PRESENTASI KASUS

CA MAMMA DEXTRA

Pembimbing :

dr. Haris Maruli, Sp.B(K)Onk

Disusun Oleh :

Fachdepy Maulana Ngangi, S.Ked

1410221083

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RSUP PERSAHABATAN

PERIODE 29 JUNI – 12 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

CA MAMMA DEXTRA

Oleh :

Fachdepy Maulana Ngangi 1410221083

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat

mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RSUP Persahabatan Jakarta.

Jakarta, Agustus 2015

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Haris Maruli, Sp.B(K)Onk

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas terselesainya presentasi kasus ini.

Presentasi kasus yang berjudul “Carcinoma Mamma Dextra” ini merupakan salah satu syarat

ujian kepaniteraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUP Persahabatan Jakarta.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Budi Harapan Siregar, Sp.B(K)Onk

sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya

membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna

serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik

membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Jakarta, Agustus 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada perempuan

baik di negara maju maupun negara berkembang dan merupakan pembunuh nomor satu pada

perempuan. Insiden kanker payudara di negara berkembang semakin meningkat seiring

dengan meningkatnya harapan hidup, urbanisasi, dan pola hidup orang barat. Saat ini kanker

payudara merupakan kanker dengan insidensi tertinggi No.2 di Indonesia, dan dari tahun

ketahun insiden ini semakin meningkat.

Meski sudah terdapat berbagai strategi strategi untuk mengurangi risiko dan mencegah

terjadinya kanker payudara, tetapi hal tersebut masih sulit untuk dikurangi di negara-negara

yang pendapatannya rendah dan sedang, sehingga kejadian tersebut lambat terdiagnosis. Oleh

deteksi dini sangat penting sebagai dasar untuk mengenndalikan kanker payudara, sehingga

hasilnya baik, dan angka bertahan hidupnya tinggi.

Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia

26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007

menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69%, lebih tinggi dari kanker serviks

yang angkanya 17%.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Cakung

Masuk RS : 29 Juli 2015

Tanggal anamnesis : 31 Juli 2015

No. RM : 1822227

II. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesa, tanggal 30 Juli 2015 pukul 15:30 WIB.

A. Keluhan Utama:

Sesak napas 1 hari SMRS.

B. Keluhan Tambahan:

Keluar cariran dari payudara kanan sejak 3 bulan SMRS, dan Kedua payudara terasa

mengeras.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

1 Hari SMRS pasien datang RSUP Persahabatan pro kemoterapi pertama

dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan membuat berat saat kedua

payudara mengeras. Dan ketika dipencet keluar cairan berwarna kuning dari luka

di bagian payudara kanannya sebanyak 50 cc. Setelah dilakukan tindakan tersebut

pasien merasakan sesak napas berkurang dan pengerasan di payudara menjadi

berkurang terutama di payudara sebelah kanan. Pasien mengeluhkan kedua

payudara mengeras, demam (-), pasien mengeluhkan keluar cairan berwarna

kuning encer dari payudara kanannya. Cairan keluar dari luka yang terdapat

dibawah puting payudara sebelah kanan. Pada payudara sebelah kanan pasien

tidak mengeluhkan adanya nyeri. 3 bulan SMRS terdapat luka yang awalnya kecil

dan kemudian semakin melebar. Selanjutnya pasien menyangkal adanya timbul

benjolan di ketiak kanan. Awalnya warna kulit payudara sebelah kanan masih

sama dengan warna kulit payudara sebelah kiri, namun lama kelamaan warna

payudara kanan pasien berubah menjadi lebih gelap dan payudara sebelah kanan

terdapat luka yang melebar, dan ukuran payudara kanan lebih kecil dari payudara

kiri. Pada payudara kiri pasien juga mengeluhkan adanya pengerasan namun tidak

terjadi perubahan warna kulit yang mana masih tampak sama seperti saat semula.

Dan juga tidak keluar cairan dari puting payudara nya, puting payudara tidak

tertarik kedalam. Pasien menyangkal adanya benjolan di bagian ketiak sebelah

kiri.

Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah dan tidak ada nyeri

di daerah perutnya. Pasien juga tidak mengeluh adanya nyeri dan kelemahan pada

tungkai atas maupun tungkai bawah. Tidak ada keluhan nyeri pada punggung dan

tidak ada nyeri pada pinggang. BAK pasien jernih, dan encer berwarna kuning,

tidak keruh, tidak ada nyeri dan tidak berpasir. BAB dalam batas normal. Namun

nafsu makan pasien dirasakan agak menurun. Pasien direncanakan akan

menjalani kemoterapi yang pertama kali.

1 bulan SMRS pasien telah menjalani tindakan operasi pengangkatan indung

telur kanan dan kiri sehingga pasien sudah tidak menstruasi (menopaus). Riwayat

menstruasi tidak ada masalah yang mana siklus normal 30 hari, pasien Haid

pertama pada usia 16 tahun, pasien menikah saat usia 19 tahun dan dikaruniai 2

orang anak. Dimana kelahiran anak pertama saat pasien berusia 20 tahun dan

selanjutnya anak kedua lahir saat usia pasien memasuki 23 tahun. Proses

menyusui anak eksklusif dijalani pasien hingga anak pertama berusia 2 tahun dan

anak kedua berusia 2 tahun. Pasien juga pernah menggunakan KB hormonal jenis

suntik / 3 bulan selama satu tahun. Berat badan pasien dirasakan terjadi

penurunan khususnya di 3 bulan terakhir yakni 6 – 7 Kg.

Pasien menyangkal pernah menjalani pengobatan alternatif , ketika dirasakan

keluhan seperti ini pada tanggal 2 april 2015 pasien langsung segera berobat ke

dokter umum dan diberikan penanganan dengan kompres namun dirasakan tidak

ada perbaikan, selanjutnya pasien dirujuk ke poli bedah onkologi RSUP

Persahabatan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat post operektomi bilateral 1 bulan yang lalu. DM (-), alergi (-), asma (-),

HT (-), TB Paru (-).

E. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Menurut pengakuan pasien keluarga kandung pasien yang perempuan ada yang

menderita benjolan di payudara, Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-).

F. Riwayat Hidup dan Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan jarang berolahraga. Pasien menyangkal konsumsi

minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien mengaku sering mengonsumsi

makanan goreng-gorengan dan makanan berlemak. Pasien menikah saat usia 19

tahun dan memiliki 2 anak. Riwayat menstruasi normal, pertama kali haid saat usia

16 tahun, pasien menggunakan KB hormonal suntik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kanopsky scale : 70-80

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 64 kg

IMT : 24,6

Gizi : lebih

Sikap pasien : kooperatif

Mobilisasi : terbatas

Vital sign :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 37,3 oC

A. Status Generalis

Kepala : Deformitas (-), rambut hitam tersebar merata.

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Skelera ikterik -/-, Pupil besar

isokor diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+

Telinga : Simetris kanan kiri, discharge -/-

Hidung : Deviasi septum nasi (-), discharge -/-

KGB : Tidak teraba pembesaran KGB aksila dan supraklavikula

Paru I : Gerak napas simetris

P : Vokal fremitus kanan = kiri

P : Sonor kanan = kiri di seluruh lapang paru

A : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis tidak kuat angkat

P : Batas jantung dalam batas normal

A : S1-S2 murni reguler , gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepatomegali (-), NT (-), BU(+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , perfusi perifer baik. Kekuatan

Motorik atas +/+, Motorik bawah -/-. Sensorik Atas +/+, Sensorik

bawah -/-.

B. Status Lokalis

Gambar. 1 Status Lokalis

Regio Mamma Dekstra

Inspeksi : Dengan posisi kedua lengan disisi tubuh, posisi kedua lengan diangkat

keatas, dan posisi kedua lengan bertolak pinggang.

