radikal nefrektomi - Üroonkoloji...
TRANSCRIPT
Dr.Haluk AKPINAR
RCC'de Cerrahi TDV Prensipleri: Kime Hangi Yöntem:
Radikal Nefrektomi
2
RHCa Tedavisinde İlkler
Kazara nefrektomi
Spillgeberg
Formal radikal
nefrektomi
Gregoire
Radikal
nefrektomi serisi
Robson
Lap nefrektomi
Clayman
Lap parsiyel nefrektomi
Winfield/McDougall Lap renal
krioablasyon
Gill
Açık renal
krioablasyon
Delworth
İlk planlı
nefrektomi Simon
1867 1869 1903 1963 1990 1993 1996 1997 1998 2000+
Radyofrekans
Zlotta İzlem
2004 Robotik
Parsiyel Nef
2010 Seg
iskemi Lap
Pars
Nefrektomi
2012 Zero
iskemi
Robotik
Pars
Nefrektomi
Nefrektomi:
Parsiyel mi, Radikal mi?
3
• Mevcut onkolojik ve hayat kalitesi verileri ışığında
• T1a ( >4cm )böbrek kanserleri tedavisinde ilk seçenek parsiyel
nefrektomi olmalı.
• T1b (4-7 cm) tümörlerde teknik olarak mümkün ise parsiyel
nefrektomi yapılmalı.
• Cerrahi yöntem açık, laparoskopik ya da robotik olabilir.
Nefrektomi:
Parsiyel mi, Radikal mi?
4
• Fakat bazı hastalar parsiyel
nefrektomi için uygun olmayabilir.
• Lokal ileri tümör büyümesi
olanlarda
• Zor yerde, parsiyel nefrektomi
teknik olarak uygulanabilir değilse
• Hastanın genel sağlık durumu
uygun değilse.
Bu hastalarda radikal nefrektomi
iyi bir seçenektir
Radikal Nefrektomi:
Adrenalektomi yapılsın mı?
Pre-op radyolojik olarak adrenal tutulumu şüphesi yok
ise adrenalelektomi gerekli değil. 48/2065 hastada radyolojik kitle
42/48 benign adrenal lezyon. Lane, J Urol 2009.
5
Radikal Nefrektomi:
Lenfadenektomi yapılsın mı?
6
Lenf nodu invazyonu klinik bulgusu yok ise lokalize
börek tümörlerinin tedavisinde lenfadenektomi
önerilmiyor (ÖD: A).
Klinik olarak büyümüş lenf nodu var ise evreleme veya
lokal kontrol amaçlı lenfadenektomi yapılabilir (ÖD: C).
7
CA, 45 y, E
Boy 1,72 Kilo 124
BMI= 41.9 kg/m2
Sağ bb’te 6 cm kitle santral kitle
Obez-Morbid Obezlerde Lap. Rad. Nefrektomi
Obez-Morbid Obezlerde Lap. Rad. Nefrektomi
8
9
Normal Kilolu ve Obezlerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Op.süresi (dak)
Kan kaybı (ml)
Hosp. (gün)
Açığa geçiş
Major komplik
Obez olmayan n: 69
220±57
257±330
3.1±1.1
n (%) n:1 (1.4)
% 1.4
Obez n: 32
242±76
257±254
3.8±3.3
n:1 (3.1)
3.1
Fugita OE, Urology, 2004, John’s Hopkins
10
Normal, Obez ve Morbid Obezlerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Oper. S. (Dak)
Kan Kaybı (ml)
Transfüz. Açığa geçiş
n:196 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n:12
201±64 198±65 297±63 203±58
258±489 200±320 264±382 788±1381
n (%) 20 (10) 11(9.3) 8 (12) 1 (8.3)
n (%) 5 (2.6) 1 (0.8) 2 (3) 2 (17)
Gabr AH,2008, J Urol
11
Teknik detay
1. Trokar yerlerinin laterale kaydırılması
2. İnsuflasyon basıncının artırılması (<20 mm Hg)
