Onderzoek van de mammae

Borstkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij vrouwen in Nederland. Daarnaast ko-men er goedaardige tumoren in de borst voor. De meeste tumoren worden door de vrouw zelf ontdekt.Cruciaal is steeds de vraag of een gevonden tumor in de borst benigne of maligne van aard is. De anamnese en een technisch goed en systematisch lichamelijk onderzoek van de borst en gerelateerde lymfklieren vormen de eerste stap naar de diagnose.

Mammaonderzoek is geïndiceerd:

1. Bij �het vermoeden op�� een pathologischBij �het vermoeden op�� een pathologisch proces in of gerelateerd aan de borst.

- Bij borstklachten.Bij borstklachten.- �ls onderdeel van een routine �gynaecolo-�ls onderdeel van een routine �gynaecolo-

gisch�� onderzoek bijvoorbeeld in de zwan-gerschap of ter instructie voor zelfonder-zoek.

2. �lke vrouw moet worden gewezen op het�lke vrouw moet worden gewezen op het belang van regelmatig zelfonderzoek van de mammae. Dit kan vóór de menopauze het beste geschieden op het zelfde tijdstip in de cyclus, liefst preovulatoir.

3. �et mammaonderzoek bestaat uit inspectie,�et mammaonderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en het onderzoek van de oksels.

1

Inspectie

• Voorbereiding- De onderzoekruimte is goed verlicht enDe onderzoekruimte is goed verlicht en

verwarmd.- �aat de pati�nte het bovenlichaam volledig�aat de pati�nte het bovenlichaam volledig

ontbloten.- �org voor schone en warme handen.�org voor schone en warme handen.

• Werkwijze1. �ergelijk steeds links en rechts.�ergelijk steeds links en rechts.

2. �et onderzoek vindt aanvankelijk plaats ter-�et onderzoek vindt aanvankelijk plaats ter-wijl de pati�nte recht vóór de onderzoeker zit of staat met de armen hangend langs het lichaam [1].

3. �et op:�et op:Mammaevorm, grootte �a��symmetrie, zwellingenHuid kleur, versterkte unilaterale venente-kening, intrekkingen �‘dimpling’��, litte-kens, beharing, sinaasappelhuid �‘peau d’orange’��, ulceraties, eczeem, verheven-hedenTepelhofpigmentatie, grootte, kleur, vorm, zwel-lingenTepelstand, plaats, grootte, kleur, vorm, pigmentatie, intrekkingen, schilfering, eczeem, roodheid, ontstekingsverschijn-selen, afscheiding: kleur, hoeveelheid.

4. �et ook op: de omgeving van de mammae, de�et ook op: de omgeving van de mammae, de regio sternalis en de regio axillaris.

5. �erricht dezelfde inspectie van de mammae�erricht dezelfde inspectie van de mammae waarbij de pati�nte achtereenvolgens de volgende houdingen aanneemt.

- �taand of zittend met beide armen opgehe-�taand of zittend met beide armen opgehe-ven langs het hoofd [2].

- �taand of zittend met beide handen in de zij�taand of zittend met beide handen in de zij en aangespannen mm.pectorales majores [3].

2

figuur 1

figuur 3

figuur 2

- ������� ��� ��� �������� ���� ������������ ��������� ��� ��� �������� ���� ������������ �� de heupen, de armen langs het opgeheven hoofd en haar handen steunend in die van de onderzoeker [4, 5].

- �iggend op de rug [�].�iggend op de rug [�].

�. �et in deze vier houdingen op veranderingen�et in deze vier houdingen op veranderingen die kunnen optreden:

- contourcontour - �a��symmetrie�a��symmetrie- intrekkingen van de huid en�of de tepels.intrekkingen van de huid en�of de tepels.

3

figuur 4

figuur 5

figuur 6

Palpatie mammae

• VoorbereidingDe pati�nte ligt met volledig ontbloot bovenli-chaam plat op de rug op de onderzoekbank [7].

• Werkwijze1. �alpeer met de vingertoppen van de wijs-,�alpeer met de vingertoppen van de wijs-,

middel- en ringvinger. Maak roterende be-wegingen met lichte compressie van mamma weefsel tegen de thoraxwand.

2. Bij palpatie van de buitenkwadranten kan eenBij palpatie van de buitenkwadranten kan een vrouw die grote mammae heeft de arm aan de zijde van de te onderzoeken borst onder het hoofd leggen [8].

4

figuur 8

figuur 7

3. �alpeer achtereenvolgens:�alpeer achtereenvolgens:- binnen-boven kwadrant [�]binnen-boven kwadrant [�]

- binnen-onder kwadrant [1�]binnen-onder kwadrant [1�]

- buiten-onder kwadrant [11]buiten-onder kwadrant [11]

5

figuur 11

figuur 10

figuur 9

- buiten-boven kwadrant [12]buiten-boven kwadrant [12]

- axillaire uitloper [13]axillaire uitloper [13]

- de tepel en de tepelhof [14]de tepel en de tepelhof [14]

- de omgeving van de borst �parasternaalde omgeving van de borst �parasternaal gebied��.

