karin duvari fitiklari - dicle.edu.tr · umblikus, linea alba, semilunar hat. 3.operasyon yeri ve...
TRANSCRIPT
1
KARIN DUVARI FITIKLARI
Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA
2
NEDEN ÖNEMLİ
1. Genel bir problemdir.2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi
gelişeceği beklenir, fakat prevalansı daha yüksek olabilir.
3. Her iki cinste, tüm ırklarda ve her yaşta görülebilir.
3
TANIM
• Herni latince ‘Yırtık’ anlamına gelir.• Karın duvarındaki bir defekten
intraabdominal dokuların anormal olarak dışarı protrüzyonudur.
4
FITIK DERSİNİ ANLAMAK İÇİN
1. Bazı terimleri2. Anatomiyi
BİLMEK gerekir
5
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-1
Fıtık kesesi• Pariyetal periton tabakasının uzantısı.• Boş veya periton içi herhangi bir organ.• Bir kısmı periton içi bir organ tarafından
oluşmuş olabilir.
6
7
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-2
1. Komplet: Hem herni kesesi hem de içeriği defektten dışarı uzanır.
2. İnkomplet: Defekt vardır ama kese ve içeriği defektten dışarı çıkmamıştır.
3. Redükte edilebilir (Redüktabl): Herni içeriği karın içine itilebilir.
4. İrredüktabl (İnkarsere): Herni içeriğinin karın içine itilemediği herniler.
8
9
10
11
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-3
• Strangüle: Herni kesesi içindeki dokularda dolaşım bozukluğu durumu
• Obtruksiyon: İntestinal obstruksiyon• Tüm strangule ve tıkanmış herniler
inkarseredir ama her inkarsere herni strangüle veya tıkanmış değildir
12
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-4
• Fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere ise İntestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye “Richter fıtığı” denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür.
13
Back to Department of Surgery Trinity College Dublin
Richters’ Hernia
14
15
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-5
• Bağırsağın “W” biçiminde kese içinegirerek boğulmasına “Maydl fıtığı” denir.Bunda kese içindeki bağırsak bölümündekipatolojik olaylar minimal, batın içinde kalanbağırsak bölümünde ise gangrene kadargidebilen ciddi olaylar gelişebilir.
16
17
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-6
• Littre fıtığı: Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasına denir
18
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-7
• Amyand herni:İnguinal herni kesesiiçinde apendiksinbulunmasına verilenaddır.
19
BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-8
• Pantolon herni: Direkt ve indirekt herninin bir arada bulunması
• Femoral herni: Herni kesesinin femoral halka ve kanala girmesi
• Umblikal herni: Herni kesesinin umblikal halkadan çıkması
• Epigastrik herni: Orta hatta linea alba boyunca ksifoid ile umblikus arasında
• Sliding (kayma) herni: Herni kesesinin bir duvarı karın içi organlardan biri tarafından oluşturulur.
20
ETYOLOJİ-1
• Konjenital – Processus vaginalis açıklığı
• Yaş• Sigara • Aşırı zayıflama• Kas atrofisi• Yara ve insizyonlar
21
ETYOLOJİ-2• Batın içi basınç artışı
– Ağır yük kaldırma– Gebelik– Obezite– Kronik öksürük (KOAH, astım)– Kronik ıkınma (BPH, kabızlık)– Asit, tümör, ileus
22
En önemli etyolojik faktör batın içi basıncın artmasıdır.
23
PROCESSUS VAGİNALİS AÇIKLIĞI
• 26-40 hft: testisin scrotuma inişi• Testis ile int. inguinal ring arası kapanır• Kapanmazsa: Herni, hidrosel, kordon
kisti• Otopsi insidansı % 20• Her olguda herni gelişmez
24
25
26
PATOFİZYOLOJİ-1
1. Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli.
2. Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf noktaları bilinmelidir.
– İnguinal, femoral, obturator kanal, umblikus, linea alba, semilunar hat.
3. Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük yapar.
27
PATOFİZYOLOJİ-2
• Karın duvarının en iç tabakası periton olup bunun dışında fasya transversalis vardır.
