radikal nefrektomi (laparoskopik –açık) · operatif travmanın il ile ortaya ... gazsız...

80
Radikal Nefrektomi (Laparoskopik – Açık) Doç. Dr. Lütfi TUNÇ GÜTF Üroloji AD

Upload: dangduong

Post on 04-May-2019

250 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Radikal Nefrektomi

(Laparoskopik ndash Accedilık)

Doccedil Dr Luumltfi TUNCcedil

GUumlTF Uumlroloji AD

Who wants to be a surgeon A study of 300 first year medical

students Fysh TH Thomas G Ellis H

Department of Surgery RCHT Treliske Treliske Truro

Cornwall BMC Med Educ 2007 Jan 1972

1 sene tıp oumlğrencisi (300) ( Guys Kings and

St Thomas School of Medicine (GKT))

Erkeklerin 65rsquoi cerrahi branş

Cerrahi branşlar yaşam tarzı ile ilgili

Ccedilalışkan hırslı ve sabırlı kişilik yapısına

uygun

Cerrahi Eğitim

(American college of surgeons)

So You Want to Be a Surgeon

Consider your surgery clerkship Did you

Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships

Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together

Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures

Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients

Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case

If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you

Cerrah doğulmaz cerrah olunur

Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir

Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir

Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir

Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir

Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir

Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir

Video oyunları iyi cerrahlar

yaratıyor

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Who wants to be a surgeon A study of 300 first year medical

students Fysh TH Thomas G Ellis H

Department of Surgery RCHT Treliske Treliske Truro

Cornwall BMC Med Educ 2007 Jan 1972

1 sene tıp oumlğrencisi (300) ( Guys Kings and

St Thomas School of Medicine (GKT))

Erkeklerin 65rsquoi cerrahi branş

Cerrahi branşlar yaşam tarzı ile ilgili

Ccedilalışkan hırslı ve sabırlı kişilik yapısına

uygun

Cerrahi Eğitim

(American college of surgeons)

So You Want to Be a Surgeon

Consider your surgery clerkship Did you

Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships

Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together

Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures

Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients

Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case

If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you

Cerrah doğulmaz cerrah olunur

Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir

Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir

Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir

Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir

Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir

Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir

Video oyunları iyi cerrahlar

yaratıyor

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Cerrahi Eğitim

(American college of surgeons)

So You Want to Be a Surgeon

Consider your surgery clerkship Did you

Find that long hours on surgery passed more quickly than short hours on some other clerkships

Appreciate the operating room teamwork during a difficult operation when the nursing anesthesia and surgical staff all pulled together

Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or surgical procedures

Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological and psychological problems in your critically ill surgical patients

Notice the excitement of your surgical team anticipating a great case

If the answer to some of these questions is Yes a surgical career is probably right for you

Cerrah doğulmaz cerrah olunur

Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir

Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir

Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir

Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir

Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir

Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir

Video oyunları iyi cerrahlar

yaratıyor

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Cerrah doğulmaz cerrah olunur

Cerrahi ccedilok uzun suumlre eğitim gerektiren bir meslektir

Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir

Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması gerekir

Cerrahın liderlik oumlzelliği olması gerekir

Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş olması gerekir

Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere accedilık bir vizyona sahip olması gerekir

Video oyunları iyi cerrahlar

yaratıyor

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Video oyunları iyi cerrahlar

yaratıyor

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Radikal Nefrektomi

Accedilık

Laparoskopik

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Niye laparoskopik cerrahi

Buumlyuumltme

Inflamasyon

Kozmetik (İnsizyon boyutu)

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Hangi youmlntemde inflamasyon

daha fazladır

a) Laparoskopik cerrahi

b) Accedilık cerrahi

c) Her iki youmlntemde eşittir

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik Nefrektomi

amp Accedilık Nefrektomi

SitokinlerMatsumoto ED Margulis V Tunc L Taylor GD Duchene D Johnson DB Pearle MS CadedduJA Cytokine response to surgical stress comparison of pure laparoscopic hand-assistedlaparoscopic and open nephrectomy J Endourol 2005 Nov19(9)1140-5

Margulis V Matsumoto ED Tunc L Taylor G Duchenne D Cadeddu JA Effect of warmed humidified insufflation gas and anti-inflammatory agents on cytokine response tolaparoscopic nephrectomy porcine model J Urol 2005 Oct174(4 Pt 1)1452-6

