laparoskopi total ekstraperitoneal
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
1/27
1
LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL
PADA HERNIA INGUINALIS
Oleh:
Luh Gde Primahatini Suaka Putri
HERNIA INGUINALIS
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding-dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa merupakan suatu titik lemah
ang normal! "ontohna tempat dimana pembuluh darah dan saraf keluar masuk.1
Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui
daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat titik lemah di
inguinal triangle.1#ni adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat "elah diantara lapisan
otot ang membentuk dinding abdomen. $analis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh
anulus inguinalis internus! ang merupakan bagian terbuka dari fas"ia trans%ersalis dan
aponeuresis m.trans%ersus abdominis. &as"ia trans%ersus merupakan suatu jaringan ang
tidak terlalu kuat! area ini dile'ati oleh arteri epigastrik inferior.1!(Pada laki-laki! di bagian
lateral dari arteri epigastrik terdapat %as deferens dan arteri testikularis! area ini disebut
"in"in inguinal interna.(!)*da dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadina! akni hernia
inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek ang dimulai pada area "in"in inguinal
interna! sedangkan hernia inguinalis direk ang terjadi pada dinding posterior di bagian
medial dari arteri epigastrik inferior.1
Epidemiologi Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia ang paling sering ditemui dan dapat
ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. #nsiden
penakit ini lebih banak mengenai laki-laki daripada perempuan.1Pada hernia inguinalis
indirek! sekitar +, terjadi di inguinal kanan! (, di inguinal kiri! dan (, bilateral.
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
2/27
(
Sedangkan hernia inguinalis direk! lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan
anak-anak! dan sebagian besar terjadina bilateral. Pada populasi anak-anak! insidenna
berkisar antara 1 sampai . Hernia inguinalis pada anak-anak! lebih sering mun"ul pada
masa bai dan insidenna semakin meningkat pada bai ang prematur.
Etiologi Hernia Inguinalis
*da beberapa etiologi ang terkait dengan terjadina hernia inguinalis1!)! aitu:
a. $elemahan otot se"ara anatomis
Struktur ang mele'ati dinding abdomen.
Otot ang gagal berkembang.
/anak orang ang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada laki-laki hal
ini disebabkan oleh jalur penurunan testis se'aktu perkembangan dalam kandungan.
Pada a'al kehamilan testis terbetuk di depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan
mengalami penurunan ke dalam skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal
ang tidak tertutup kuat ang bisa menjadi "elah untuk terjadina hernia.
b. $elemahan otot ang didapat karena trauma
". Tekanan intra abdomen ang tinggi
Segala sesuatu ang meningkatkan tekanan intra abdomen! seperti mengangkat berat!
bersin! batuk! mengedan kuat bisa meningkatkan terjadina hernia.
Fator Resio Hernia Inguinalis
Seperti penakit pada umumna ang mempunai faktor risiko hernia inguinalis juga
mempunai beberapa faktor risiko diantarana aitu :
1. 0mur
Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. /isa terjadi pada bai sampai pada orang
tua. /erdasarkan data didapat jika ang terjadi pada usia (-) tahun persentasena
sebesar 2.)! usia (-) tahun persentasena sebesar 1.3! usia ,-4 tahun
persentasena sebesar ((!3. Sehingga diketahui jika insiden hernia inguinalis
meningkat dengan bertambahna umur.)!4
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
3/27
)
(. 5enis kelamin
Hernia inguinalis lebih banak terjadi pada laki-laki aitu 1)! persen dengan jumlah
4,, kasus dibandingkan dengan 'anita aitu (!1 persen dengan jumlah 1(, kasus.)!4
). 6as
Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis aitu 14!1
persen! dibandingkan dengan orang berkulit hitam aitu sebesar 3! persen.)!4
. 7erokok
7erokok merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis! tetapi
risikona masih rendah.)!4
4. Obesitas
Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis! tetapi
risikona juga masih rendah.)!4
+. Pekerjaan
Pekerjaan ang melibatkan usaha fisik ang berat seperti mengangkat barang! juga
merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis.)!4
Pato!isiologi Hernia Inguinalis
Pada orang normal! ada tiga mekanisme ang dapat men"egah terjadina hernia inguinalis!
aitu kanalis inguinalis ang berjalan miring! adana struktur m.oblikus internus abdominis
ang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi! dan adana fas"ia trans%ersa
ang kuat ang menutupi trigonum Hasselba"h ang umumna hampir tidak berotot.