Kesimetrisan, bentuk dan ukuran kedua mamma:

Mamma dekstra dengan mamma sinistra, bentuk dan ukuran mamma dekstra

dengan mamma sinistra tidak simetris.

Kelainan kulit : Terdapat perubahan warna, terdapat peau d’orange,

dimpling, dan ulkus

Puting : terdapat nipple discharge

Benjolan : tidak dapat dinilai

Palpasi : Dengan posisi berbaring, kedua tangan keatas

pada mamma dextra teraba mengeras diseluruh kuadran terfiksir infiltrasi ke

dinding dada dan kulit

Pemeriksaan kelenjar getah bening (KGB):

Teraba benjolan pada KGB aksila dektra mobile, KGB supraklavikular

dekstra maupun KGB infraklavikular dekstra tidak teraba.

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : Dengan posisi kedua lengan disisi tubuh, posisi kedua lengan diangkat

keatas, dan posisi kedua lengan bertolak pinggang.

Kesimetrisan, bentuk dan ukuran kedua mamma:

Mamma sinistra dengan mamma dextra, bentuk dan ukuran tidak simetris.

Kelainan kulit : Tidak terdapat perubahan warna, peau d’orange, dimpling,

dan ulkus

Puting : tidak terdapat nipple discharge

Benjolan : terdapat benjolan dibawah puting kuadran inferior medial

Palpasi : Dengan posisi berbaring, kedua tangan keatas

pada mamma sinistra terdapat benjolan berukuran kurang dari 5cm,

konsistensi keras, batas jelas, mobile

Pemeriksaan kelenjar getah bening (KGB):

Teraba benjolan pada KGB aksila sinistra mobile, KGB supraklavikular

dekstra maupun KGB infraklavikular dekstra tidak teraba.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 25 Juni 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.4 12.0-16.0

Hematokrit 39 35-47

Leukosit 11.38 5.0-10.0

Trombosit 374 150-440

SGOT 25 0-34

SGPT 44 0-40

Bilirubin Total 0.80 0.10-1.00

Bilirubin Direk 0.20 <0.4

Bilirubin Indirek 0.60 <0.7

Ureum Darah 11 20-40

Kreatinin Darah 0.6 0.6-1.5

Glukosa Darah Sewaktu 87 70-140

Natrium (darah) 141 135-145

Kalium (darah) 4.10 3.10-5.10

Klorida (darah) 105 95-108

Pemeriksaan Rontgen

I. Foto Thorax AP (2 juli 2015)

Jantung tidak membesar

Aorta baik

Mediastinum superior tidak melebar

Trakhea di garis tengah

Kedua hilus tidak menebal

Tampak infiltrat di lapangan bawah paru bilateral

Sudut kostofrenikus kiri tumpul.

Kesimpulan : efusi pleura

Gambar. 3 Foto Thorax

V. RESUME

Pasien perempuan 42 tahun mengalami sesak napas 1 hari SMRS datang ke RSUP

Persahabatan untuk menjalankan pro kemoterapi pertama. Riwayat penyakit sekarang pasien

mengatakan payudaranya mengeras sejak bulan april 2015, awalnya terdapat luka di payudara

kanan dibawah puting kecil kemudian membesar dan mengeluarkan cairan berwarna kuning.

Kulit di payudara kanan berubah warna menjadi kecoklatan dan terdapat luka kemudian

puting tertarik kedalam. Kulit disekitar payudara tertarik seperti kulit jeruk dan puting

mengeluarkan cairan tidak ada nyeri pada payudara kanan. Pasien telah berobat ke poli bedah

onkologi RSUP Persahabatan sejak bulan april 2015.

Pasien menikah usia 19 tahun memiliki 2 anak dan meyusui kedua anaknya masing

masing selama 2 tahun. Pasien menstruasi pertama kali usia 16 tahun serta siklus

menstruasinya normal. Pasien pernah menggunakan KB suntik selama 1 tahun, pasien

sekarang sudah menoupouse dikarenakan pasien telah menjalani operasi overektomi bilateral

satu bulan yang lalu.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, tanda tanda

vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik status generalisata dalam batas normal.