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory

parameters during laparoscopic versus open living donor

nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ Cuevas B

Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2102-4Immunohumoral response during laparoscopic and openliving donor nephrectomy an experimental model

Saacuteenz J Asuero MS Villafruela J Correa C Galindo J Cuevas B Galindo J Paacuteez A Linares A Pascual J Marceacuten R Burgos FJ

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Operatif travmanın IL ile ortaya

konulması

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

LAP ACcedilIK P

IL-2

pgmL

68 +- 06 13 9 +- 11 lt 05

IL-6

pgmL

462 +- 23 844 +- 25 lt 05

IL-10

pgmL

261 +- 24 928 +- 126 lt 05

TNF 176 +- 21 385 +- 48 lt001

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

İnsizyon boyutu amp Ağrı

Minimal Incision Protocols for Anesthesia

Pain Management and Physical Therapy

With Standard Incisions in Hip and Knee

ArthroplastiesThe Effect on Early

Outcomes

The Journal of Arthroplasty Volume 22

Issue 1 Pages 20-25

D Nuelle K Mann

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

A model of incisional pain the effects of dermal tail

incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats

bull Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op ağrı

bull Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)

bull Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)

bull Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14)

bull Primer mekanik hiperaljezi

6 guumln sonra sonlanmış (10 mm)(P lt 00001)

7 guumln sonra sonlanmış (20 mm)(P lt 00001)

bull Sekonder mekanik hiperaljezi

1 guumln sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 00013)

2 guumln sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 00028)

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik cerrahilerde

insufflasyon amaccedillı en sık

kullanılan gaz hangisidir

a) Helyum

b) Argon

c) Karbondioksit

d) Oksijen

e) Azot

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Karbondioksit

En sık kullanılan gaz ndash CO2

Ucuz

Yuumlksek difuumlzyon kapasitesine sahip

Kolayca emiliyor

Kısa suumlrede vuumlcuttan temizleniyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Diğer Gazlar

Argon ve Helyum

Soygaz

CO2 kadar ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml ve difuumlzyon kapasitesi iyi

değil

bull Uzamış ciltaltı amfizem

bull Artmış gaz embolisi riski

bull Daha sık solunum problemi yaratıyor

Nitroumlz oksit Oksijen Hava

Tutuşabilir

Kullanılmamalıdır

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Gazsız Laparoskopi

bull Karın duvarının retraksiyonu

bull Laparolift gibi cihazlar kullanılır

bull Pnoumlmoperitoneumrsquoun olumsuz

etkilerinden korunulur

bull Hemodinamik değişiklikler ve oliguumlri

olmaz

bull Sahanın goumlruumllebilirliği daha koumltuumlduumlr

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Hangi hasta grubunda laparoskopik

cerrahi kontrendikedir

a) Konjestif kalp yetmezliği

b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı

c) KOAH

d) Ciddi kardiyomyopati

e) Hepsi

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

OumlnyuumlkArtmış santral venoumlz basınccedil

Azalmış venoumlz doumlnuumlş

KardiyakArtmış kalp atımı

Azalmış atım hacmi

ArtyuumlkArtmış arteriyel direnccedil basınccedil

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Kardiyovaskuumller

Hiperdinamik Durum

Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir

Bazı vakalarda risk artmıştır

bull Konjestif kalp yetmezliği

bull Koroner arter hastalığı

bull Ateroskleroz

bull Kardiyomyopati

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Pulmoner

Artmış karın iccedili basınccedil

Azalmış solunum hareketleri

Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi

Artmış havayolu basıncı

Normal vakalarda oumlnemli değil

Akciğer hastalıklarında risk artıyor

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Asit- baz dengesi

Normal duumlzeyde CO2 emilimine bağlı

olarak

Hafif respiratuar asidoz

İyi tolere edilir

Aşırı CO2 emilimi

Belirgin asidoz

Ve bununla ilişkili komplikasyonlar

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Renal

bull Genelde gt15 mmHg

bull Azalmış GFR Renal kan akımı

bull Bunlara muumlteakip Oliguumlri

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopinin Fizyolojisi

Oliguumlrinin Mekanizması

Multifaktoumlryel

Renal kompresyon

Vaskuumller kompresyon

Hormonal değişiklikler

bull Artmış reninaldosteron

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Retroperitoneal İnsufflasyon