$etidakseimbangan ketiga mekanisme tersebut dapat menebabkan terjadina hernia.1!(
/erdasarkan terjadina! ada dua tipe hernia! akni hernia inguinalis direk dan indirek.
Pada hernia direk! hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis internus 8menonjol melalui
dinding dorsal kanalis inguinalis9! terletak di luar pembungkus funikulus spermatikus! dan
keluar melalui atau sekitar conjoit tendon untuk men"apai anulus inguinalis eksternus.Sedangkan pada hernia inguinalis indirek 8kongenital9! organ ang terlibat akan
meninggalkan ka%itas abdominis lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk
mele'ati anulus inguinalis internus. Setelah men"apai anulus inguinalis internus! organ
tersebut mele'ati kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus. $antong
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
4/27
hernia pada hernia inguinalis indirek! dibentuk oleh pro"essus %aginalis ang tetap terbuka
dan diliputi oleh ketiga fas"ia pembungkus funikulus spermatikus.1!(
"ani!estasi Klinis Hernia Inguinalis
7anifestasi klinis ang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis1!)! meliputi:
a. 6i'aat penakit:
0mur
#nguinal hernia terjadi pada semua umur. 0sia pun"ak pada 1 bulan pertama
kehidupan! (, tahun a'al! dan antara usia , dan +, tahun.
Pekerjaan
Pekerja berat khususna mengangkat benda berat!menimbulkan tegangan kuat pada
otot abdomen.
Gejala lokal
Hal ang paling umum dirasa adalah rasa tidak naman dan neri. Pasien biasana
mengeluh adana tarikan! rasa neri di pangkal paha. Hernia akan terasa sangat
menakitkan dan keras! bila terjepit. /eberapa hernia tidak disertai rasa sakit! dan
bisa menge"il bila pasien tidur terlentang atau hilang bila di tekan.
Gejala sistemik
5ika hernia mengobstruksi lumen usus! pasien bisa mengeluhkan satu atau lebih dari
empat gejala kardinal berikut!aitu obstruksi intestinal! neri kolik abdomen! muntah!
distensi abdomen! dan konstipasi.
b. Pemeriksaan fisik1!):
Posisi
Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan! ketika melalui "in"in
inguinal superfisial.
arna
$ulit ang melapisi hernia biasana normal! tetapi bila hernia terjepit hernia akan
tampak sedikit kemerahan.
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
5/27
4
Temperatur
Temperaturrna akan sama seperti daerah sekitarna! ke"uali jika terjepit atau terjadi
infeksi akan menjadi panas.
$onsistensiHernia bisa mengandung sedikit "aiaran dan seperti struktur abdomen memiliki
%iseral sensorik! tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak namam. Pada hernia
terjepit akan teraba sangat keras.
/entuk
Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. /eberapa juga menebabkan tonjolan
sepanjang garis inguinal! disertai penempitan "in"in inguinal eksterna! sehingga
memberi penampakan seperti jam ka"a.
0kuran
Hernia ingunal ber%ariasi dari tonjolan berukuran ke"il! 1-( "m sampai masa besar
ang memanjang sampai sendi lutut.
$omposisi
Hernia ang mengandung usus biasana lembek! resonan! fluktuan dan kadang bisa
terdapat suara usus. /ila hernia mengandung massa maka akan taraba keras. /anak
hernia ang mengandung omentum! sehingga terasa elasti"! tidak fluktuan! dan pekak
saat di perkusi.
Diagnosis Hernia Inguinalis
Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui ) jalan aitu :
1. *namnesis
;alam anamnesis ini kita bisa menanakan kepada pasien mengenai beberapa faktor
risiko ang berhubungan dengan hernia inguinalis)! aitu:
a. 0mur! bisa terjdi pada semua umur! tetapi lebih sering pada orang tua.
b. 5enis kelamin! umumna lebih banak terjadi pada laki-laki.
". 6as! lebih banak terjadi pada ras kulit putih.
d. 7erokok! meningkatkan risiko terjadinana hernia inguinalis.
e. Obesitas! meningkatkan risiko terjadina hernia inguinalis.
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
6/27
+
f. 6i'aat pekerjaan! risiko hernia inguinalis meningkat pada orang ang
bekerja berat.
e. 6i'aat sosial! keluhan dari penakit hernia inguinalis ini mengganggu
kehidupan sosialna apa tidak! seperti kehidupan sosial pekerjaanna.
;isamping itu kita juga menanakan kepada pasien mengenai keluhan lain ang
dialami oleh pasien1!)! aitu :
- $eluhan lokal seperti : adana rasa tidak naman! neri! adana benjolan.
