akut karın

1

Akut Karın

Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYADicle Üniversitesi Genel Cerrahi

Anabilim dalı

3

Akut karın tanımı

Aniden meydana gelen ve bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanı konmamış karın ağrısının inflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon, nekroz veya intraabdominal organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya çıkan abdominal patolojileri kapsar.

4

• “Akut karın” terimi intraabdominal bir hastalığın belirtisi olan ve genellikle cerrahi olarak tedavisi gereken belirti ve bulgular topluluğunu ifade eder.

• Ancak karın ağrısı yapan fakat cerrahi tedavi gerektirmeyen bazı hastalıklar da olabileceği için akut karın ağrılı hasta sistematik bir şekilde ve cerrahi bir yaklaşım gerekip gerekmediği hızlıca belirlenmelidir.

• Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır.

5

Anatomi ve Fizyolojisi• Karın boşluğu ve karın içi organların

embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları ve visseral duyu innervasyonu akut abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde önemlidir.

• Primitif barsak; ön (foregut), orta (midgut)ve arka (hindgut) olmak üzere üçe ayrılır.

6

Anatomi ve Fizyolojisi-2

• Ön barsaktan; farinks, yemek borusu, mide ve proksimal duodenum, pankreas, biliyer sistem;

• Orta barsaktan; duodenum 4. kesiminden transvers kolonun ortasına kadar ;

• Arka barsaktan; distal kolon, rektum ve mesane gelişir.

7

Anatomi ve Fizyolojisi-3• Proksimal duodenumu ( ön barsak ) tutan

hastalıklar çöliak aksis afferent liflerinietkiler ve ağrı epigastriumda hissedilir.

• Çekum ve apendiksden gelen uyarılar superior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve göbek çevresindeağrıya sebep olur.

• Distal kolon hastalıklarında ise ağrı inferior mezenterik arter çevresindeki afferentlifleri uyarır ve suprapubik bölgede ağrıya sebep olur.

8

Abdominal ağrının patofizyolojisi-1

• Vücudun herhangi bir bölgesinde doku harabiyeti olduğu zaman, bu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler ve aljezikler tarafından özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri uyarmaları ile, ağrının algılanması sağlanır

9

Abdominal ağrının patofizyolojisi-2

Viseral Ağrı

Yansıyan Ağrı

Somatik Ağrı

11

VİSSERAL AĞRI• Karın içindeki organların dış yüzeylerini

çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır,otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamustaalgılanır

• Yaygın olup hasta tarafından iyi lokalizeedilemez

• İçi boş organlarda distansiyon, solidorganların kapsülünde gerilme, iskemi vebazı kimyasal maddeler visseral ağrıyıbaşlatır.

12

VİSSERAL AĞRI-2• Visseral Otonom sinir Talamus

periton sitemi

13

SOMATİK AĞRI

• Karın boşluğunu örten pariyetal peritondankaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezisinir sitemine iletilir ve beyin korteksindealgılanır

• Ağrılı uyaran karın boşluğunu örtenparietal peritondan kaynaklanır.

• Basınç, temas ve ısı değişiklikleri ağrıyıtetikleyebilir.

• Belirgin bir şekilde lokalize edilir.

14

SOMATİK AĞRI-2

• Pariyetal PSS Merkezi sinir Beyinperitondan sitemine Korteksi

15

SOMATİK AĞRI-3• Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi

lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan ağrılardır.

• Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur.

• Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt kadranda hissedilen ağrı pariyetal(Somatik) ağrıdır.

16

YANSIYAN AĞRI-1• Hem visseral hem de somatik ağrıların

özelliklerini taşır. • Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak

ortak oluşumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluşan durumdur.

• Sempatik Afferent sinaps ve somatik sinir sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan oluşur.

• Ağrı somatik sinirlerin innerve ettiği dermatomlara yansır.

17

YANSIYAN AĞRI-2

• Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir.

• Genellikle acı şeklinde hissedilir. • Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı.• Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı.• Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital

bölge ağrısı .

19

Yansıyan ağrının lokalizasyonuna göre ağrıya neden olan muhtemel patolojiler

Böbrek, üreter, aort ve iliak arterlere ait patolojiler

Salpenjit, sistit

Pankreas, duodenum, aort patolojileri

Bazal pnömoni, pulmoner emboli, plörezi

Safra kesesi ve yollarına ait patolojiler

Diyafragma, safra kesesi, karaciğer patolojileri

Perikardit,miyokard enfarktüsü

Diyafragma, dalak, pankreas kuyruğu, mide, splenik fleksura patolojileri

Akut apandisit, ince barsak obstrüksüyonu

20

AĞRI DESENLERİ

• İnflamatuar Ağrı• Kolik Ağrı• İskemik Ağrı • Perforan Ağrı• Birleşik Ağrı

21

İNFLAMATUAR AĞRI-1

22

İNFLAMATUAR AĞRI-2

• Yavaş yavaş gelişir, kreşendo zirveyevardığında ağrı süreklilik gösterir.