• Kasık fıtıklarının ana nedeni fasyatransversalisteki bir defekt veya zayıflıktır
28
ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-1Back to Department of Surgery Trinity College Dublin
29
ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-2
30
ANATOMİ-1
• Karın ön duvarında, büyük ölçüde, her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası mevcuttur.
• Dıştan içe doğru sırası ile;– m. obliquus externus abdominis– m. obliquus internus abdominis– m. transversus abdominis
31
ANATOMİ-2• External
abdominal oblique muscle:Origin: Anterior surface of last 8 ribsInsertion: Linea alba, pubic crest, tubercles, iliac crest
32
ANATOMİ-3• Internal
abdominal oblique muscle:Origin: Lumbar fascia, iliac crest, inguinal ligament. Insertion: Linea alba, pubic crest, & costal cartilages of last 3 ribs
33
ANATOMİ-4• Transversus
abdominis muscle:Origin: Inguinal ligament, iliac crest, cartilages of last 5 or 6 ribs, lumbar fascia.Insertion:Linea alba and pubic crest.
34
ANATOMİ-5
• Linea alba
35
36
37
SINIFLANDIRILMASI-1
1- İnguinal fıtıklara-Direkt inguinal
fıtıkb-İndirek inguinal
fıtıkc-Femoral fıtık
38
SINIFLANDIRILMASI-2
2-Anterior karın duvarı fıtıklarıa-İnsizyonal fıtıklar (kesi fıtığı)b-Epigastrik fıtıklarc-Umblikal fıtıklar (Göbek fıtığı)d-Spiegelian fıtığıe-Parastomal fıtıklarf-Lumbar fıtıklar
39
SINIFLANDIRILMASI-33- Pelvik fıtıklara-Obturator fıtıklarb-Siyatik fıtıklarc-Perineal fıtıklar
4- İnternal fıtıklara-Paraduodenal
fıtıklarb-Transmezenterik
fıtıklarc-Retroanastomotik
fıtıklar
40
İNGUİNAL FITIKLAR-1• İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-85’ini
oluşturur (%50’si indirekt inguinal, %25’i direkt inguinal, %5’i femoral).
• Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür.
• Direkt inguinal herni çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda olağan değildir.
• Femoral herni ise kadınlarda erkeklerden daha çok görülmesine karşın yinede kadınlarda en sık görülen herni tipi inguinal hernidir.
41
İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ
• Herni kesesi iç inguinal ringden çıkarak inguinal kanala ulaşıyorsa buna İndirekt inguinal herni denir.
42
43
44
45
46
Internal inguinal ring
Inguinalcanal
Externalinguinal ring
47
ANATOMİ-6
• İnternal inguinal ring, inferior epigastrik damarların lateralinde, transversalis fasiyasında bulunan bir açıklıktır.
• Eksternal inguinal ring, eksternal oblik apenorozunda bulunan bir açıklıktır.
• İnguinal kanal internal ve eksternal ring arasında bulunan bir açıklıktır.
48
Ekstern al ring
İnternal ring
İnce barsak
Penis Pubic tuber.
Spermatic cord
Testis
49
50
51
ANATOMİ-7
• İNGUİNAL KANAL-1• Ön duvarını (Anterior): Eksternal oblik
kasın apenorozu• Arka duvarı(Posterior) : Transversalis
fasyası• Alt duvarını: İnguinal ligament (Poupart
ligamentti) ve onun katlantısı tarafından
52
ANATOMİ-8
• İNGUİNAL KANAL-2• Tavanı (Üst duvar): İnternal oblik ve
transversus kaslarının liflerinin birleştirerek oluştuğu Konjoint tendon tarafından oluşturulur.
• Alt Taban: İnguinal (poupart) ligament, kadında round lig
53
Internal inguinal ring
Inguinalcanal
Externalinguinal ring
54
55
İnguinal lig
Büyük ve küçük foramen siyatikum
56
Pectineal lig.
Laküner lig.