3. Veress iğnesinin ve trokarların dik açı ile yerleştirilmesi ile preperitoneal insuflasyonun önlenmesi
4. Uzun enstruman kullanımı?
5. Basınca maruz kalan yerlerin desteklenmesi
6. Trokar yeri hernilerinin önlenmesi (bıçaksız-radial dilate eden trokarlar)
7. Fasya kapatılması (Carter-Thomason cihazı)
8. Spesmen daha küçük insizyondan çıkarılması
12
Sağ bb 16 cm kitle
T2, Renal ven ve kava
açık, met yok,
Büyük kitlelerde laparoskopik
radikal nefrektomi
13
• Retroperitonoskopi grubunda;
• Daha az kan kaybı
• Daha az hastanede kalış
• Daha az per op analjejik kullanımı
• Major komplikasyon oranları benzer
• 6. Aya kadar hayat kalitesi skorları daha iyi (p< 00.1)
14
Operasyon
Süresi
Kan
kaybı (ml)
Perop
Komplik (%)
Analjezi
ihtiyacı
Hastanede
kalış (gün)
Açığa
Geçiş
cerrahi
sınır
Steinberg AP, 2004, J
Urol
T1Lap(n:166)
T2Lap (n:65)
T2Açık(n:34)
(Cleveland)
180 (65-450)
180 (75-360)
207 (99-360)
100 (5-3000)
200 (50-1800)
500 (1000-500)
7.2
7.7
17.6
Morfin-mg
17(0-480)
24 (4-219) 400 (74-999)
1.5 (1-14)
1.6 (1-13)
5 (4-11)
%
1.2
0
-
n
0
2
0
Gong EM, 2006, Urology
T1Lap (n:98)
T2Lap (n:43)
(Chicago)
184±52
212±65
P<0.05
114±153
275±255
P<0.05
5
19
P<0.05
2±1.4
2.4±2.2
P>0.05
1
12
P<0.05
0
1
Dillenburg W, 2006, Eur
Urol
T2Lap:23
T2Açık:25
(Retrop.)
171±32
141±25
P<0.05
222±95
536±155
P<0.05
4.3
12
P<0.05
45±17 mg
112±28 mg
P<0.05
6±4
11±5
P<0.05
0
0
0
Berger AD,
2008,Urology
T1Lap(n:124)
T2Lap (n:40)
(New York)
180.6 (147-307)
209.5 (108-388)
P:0.01
165.4 (20-2500)
275 (50-1000)
P: 0.04
3.49 (1-20)
3.79 (1-22)
n
2
2
1
1
T2 tümörlerde laparoskopik nefrektomi
15
T2 Böbrek Tümörlerinde Laparoskopik Nefrektomiye Ait
Cerrahi özellikler
• Büyük kitle çevre organları iterek normal anatomi değişebilir
• Çalışma alanı daha kısıtlı, portlar ideal yerlerine konulamayabilir
• Neovaskülarite daha fazla, damarlar frajil.
• Nodal hastalık ve renal vende trombus ile karşılaşma olasılığı
daha fazla
• Morselasyon istenilmediğinden spesmenin çıkarıldığı insizyon
daha büyük
16
Sağ yan ağrısı
BT: Sağ alt pol-hilus 85x65 mm
kitle
Renal vende trombüs var, fakat
kava açık
17
Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN
Böbrek tümörlerinde renal ven ya da VKİ’da trombüs: % 5-20
Bu hastalarda lenf nodu tutulumu ve metastaz yoksa cerrahi ile 5 yıllık
sağkalım: % 45-70
İlk kez McDougall ve ark (1996) Evre T3b olan bir vakada;
LRN+trombektomi
Daha ileri teknik: Romero ve ark (2006) uyguladı
Seviye 2 tümör trombüsü olan hastada geriye sağım yapmaksızın
LRN+trombektomi
18
Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Tekniği:
İntraoperatif USG yararlı
Renal arterin erken kontrolü önemli
Laparoskopik Satinsky ya da DeBakey klemp ile trombus sağılmalı
Vene yapışık, sağılamayan trombus durumunda el yardımlı laparoskopi
ya da açık operasyon
Ciddi laparoskopi ve açık deneyimi gerekir
19
Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN
Desai et al,
2003
Kapoor et al,
2006
Hammond et al,
2007
Martin et al,
2008
Guzzo et al,
2009
Hasta sayısı 8 12 6 14 37
Tm boyutu 12.4 cm 8 cm 9.5 cm 7.3 cm 6 cm
Kan kaybı 353 cc 200 cc 100 cc 155 cc 200 cc
Op. süresi 195 dk 220 dk 178 dk 140 dk 190 dk
Pozitif sınır 0 0 0 1 2 (% 5)
Komplikasyon 0 NA 0 1 7 (% 19)
Açığa geçiş 1 2 0 1 1
Takip 9.5 ay 14 ay 27 ay 32 ay 8 ay
Progresyon 1 ac met 0 1 ac met 1 ac, 1
ac/beyin met
1 ac met,
2 lokal
rekürrens
Radikal Nefrektomi:
Açık mı, Laparoskopik mi? EAU Rehberi
20
21
Yorum:
Organa sınırlı fakat NKC’ye uygun olmayan böbrek
tümörü tedavisinde
Standart Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol
1963;89:37–42.
Yeni Standart?? Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy:
initial case report. J Urol 1991; 146:278–282.