• Akut apendisitte ilk evrede visseral tipteolan ağrı, inflamasyonun oturması ilesomatik nitelik kazanır.

• En önemli özellik sürekliliktir. İnflamasyonsürdükçe devam eder.

23

KOLİK AĞRI-1

Ağrısız dönemAğrısız dönem

24

KOLİK AĞRI-2• Nedeni düz kas spazmıdır.• Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik

ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olmasıdır.

• Kreşendo ve dekreşendosu ve ağrısız dönemi vardır.

• İçi boş organların obstrüksiyonu ( renal, biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu gibi) kolik ağrı oluşturur.

25

İSKEMİK AĞRI-1

00

26

İSKEMİK AĞRI-2

• Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal yukarı çıkan bir ağrıdır.

• En sık görüldüğü klinik durum mezenter arter tıkanmasıdır.

27

PERFORAN AĞRI-1

28

PERFORAN AĞRI-2• Ani ve keskin bir kreşendo ile karekterizedir.• İçi boş organ perforasyonu ile sonlanan

lezyonlar organın mukozasından başlar. • Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan

ancak lezyon serozadan geçerken hasta ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize eder.

• En iyi örnek peptik ülser (duodenum) perforasyonudur.

29

BİRLEŞİK AĞRI-1

30

BİRLEŞİK AĞRI-2

• Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur. • Örneğin başlangıçta basit barsak tıkanıklığında

tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenter rotasyonu eklenirse iskemi deseninde ağrı da eklenir.

31

KLİNİK TANI-1• Yakınma ve Öykü• Akut karına yol açan patolojik süreçler 5

grupta toplanabilir. 1. Perforasyon 2. Obstruksiyon3. İskemi 4. İnflamasyon 5. Kanama

32

KLİNİK TANI-2

• Bu patolojilere yol açan etiyolojik nedenler de yine 5 grupta toplanabilir.

1. Enfeksiyöz2. Vasküler3. Travmatik4. Nörojenik 5. Neoplastik

33

KLİNİK TANI-3

• Akut karın şüphesi olan hastada odaklanılması gereken öncelikli konu ağrıdır.

• Akut karın ağrısı nedenlerini1. %10 Cerrahi2. %55 Medikal3. %35 Nedeni bilinmeyen ( non spesifik )

karın ağrıları oluşturur.

34

KLİNİK TANI-4

• Bu nedenler1. Cerrahi patolojiler2. Medikal patolojiler3. Ekstra abdominal patolojiler olarak

sınıflandırılır.

35

Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-1

• Ağrının yeri• Süresi ve şiddeti• Karakteri• Kronolojisi

36


• Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler• Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular• Aile hikayesi• Fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır.

37


• Ağrı kaynaklandığı organa, visseral, somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre hissedildiği bölgeler farklıdır.

• Karın ağrısı epigastrium, periumblikal ve alt karın bölgesinde hissedilir.

• Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı oluşturabilir, omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını belirtir.

38


• Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan ve püy sol omuz ağrısı yapabilir.

• Üst karın ağrısı peptik ülser, akut kolesistit ve pankreatiti akla getirir.

• Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır.

• Ağrının süresi ve başlangıcı da ayırıcı tanıda önemlidir.

39


• Ani ve şiddetli başlayan ağrılarda daha çok içi boş organ perforasyonu ( örn: duedonal ülser perforasyonu ) veya visseral arter embolisine bağlı intestinal iskemiyi,

• Birkaç saatlik ağrılarda inflamatuar veya vasküler olayları ( akut kolesistit, akut pankreatit, barsak strangulasyonu),

• Daha uzun süreli ağrılarda obstruksiyona bağlı( barsak obstruksiyonları ) nedenleri düşünmek gerekir.

40


• Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten fazla sürer.

• Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer ( akut kolesistit, akut pankreatit ).

• Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları).

41


• Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir.

• Ağrının karakteri diğer özelliklere göre daha az önem taşır.

• Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir.

42


• Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir.

• Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve divertikülit gibi inflamatuar olaylarda görülür.

43


• Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular da ağrının nedenini ortaya koymada önemlidir.

• Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, titreme ve diğer şikayetlerin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir.

• Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo kaybının da olması maligniteyi akla getirir.

44


• Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması barsak tıkanıklığını düşündürür.

• Kusma ağrının şiddetinden dolayı olabileceği gibi gastrointestinal traktusun tutumundan da kaynaklanmış olabilir .

• Cerrahi gereken hastalarda genellikle ağrı kusmadan önce başlar.

• Tıbbi nedenli karın ağrılarında ise kusma ağrıdan öncedir.

45


• Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre ağrı ve iştahsızlık olur.

• Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür.

• Kusma akut kolesistit, akut gastrit, akut pankreatit ve barsak obstruksiyonunda görülür.

46


• Proksimal ince barsak obstruksiyonunda kusma distal ince barsak obstruksiyonuna göre daha erken görülür.

• Kolon obstruksiyonunda kusma nadiren olur.

• Uzun süren distal ince barsak tıkanmalarında kusmuk fekaloid tarzdadır.

47


• Ampulla Vateriden proksimaldeki obstrüksiyonlarda kusmuk safrasız, distaldekilerde ise safralıdır.

• Akut karın ağrısı olan hastaların çoğunda iştah azalır.

• Apendisitte iştahsızlık ağrıdan önce olabilir.

48


• Hastaların alkol alıp almadıkları ve yakın zamanlarda bir travma geçirip geçirmedikleri, kardiyak bir sorunları olup olmadıkları, kullandıkları ilaçlar sorulmalı, kadınlarda menstruasyon ve hamilelik öyküsü de alınmalıdır.

• Hastanın özgeçmişinde; Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir.

49


• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları, zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları ise barsakların tümöral tıkanmalarını düşündürmelidir.

• Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir.

• Özgeçmişinde kardiyak veya pulmoner hastalıklar gibi sistemik hastalıkları olan hastalarda bu hastalıklara bağlı olabilecek karın ağrıları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.

50

Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar

1. Cerrahi patolojiler2. Medikal patolojiler3. Ekstra abdominal patolojiler

51

AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-1

%• Non-spesifik karın ağrısı (NSKA) 53.3• Akut apandisit 18.8• Akut kolesistit 7.0• Üriner sistem sorunları 5.6• Jinekolojik sorunlar 5.0

52

AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-2

%• MBO 3.2• Peptik ülser perforasyonu 2.8• Akut pankreatit 1.7• Akut divertiküler hastalık 1.4• Diğerleri 1.3

53

Non spesifik karın ağrısı

– Kesin anlamda bir tanı değil– Objektif kanıtı yok – Cerrahi gerektirmez – Tanı konulamadan ağrı yatışır ve hasta

evine gider.

54

%Dispepsi…………………………………16.7Kabızlık…………………………………...5.4Dismenore………………………………..2.5Mezenter adenit………………………….7.9Enterit…………………………………… 4.8Tanı konmamış…………………………62.7

Non-spesifik karın ağrısı olan ya da olduğu kabul edilen 532 hastanın dökümü

55

AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-1

% %• Akut apandisit 53.2• Akut kolesistit 15.4 82.0• MBO 7.4• Peptik ülser 6.0 (?)

perforasyonu

56

AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-2

%• Akut pankreatit 5.9 • Akut divertiküler hastalık 4.0• Diğerleri 8.0

57

Akut karın ağrısı yapan hastalıklardan bir tesbih yapsak (tabii ki bu tesbih 99’luktur),

bu tesbihin imamesi ;

AKUT APANDİSİT’tir.

58

Akut karın tablosu meydana getiren başlıca hastalıklar

Gerçek akut karın hastalıkları Akut karını taklit eden hastalıklarCerrahi patolojiler Medikal patolojiler Karın dışı patolojiler

Akut apandisitKolesistitPeptik ülser perforasyonuAkut mekanik intestinal obst.Boğulmuş fıtıklarİnce - kalın barsak perforasyonuMezenter arter ve ven oklüzyonuMeckel divertikülitiNekrotizan pankreatitAnevrizma rüptürleriEktopik gebelik rüptürüOver kist ve tümör torsiyonuBoerhaave Sendromu

Akut gastritAkut ülser hecmesiGastroenteritAkut hepatitBudd-Chiari sendromuBilier kolikRenal kolikÜriner sistem enfeksiyonlarıMezenter lenfadenitAilevi Akdeniz ateşi (AAA)Primer peritonitTüberküloz peritonitPelviperitonitDiabetik keto-asidozAddison kriziAkut hiperlipoproteinemiAkut intermitent porfiriÜremiAkut salpenjitDismenoreEndometriozisMittelschmerzOrak hücreli anemi kriziAkut lösemiKurşun zehirlenmesiNarkotik zehirlenmeTabes dorsalisHerpes zosterKarın duvarı hematomuHenoch-Schönlein purpurasıSistemik lupus eritamatozusPoliarteritis nodoza