57
58
59
ExternalRing
SpermatikKord
M. ObliqusExternus
Apenevrozu
60
ExternalRing
M. ObliqusExternus
Apenevrozu
SpermatikKord
61
Ileoinguinal Sinir
SpermatikKord
Fıtık Kesesi
Inguinal LigAlt Lifleri
Eksternal Obliq
Apenevroz
62
63
ANATOMİ-9• Üç Sinir
–Ilio-inguinal –Sempatetik lifler–Genitofemoral
• 3 kat fasya–Internal spermatic (transversalis f.)–Kremasterik (konjoint tendon)–External spermatik (ext. oblique)
64
ANATOMİ-10• 3 arter
–Testiküler (aortadan)–Ductus deferens arteri (external
iliak)–Kremasterik (inferior epigastrik)
• Diğer 3 yapı–Duktus deferens–Venöz pampiniform plexus –Lemphatik ( aortik lenf nodüllerine)
65
ANATOMİ-11
• Inguinal kanal– Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler,pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis geçer.– Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer.
66
İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ-2
• İnguinal kanal boyunca ilerleyip skrotuma inebilir (Skrotal herni).
67
68
69
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
• İnguinal kanalın arka duvarını yani F. Transversalisi kanal içine doğru iterek büyürler. Hasselbach üçgeninin olduğu alanda oluşurlar.
70
Hesselbach’s Triangle
71
HESSELBACH'Süçgeni
72
73
74
75
DİREKT
• Arka duvar• Daha az görülür• Yaşlı hasta• Daha küçük• Hesselbach • Medial• Düşük risk
İNDİREKT
• iç halka• % 70• Konjenital, genç • skrotal• İç halka• Lateral• Strangüle riski
76
İNDİREKT DİREKTSebep Konjenital AkkizYaş Dağılımı Her yaş, özellikle gençler Orta ve ileri yaşSex Dağılımı Erkek/kadın : 10/1 Sadece erkekLokalizasyon İnguinal ve skrotal Sadece inguinalExternal Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilirFıtık kesesinin Kremaster içerisinde Kremaster arkasındaLokalizasyonuFıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklindeBüyüklüğü Massif olabilir Genellikle küçükİçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değilFıtık Boynu Dar GenişPalpable Defekt Bazen SıkÖksürükle Görülme İnternal ringde Daha medialdeTehlikesi Strangulasyon Strangulasyon nadirNüks Daha az Daha çok
77
INGUİNAL HERNİ
EpidemiyolojiA. Kasık fıtıklarının % 96 sını oluşturur
(diğer % 4 femoral) B. % 10 BilateralC. Erkek kadın oranı 9/1 D. Yaşam boyu inguinal herni gelişme
riski % 10
78
TiplerA. Indirek inguinal herni (en sık) B. Direk inguinal herni
79
Patofizyoloji a. Prosesus vaginalis'in açık kalması
(konjenital)b. Internal abdominal halka fasyasındaki
zayıflık c. İntraabdominal basınç artışıd. Yaşlılıke. Kollagen sentezindeki bozukluklarf. Shutter (Kepenk) Mekanizmasıg. İatrojenik faktörler
80
TANI• Kasıkta şişlik veya kitle• Fıtık muayenesi hasta ayakta iken
yapılmalıdır.
81
1. Dış halka işaret parmağı ile skrotuma (labia major'a) invagine edilerek parmak inguinal kanala sokulur.
2. Hasta öksürtülür. 3. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının
hissedilmesi indirekt fıtık, parmak pulpasına bir kitlenin çarptığının hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir bulgudur.