- $eluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal! neri abdominal
kolik! mual! distensi abdominal! konstipasi absolut.
(. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi berdiri!
selanjutna kita melakukan pemeriksaan ang terdiri dari :
a. #nspeksi
Pada 'aktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan bentuk dari
benjolan! bisa membedakan dengan hernia femoralis karena hernia inguinalis
terdapat disudut %erenis mons dan diatas lipatan inguinal! sedangkan hernia
femoralis terdapat di medial sampai akhir lipatan inguinal.)
#nspeksi juga melihat apakah benjolanna turun sampai skrotum! apa
ada pembengkakan skrotal ang lain! dan pembengkakan pada tempat anglain.)
arna kulit pada hernia seharusna normal. 5ika herniana di jepit
kulit mungkin ber'arna sedikit merah.
b. Palpasi
Palpasi dari depan :
Pemeriksaan skrotum dan isina. Tidak ditemukan kista epididimis atau
hidrokel sama baikna seperti menemukan hernia.)
Pada laki-laki! untuk membedakan apakah benjolan hernia atau
benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi atasna.
5ika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasna! itu merupakan
pembengkakan skrotum bukan hernia.)
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
7/27
2
5angan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle
dengan mendorong jari disepanjang spermati" "ord menuju leher skrotum!
metode pemeriksaan ini sangat neri dan jarang memberikan informasi ang
berguna.)
Palpasi dari samping :
Pemeriksa berdiri di samping pasien! di sisi tempat ang di"urigai adana
hernia inguinalis! dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar dengan inguinal
ligament.)
0ntuk mengetahui adana hernia inguinalis! kita harus mengetahui
keadaan dari benjolanna aitu : dari posisi! temperature! tenderness! bentuk!
ukuran! tension! komposisi 8padat! "air! atau gas9 dan expansile cough
impulse.
;orongan batuk:
7enekan benjolan dengan memakai jari! selanjutna suruh pasien untuk
batuk! jika bengkakna meluas pada 'aktu batuk! itu disebut dengan cough
impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau undescenden testis akan
turun ke inguinal canal dan menuju external ring selama batuk. *dana
cough impulse! kebanakan menunjukkkan adana hernia.)
Tangan diletakkan diatas dan disamping dari posisi hernia. 0ntukmengurangi tekanan dari benjolan! tekan pada bagian ba'ah pada daerah ang
bengkak! jika benjolanna turun menuju dinding abdomen pada point di atas
dan ditengahpubic tubercleini merupakan inguinal hernia. 5ika hernia ang
terjadi karena adana tekanan ang berlebihan pada external inguinal ring
disebut dengan direct inguinal hernia! sedangkan jika hernia ang terjadi
karena adana tekanan ang berlebihan pada internal inguinal ring disebut
dengan indirect inguinal hernia. Selanjutna angkat tangan dari lokasi hernia
inguinalis! kemudian lihat apakah herniana mun"ul lagi atau tidak.)
". *uskultasi dan Perkusi
Hernia ang berisi usus suarana akan terdengar soft, resonantdanfluctuant
dan terdengar suara bowel. 5ika isi sakus berupa massa! maka hernia akan
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
8/27
3
terdengar keras! jika hernia berisi bowel akan terdengar resonant dan
fluctuant.)
). Pemeriksaaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: 0SG dan
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
9/27
Gambar 1. Open Anterior epair
Group ". Open #osterior epair
#osterior repair 8iliopubic tract repair dan$yhus techni!ue9 ditunjukkan dengan membagi
lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan ruang properitoneal.
Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian dalam pada seluruh daerah
inguinal.#osterior repairdigunakan pada kekambuhan hernia! untuk menghindari jaringan
parut dari operasi sebelumna.)
Group %. &ension '(ree epair )ith *esh
Group ) hernia repair 8teknik Li"htenstein dan 6utko'9 menggunakan pendekatan a'al ang
sama seperti open anterior repair8Gambar (9.5ahitan pada lapisan fasial untuk memperbaiki
defek pada hernia! dimana dokter bedah menggunakan prosthetic, nonabsorbable mesh.
/eberapa perhatian tentang keamanan dari penanaman prostheti" material aitu adana
infeksi atau erosi! tetapi diketahui jika hasil dari pembedahan ini ! dilaporkan angka
kekambuhanna kurang dari 1 persen.1!)