Bazal pnömoniPlöreziSpontan pnömotoraksMiyokard iskemisiAmpiyemPerikarditAkciğer infarktüsüKaburga kırıklarıTestis torsiyonu

59

ETYOLOJİ

1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER

GastroenteritisApandisitMesenterik lenfadenitKabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonuPeritonit Besin zehirlenmesiPeptik ülser Meckel divertikülüİnflamatuvar barsak h.Laktoz intoleransıParaziter hast.

3.GENİTOÜRİNER SEBEPLERÜriner sistem hastalıklarıÜriner kalkülDismenoreMittelschmerzPelvik inflamatuvar hastalıkDüşük tehdidiEktopik gebelik Overyan/testiküler torsiyonEndometriyozisHematokolpoz

2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEMHASTALIKLARI

Hepatit KolesistitKolelitiazisDalak infarktıDalak rüptürüPankreatit

4.METABOLİK HASTALIKLAR

Diyabetik ketoasidozHipoglisemiPorfiriAkut adrenal yetmezlik

5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p.HÜS

6.PULMONER SEBEPLERPnömoniDiyafragmatik plörezi

7.İLAÇ VE TOKSİNLEREritromisinSalisilatlar,NSAİKurşun zehirlenmesiBöcek ısırığı8.DİĞERİnfantil kolikFonksiyonel ağrıFaranjitAnjionörotik ödemFMF

60

ANİ BAŞLAYAN AĞRI-1

• Perfore peptik ülser• akut mezenterik vasküler tıkanma• Rüptüre apse veya hematom• ektopik gebelik rüptürü• özofagus rüptürü

61


• Spontan pönomotoraks• Aort anevrizma rüptürü• Perfore barsak• Strangüle barsak• Yüksek seviyede mekanik İnce barsak

obstrüksiyonları• Pankreatit

62


• Safra koliği• Üreteral/renal kolik• Ektopik gebelik• Pönomoni• Peptik ülser• Divertikülit

63

Tedricen başlayan ağrı (saatler içinde)-1

• Appendisit• Strangüle herni• Alçak seviyede mekanik İnce barsak

obstrüksiyonları• Kolesistit• Meckel Divertikülit

64

Tedricen başlayan ağrı (saatler içinde)-2

• Peptik ülser (D veya G)• Gastrit• Mesenterik lenfadenit• Terminal ileitis(Crohn)• Pankreatit

65

Ağrını yeri ve lokalizasyonu-1• Peptik Ulser- epigastrik midline, posterior

penetrasyonla sırta• Pankreatit- başlangıcta epigastrik, sonra

yaygın ve sırta yansır• Bilier kolik- sağ üst karın veya

epigastrium, sonra sağ skapula ve omuza• İnce barsak- periumbilikal• Rüptüre ektopik gebelik- pelviste tek

tarafta

66

Ağrını yeri ve lokalizasyonu-2• Appendisit- periumbilikal, midline, sonra

sağ alt karın• Retroçekal Apse- sağ üst ve sol alt karına

lokalize olabilir• Kolon – orta pelvis, sonra ileri

inflamasyonla lokalize olur (divertiküler apse)

• Ureteral kolik- yandan skrotuma• PID-bilateral pelvik ağrı

67

KUSMA• Gastroenterit- kusma abdominal ağrıdan önce

gelişir.• Akut abdomen- kusma ağrıdan sonra oluşur• Proksimal ince barsak tıkanması- hasta erken

kusar ve oldukça yoğundur. Distal ince barsak tıkanması olan hastalar daha geç kusar.

• Akut pankreatit- %90’dan fazlası kusar.• Perfore Peptik Ülser- hastaların büyük kısmı

kusmaz (% 60 veya daha fazlası)

68

ATEŞ

• Yaşlı hastalarda akut infeksiyöz tabloda olmayabilir.

• 38C veya üzeri ateş akut apandisit, kolesistit, veya barsak obstrüksiyonlarının pek çoğunda görülmez.

• Cerrahi ve non-cerrahi akut batında düşük ateş sıklıkla görülür.

69

ÖZGEÇMİŞ

• Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha öncesaptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülseröyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir.

• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları,zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıklarıise barsakların tümöral tıkanmalarınıdüşündürmelidir.

• Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir

70

BİLGİLERİ DEĞERLENDİRME

Aradığını bilmeyen, bulduğunu göremez…

AnamnezFizik muayeneİncelemeler ve özel

incelemeler !

71

FİZİK MUAYENE

1. İnspeksiyon2. Oskültasyon3. Palpasyon4. Perküsyon

Sırasına göre yapılır.

72

İNSPEKSİYON-1• Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna

dikkat edilmelidir. • Peritonitli hasta tipik olarak hareket

etmemeye çalışır. • Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap

içinde kıvranır. • Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki

büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalışır.

73

İNSPEKSİYON-2

• Skleralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır.

• Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık, kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir.

74

İNSPEKSİYON-3

• Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm birlikte olması barsak obstruksiyonunu (ileus), Cullen belirtisi (umlikusta ekimoz) pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus çevresi dilate venler) ise karaciğer parankim hastalığını akla getirir.

75

OSKÜLTASYON-1• Karın muayenesinde palpasyon ve

perküsyon ile barsak hareketlerietkileneceğinden oskültasyon bumuayenelerden önce yapılır.

• Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğudüşünülen bölgenin uzağından başlanarakve steteskop karın üzerinde bastırılmadanyumuşak bir şekilde konularak yapılır.

76

OSKÜLTASYON-2• Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif

(hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik) olabilir.

• Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur.

• Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur.

• Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir.

• Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında da sürtünme sesi işitilebilir.

77

PALPASYON-1• Akut karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde

palpasyon en can alıcı muayenedir .• Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken

uygulanır. • Palpasyona genelde ağrısız bölgeden

başlanmalıdır. • Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe

ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir.

78

PALPASYON-2

• Akut batında başlıca palpasyon bulguları;1. Defans2. Rebaund3. Rijidite4. İntraabdominal kitle

olarak özetlenebilir.

79

PALPASYON-2

• Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda artma hissediliyorsa buna defans denir.

• Defans; istemli, istemsiz, lokalize veya jeneralize ( yaygın ) olabilir.

• Defansın olup olmadığını anlamak için hekim elini hastanın karnına bir süre yavaşça basılı tutar.

• Karın kaslarının kasılmış olduğunun hissedilmesi defans olduğunu gösterir.

80

PALPASYON-3

• Eğer hastaya karnını gevşetmesi ve derin nefes alması söylendikten sonra veya hastanın dikkati başka şeye yönlendirildiğinde karın kasları yumuşuyorsa bu istemli defanstır.

• Eğer karın kasları gevşemiyorsa o zaman istemsiz defans ve altta yatan bir peritonitten bahsedilir.

81

PALPASYON-4

• Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve hasta istesede değiştirilemeyen kas sertliğine rijidite denir.

• Tahta karın veya tahta sertliğinde karınrijiditenin kaba tanımlarıdır.

82

PALPASYON-5

• Yaygın ve şiddetli defans perfore duedonal ülserde sık görüldüğü gibi tahta karına yol açar.

• Defans lokal veya jeneralize olabilir. • Lokal defans akut kolesistit, apandisit,

divertikulit gibi durumlarda gözlenir.

83

PALPASYON-6• Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal

alanın palpasyonu sırasında hastanın derin nefes almasıyla ağrının artması ( hasta ağrı nedeniyle nefesini yarıda keser ) Murpy belirtisi olarak adlandırılır.

• Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal hassasiyet ve defans olur.

• Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur.

84

PALPASYON-7

• Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır.

• Abdominal kitleler genellikle derin palpasyonla tespit edilirler.

85

PALPASYON-8• Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer

bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir.• Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın

mümkün olan en yumuşak hali almasını sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye eli ile basar.

• Bu baskı karın duvarını belirgin bir şekilde çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun altındaki organ ile sıkı temasa getirecek etkinlikte olmalıdır.

86

PALPASYON-9• Hastanın ağrısının artmasına aldırmadan,

karın duvarına yapılan baskı bir süre sürdürülür.

• Hasta bu ağrıya kısa sürede alışır. • Tam bu sırada hastanın hekim elini aniden

çeker. • Bu son hareket karın duvarının pendüler

hareketini ve o bölgedeki karın içi organların hareketini sağlar.

87

PALPASYON-10

• İşte bu sırada inflamasyonu olan organın serozal yüzeyleri ile pariyetal periton arasında düzensiz bir temas olur.

• Organ bölgesinde ağrı oluşur ve hastanın mevcut ağrısı belirgin şekilde artar.

• Bu belirti çok kıymetlidir ve ‘REBOUND TENDERNESS POZİTİF’ olarak isimlendirilir.