82
83
AYIRICI TANI-1
1.Kordon lipomları2.Kordon kisti3.Hidrosel4. Epididimitis ve epididim kistleri5.Testis torsiyonu;6. Üriner sistem enfeksiyonları7. Prostatitis
84
AYIRICI TANI-28. Lenfadenopatiler9. Soğuk abse10. A. Femoralis anevrizması veya
pseudoanevrizmaları11. Bulböz varisler12. Apse ve hematomlar13. Kasık selülitleri14. Tromboflebitis
85
FITIK ONARIMI TEKNİKLERİ
I. Açık Anterior onarıminguinal kanal yamasız (mesh protezsiz)
kapatılır Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi
altında yapılır Bassini Technique McVay Technique Shouldice Technique
86
Bassini Onarımı
87
88
McVay (Cooper's Ligament) onarımı
89
Shouldice Onarımı
90
III. Tension-Free, gerginsiz yama onarım
Nonabsorbable sentetik yama kullanılır. Çevre fasyalarda gerilmeyi önler. nüks oranı % 1 tamirden sonra seksüel bozukluk
görülmez.Prosedür lokal, spinal, veya genel
aneztezi altında yapılır. 1. Lichenstein Technique
91
92
93
94
95
96
97
IV. Laparoskopik onarım1. Hasta işe erken döner2. Bileteral hernilerin aynı anda onarılmasını
sağlar 3. Önceki cerrahilerden skatris gelismesini
önler. 4. Diğer metodlardan daha pahalıProsedür genel anestezi altında yapılır. 1. Transabdominal Preperitoneal yaklaşım
(TAPP) 2. Total Extraperitoneal Yaklaşım (TEP)
Extra-peritoneyel aralığı genişletmek için balon kullan
98
99
100
FEMORAL FITIK
• Femoral kanaldan fıtığın çıkması ile oluşur.
101
FEMORAL KANAL
• Önde Lig. İnguinale (Poupart bağı), • İçte bu ligamentin iliopektineal hat
boyunca geriye uzamasıyla oluşan Lakuner ligament (Gimbernand),
• Arkada Ramus Ossis Pubis superiorun iliopektineal hattı boyunca uzanan Cooper ligamenti
• Dışta ise V.Femoralis oluşturur.
102
Pectineal lig.
Laküner lig.
Inguinal lig.
103
104
Femoral halka
Lakuner lig.
Inguinal lig.
Cooper lig.
Eksternal iliak
105
106
107
108
109
Femoral Herni
110
Femoral Herni tamiri
111
112
113
UMBİLİKAL HERNİ• Fetal dönemde umblikal yapıların geçtiği
konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu
• Defekt çocuklarda sık ama 2 yaşına kadar genellikle kendiğinden kapanır. % 5’den azı açık kalır. 4 yaşına kadar beklenir
• Erişkinlerde temel neden batın içi basınç artışı
• Kadınlarda 10 kat daha sıktır.• Primer veya mesh onarımı
114
GÖBEK FITIĞI
115
116
117
118
Ventral :İnsizyonel fıtıklar(postoperatif fıtıklar)
• Açık teknikle onarım şekilleri• On-lay• In-lay• Under-lay(sub-lay)
119
EPİGASTRİK HERNİLER-1• Umbilikus üzeri linea albada oluşur. • Görülme sıklığı % 0.5-10 arasında• Erkeklerde daha sıktır.• Fasyadaki defekt birkaç mm den bir kaç
cm'e kadar değişebilir.
120
Linea Alba
121
ANATOMİ
• Linea alba
122
EPİGASTRİK HERNİLER-2• Küçük olanlar inkarsere olabilir ama
genelde omentum parçası vardır• Küçük ve asemptomatik olanlar cerrahi
gerektirmez.
123
Ventral Herni onarımı
• Açık teknik
124
Açık teknik ile ventral fıtık onarımı
125
Laparoskopik Ventral Herni onarımı
• Port yerleştirme
126
Laparoskopik ventral fıtık onarımı
127
128
SPİEGEL FITIĞI• Semilunar çizgi ile rektus kasının lateral
kenarının kesiştiği yerden; doğuştan ya da edinilmiş herniasyon
129
Linea Alba
130
Semilunearhat
m. transversiusabdominus
PosteriorRectus kılıfı
Arcuat hat
131
ANATOMİ
• Linea alba
132
• Karın ağrısı ve kitle semptomlarına yol açar.
• Genelde hastalar obezdir• Palpe edilemeyenlerde USG ile tanı konur.• Tedavi cerrahidir. • Nüks çok nadirdir.
133
LOMBER FITIKLAR
• Superior 12. kosta, Inferior iliak krest,Medial m.sacrospinalisLateral eksternal oblik kasının posterior kenarı oluşturur.