CO2 emilim oranı belirsiz

tartışmalı

Gaz daha kolay ilerler

Buumlyuumlk damarlar boyunca

Mediastinuma

Plevral kaviteye

Benzer renal ve hemodinamik

etkiler

Oliguumlri daha az goumlruumlluumlr

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Fizyolojik Oumlzellikler

Laparoskopi guumlvenilirdir

Kendine has fizyolojik oumlzellikleri vardır

Potansiyel komplikasyonlar konusunda

dikkatli olunmalı

Anesteziyolojist ile devamlı iletişim

Hasta seccedilimi ccedilok oumlnemli

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Accedilık radikal nefrektomi

Buguumln uygulanılan accedilık radikal

nefrektominin temelini 1969rsquode Robsonrsquoun

yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber

zamanla modifiye edilmiştir

Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini

oluşturmuştur Guumlnuumlmuumlzde halen T2 ve

daha yuumlksek evreli tuumlmoumlrlerde altın

standarttır

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre

avantajları

- T2-T3 tuumlmoumlrlerde halen altın standart

- Anestezi morbiditesi daha az

- Daha az ekipman ve daha az eğitimli

personel yeterli

- Daha ucuz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla

- İntraoperatif kanama daha fazla

- Postoperatif ağrı daha fazla

- Postoperatif hastanede kalış suumlresi daha fazla

- Postoperatif doumlnemde guumlnluumlk aktivitelere doumlnme daha geccedil

- Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Accedilık radikal nefrektomi

Komplikasyonları

- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik

komplikasyonlar

(MI SVO KKY pulmoner emboli atelektazi

pnoumlmoni tromboflebit)

- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma

Dalak karaciğer pankreas barsaklar

- İleus

- Pnoumlmotoraks (Torakoabdominal veya flank

insizyonlarda)

- Kanama

- Yara yeri enfeksiyonu

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik radikal nefrektomi

Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991

yılında uygulanmış ve bildirilmiştir

LİTERATUumlR

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre avantajları

- Azalmış kan kaybı

- Azalmış postoperatif ağrı

- Azalmış yara yeri enfeksiyonu

- Kısalmış hastanede kalış suumlresi

- Tuumlm guumlnluumlk aktivitelere ccedilok kısa suumlrede doumlnuumlş

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik radikal nefrektomi

Accedilık radikal nefrektomiye goumlre dezavantajları

- T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı halen sınırlı()

- Oumlğrenme suumlresi daha uzun

- Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel

gerektiriyor

- Daha pahalı ()

- Port yeri metastazı riski()

- Pnoumlmoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler

kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda

anestezi riskini arttırıyor

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

LİTERATUumlR

Laparoskopik radikal nefrektomi

T2 tuumlmoumlrlerde kullanımı ne kadar sınırlı

- Bu konuda guumlvenli olduğunu destekleyen

yeni yayınlar bildirilmekte

- Tecruumlbeli cerrahlar tarafından yapılabilir

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors A

Long-Term Prospective Comparison

A K Hemal A Kumar R Kumar P Wadhwa A Seth and N P Gupta

From the Department of Urology All India Institute of Medical Sciences New

Delhi India

J Urol Vol 177 862-866 March 2007

112 hasta(T2N0MORCC) 41 LRN 71 ARN

LRN grup

İntraoperatif kanama daha az

Postoperatif daha az analjezi gereksinimi

Hastanede daha az kalış suumlresi

Daha kısa suumlrede duumlzelme

Operasyon suumlresi minimal olarak daha uzun

Takip suumlresi (LRN ort514 ay ARN ort572 ay)

5 yıllık toplam kanser spesifik ve rekuumlrrenssizsağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok

Lokal veya port yeri rekuumlrrensi yok

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri rekuumlrrensi riski var

- RCC iccedilin laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen

toplam 4 vaka bulunmakta

- Ancak bu vakalarda uyulması gereken

onkolojik prensiplere uyulmamış

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik radikal nefrektomi

Port yeri yayılımı bildirilen vakalar

Vaka 1 RCC T3N0M0Fuhrman Grade 4 Morselasyontekniği trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentieve ark 2000)

Vaka 2 RCC T1N0M0 Fuhrman Grade 2 Morselasyontekniği 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCCve buumltuumln trokar yerlerinde metastazlar (Castilho veark 2001)

Vaka 3 T2N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 9 ay sonrasında el portuyerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark 2003)