• Buna direkt rebaund denir.

88

PALPASYON-11

• İndirekt rebaund ise ağrı olan bölgenin uzağındaki bölgeye hekim elini bastırır ve aniden çektiğinde ( basılan yerde değil ağrının olduğu yerde ) hastanın mevcut ağrısının daha da artması olarak tanımlanır.

89

Bulgu Tanımlama KlinikMurphy bulgusu İnspirasyon

esnasında sağ üst kadranda ağrı

Akut Kolesistit

Rovsing bulgusu Sol alt kadranı palpasyon esnasında sağ alt kadranda ağrı oluşması

Akut Apendisit

Coppernailbulgusu

perine, labia, veyaskrotumun ekimozu

Pelvik Fraktür

Culen Bulgusu Mavi Umbilikus Hemoperitoneum,pankreatit

Grey Turnerbulgusu

YanlardaEkimoz

RetroperitonealHemoraji, pankreatit

90

Bulgu Tanımlama KlinikObturator bulgusu

Uyluğun 90 dereceflexion ve internal rotasyonunda ağrı oluşması

Pelvik apse veya appendisit

Ciltte aşırı hassasiyet

Yumuşak palpasyonda karın duvarında hassasiyet

Parietal peritoneal inflamasyon

Iliopsoas Bulgusu

Sağ alt kadranın derin palpasyonu sırasında uyluğun fleksiyon haline getirilmesi ağrıyı arttırır

RetroçekalAppendisit veya psoas üzerinde inflamasyonlu kitle

Kehr Bulgusu Sol omuza vuran ağrı

Sol diyafragma İrritasyonu, dalakrüptürü/dalakta hematom

91

PERKÜSYON-1• Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile

matite aranması, sınırlarının belirlenmesive gövdenin hareketleri ile yer değiştiripdeğiştirmediğinin belirlenmesi tanı veayırıcı tanıda önemlidir.

• Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadranperküte edilmelidir.

• Perküsyon sırasında işitilen sesin karakteri(timpanik, matite) belirlenir.

92

PERKÜSYON-2• Perküsyon sırasında duyulan ses normalde

timpaniktir.• Perküsyon sırasında matitenin varlığı

organomegali, kitle veya bir sıvı birikiminigösterir.

• Epigastriumda başlanıp pelvik bölgeye doğru ışınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob vezikale ) işaret eder.

93

REKTAL TUŞE-1• Rektal ve pelvik muayene karın muayenesinin

bir parçası olarak değerlendirilmelidir.• Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm

yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz.

• Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir.

94

REKTAL TUŞE-2

• Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar.

• Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir.

95

KONVANSİYONEL YÖNTEMLER

• Biyokimyasal tetkikler• PA Akciğer grafisi• AYDBG

96

Laboratuvar ve RadyolojiTetkik edici çalışmalar

Hastayı ameliyata hazırlamaya yardımcı

Ayakta karın grafisiYatarak karın grafisiAyakta toraks grafisi

Rutin

USKontrastlı grafilerBTMR

Rutin dışı

Tam kanTam idrar

Rutin

Tanıya yardımcı

Radyoloji Laboratuvar

ParasentezEndoskopiDiagnostik laparoskopi

Spesifik tanı yöntemleri

Kanama, pıhtılaşma testleriKan grubuCross MatchElektrolitlerProteinlerBilirübinlerArteriyel kan gazlarıYüzeyel antijen vb.

ÜreŞekerSGOT, SGPTgGT, LDHEKG

Rutin dışı

Amilazİnorganik fosfor

Gebelik testiSedimantasyon

Gaitada gizli kan

97

Akut apandisitte lökositLökosit sayısı Apandisit olasılığı (%)

8000 < 4.5

8000-10000 7

10000-12000 17.6

12000-15000 36.4

15000 > 66.7

98

AYDBG

• Perforasyonlarda serbest havayı saptama oranı %60, nazogastrikten hava vererek %70

• MBO’larında %60 doğruluk oranı, deneyimli gastroenterolog baktığında %66

99

Duodenal Ülser Perforasyonu

101

Mekanik Barsak Tıkanması

102

ULTRASONOGRAFİ

• Başarılı bir inceleme, ilgili alana ses dalgalarının iyi bir akustik pencereden gönderilip alınmasıyla olmaktadır.

• Karında karaciğer, tam dolu bir mesane uygun birer akustik pencere iken, içi hava dolu barsak ansları görüntüyü bozmaktadır.

• Endovajinal, endorektal proplar daha detaylı bir pelvik incelemeye olanak sağlar.

