PRESENTASI KASUS BEDAH

Mariza I. S. Hehanussa11.2010.019

Dr. pembimbing : dr. Johan S. Sudirgo, Sp.B

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. WJenis kelamin : PerempuanUmur : 45 tahunSuku bangsa : JawaStatus perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : SMAAlamat : Plumbungan RT.03 RW.02 Gabus,

Pati.

II.Anamnesa ( Autoanamnesa )

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang :

2 tahun SMRS timbul massa di payudara kanan os sebelah kanan atas sebesar kelereng. Kemudiaan os memeriksakan diri ke dokter dan dikatakan bahwa massa tersebut adalah tumor.

Semakin hari massa tersebut semakin membesar sampai sebesar ± 6 x 7 cm. Os tdk merasa sakit jika benjolan tsb ditekan.

Os menyangkal pernah keluar cairan dr payudaranya. Riwayat trauma pd payudara (-), Demam(-).

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat keluarga yang terkena kanker

payudara (-).

Riwayat Menstruasi & Riwayat Obstetri: Menarche usia 14 tahun, haid teratur.Os sudah menikah dan sudah punya 2 anak.Riwayat pemakaian KB pil sejak 10 tahun.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 84 x/menitSuhu : 36,7 ºCPernapasan : 18 x/menit

Kepala dan wajah: normocephali, deformitas (-)

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: MT ka&ki intak, serumen -/-

Hidung: septum deviasi (-), sekret -/-

Tenggorokan : T1-T2 tenang, tidak hiperemis

Leher: KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Mammae dextra : lihat di status lokalis

Mammae sinistra : tidak tampak kelainan

Kelenjar limfe axilla sinistra et dextra: lihat di status lokalis

Paru

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis & dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : SN vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing -/-, ronkhi -/-

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi

batas atas : ICS III batas ki : linea midklavikularis kiri

batas ka : linea parasternalis kanan Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler

Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-)Palpasi : cembung, supel, nyeri tekan (-)Perkusi : nyeri ketok (-), timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung&Pinggang: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-).

Genital : tdk dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis :Mammae dextra :I : bentuk simetris,

kulit ulkus (-) dimpling (-), pelebaran vena (-), peau de orange (-)

nipple inversi puting (-), discharge (-) areola retraksi (-), eksema (-)

P Teraba massa dgn diameter ± 6 x 7 cm di kuadran lateral atas mammae dextra. massa berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar, konsistensi kenyal padat, tidak nyeri, lobulated, licin, berbatas jelas, besar tapi tetap mobile / tidak terfixasi dan berbatas jelas.

Mammae sinistra : tidak ada kelainan

Kelenjar limfe axilla dextra : tidak teraba membesar

ResumeOs ♀45 tahun datang dengan keluhan timbul

massa di payudara kiri os sebelah kiri bawah sebesar kelereng sejak 2 tahun SMRS. Semakin hari massa tersebut semakin membesar sampai sebesar ± 6 x 7 cm. Os tdk merasa sakit jika massa tsb ditekan. Os menyangkal pernah keluar cairan dari payudaranya. Riwayat trauma pd payudara (-), Demam(-). Riwayat keluarga yang terkena kanker payudara (-).

PF: KU: tampak sakit ringan, Kes. : CM, TD : 120/90 mmHg,N : 84 x/mnt, S : 36,7 ºC, RR: 18 x/mnt. Status lokalis Mammae dextra :Teraba massa dgn diameter ± 6 x 7 cm di kuadran lateral atas. massa berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar, konsistensi kenyal padat, tidak nyeri, lobulated, licin, berbatas jelas, besar tapi tetap mobile / tidak terfixasi dan berbatas jelas.

Diagnosis Kerja : Giant FAM (Fibroadenoma Mamae)

Dasar yang mendukung : Ukuran massa besar ( 6 x 7 cm), massa berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar, konsistensi kenyal padat, tidak nyeri, lobulated, licin, berbatas jelas, besar tapi tetap mobile / tidak terfixasi dan berbatas jelas.

Dasar yang tidak mendukung : -

Diagnosa Banding :

1. FCD (Fibrocystic Dissease)Dasar diagnosis :Anamnesa : massa pada quadran lateral atas.Yang tidak mendukung : terasa nyeri, tidak multiple, tidak scaterred (dibeberapa tempat), massa teraba kenyal batas tidak jelas.

2. Ca. Mammae Dasar diagnosis : usia 45 tahun,

Yang tidak mendukung : tidak mempunyai riwayat keluaraga dengan kanker payudara, menikah dan mempunyai anak, pernah menyusui, tidak pernah mangalami trauma pada payudara.

Anjuran pemeriksaan : Laboratorium darah rutin, GDS Foto thoraks Biopsi + PA

Terapi : Th/ eksisi karena cenderung membesar