Vaka 4 T3N0M0 Fuhrman Grade 3 endobag kullanımıolmadan elle ccedilıkarılan kitle 10 ay sonrasında el portuyerinde kitle (Iwamura ve ark 2004)

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik radikal nefrektomi

Komplikasyonları

Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyonoranları 6 civarında bildirilmektedir

Rassweiler ve ark 1998

Komplikasyonların 70rsquoinin ilk 20 vakada oluştuğubelirtilmektedir

Keeley ve Tooley1998

Rassweiler ve ark 1998

Fahlenkamp ve ark1999

Deneyim kazanıldıkccedila cerrahi tekniğe bağlıkomplikasyonlar ccedilok azalmaktadır

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi onkolojik sonuccedillar

T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde

genel kanser spesifik ve hastalıksız 5-10

yıllık sağ kalım oranları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yok

Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu

takdirde laparoskopik radikal nefrektomi

sonrası port yeri rekuumlrrensi ile ilgili

olumsuz bir veri bulunmamakta

Campbell-Walsh Urology 9th edition Vol 2 Chapter 51

Laparoscopic surgery of the kidney1759-1809

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Accedilık ndash Laparoskopik radikal

nefrektomi nefrolojik sonuccedillar

Accedilık veya radikal nefrektomi sonrası serum kreatinin seviyelerinde 30 civarında artış olduğu belirtilmekte

Accedilık veya laparoskopik radikal nefrektomininpostoperatif boumlbrek fonksiyonları bakımından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakta

bullAnalysis of long-term survival in patients with localized renal cell

carcinoma laparoscopic versus open radical nephrectomy

Jun-Hang Luo et al World J UrolOct 2009

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

30 domuzda sol nefrektomi (15 lap 15 accedilık)

Bu faktoumlrlerin boumlbrek transplantasyonu sonrası

greft uumlzerindeki etkileri henuumlz belli değil

LAP ACcedilIK P

Renal kan

akımı

80 +- 27

mLmin

263 +- 3

mLmin

lt05

GFR 376 +- 11 805 +- 04 lt 05

Transplant Proc 2005 Nov37(9)3676-8Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and

open living donor nephrectomies for kidney transplant an experimental study in pigs

Burgos FJ Linares A Pascual J Marcen R Villafruela J Zamora J Cuevas B Correa C Goacutemez V

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Transplant Proc 2007 Sep39(7)2105-8

Comparative analysis of the hemodynamic and

respiratory parameters during laparoscopic versus

open living donor nephrectomy an experimental

model

Saacuteenz J Asuero MS Correa C Garciacutea J Villafruela JJ

Cuevas B Paacuteez A Linares A Galindo J Pascual J

Marceacuten R Burgos FJ

Accedilık ndash Laparoskopik radikal nefrektomi

kardiyovaskuumller ve respiratuar etkiler

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

20 domuza sol donoumlr nefrektomi (10 lap 10 accedilık)

Accedilık cerrahiye goumlre laparoskopik grupta kardiyak

output daha yuumlksek (en buumlyuumlk fark 30 dkrsquoda)

Sistemik vaskuumller rezistans daha duumlşuumlk

Ort arteriyel basınccedil daha yuumlksek saptanmış

Tidal sonu CO2 ve dakikalık voluumlm laparoskopik

cerrahi grubunda artarken akciğer kompliansının

bu grupta azaldığı goumlruumllmuumlş

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE DAHA

FAZLA TECRUumlBE VE DAHA İYİ TEKNİK DAHA İYİ CERRAHİ

SONUCcedil DEMEK MİDİRLuumltfi Tunccedil Suumlleyman Yeşil Metin Onaran Erdem Canda İyimser Uumlre AF Batur Hasan Biri

İbrahim Bozkırlı

Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Uumlroloji Anabilim Dalı Ankara