103

Akut Abdomende CT• 3+ Apendisit

PankreasDalak

• 2+ AbseCrohn hastalığıObstrüksiyonover kistiPIDPerforasyonPeritonitVasküler hastalık

• 1+ kolesistit

• 0+ Peptik Ülser Pyelonefrit

104

Hemodinamik durumuna göre değerlendirme

Akut karın ağrısı

Hemodinami stabil Hemodinami nonstabil

Rijid karın Aort veya diğer karın arterlerininanevrizma rüptürleri

Dış gebelik rüptürüSpontan dalak rüptürüKaraciğer hemanjiom rüptürü vs.

NonspesifikCerrahi neden

Rutin laboratuvar +radyolojik tetkikler

Rijid karına neden olan medikal nedenlerRijid karına neden olan medikal nedenler• Narkotik zehirlenme• Kurşun zehirlenmesi• Kas hastalıkları vb.

Resüsitasyon + ameliyat

Yok

Yok

Araştır, soruştur

Olabilir

Medikal tedavi

Var

Yok

Resüsitasyon + ameliyat

Var

105

Akut karın ağrısı mevcut ve fizik bulguları zayıf olan hastalarda algoritmaAkut karın ağrısı

Aort anevrizma rüptürü şüphesi

Fizik bulgu yok ya da çok zayıf

Medikal tedavi ya da ameliyat

Gözlem

Erken dönemde apandisitMezenter iskemiPankreatit

İnflamatuvar barsak hastalıklarıGastroenteritMedikal akut karın hastalıkları

Yok

Yok

Hızlı resüsitasyon + ameliyat

Var

BT

Var

106

YAYGIN AĞRI•Peritonit•Akut pankreatit•Mezenter arter ve ven oklüzyonu•Erken apandisit•İntesnital obtrüksiyon•Aort diseksiyonu•Aort anevrizma rüptürü•Orak hücreli anemi krizi•Gastroenterit•Diyabetik ketoasidoz•Medikal akut karın hastalıkları

EPİGASTRİUM•Akut kolesistit•Özofagus perforasyonu•Akut pankreatit•Ülser perforasyonu•Bilyerkolik•Özofajit•Gastrit•Akut ülser hecmesi•Kostokondrit•Sternum fraktürü•Miyokard enfarktüsü

SOL ÜST KADRAN•Dalak enfarktüsü•Dalak rüptürü•Akut pankreatit•Splenik arter anevrizma rüptürü•Aort anevrizma rüptürü•Gastrit•Piyelonefrit•Nefrolitiazis•Miyokardiyal iskemi•Perikardit•Pnömoni•Plörezi•Pulmoner emboli•Ampiyem•Kot fraktürleri•Kas-iskelet hast.•Herpes zoster

SOL ALT KADRAN•Sigmoid divertikülit•Divertiküler apse•Perfore neoplazm•Barsak obstrüksiyonu•Boğulmuş fıtıklar•Crohn•Kolit•Rektus hematomu•Herpes zoster•Herni diskal•Psoas apsesi•Ülser perforasyonu•Gastrit

•Over apsesi•Over torsiyonu•Ektopik gebelik•Pelviperitonit•Salpenjit•Endometriozis•Mittelschmerz•Üreterolitiazis•Seminal vesikulitis•Sistit•Testis torsiyonu•Aort anevrizma rüptürü•İlyak arter anevrizma rüptürü

SAĞ ALT KADRAN•Apandisit •Mechel divertiküliti•Kolesistit•Boğulmuş fıtıklar•Çekal divertikülit•Crohn•Enterit•Mezenter lenfadenit•Bilyerkolik•AAA•Rektum hematomu•Herpes zoster•Herni diskal•Psoas apsesi•Ülser perforasyonu

•Gastrit•Over apsesi•Over torsiyonu•Ektopik gebelik•Pelviperitonit•Salpenjit•Endometriozis•Mittelschmerz•Üreterolitiazis•Sistit•Seminal vezikülit•Testis torsiyonu•Aort anevrizma rüptürü•İliak arter anevrizma rüptürü

SAĞ ÜST KADRAN•Akut kolesistit•Kolanjit•Ülser perforasyonu•Hepatik apse•Apandisit•Subdiyafragmatik apse•Akut ülser hecmesi•Gastrit•Piyelonefrit•Nefrolitiazis•Bilier kolik•Hepatit

•Konjestif hepatomagali•Budd-Chiari•Miyokardiyal iskemi•Perikardit•Pnömoni•Plörezi•Pulmoner emboli•Ampiyem•Kot fraktürleri•Kas-iskelet hast.•Herpes Zoster

Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon yerine göre olması

muhtemel hastalıklar

Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon yerine göre olması

muhtemel hastalıklar

107

TEŞEKKÜRLER

108

soru 1

• Ne tip film?• Hangi anormalite

gösteriliyor?• teşhis?