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
10/27
1,
Gambar (. &ension '(ree epair )ith *esh
GO+# . -aparoscopic #rocedures
-aparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang
laparoscopic herniorrhaphiesditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal
preperitoneal 8T*PP9 atau pendekatan total e>traperitoneal 8T?P9. Pendekatan T*PP
melibatkan penempatan trokars laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerahinguinal didalamna. Pendekatan T*PP memerlukan pemotongan rongga peritoneal! sebagai
akibatna struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan mengalami "edera pada
prosedur ini. Pada pendekatan T?P! pengembungan balon ditempatkan pada ruang
e>traperitoneal pada daerah inguinal. Pengembungan balon ini men"iptakan ruang kerja.
Oleh kebanakan dokter bedah! pendekatan T?P untuk perbaikan hernia menuntut lebih
se"ara teknik dibandingkan dengan pendekatan T*PP.1
$euntungan dari kedua prosedur ini aitu insisisi laparoskopik ang ke"il kurang
menebabkan neri! sehingga pasien bisa berakti%itas lebih "epat. $edua pendekatan ini
efektif pada pasien dengan ang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open
herniorrhaphy./eberapa pasien ang menjalankan open anterior repairs mempunai angka
kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi.-aparoscopic herniorrhaphymerupakan
terapi terbaik untuk recurrent or bilateral hernia.1!)
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
11/27
11
erniorrhaphy biasana menggunakan anastesi lokal! umum! dan regional
8spinal@epidural9. Penelitian menunjukkan jika , persen operasi hernia inguinalis dengan
menggunakan anastesi lokal. $euntungan dari anastesi lokal aitu 'aktu penembuhan ang
singkat. $emampuan untuk menguji perbaikan se"ara intraoperatif aitu dengan
menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal anastesi juga untuk menghindari
penekanan sisitem imun sebagaim efek dari anastesi umum. $euntungan ini penting pada
pasien tua dan pasien ang lemah.1!)
$omplikasi dari herniorrhaphy se"ara umum ke"il dan bisa sembuh sendiri!
hematoma dan infeksi merupakan masalah umum ang bisa direspon dengan penanganan
konserfatif. $omplikasi ang lebih serius seperti perdarahan hebat! osteitis dan testi"ular
atroph terjadi pada 1 persen pasien ang mengalamiherniorrhaphy.1!)
Prognosis Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi ang memerlukan penanganan pembedahan.
Pengangan pembedahan ang tepat dan lebih a'al dari kondisi ini akan mendatangkan
prognosis ang baik! komplikasi dari herniorrhaphy se"ara umum ke"il dan bisa sembuh
sendiri dan angka kekambuhanna juga rendah.)
LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL $TEP%
/anakna operasi ang dilakukan untuk memperbaiki hernia inguinalis membuktikan
bah'a tidak ada metode sempurna ang ada saat ini. Laparoskopi herniorrhaphy dimulai
pada saat sebagian besar ahli bedah di *merika Serikat sedang melakukan perbaikan jaringan
primer dari metode*cVay, /assini, atau0houldice. /aru-baru ini! tensionfree anterior mesh
repair ang dipelopori oleh Li"htenstein telah menjadi standar! dengan kekambuhan ang
dilaporkan kurang dari 1. Saangna! tingkat keberhasilan ang sama belum terealisasi
se"ara uni%ersal. Selain itu! berbagai anterior repair lebih banak berhubungan dengan lebih
besar ketidaknamanan pasien dan pemulihan ang lebih lama! dan ada risiko "a"at
kontralateral atau femoralis.+
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
12/27
1(
Laparoskopi hernia dikembangkan sebagai metode ang lebih efektif dan neri ang
lebih ringan daripada herniorrhaphy. ?%olusi laparoskopi hernia telah berkembang dari
penutupan "in"in sederhana! onlay meshintraperitoneal! transabdominal preperitoneal mesh
repair 8T*PP9! sampai teknik total ekstraperitoneal 8T?P9. Laparoskopi ekstraperitoneal
merupakan pun"ak dari pengalaman ang diperoleh dari metode laparoskopi sebelumna.+!2
Anatomi Fasia Preperitoneal
Teknik laparoskopi hernia telah berkembang lebih dari banak daridapa prosedur laparoskopi
lainna. ?%olusi ini merupakan hasil dari pemahaman ang lebih lengkap dari anatomi fasia
ruang preperitoneal. Pemahaman tentang anatomi ini dapat berasal dari pembedahan kada%er!