4. �et op:�et op:- pijn �ontsteking, abces��pijn �ontsteking, abces��- tepeluitvloedtepeluitvloed- consistentie van het mammaweefselconsistentie van het mammaweefsel

�

figuur 14

figuur 13

figuur 12

Tumoren

�et op:- lokalisatielokalisatie- grootte �geschat in centimeters��grootte �geschat in centimeters��- vormvorm- consistentie �hard, vast, vast-elastisch, elas-consistentie �hard, vast, vast-elastisch, elas-

��s�h, w��k, ��u��u������) - oppervlak �glad, irregulair, korrelig, gelobd��oppervlak �glad, irregulair, korrelig, gelobd��- afgrenzing t.o.v. omgeving �scherp of on-afgrenzing t.o.v. omgeving �scherp of on-

scherp��- beweeglijkheid t.o.v.: huid, onderlaagbeweeglijkheid t.o.v.: huid, onderlaag- pijnlijkheidpijnlijkheid- ‘dimpling’, op te wekken door de huid over‘dimpling’, op te wekken door de huid over

de tumor tussen duim en wijsvinger naar elkaar toe te brengen [I5].

5. �efen circulaire druk uit op de tepel [1�] en�efen circulaire druk uit op de tepel [1�] en observeer of er tepeluitvloed is op te wek-ken.

�. �et op: hoeveelheid, kleur �bloed, melk, pus��.�et op: hoeveelheid, kleur �bloed, melk, pus��.

7. �erricht dezelfde handelingen aan de andere�erricht dezelfde handelingen aan de andere borst.

7

figuur 15

figuur 16

Palpatie regionale lymfklieren

�ls er borstklachten zijn moet de onderzoe-ker altijd de beide okselholten en de infra- en supraclaviculaire ruimten palperen om vast te stellen of er palpabele klieren zijn. �ymfklieren liggen in losmazig bindweefsel en zijn daardoor gemakkelijk wegdrukbaar en verschuifbaar. De onderzoeker moet ze als het ware ‘vangen’ en onder de vingers voelen wegglippen.Indien lymfklieren palpabel zijn, beoordeel dan grootte, consistentie en beweeglijkheid.

• Voorbereiding- Dit onderzoek wordt in liggende en zittendeDit onderzoek wordt in liggende en zittende

positie uitgevoerd [17-24]. De onderzoeker staat naast of vóór de vrouw.

- De linker okselholte wordt met de rechter-De linker okselholte wordt met de rechter-hand gepalpeerd en de rechter okselholte met de linkerhand.

• Werkwijze1. �alpatie oksel.�alpatie oksel.

- �bduceer het schoudergewricht van de�bduceer het schoudergewricht van de pati�nte ��°.

- �alpeer met vier aaneengesloten vingers zo�alpeer met vier aaneengesloten vingers zo hoog mogelijk in de okselholte [17-2�].

8

figuur 17

figuur 20

figuur 19

figuur 18

- Breng de in de schouder geabduceerde armBreng de in de schouder geabduceerde arm losjes tegen het lichaam van de pati�nte [21-24].

- �eef lichte druk tegen de thoraxwand aan.�eef lichte druk tegen de thoraxwand aan.- �alpeer met de vier licht gekromde vingers�alpeer met de vier licht gekromde vingers

voorzichtig maar stevig de ribben en de intercostale ruimten af, van craniaal naar caudaal en van voor naar achter.

2. �et op: tumoren �lymfklieren��, pijn.�et op: tumoren �lymfklieren��, pijn.

3. �erricht dezelfde handelingen aan de andere�erricht dezelfde handelingen aan de andere oksel.

�

figuur 21

figuur 24

figuur 23

figuur 22

4. �alpatie achterste okselplooi.�alpatie achterste okselplooi.- �a achter de pati�nte staan�a achter de pati�nte staan- Neem de m. latissimus dorsi tussenNeem de m. latissimus dorsi tussen

duim en vingers en palpeer de gehele achterste okselplooi aan beide zijden [25].

5. �et op: tumoren, pijn.�et op: tumoren, pijn.

�. �alpatie voorste okselplooi.�alpatie voorste okselplooi.- �a vóór de pati�nte staan.�a vóór de pati�nte staan.- Neem de m. pectoralis major tussenNeem de m. pectoralis major tussen

duim en vingers en palpeer de gehele voorste okselplooi.

- Doe dit links en rechts.Doe dit links en rechts.

7. �et op: tumoren, pijn.�et op: tumoren, pijn.

8. �alpatie infra- en supraclaviculaire�alpatie infra- en supraclaviculaire ruimten

- �a vóór de pati�nte staan [2�, 27].�a vóór de pati�nte staan [2�, 27].- �alpeer de mediale hoek van de supra-�alpeer de mediale hoek van de supra-

claviculaire ruimte terwijl u achter de pati�nte staat.