• İatrojenik neden de olabilir (böbrek kesisi)
134
LUMBAR HERNİ
Superior lumber triangle(Grynfeltt)•Inferior lumber triangle (Petit
135
İliakcreast
ExternalOblig kas
Latismus dorsi
Petit üçgeni
136
Petit üçgeni (inferior)
Taban: iliak krest Lateral: eksternal oblik
kası kenarıMedial: latissimus
dorsi kasının lateral kenarı
137
Grynfeltt üçgeni (superior)Ters dönmüş şekildedir. Taban: 12. kosta inferior
kenarı ile serratus posterior inferior kasınıninferior kenarı,
Medial: quadratus lumborum kasının lateral kenarı,
Lateral: int. oblik kasının posterior serbest kenarıoluşturur.
138
PARASTOMAL HERNİLER
• İyatrojenik • Kolostomi ya da ileostomilerin karın
duvarından çıkarıldığı yerde oluşur. • Kolostomilerin % 20'sinde ileostomilerin
%10'unda görülür. • Çoğuna tedavi gerekmez, gerekirse
stomanın yeri değiştirilir ve mesh ile desteklenir.
139
140
KESİ FITIKLARI-1• İnsizyonel ve postoperatif fıtıklardır.• İnsizyonların %10 da gelişir.
141
KESİ FITIKLARI-2Nedenleri:• 1. Kötü cerrahi teknik; • 2. Postoperatif yara enfeksiyonları• 3. Yaşlılık• 4. Protein ve vitamin açıkları• 5. Şişmanlık• 6. Genel durum bozukluğu; Malignite,
siroz, diabet
142
KESİ FITIKLARI-3• 7. Kesi şekli• 8. Postoperatif akciğer enfeksiyonları• 9. Yaradan dren veya stoma çıkarmak• 10. Sepsis ve katabolizma artışı• 11. Steroid, antikanseröz ilaç kullanımı
143
• Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılmasına "EVİSSERASYON", deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın açılmasına "EVANTRASYON" denir.
144
145
KOMPLİKASYONLAR-1• Enfeksiyon• Hidrosel• Skrotal ödem • Seroma • İdrar retansiyonu
146
KOMPLİKASYONLAR-2• Organ yaralanması
– Mesane– Barsak– Vas deferens
• Orşit ve atrofi• Damar yaralanması• Sinir yaralanması
147
KOMPLİKASYONLAR-3
• Mesh göçü• Subkütan amfizem• Osteit• İleus• Karın duvarında ekimoz
148
149
150
ERKEN NÜKS NEDENLERİ
• Cerrahi deneyim• Gerilimli onarım• Enfeksiyon, enflamasyon ve ödem • Sütür materyali• Eski nüksler, büyük fıtık onarımları, acil• Sigara• Asit, malnutrisyon, malignite• Metabolik hastalıklar
151
GEÇ NÜKS NEDENLERİ
• Dokuların yaşlanması• Kas gücünün zayıflaması• Kollagen yapısında bozulma
152
FITIĞIN CERRAHİ TEDAVİSİNDE AMAÇLAR
1. Fıtık kapsamının karın içine yerleştirilmesi
2. Fıtık kesesinin ortadan kaldırılması3. Fıtık çıkış deliğinin kapatılmasıdır.
153
• Fasya transversalisteki defektin onarıldığıameliyatlara "anatomik onarım",
• Transversus abdominus tabakası veya karın duvarı katlarını birbirlerineyaklaştırarak veya üst üste getirerek yapılan onarımlar "Non-anatomik onarım" denir.
154
FITIK KOMPLİKASYONLARI
Karın duvarı fıtıklarının üç önemlikomplikasyonu vardır.
1. İnkarserasyon (İrredüktibilite)2. Obstrüksiyon3. Strangulasyon
155
• Karın duvarı fıtıklarında en çok boğulanıindirekt inguinal fıtıklardır.
• Bunun sebebi bu fıtıkların en sık görülenfıtıklar olmasıdır.
• Görülme sıklığı dikkate alınmazsa sırasıile obturator fıtık, spigel fıtığı ve femoralfıtık en sık boğulan fıtıklardır.
156
BAŞARILAR