perbaikan hernia preperitoneal dan anterior terbuka! dan pengalaman ang diperoleh darimelakukan herniorrhaphy transabdominal preperitoneal dan total ekstraperitoneal.+!2
;alam memperbaiki hernia inguinalis menggunakan pendekatan preperitoneal! ada
beberapa ruang penting! lapisan fasia! dan struktur saraf dan pembuluh darah ang
dipertimbangkan. Satu prinsip utama ang dipahami adalah bah'a ada ruang preperitoneal
sejati ang berbeda dari ruang rektus posterior 8Gambar )9. *nggapan bah'a fasia rektus
posterior berakhir pada garis arkuata adalah salah. /ahkan! sarung rektus posterior meluas
sampai ke ligamentum
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
13/27
1)
Gambar ). Potongan trans%ersal dari ruang preperitoneal dan fasia pada tingkat "in"in inguinalis
interna. Perhatikan bah'a ruang rektus posterior dipisahkan dari ruang preperitoneal oleh
selubung rektus posterior.
Pemahaman bah'a selubung rektus posterior ada pada tingkat ligamen
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
14/27
1
indirek. &asia pre%esikular umbilikal menetap sebagai fasia spermatika internal ang
merupakan struktur kordamemasuki kanalis inguinalis.+!2
Gambar . Saraf dan %askuler pada ruang inguinal preperitoneal
;istribusi saraf antara lain menuju paha dan dinding abdomen ang le'at dekat
dengan traktus iliopubik dan berada dalam bahaa ketika staples atau jahitan ditempatkan
lateral dari "in"in inguinalis interna 8Gambar 9. Oleh karena itu! 'ilaah tersebut disebutsegitiga doom, dengan batas medialna %as deferens dan lateralna korda spermatika. ;i
dalam batas-batas tersebut! terdapat arteri dan %ena iliaka eksternal! saraf femoralis! dan
"abang genital dari saraf genitofemoral. ;i luar segitiga ini! bagaimanapun juga! saraf
lainna termasuk "abang femoralis dari ner%us genitofemoral dan ner%us kutaneus lateralis
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
15/27
14
femoralis! berada dalam bahaa. saraf ilioinguinal dan iliopubi" tidak berada di ba'ah
saluran iliopubik! tetapi beresiko jika staples ditempatkan ke anterior.+!2
Indiasi dan Selesi Pasien
Pendekatan ekstraperitoneal dianjurkan untuk pasien de'asa dengan hernia rekuren karena
dapat menghindari jaringan parut dari anterior repairsebelumna. Pendekatan ini juga "o"ok
untuk pasien dengan defek inguinal bilateral kedua dan keduana dapat diperbaiki dalam
anestesi tunggal dengan menggunakan insisi ang sama. 7eskipun ada keuntungan ang
jelas penggunaan laparoskopi ekstraperitoneal untuk defek berulang atau bilateral! manfaat
T?P unilateral atau penggunaanna untuk hernia inguinalis primer belum jelas. Aamun!
untuk pasien dengan karir ang aktif atau fisik! dapat kembali lebih "epat ke status kinerja
pra operasi dengan laparoskopi. Selain itu! diseksi lebar dapat mengembangkan seluruh
lubang miopektineal sehingga hernia femoralis atau obturatorium se"ara bersamaan tidak
terle'atkan dan lipoma korda juga dapat diidentifikasi dan dikurangi. $arena banak
keberhasilan penggunaan laparoskopi T?P! pendekatan ini direkomendasikan untuk pasien
dengan "a"at berulang atau bilateral. Semua pasien! bagaimanapun juga dapat diberikan
pilihan laparoskopi T?P jika tidak ada kontraindikasi.+!2
Satu-satuna kontraindikasi mutlak untuk laparoskopi herniorraphy adalah pasien
berisiko tinggi ang tidak "o"ok dengan anestesi umum. 0ntuk pasien ini direkomendasikan
anterior mesh repair dengan anestesi lokal. Sebelumna! pembedahan abdomen bagian
ba'ah dapat menebabkan kesulitan dalam melakukan diseksi preperitoneal! dan studi a'al
menunjukkan bah'a komplikasi seperti "edera kandung kemih atau robekan peritoneal lebih
sering di antara pasien tersebut. Penggunaan benda tumpul untuk membuat kantung
preperitoneal diba'ah pengamatan langsung dapat menghindari "edera usus dan kandung
kemih daripada penggunaan balon disektor. 5aringan parut di lokasi operasi sebelumna
dipotong dengan gunting untuk memisahkan peritoneum dan fasia dari otot rektus atau
komponen lain dari dinding anterior abdomen.+!2!3
Persiapan pra operasi untuk laparoskopi hernia sangatlah mudah. Pasien dengan
fungsi usus atau kandung kemih ang abnormal se"ara rutin die%aluasi adana patologi kolon
atau prostat. Pemerikaan laboratorium rutin tidak diindikasikan untuk pasien asimtomatik
ang se"ara klinis normal. Pasien diinstruksikan untuk berpuasa setelah tengah malam hari
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
16/27
1+
sebelum operasi! dan perokok diminta untuk tidak merokok selama ( jam sebelum operasi.