�. �et op: tumoren, pijn.�et op: tumoren, pijn.

1�

figuur 25

figuur 27

figuur 26

Mammaonderzoek bij klachten

�alpabele tumorIndien bij palpatie van de mammae �door de vrouw zelf of door een onderzoeker�� een tumor wordt geconstateerd, is het van groot belang om vast te stellen of deze maligne of benigne van aard is. �m dat te beoordelen is goede kennis van de relatieve waarde van elke diagnostische bevinding �anamnese, lichamelijk onder-zo�k, ����o���fi�, ��ho���fi�, �y�olo���) van belang.

Door middel van fysisch diagnostisch onderzoek alleen is het niet mogelijk met zekerheid onderscheid te maken tussen een maligne of benigne aandoening van de borst.�amen met de anamnese en eventueel hulponderzoek zal de aard van de tumor moeten worden vastgesteld.�alpatie van een tumor kan informa-tie geven over de volgende aspecten: lokalisatie, grootte, consistentie, vorm, oppervlak, relatie met de omgeving �huid en onderlaag�� en pijnlijkheid. �en tumor die sterk vergroeid is met zijn omgeving is waarschijnlijk maligne. �ok een zeer vaste consistentie en een onregelmatig oppervlak kunnen op maligniteit wijzen.�mgekeerd is een gladde, ronde of ovale tumor die los van huid en onderlaag ligt vaak goedaardig, zeker als de grootte van de tumor wisselt met de menstruele cyclus. �ijnlijkheid gepaard gaande met lokale roodheid is verdacht voor een gelokaliseerde ontsteking.Ten slotte speelt de leeftijd van de vrouw een rol. �nder de 3� jaar zijn maligne tumoren in de borst zeldzaam. Boven de 5�jaar wordt de kans dat een palpabele tumor maligne is steeds groter.

�alpatie van een tumor moet voorzichtig gebeuren. Bij �te�� ruwe palpatie is het bevorderen van hematogene en�of lymfo-gene uitzaaiing niet uitgesloten.�ls een palpabele tumor is vastgesteld is het noodzakelijk na te gaan of er metasta-sen op afstand aanwezig zijn.

Tepeluitvloed�pontane uitvloed uit de tepel moet nader onderzocht worden als deze uit bloederig of sereus vocht bestaat. Kleurloos of wit vocht is vrijwel altijd goedaardig en een normaal uitscheidings-produkt van mamma klierweefsel, zoals dat postpartum in grote hoeveelheid gebeurt. Dubbelzijdige afscheiding is vaak hormonaal bepaald. �enzijdige bloederige of sereuze afscheiding kan op een intra-ductaal papilloom of carcinoom berusten. Meestal betreft het echter een goedaardig papilloom.�ocht uit de tepel kan cytologisch wor-den onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen. Bij verdenking op een malig-niteit is invasief onderzoek noodzakelijk.

Mastodynie�= pijn in één of beide borsten���et is van belang of de pijn wisselt in de loop van de menstruele cyclus. �ls dat het geval is, gaat ze vaak samen met een gespannen gevoel en een gevoel van zwaarte in de mammae. Deze klachten wijzen in de richting van mastopathie.Indien de pijn gepaard gaat met een palpabele tumor, moet deze tumor nader onderzocht worden. �et is gebleken dat pijn geen informatie geeft over het al dan niet maligne zijn van een tegelijk bestaan-de tumor.

11

Na een stomp trauma van de borst kan deze pijnlijk zijn als gevolg van een contusie.�aat pijn gepaard met locale roodheid, dan kan er sprake zijn van een mastitis of mamma-abces. Buiten het puerperium is dit zeldzaam.

Tepel- en huidafwijkingenRecent ontstane intrekkingen van de huid of tepel zijn verdacht voor een onderlig-������ ��l��������. Doo� fib�os����� ku���� de ligamenta suspensorii �Cooper�� schrom-pelen. �ierdoor ontstaat tractie aan de huid en worden intrekkingen zichtbaar �‘dim-pling’�� die nader onderzoek rechtvaardigen.‘�eau d’orange’ �sinaasappelhuid�� ontstaat door oedeem van de huid veroorzaakt door blokkade van de lymfvaten, veelal ten gevolge van daar gelegen tumorcellen. De huid ziet er uit als een miniatuur krater-landschap, zoals de schil van een sinaasappel. �ls de huid enigszins wordt samengeknepen is dat vaak beter te zien.Recent ontstane schilfering en roodheid van de tepel zijn verdacht voor het tepelcarci-noom van �aget.�uidveranderingen aan de borst kun-nen natuurlijk ook onderdeel zijn van een gegeneraliseerde huidaandoening �eczeem, psoriasis, acne, etc.��.

12