Status lokalis pada payudara kanan pasien didapatkan bentuk dan ukuran tidak simetris,

terdapat ulkus, cairan dari puting, perubahan warna kulit kecoklatan, teraba bagian yang

mengeras diseluruh kuadran terfiksir infiltrasi ke dinding dada dan kulit. Pada payudara kiri

pasien ukuran dan bentuk lebih besar dari pada payudara kanan, teraba benjolan ukuran

kurang dari 5 cm keras, berbatas jelas dan bisa digerakan. Pada pemeriksaan penunjang hasil

laboratorium darah didapatkan leukositosis dan nilai SGPT diatas nilai normal. Foto rontgen

thorak didapatkan kesan efusi pleura.

VI. DIAGNOSIS

Suspect Karsinoma mamma dextra T4cN1Mx stadium IIIBSuspect Karsinoma mamma sinistra T2N1Mx stadium IIAEfusi Pleura

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

MRI mamma

Biopsi

Pemeriksaan Imunohistokimia

USG Abdomen

Bone scaning

Konsul Paru

VIII. PENATALAKSANAAN

Radiasi

Hormonal terapi

Kemoterapi

Pembedahan

IX. PROGNOSIS :

T4cN1Mx

Five years survival rate : 48%

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. EMBRIOLOGI ,ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

A. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari

epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia

superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu

proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada

dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk

line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial. Pada manusia, hanya

bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi

kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan

fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line. (De Jong, 2005)

B. Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.

Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau

ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis

midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan

M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas

M.obliquus externus. (Snell, 2006)

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke

aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari

Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan

mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. (De Jong,

2005)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada

yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas

dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam

anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi,

dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. (Martini,

2006)

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary

(submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla

seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus

dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau

pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam

papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat

isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian

yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat

untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. (Martini, 2006)

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat

berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,

melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus.

Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan

total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari

ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau

lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan

ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal

dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan

dari kulit. (De Jong, 2005)

C. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa

fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen

dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar

hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid

berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri

dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan

nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada

waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena kontras kelenjar

terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi,

dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi

oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu.

II. CA MAMMAE

A. Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat

dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah keganasan yang

berasal dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan ikat payudara.

B. Epidemiologi

Kanker payudara berkembang menjadi 1 diantara 8 wanita di Amerika Serikat.

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita.

Kemungkinan terjadinya kanker payudara pada wanita meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Rata-rata usia bertahan hidup pada pasien dengan kanker

payudara adalah 61 tahun. Pada tahun 2008 di perkirakan terdapat 185.200 kasus

baru per tahun dan terdapat 41.000 kematian diantara kasus tersebut. (McPhee,

Papadakis. 2010)

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based

Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di

Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan

kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang

sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada

usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian

pada perempuan.

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa

faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut (McPhee, Papadakis. 2010),

(Depkes RI, 2007):

Umur :

Kanker payudara jarang terjadi pada wanita usia dibawah 35 tahun, dan insiden

meningkat pada usia lebih dari 30 tahun. Insiden semakin meningkat seiring

bertambahnya usia.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara

perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika

anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko

juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu)

yang menderita kanker payudara. Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan

keganasan pada usus, lambung dan ovarium juga memiliki faktor resiko yang

lebih tinggi terkena kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical ductal hyperplasia

(ADH) dan lobular carcinoma in situ (LCIS).

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker

payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and

BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan

dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai

reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal

carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.

Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker

payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk

berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru

memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus

menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan

menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur

seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita

yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau

mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang

tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum

usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di

kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk

menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi

estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan

dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi

kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi

peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan

meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

D. Patofisiologi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi

terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas.

Perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan

dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh sutau agen yang disebut karsinogen,

yang berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel

memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelaianan genetik dalam

sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan

terhadap suatu karsinogen. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami

inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak

akan terpengaruh oleh promosi.