*ntikoagulan atau terapi antiplatelet dihentikan untuk memungkinkan hemostasis normal
pada saat operasi.+!2
Teni Pem&eda'an
Teknik laparoskopi ekstraperitoneal hernia inguinalis dapat dikelompokkan menjadi beberapa
bagian. Pada umumna ada delapan langkah kun"i keberhasilan penelesaian laparoskopi
T?P: inspeksi transperitoneal! penempatan trokar ekstraperitoneal! diseksi ruang rektus
posterior! masuk ke ruang preperitoneal dengan diseksi lebar lubang mope"tineal! reduksi
dan ligasi kantung hernia atau lipoma dari korda! parietalisasi dari korda spermatika!
penempatanmeshbesar! dan inspeksi transperitoneal dari posisi mesh.+!2
*ntibiotik profilaksi tidak digunakan pra operasi! dan pasien diminta untuk segera
berkemih sebelum diba'a ke ruang operasi! untuk meningkirkan kebutuhan untuk kateter
urin. Setelah pemberian anestesi umum pasien diposisikan terlentang dengan tangan terselip
di pinggir. *bdomen dan inguinal siap dengan skrub bedah standar! dan %ideo monitor
diposisikan di kaki meja. Tim operasi terdiri dari dokter bedah dan satu pera'at asisten atau
skrub. ;okter bedah berdiri di sisi berla'anan dari hernia sedangkan asisten mengontrol
kamera dari sisi lain meja operasi. Sebuah jarum =eress di umbilikus digunakan untuk
membuat suatu pneumoperitoneum! dan setelah selesai! tro"ar 4 mm ditempatkan. Sebuah
laparoskop 4 mm dengan sudut kemiringan ),C digunakan untuk menginspeksi inguinal
bilateral 8Gambar 49. Palpasi anterior sepanjang "in"in eksternal! memijat ke arah "in"in
internal! dapat mengurangi lipoma korda ang signifikan se"ara klinis. 5ika ada hernia
kontralateral sebelumna atau jika pasien di"urigai memiliki hernia bilateral pada
pemeriksaan fisik pra operasi! namun tidak ada defek peritoneal ang diidentifikasi pada saat
inspeksi transperitoneal! maka eksplorasi preperitoneal bilateral dapat dilakukan. ;alam
kasus ang terakhir ini mungkin ada lipoma dari korda spermatika atau hernia inguinalisdirek ke"il ang tidak terdeteksi se"ara transperitoneal.+!2
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
17/27
12
Gambar 4. #nspeksi transperitoneal pada inguinal. Pasien ini memiliki hernia inguinalis direk kanan.
erniorrhaphy dikerjakan dengan teknik dua tangan melalui tiga trokar
ekstraperitoneal. Trokar 4 mm ang pertama diletakkan pada sisi lateral ruang rektus
posterior! superior terhadap garis arkuata pada sisi indeks. Perhatian harus diberikan untuk
menghindari penetrasi pada peritoneum. Posisi ang benar dipastikan dengan bantuan
gambaran dari laparoskopi intraperitoneal 8Gambar +9. Garis arkuata ang terorientasi se"ara
trans%ersal kira-kira ( "m inferior terhadap umbilikus. 7elalui trokar pertama! pegangan
berujung tumpul digunakan untuk membentuk ruang rektus posterior dengan diseksi
pembungkus rektus posterior dari sisi posterior otot rektus dan pembuluh epigastrik inferior.
Saat diseksi dimulai! laparoskop 4 mm dapat dimasukkan kedalam ruang rektus posterior dan
diseksi tumpul dilanjutkan dengan ujung laparoskop. Pneumoperitoneum dibebaskan dan
ruang rektus posterior diinsuflasi sampai 1(-14 mmHg. 6uang rektus posterior dibentuk
mele'ati garis tengah dengan menurunkan perlekatan anterior medial pembungkus rektus.
Lalu! trokar 4 mm atau 1, mm ang kedua dimasukkan ( "m inferior terhadap umbilikus.