Atatuumlrk Eğitim Araştırma Hastanesi Uumlroloji Kliniği AnkaraAMACcedilLaparoskopik nefrektomide cerrahın tecruumlbesinin ve kullandığı tekniğin

operasyonel oumlzelliklere olan etkisini değerlendirmek

MATERYAL VE METODŞubat 2004 ndash Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Uumlniversitesi Uumlroloji

kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Uumlniversite ve Eğitim araştırma

hastanelerinde renal huumlcreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik

radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta) transizyonel huumlcreli karsinom nedeniyle

transperitoneal laparoskopik nefrouumlreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone

boumlbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65

hasta) yapılan 133 hasta ccedilalışmaya dahil edildi Bu hastaların 85rsquoinde

laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi uumlreter bulunup bu noktadan

alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle

nefrektomi yapıldı Son 48 hastada ise uumlreter diseksiyonundan oumlnce uumlst

poluumln diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni youmlntemle

nefrektomi yapıldı Bu hastalarda nefrektomi suumlresi olarak transperitoneal

olarak boumlbreğin tamamen serbestlenmiş olma suumlresi alındı Kullanılan

teniklerdeki ortalama kan kaybı operasyon suumlresi ve hospitalizasyon suumlresi

karşılaştırıldıBULGULAR

Konvansiyonel cerrahi

grubunda ort yaş 51 idi Bu

grupta ort kan kaybı 150 cc

nefrektomi suumlresi 85 dakika ve

hospitalizasyon suumlresi 2

guumlnduuml Yeni tekniğin

kullanıldığı grupta ort yaş 52

idi Bu grupta ort kan kaybı 40

cc nefrektomi suumlresi 35 dakika

ve hospitalizasyon suumlresi 1

guumlnduuml

SONUCcedilArtan tecruumlbe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması

beklenmektedir Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden oumlnce

uumlreter diseke edilmez ve oumlncelikle uumlst pol serbestlenir Biz uumlreterin

anteriora doğru asılmasının boumlbreğin alt poluumlnuuml kaldırdığını ve buna

bağlı olarak hilusun ve uumlst poluumln vana cavarsquoya yaklaştığını

dolayısıyla hilusun uumlst kısım uzunluğunun kısaldığını bunun da

diseksiyonu zorlaştırdığını duumlşuumlnuumlyoruz Uumlst poluumln serbestlenmesini

takiben hilusun diseke edilmesi renal vaskuumller yapıların uumlst kısım

uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve boumlylece hilus

kontroluuml daha kısa suumlrede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır

Sonuccedil olarak biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi

konusunda tecruumlbe kazanmak isteyen uumlrologlara oumlneriyoruz

İP-58

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Laparoskopik Nefrektomi

Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tuumlm

duumlnyada kabul goumlren bir youmlntemdir

Tecruumlbeli cerrahlar tarafından uygulandığında

T1-2 RCCrsquolerde standart tedavi olarak

duumlşuumlnuumllebilir

Laparoskopik radikal nefrektomi accedilık cerrahi ile

kıyaslandığında daha duumlşuumlk morbidite oranına

sahiptir

Tuumlmoumlr kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a

vakalarda accedilık cerrahiye eşittir (kanıt duumlzeyi3)

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi

Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy A

Matched-Pair Comparison of 200 Patients

Laparoskopik ve Accedilık parsiyel nefrektomiyoumlntemlerinin cerrahi onkolojik ve fonksiyonel sonuccedillarının kıyaslanması

200 hasta değerlendirilmiş

Ort 36 yıl takip edilmiş

LPN grubunda cerrrahi iskemi ve hospitalizasyonsuumlreleri daha kısa saptanmış

Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer saptanmış

LPN sonrası 4 APN sonrası 2 pozitif cerrahi sınır oranı saptanmış

Hastalık rekuumlrrensi accedilısından cerrahi sınırın oumlnemsiz olduğu saptanmış

5 yıllık rekuumlrrenssiz sağkalım oranları LPNrsquode 97 APNrsquode 98 olarak saptanmış

Marszalek M Ve ark European Urology 2009

5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy

Brian R Lane and Inderbir S Gill Cleveland Ohio

Sonuccedil

LPN 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar accedilık

cerrahi ile aynıdır

Amaccedil LPNrsquonin T1b-T2 gt4cm tuumlmoumlrler iccedilin teknik uygunluk ve

perioperatif guumlvenlilik accedilısından değerlendirilmesi

Metod 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425

LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi Hastalar tuumlmoumlr boyutuna

goumlre gruplandırılmış kontrol grup1 lt2 cm(n = 89 21) kontrol grup

2 2ndash4 cm (n = 278 65 ccedilalışma grup 3 gt4 cm (n = 58 14)