Pada Ca Mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi

duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan

perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in

situ dan mengnvasi stroma. Kanker mebutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari

satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kurang lebih

diameter 1 cm), dan pada ukuran tersebut sekitar 25% ca mammae sudah mengalami

metastasis. (Robins, Kumar. 2004)

E. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala :

a. Benjolan pada payudara. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada

payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat

pada kulit sehingga menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada

putting susu.

b. Erosi atau eksema puting susu. Kulit atau putting susu menjadi tertarik ke

dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan sampai menjadi

edema, hingga kulit terlihat seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengerut atau

timbul ulkus. Ulkus tersebut makin lama makin nesar dan mendalam sehingga

dapat menghancurkan payudara, sering disertai bau busuk dan mudah

berdarah.

c. Sekret pada putting susu

d. Nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul ulkus

atau apabila sudah metastase ke tulang.

e. Timbul pembesaran kelenjar getah bening axilla, bengkak pada pada lengan

dan penyebaran kanker diseluruh tubuh.

F. Diagnosis

A. Anamnesa

Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita.

Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya

akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan

tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor

metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di

pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada

kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi

golongan resiko.

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan

dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau

tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara

dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa

kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai.

B. Pemeriksaan fisik

- Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat

edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

- Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang

teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

C. Pemeriksaan penunjang

a) Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik

ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas

gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1

sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray

thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat

digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai

2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO

memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran

lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC

memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan

kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Pada

mammografi keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan

yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya

spikulae dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa

retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisis papila

dan areola, adanya bridge of tumour, keadaan daerah tumor dan jjaringan

fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma

dan adanya metastasis ke kelenjar.

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan

dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas

dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau

bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma

mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga

berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk

mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan

lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis

dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan

diameter ≤ 1 cm.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan

untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core

needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di

klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan

hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya

negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa

biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil

sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-

needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau

klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle

biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.

DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola

arsitekturnya, antata lain tipe solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris dan

clinging. Disetiap tipe mungkin didapatkan nekrosis. Gambaran nukleus

bervarariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan

heterogen. Subtipe komedo ditandai dengan sel dengan nukleus derajat tinggi

dan nekrosis sentral yang luas. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan

sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. (Robins, Kumar.

2004)

LCIS memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat monomorf dengan

nukleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan

lobulus. Vakuol musin intrasel sering ditemukan. (Robins, Kumar. 2004)

Karsinoma duktus invasif menimbulkan respon desmoplastik, yang

mneggantikan lemak payudara normal (menghasilkan densitas pada

mammografi). Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor

dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nukleus derajat rendah

hingga tumor yang terdiri atas lembaran sel anaplastik.tepi tumor biasanya

iregular, tetapi kadng menekan atau sirkrumskripta. Mungkin ditemukan invasi

ke rongga linfovaskular atau disepanjang saraf. (Robins, Kumar. 2004)

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker

sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara

inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil

akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan

histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada

karsinoma.

Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 15-3 atau CA 27-29 dapat

digunakan sebagai marker untuk kanker payudara rekuren tapi tidak menolong

untuk diagnosis dini. (McPhee, Papadakis. 2010)

Selain itu dapat digunakan Proliferating cell nuclear antigen (PNCA)

sebagai petanda proliferasi, BCL-2 sebagai petanda apoptosis, vascular

endothelial growth factor (VEGF) sebagai petanda dan indeks angiogenesis,

growth factors dan growth factors receptors seperti human epidermal growth

receptors (HER-2) dan epidermal factor receptors (EGFr) dan p53.

6. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American

Cancer Society :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening

mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan

sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis

payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan

kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara

sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi

ke dokter bila menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan

MRI dan mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram

setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai

pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI

periodik tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

o mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

o mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-

adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik

o mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian

faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

o pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur

10-30 tahun

o mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau

Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat

dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom

ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

o mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor

risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

o mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal

carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS),

atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular

hyperplasia (ALH)

o mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan

terlihat pada pemeriksaan mammogram

G. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC

tahun 2002 adalah sebagai berikut:

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm,

nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4

T4a

T4b

T4cT4d

Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

Nx

N0

N1

N2

N2a

N2b

N3

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah

N3a

N3b

N3c

bening azilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1

Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Grup Stadium

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

H. Tipe Ca Mammae

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel

kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi

tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium

cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi

sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil

mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa

yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS

kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.

Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.

Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan

potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih

lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary

atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di

awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak

beraturan.

b) Lobular

carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan

sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi

air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National

Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang

25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal

carcinoma) sepanjang hidupnya.

2. Invasive carcinoma

a) Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun

1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat

berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan

dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan

dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel

yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini

adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel.

Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau

modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker

invasif.

b) Invasive ductal carcinoma

- Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus

kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB

aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or

postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.

Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker

sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang

bervariasi.

- Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari

seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter

yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi

sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.

Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat

limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus

atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan

karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan

reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang

lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

- Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari

kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya

muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih

tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada

pemeriksaan mikroskopik.

- Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari

semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade

ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang

mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi

metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip

mucinous dan tubular carcinoma.

- Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2%

dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita

perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati

100%.

c) Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan

sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya

multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi.

d) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien

Location Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6 16.8 16.5

PENATALAKSANAAN

A. Modalitas terapi

o Operasi

o Radiasi

o Kemoterapi

o Hormonal terapi

o Molecular targeting therapy (biology therapy)

B. Terapi

1) Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS

- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS

- T: 3 cm.

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

- Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

- Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

- Tumor tidak terletak sentral.

- Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS.

- Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang

difus (luas).

- Tumor tidak multipel.

- Belum pernah terapi radiasi di dada.

- Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

- Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

2) Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)

- Mastektomi radikal

- Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :

o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

- ER / PR

- Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa :

- Radiasi

- Kemoterapi

- hormonal terapi

I. Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (Kelenjar Getah Bening histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

II. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

KH + Tam

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Kh

High risk group :

Umur < 40 tahun

High grade

ER/PR negatif

Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)

High thymidin index

Terapi adjuvant :

o Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali :

o Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula.

o Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

o Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada

aksila 15 Gy

* Khemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah- 3 siklus

pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin

C : Cyclophospamide

Optional :

- Kombinasi Taxan + Doxorubicin

- Capecitabine

- Gemcitabine

Hormonal terapi :

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;

ER + PR – ;

ER - PR +

2. Status hormonal

Additive : Apabila ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

a. Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal

terapi

b. Inoperable Locally advanced

o Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

o Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

o Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip :

Sifat terapi paliative

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

5. Operatif

Terapi lokal-regional

Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih operable. Pilihan

jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-conserving surgery dengan terapi

radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi.

Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor primer

dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel

kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving

therapy, berupa external-beam radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara

dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.

Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple Mastektomy,

Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy. Simple Mastektomy adalah

suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla ,

areola mammae dan kulit. Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple

mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy adalah

suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla,

areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,serta KGB axilla level I

dan II. Modified Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I

dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.11,12

6. PROGNOSIS

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae

antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,

epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year

survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada

stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.

BAB IV

DISKUSI KASUS

Dasar diagnosis pada pasien ini ditegakan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis

Pasien datang ke RSUP Persahabatan untuk menjalankan pro

kemoterapi pertama untuk payudaranya, sesak yang dialami pasien bisa

menjadi bagian dari perjalanan penyakit ca mammae yang sudah metastasis

atau pun karena penyakit primer yang ada di paru. Penyelesainnya harus

dilakukan foto rontgen thorak.didapatkan hasil efusi pleura. Pasien di

konsulkan ke bagian paru.

Riwayat perjalanan sakit sekarang pasien mengeluhkan payudarannya

mengeras dan terdapat perubahan warna kulit serta luka yang awalnya kecil

semakin lama membesar dan mengeluarkan cairaan berwarna kuning pada

payudara kanan. Payudara pasien juga mengalami perubahan bentuk dan

ukuran sehingga berbeda dengan payudara kirinya. Tidak ada nyeri pada

payudara pasien sejak april 2015.