Laparoskop direposisi kearah port garis tengah! dan diseksi tumpul dilanjutkan untuk
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
18/27
13
mengidentifikasi pubis dan ligament
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
19/27
1
;engan laparoskop pada posisi infraumbilikal! dokter bedah menggunakan dua
instrument tumpul untuk membersihkan pubis dan ligament
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
20/27
(,
berlokasi lateral dari struktur korda. Palpasi anterior sepanjang "in"in eksternal! pijatan
kearah "in"in internal! dapat membantu mengurangi lipoma sehingga dapat dieksisi. Sakus
indirek mungkin dapat direduksi dan diligasi komplit atau bila meluas kedalam kanal
inguinal dan tidak dapat direduksi dengan aman! dapat dilakukan ligasi proksimal dan dibagi
distal. Sakus biasana rutin diligasi untuk mengeliminasi kemungkinan internal hernia ang
terbentuk dari sakus peritoneal persisten. Sakus hernia direk terdiri dari serat memendek dari
fasia trans%ersalis! ang mengalami e%aginasi ke dalam kanal inguinal. /ila sakus berukuran
bear! dapat mengakumulasi "airan pos operasi dan membentuk efek massa persisten. 0ntuk
men"egahna! sakus direduksi dan diligasi dengan looped absorbable tieatau in%ersi sakus
dengan menjahitna ke ligament
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
21/27
(1
9. 7obilisasi ini dilakukan ke titik proksimal pada pertemuan %as deferens dan pembuluh
spermatika pada le%el dimana %as deferens masuk ke posterior. ;engan memperluas ekspos!
mesh dapat ditempatkan antara struktur korda dan peritoneum. Penempatan mesh seperti
sandwichmerupakan pendekatan untuk fiksasi mesh! men"egah adana migrasi dan rolling
up 8ang diperkirakan menjadi mekanisme herniasi rekuren setelah preperitoneal mesh
repair. Penempatan mesh sirkumferensial di sektiar korda spermatika dapat mengakibatkan
"edera pada "abang genital dari ner%us genitofemoral atau konstriksi pembuluh korda.
*dana "elah pada mesh juga dapat menjadi tempat untuk herniasi rekuren. *dana robekan
peritoneum diperbaiki dengan looped chrome tie untuk mempertahankan insuflasi
preperitoneal dan mengeliminasi resiko herniasi usus melaui defek peritoneum.+!2
Gambar . Parietalisasi korda spermatika. Peritoneum dimobilisasi posterior sehingga sebuah mesh
besardapat ditempatkan. =as deferens diele%asi dengan traksi pada fasia pre%esikular
umbilikal.
Saat diseksi telah komplit! sepotong mesh7ersilene disiapkan 4 in. > +.in. dengan
potongan berbentuk kur%a untuk struktur korda 8Gambar 1,9. *esh tersebut diletakkan ke
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
22/27
((
dalam ruang preperitoneal dan dimanipulasi dengan diperluas menutupi saluran miopektineal
ang bertumpang tindih pada ruang direk! indirek! obturator! dan femoral. Posisi akhir dari
mesh meluas mele'atu garis tengah dan ke dalam ruang 6etBius! terbalut mele'ati korda
spermatika dan ke dalam ruang inguinal lateral 8Gambar 119. /ila terdapat hernia bilateral!
digunakan dua buah mesh ang tumpang tindih di garis tengah. Tidak diperlukan penjahitan
atau fiksasistapleuntuk penempatan meshpreperitoneal karena mesh akan tetap berada pada
tempatna dengan bantuan tekanan intrabdominal terhadap dinding abdominal posterior
sampai menatu dengan jaringan.+!2
Gambar 1,. *esh 7ersilene 84 in. > + in.9. Sudut superomedial merupakan segiempat ang disisakan
untuk orientasi mesh
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
23/27
()
Gambar 11.
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
24/27
(
Kompliasi
$ebanakan komplikasi ang terjadi seperti seroma! hematoma! infeksi luka lo"al! dan
retensi urin merupakan komplikasi minor! sementara! dan umum pada laparoskopi dan open
hernia repair. /iasana dilakukan ligasi atau in%erse sakus hernia direk untuk membatasiruang ang tersedia untuk akumulasi "airan pos operatif. Lipoma korda ang signifikan
se"ara klinis juga dieksisi. Aeri testikuler sementara biasana terjadi akibat diseksi struktur
korda dan berhubungan dengan trauma pada persarafan simpatis testis. ;iseksi se"ara hati-
hati dengan manipulasi minimal dari struktur korda dapat membantu mengurangi neri ang
diakibatkan oleh trauma pada struktur tersebut.+!!1,
$omplikasi serius dilaporkan pernah ada! dan beberapa ada ang khas dengan
pendekatan laparoskopik. Obstruksi usus dapat terjadi pada tempat penetrasi trokar 8hernia
6i"hter9 atau melalui defek peritoneum ang tidak terdeteksi. /ila pada saat parietalisasi
korda spermatika! terdapat robekan pada peritoneum! tutup dengan looped chromic tie.Sakus
hernia indirek mungkin dapat menjadi sumber obstruksi usus. Sakus indirek diligasi sebelum
direduksi untuk mengeliminasi kemungkinan terjadi hernia inkarserata internal.