109

cevap 11. Ayakta toraks X R2. Diyafram altında serbest hava3. perforasyon

• 85 yaşında yaşlı hasta• Ani meydana gelen epigastrik ve omuza vuran ağrı• dehidrate, yaygın peritonit sonucu toksik durum• Diyafram altında serbest hava viseral organ perforasyonunu önerir.• Hastanın perfore pre pylorik ülseri vardı ve ülser deliği sütüre edildi. • Diyafram altında serbest hava perfore peptik ülserli hastaların yaklaşık

%60’ında görülür. Serbest havanın olmaması perforasyonu ekarte etmez. • Serbest gaz abdominal cerrahiden kısa bir süre sonra görülür fakat 7-10

gün sonra kaybolur.

110

Soru 2

• Ne tür tetkik?• Anormaliteyi nasıl

tanımlarsınız?• teşhis?

111

cevap 21. Baryum enema2. elma tipi darlık3. kolon kanseri

• 72 yaşında kadın hasta• 3 aydır devam eden kolik tarzında karın ağrısı ve rektal kanama• Rektal ve sigmoidoskopik muayenede özellik yok.• Bu hastaya sigmoid kolektomi patoloji Duke C.

112

Soru 3

• Ne tip film?

• Bulgunun ismi?

• Bu bulgu neyi önerir?

113

cevap 3

1. Ayakta direk batın grafisi2. 'Riggler bulgusu = barsağın lüminal ve

external sınırları görülüyor. 3. pönomoperitonit

114

soru 4

• Ne tip film?

• Ne tür anormalite?

115

Cevap 41. Düz abdominal grafi2. Sigmoid volvulus

• 89 yaşında yaşlı kadın• 4 günlük konstipasyon ve abdominal distansiyon hikayesi• Yaygın distansiyon• X-ray de sigmoid volvulusun tipik özelliği var. Sigmoidoskopide rektum

boş.

116

Soru 5

• Ne tip tetkik?

• Ne tür anomalite?

117

Cevap 51. Baryumlu grafi2. Divertikül

• 70 yaşında yaşlı kadın• Postprandial karın ağrısı• Endoskopi normal• Baryumlu grafi proksimal ince barsakta divertikül ve

parsiyel intestinal obstrüksiyon gösteriyor. • Teşhis jejunal divertikülosiz. • rezeksiyon ve primer anostamoz

118

soru 6

• Ne tip anomalite?

119

Cevap 61. Dilate kolon – toksik megakolon• 40 yaşında erkek• Kanlı diyare hikayesi• Fleksibil sigmoidoskopide akut kolit bulguları mevcut olup biyopside

ülseratif kolit tanısı konmuştur.• parenteral steroid ve mesalazine verilmesine rağmen semptomlar

gerilemedi.• Üç gün içinde abdominal distansiyon ve peritonit bulguları gelişti. • X RAY de dilate kolon ve mukozal ödem görülmekte.• Bu hastaya subtotal kolektomi yapildı.

120

soru 7

• Ne tip tetkik?


121

cevap 71. kontrastlı CT2. pankreatit• 70 yaşında yaşlı kadın• Ani başlayan ciddi epigastrik ağrı• Toksik, dihidrate ve peritonit bulguları mevcut. • Amilaz yükselmiş• Ciddi pankreatit• CT yaygın ödem göstermektedir.

122

Soru 8

• Ne tip tetkik?


123

Cevap 81. Intra venöz urogram2. Üriner obstrüksiyon

• 30 yaşında kadın• Sol yan ağrı• Intravenöz urogram sol renal pelvikalisiyel sistemde dilatasyon ve

kontrast atılımında gecikme göstermektedir. Üreter normal.

124

Soru 9

• Ne tip tetkik?


125

Cevap 91. Ultrasonografi2. Safra taşı• 45-yaşında yaşlı kadın• Sağ üst kadranda aralıklı ataklar• Karın ağrısı• Her bir atak 2-3 saat sürdü ve bulantı kusma eşlik etti.• Sarılık yok• Karaciğer fonksiyon testleri normal• Klinik tablo biliyer kolik • US fundusta tek taş• Safra kanalı normal çaplı• Laparoskopik kolesistektomi uygulandı.

akut karın

Documents