Dari hasil anamnesis ini dapat disimpulkan bahwa Adanya benjolan

pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak

merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan

sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk

atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada

paru. Perlu ditanyakan faktor resiko terkena ca mammae pada pasien ini

penggunaan KB hormonal dan herediter merupakan salah satu faktor resiko

tinggi bisa saja pasien terkena ca mammae.

Pada pemeriksaan fisik

Dari status lokalis pemeriksaan pada payudara kanan melalui inspeksi

dan palpasi ditemukan tanda tanda ke arah ca mammae seperti perubahan

warna kulit, adanya gambaran seperti kulit jeruk kemudian terdapat ulkus.

Setelah dilakukan palpasi didapatkan tumor primer di payudara kanan dengan

staging T4c karena sudah terfiksir, menginfiltrasi ke dinding dada dan ke kulit.

Sedangkan pada payudara kiri tampak normal namun ketika di palpasi terdapat

tumor primer dengan staging T2 berukuran kurang dari 5 cm konsistensi keras,

batas tegas dan mobbile.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik suspect ke arah ca mammae

untuk memastikannya dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui

jenis tumor, dan berasal dari jaringan mana maka dilakukan biopsi atau

pengambilan jaringan gold standarnya di lakukan pemeriksaan histopatogi

dengan berbagai metode diantaranya Fine-needle aspiration biopsy (FNAB)

dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih

murah daripada biopsi eksisional ,Large-needle (core-needle) biopsy mengambil

bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Open biopsy dengan

lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif

merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya.

Pemeriksaan penunjang yang diharapkan:

a. Biopsi fine needle aspiration/local excision biopsy: menegakkan diagnosis

b. CBC + profil ginjal (BUN dan creatinin) + profil hepar (SGOT, SGPT,

albumin, ALP): untuk melihat adanya metastasis ke ginjal dan liver.

c. Ca marker 15-3: tumor marker untuk kanker payudara.

d. USG bilateral mammae.

e. Chest X-ray: untuk melihat adanya metastasis ke paru-paru. Hasil : normal,

tidak ditemukan adanya metastasis.

f. USG abdomen: melihat adanya metastasis ke liver

g. EKG: metastasis ke jantung dan rarely keganasan bisa menyebabkan

pericarditis/cardiac tamponade (medical emergency)

h. Bone scan

Penatalaksanaan

Tatalaksana pada pasien ini tergantung stadiumnya untuk melakukan

terapi definitifnya sesuai dengan modalitas terapi pada pasien ca mammae

meliputi:

a. Operasi

b. Radiasi

c. Kemoterapi

d. Hormonal terapi

e. Molecular targeting therapy (biology therapy)

Daftar Pustaka

1. Brunicardi, F Charles, dkk. Schwartz’s manual of surgery: The breast. Ed.8. New

York: McGraw Hill. 2006. Hal 350-362.

2. Martini F. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology, 7th edition. Pearson

Education, Inc. San Fransisco, CA.

3. McPhee S, Papadakis M. 2010. Current Medical Diagnosis and Treatment, 49th

Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. United States.

4. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in oncology: breast cancer. Version 1.

2012.

5. Robins S, Kumar V, Cotran R. 2004. Buku Ajar Patologi, Edisi 7. EGC, Jakarta.

6. Sjamsuningrat, De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta.

7. Snell R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. EGC, Jakarta.

8. Sobin LH, Wittekind C. 2002. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th

Edition. Wiley Liss, New York.

9. Swart R. 2010. Breast cancer. Version 1. 2011. Diakses dari

emedicine.medscape.com/ tanggal 31 Juli 2015.

10. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.

11. WHO. Breast cancer and control prevention. 2013. Di akses dari

http://www.who.int/cancer tanggal 31 Juli 2015