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
25/27
(4
lebih dalam! memberikan tempat untuk mesh lebih luas dan mengeliminasi kemungkinan
missed defect. ;engan menggunakan mesh ang "ukup besar! kebutuhan untuj fiksasi
denganstaples, tac2, atau jahitan dapa dihindari! dan dengan parietalisasi luas dari korda
tidak diperlukan pembuatan lubang pada mesh.+!!1,
&aktor teknik juga diperkirakan berkontribusi pada rekurensi setelah laparoscopic
herniorhaphy. $ebanakan alasanna adalah menggunakan mesh ang terlalu ke"il. *lasan
kegagalan lain ang lebih jarang adalah fiksasi ang inadekuat dan missed defect.+!!1,
Pada review multiinstitusional terhadap 1.41 laparoscopic hernia repair!
dibandingkan tingkat rekurensi setelah repairmenggunakanplug, patch, ring closure, #PO7!
T*PP! dan T?P. Hasil tingkat rekurensina adalah ((! )! (!(! ,!2! dan ,!. Tingkat
rekurensi ke"il ang berhubungan dengan T?P tersebut karena diseksi ang lebih lengkap
dan "akupan ang lebih baik dari seluruh saluran miopektineal dan meshbesar.+!!1,
T?P hernia repair ini merupakan kebalikan laparoskopi 0toppa3s open preperitoneal
repairang disebut giant prosthetic replacement of the visceral sac 8GP6=S9. *esh ang
besar ang digunakan akan betahan pada tempatna dengan dorongan tekanan
intraabdominal terhada dinding abdomen anterior. Tidak ada fiksasi ang diperlukan.
;imensi mesh ang lebih besar tidak hana memperbaiki defek saat ini tapi juga
memperkuat seluruh saluran miopektineal untuk men"egah hernia di kemudian hari dari area
ang berdekatan. Ligasi atau in%ersi sakus hernia direk dari fasia trans%ersalis angdipendekkan rutin dilakukan! untuk mengeliminasi dead space ang tersedia untuk
akumulasi "airan. alaupun tidak rekuren! "airan ini dapat menebabkan efek massa
persisten setelah pembedahan! memberikan sensasi pada pasien bah'a hernia tidak
diperbaiki. /ila hematoma tau seroma terjadi! 0SG dapat mengkonfirmasi ini bukan hernia
dan pasien dapat lebih diakinkan.+!!1,
SI"PULAN
Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui daerah
inguinal dinding abdomen. *da dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadina! akni hernia
inguinalis direk dan indirek. 7anagement dari hernia inguinalis aitu pembedahan ang disebut
dengan herniorrhaphy, /erdasarkan pendekatan operasi! teknik pembedahan pada hernia
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
26/27
(+
inguinalis dapat dibagi menjadi group : open anterior repair, open posterior repair, tension
'free repair with mesh, danlaparoscopic procedures.
-aparoscopic hernia repairmenjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang
laparoscopic herniorrhaphiesditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal
preperitoneal 8T*PP9 atau pendekatan total e>traperitoneal 8T?P9. Pada pendekatan T?P!
pengembungan balon ditempatkan pada ruang e>traperitoneal pada daerah inguinal.
Pengembungan balon ini men"iptakan ruang kerja. $euntungan prosedur ini aitu insisisi
laparoskopik ang ke"il kurang menebabkan neri! sehingga pasien bisa berakti%itas lebih
"epat. Pendekatan ini efektif pada pasien dengan ang mengalami kekambuhan hernia setelah
traditional open herniorrhaphy. T?P laparoscopic herniorrhaphy merupakan terapi ang
direkomendasikan untuk recurrent or bilateral hernia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Samsuhidaat 6! 5ong . /uku *jar #lmu /edah. (,,4. 5akarta: ?G
*
-
7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal
27/27
(2
1,. 5ang #S! Lee S7.