi

terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru

saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker

mammae kontralateral.1

4. Duktografi

Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika

mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus

kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker

akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1

5. Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan

selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal

pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara

spesifik. Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan

gambaran echoic. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk

lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai

massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi

massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1

6. Tumor Marker

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor

marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan

CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap

therapi. Normalnya bernila < 35 µ/ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi

50 µ/ml.2

Sistem Stadium dan Prognosis

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan.

Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan

American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi

dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya

metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel

node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel,

serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5

tahun.7

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma in situ.

Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.

Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran

tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 :Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm

sampai 5 cm.

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior

tapi tidak termasuk otot pektoralis.

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).

T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada

kulit yang terbatas pada 1 payudara.

T4c : Mencakup kedua hal diatas.

T4d : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar getah bening regional.

Klinis :

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa

adanya metastasis ke kgb aksila.

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara

klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada mamaria interna

ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pada

kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila / mamaria interna.

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan :

* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging

(diluar limfoscintigrafi).

Patologi (pN) a

pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak

diangkat)

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , pemeriksaan tambahan

untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).

Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak

lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan

imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan

H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi

atau reaksi stromal.

pN0(i-) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis , IHC negatif.

pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif,

tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.

pN0(mol-): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis,

pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.

pN0(mol +): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologi pemeriksaan

molekular positif (RT-PCR).

Catatan :

a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel

node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb

aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).

b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna

(klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan

sentinel node diseksi.

pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm).

pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah.

pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara

mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.

pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif

(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb

mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk

menunjukkan peningkatan besar tumor).

pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat

pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb

aksila.

pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang deposit tumor lebih

dari 2,0 mm).

pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa

metastasis kgb aksila.

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau

infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis)

pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada

metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan

metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau

pada kgb supraklavikula.

pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu

deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb

infraklavikula.

pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan

metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis

pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis

mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi

dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif

pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan :* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi

dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

M : metastasis jauh.

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0: Tidak terdapat metastasis jauh.

M1: Terdapat metastasis jauh.

Grup stadium :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium 1 : T1* N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIc : TiapT N3 M0

tadium IV : TiapT Tiap N M1

Catatan : * T1: termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :

1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran

dan histologi aktifitas keganasan.

2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau

pemeriksaan molekular.

3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang

positif dengan pewarnaan H & E atau imunohistokimia.

4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.

5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya

metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis

yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi

tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai

N1. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi

secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik

dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila,

namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.

6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.

2.5 Screening dan Deteksi Dini 2

Mastektomi Profilaksis

Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae

yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai

pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena

jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.2

1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi

a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral

atau premenopausal dikeluarga.

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik

pada payudara

c. Pasien dengan LCIS

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi

profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan

setelah usia mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi

yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini

kanker mammae dengan cara:2

1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20

tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan

pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.

2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun

3. Mammografi

a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka

kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun

b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun,

mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap

tahun untuk wanita berusia > 50 tahun

2.6 Terapi

Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan

terlebih dahulu :

Karsinoma In Situ (stadium 0)

LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu

dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total

bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium

awal invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada

kedua mammae.1

DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi.

Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi.

DCIS tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani

dengan lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan.

Therapi radiasi dapat menurunkan resiko kambuh dan resiko menjadi kanker

invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive tetapi gold standard untuk therapy

DCIS adalah mastectomy.1

Terapi pembedahan:

1. Sentinel Lymphe Node Dissection

Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir

75% didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan

histologik. ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection

dilakukan pada pasien stadium awal kanker mammae. 2

2. Breast Conservation Therapy (BCT)

BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal

jaringan payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah

bening regional. Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5

- Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan

m.pectoralis mayor & minor.

- Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara

- Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan

normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik

3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada

Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka

dan rekonstruksi payudara.

Terapi Kanker Mammae menurut Protokol 2003 :

A. Modalitas terapi

Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :Jenis operasi untuk terapi

BCS (Breast Conserving Surgery) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi

Radiasi : primer adjuvan paliatif

Kemoterapi : Harus kombinasi Kombinasi yang dipakai

CMF CAF, CEF Taxane + Doxorubicin Capecetabin

Hormonal : Ablative : bilateral ovarektomi Additive : Tamoxifen Optional :

Aromatase inhibitor GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.

B.Terapi

1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS - Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS

o T 3 cm.o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.o Tumor tidak terletak sentral.

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.

o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).

o Tumor tidak multipel.o Belum pernah terapi radiasi di dada.o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

2 Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal - Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)- ER / PR- Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa : - radiasi- kemoterapi- hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / OvKh

Post menopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KhemoKh

Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KhemoKh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)Kh + Tam / OvKh

Post menopausal ER (+) / PR (+)ER (-) and/ PR (-)

KH + TamKh

Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) and PR (-)

Tam + KhemoKh

High risk group : Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant :

Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

* Khemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, ACKhemoterapi adjuvant: 6 siklusKhemoterapi paliatif : 12 siklusKhemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1Interval : 3 minggu

Kombinasi CMFDosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8Interval : 4 minggu

Kombinasi ACDosis A : Adriamicin

C : Cyclophospamide Optional :

Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine

Hormonal terapi : Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;ER + PR – ;ER - PR +

2. Status hormonal Additive : Apabila

ER - PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR + Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Ad.3.1 Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

hormonal terapi

Ad.3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

terapi.

4 Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip : B Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal

terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :

A. Rehabilitasi :

Pra operatif- latihan pernafasan- latihan batuk efektif

Pasca operatif hari 1-2 - latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi.- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik.- latihan relaksasi otot leher dan toraks.- aktif mobilisasi.hari 3-5- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).- latihan relaksasi.- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.hari 6 dan seterusnya- bebas gerakan.- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax foto : tiap 6 bulan Lab, marker : tiap 2-3 bulan Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

4. Usulan pemeriksaan yang mungkin dilakukan untuk penegakkan diagnosa?

Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :

1. Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm. Foto Toraks. USG Abdomen (hepar).

2. Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat

mencurigai pada lesi > 5 cm). CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas

Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC

Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor :

o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitifo inoperable

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D,

p53. (situasional)

Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

Jika skenario adalah kanker ganas maka tindakan yang akan dilakukan :

Mastektomi Radikal yaitu mengkat seluruh jaringan payudara sampai ke

fasciam.pectoralis mayor dan mengangkat kel.getah bening axilla.

KESIMPULAN

Dari hasil diskusi kelompok, working diagnosis sementara adalah Fibro Adenoma

Mammae dengan dasar diagnosis wanita umur 33 tahun dan menggunakan kontrasepsi

hormonal, selain itu dari gejala klinis belum ada tanda-tanda kegananasan mammae

seperti peau d’orange, nodul satelit, dimpling, keluar sekret dari puting, nyeri dan belum

tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening dan menyebar ke organ lain. Tindakan

yang akan dilakukan adalah melakukan FNAB pada benjolan di mammae untuk

dilakukan pemeriksaan histopatologi, jika diketahui tidak ganas maka dilakukan

lumpectomy pada benjolan tapi jika diketahui ganas maka dilakukan mastektomi radikal

untuk menghindari metastase dan rekuren.

DAFTAR PUSTAKA

1 Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight

Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005

2. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical

Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000

3. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science

and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001

4. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of

Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001

5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw

Hill. United State of America. 2003

6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006

7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United

State of America. 2008

8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003