Sonuccedil Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seccedilimi

ile 4cmrsquoden buumlyuumlk tuumlmoumlrler iccedilin LPN uygulanabilir ve etkin bir

youmlntemdir Boumlbreğin fonksiyonel rezervinin korunması accedilısından

LPNrsquonin endikasyonları gt4cm tuumlmoumlrlere kadar genişletilmelidir

bullSantral yerleşimli tmrsquoler LPN ile guumlvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir

bullPeriferal tmrsquoler ile yakın komplikasyon oranları mevcut

Beni Tuumlrk Hekimlerine Emanet Ediniz

Transperitoneal amp Retroperitoneal

+ Operasyon alanı buumlyuumlk

+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor

+ Aynı anda başka intraperitoneal girişimlerde yapılabiliyor

shy Kolonun mobilizasyonu gerekmez

shy İntraperitoneal organların hasar riski var

shy Daha oumlnceki intraperitoneal girişimlere bağlı yapışıklıkların kesilmesi

1 Psoas kası

2 Sol gonodal ven

3 Uumlreter

Hemostaz sağlamada kullanılan enerji

kaynaklarından hangisi 7 mmrsquoye kadar

damarları kapatabilmektedir

1 Ligasure (10 mm)

2 Plazmakinetik

3 Ultrasicion

4 Bipolar koter

5 Monopolar koter

Laparoskopik nefrektomide

pedikuumll kontroluumlnde hangisinin

kullanımı guumlvenilir değildir

Vaskuumller stapler

Polimer klip

Titanyum klip

Sutuumlr

Ligasure

Laparoskopik Nefrektomi

Damarların kontroluuml

bull İki ccedilalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve nefrouumlreterektomi değerlendirilmiş

bull 158 hastanın renal pedikuumlluuml en-blok vaskuumller stapler ile

90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş

bull Her iki ccedilalışmada da her iki grupta postoperatifarteriovenoumlz fistuumll veya postoperatif komplikasyon izlenmemiş

bull Sonuccedil olarak vaskuumller stapler ile renal pedikuumll kontroluuml guumlvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenoumlz fistuumll ihtimalini arttırmaz

Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında

radikal nefrektomide proteinuumlri ve kronik

boumlbrek yetmezliği ile sonuccedillanabilen renal

fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair

kanıtlar mevcuttur

(kanıt duumlzeyi 3)

EAU Guidelines 2009-

Nefron koruyucu cerrahiampradikal nefrektomi

Kuumlccediluumlk tuumlmoumlrlerin (le4 cm) 32rsquosi

benign olarak rapor edilmektedir

Renal fonksiyonlar her zaman iki

boumlbrekle bir boumlbrekten daha iyidir

Parsiyel nefrektominin etkinliği ve

guumlvenilirliği goumlsterilmiştir

Dechet CB J Urol 1999 Moinzadeh A J Urol 2006 Herr HW J Urol 2005

EAU Guidelines 2009-

Renal kitle lt 4 cm

4 cmrsquoden kuumlccediluumlk soliter tuumlmoumlrluuml RCC

olgularında nefron koruyucu cerrahi

uygulandığında radikal cerrahiye benzer

rekuumlrrenssiz ve uzun doumlnem sağkalım

oranları elde edilmektedir

(kanıt duumlzeyi 2b)

Yeni ccedilalışmalar

7 cmrsquoye kadarki boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

onkolojik sonuccedilları radikal nefrektomi ile

aynı

Nefron koruyucu cerrahi

Accedilık mı Laparoskopik mi

Uzzo RG Novick AC Nephron sparing surgery for renal tumors indications techniques and outcomes J Urol 2001 Jul166(1)6-18

Herr HW A history of partial nephrectomy for renal tumors J Urol 2005 Mar173(3)705-8

ACcedilIK

Kuumlccediluumlk (lt4 cm ) boumlbrek tuumlmoumlrlerinin

tedavisinde nefron koruyucu cerrahi

altın standart olarak kabul

edilmektedir

Laparoskopik olarak yapılan parsiyel

nefrektomi teknik olarak

uygulanabilirdir (kanıt duumlzeyi2b)

Oumlneriler G R

Accedilık parsiyel nefrektomi guumlnuumlmuumlzde standart tedavi

proseduumlruumlduumlr

C

Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecruumlbeli merkezlerde

uygulanmalıdır

C

LPNrsquonin dezavantajları

bull Uzun eğitim suumlresi

bull Uzun ameliyat suumlresi

bull Uzun sıcak iskemi suumlresi

bull Alet bağımlı bir cerrahi<