laparoskopi komplikasyonlarının Önlenmesi - mijid.orgmijid.org/sunumlar/ismetgun.pdf ·...

of 122 /122
Laparoskopi Komplikasyonları ve Önlenmesi Doç. Dr. İsmet GÜN GATA - İstanbul 1

Upload: phungduong

Post on 05-Apr-2019

220 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LaparoskopiKomplikasyonları ve Önlenmesi

Doç. Dr. İsmet GÜN

GATA - İstanbul 1

Giriş Laparoskopi jinekolojide yaygın bir

prosedürdür.

İlk laparoskopi 1901 yılında Almanya’da yapıldı.

Minimal bir cerrahi işlem ve hasta için bir çok avantaja sahip.

Giriş Komplikasyonların yaklaşık yarısı batına

ilk girişte olur.

Vasküler ve barsak yaralanmaları laparoskopiye bağlı major morbidite ve mortalite nedenleridir.

Laparoskopi Komplikasyonlarıİnsidens: 4/1000

Diagnostik L/S: 0.6/10000İleri Operatif L/S: 12.6/10000

En sık komplikasyon histerektomi esnasındaHarkki-Siren P. Obstet Gynecol, 1999

¼ komplikasyonda tanı operasyon sonrası konurChapron C. Gynecol Obstet Fertil,2001

Laparoskopi Komplikasyonları

Epigastrik damar yaralanması (% 0.15)Barsak yaralanması (% 0.13)Büyük damar yaralanmaları (% 0.12) Mesane yaralanması (% 0.02- 8.3)Üreter injurileri (% 0.11)

* verres /trokar * mekanik / elektrik / lazer

Laparoskopi KomplikasyonlarıRiskli Olgular

Önceki abdominal ve pelvik cerrahiTekrarlayan pelvik enfeksiyon hikayesiEndometriosisMorbit obeziteİleri yaşMalignensi, büyük abdominal veya pelvik kitleÖnceki radyoterapiİliak ve aortik anevrizmaAşırı bağırsak distansiyonuCerrahın tecrübesizliği

Laparoskopi Komplikasyonları

Çoğu cerrahın ilk 100 operasyonunda olmakta

Soderstrom RM. Operative Laparoscopy: The Master’s Technique, 1993

cerrahın tecrübesi ! Wattiez A. J Am Assoc Gynecol Obstet,2002Sokol AI. J Am Assoc Gynecol Obstet,2003

Laparoskopik histerektomide yüksek sayıda uygulayıcı ile düşük sayıda uygulayıcı

karşılaştırılmış

• %9.8 ve %10.4 komplikasyon oranları arasında fark görülmemiş.

• İntraoperatif komp, cerrahi alanı içeren komp., medikal komp., transfüzyon ve reoperasyon arasında fark bildirilmemiştir.

Wright JD, Hershman DL, Burke WM, et al. Influence of surgical volume on outcomefor laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. Ann

Surg Oncol 2012; 19:948.

Laparoskopik komplikasyonlar• Pozisyonel• Ekipman ile ilgili• Anesteziye bağlı komplikasyonlar• İnsifülasyon ve trokar yerleştirilmesi• Elektrik enerjisi ilintili• Doku diseksiyonu ve hemostaz sırasında olb.

-Vasküler yaralanmalar-Barsak yaralanmaları-Genitoüriner sistem yaralanmaları-Herniler vs

Önlemler

• Komplikasyonların bir kısmı önlenebilir bir kısmı ise kaçınılmazdır.

• Preoperatif , operasyon sırasında ve operasyon sonrası için oluşturulacak kontrol listeleri ve bunların çift kontrolü, komplikasyonların önlenmesi açısından yardımcı olabilir.

Preoperatif önlemler– Hikaye ve fizik muayene dikkat edilmelidir.

• Daha önceki abdominal veya pelvik operasyonlar, geçirilmiş hastalıklar (PİH, peritonitis, endometriosis).

• Büyük veya immobile uterus, myomlar, adneksial kitlelerin varlığı

• Önceki operasyonların notları• Maliğn hipertermi hikayesi

– Onam ve bilgilendirmeler tam olmalı

«restricted visceral slide»

Sunan
Sunum Notları
Bazı araştırmacılar preoperatif ultrasonografi ile anterior duvar adezyonu araştırdılar. Fakat yeterli kanıt yok.

Preoperatif hazırlık Sağlıklı bireylerde son 4 ay içinde yapılmış

rutin labaratuvar testler Histerektomi olacak kişilerde vajinal

bakteriozis taraması Hasta karekteri ve işleme bağlı olarak

antibiotik profilaksisi ve thromboproflaksi Umblikal persing yada takıların laparoskopik

cerrahi öncesi çıkartılması gereklidir.

Preoperatif Planlama Tartışmalıdır Kuno, n:3071, majör jinekolojik cerrahiProfilaktik üreteral kateterler yaralanmayı önlememektedir● Mekanik barsak temizliği (MBT) Cochrane 2005 9 RCT, 1592 hasta, 789 MBT (+), 803

MBT (-) MBT’nin postop komplikasyonları

önlediğine dair inandırıcı kanıt yok.

Operasyon odası Vajinal temizlikpovidon-iyotpovidon-iyot jel steril tuz su

Preoperatif önlemler 2

• Ameliyathane ve cerrahi alet kontrolleri yapılmalı, yedek aletler bulunmalı, monopolar kullanımına fazladan dikkat edilmelidir.

• Bağlantılar (koter plağı gibi) kontrol edilmelidir. Hasta güvenliği ön planda hazırlıklar planlanıp uygulanmalıdır.

Pozisyon• Hasta yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar

• Brachial plexus, >90° kolun ekstansiyonu• Peroneal sinir, lateral bası• Femoral & Sciatic sinir kompreyon sonucu• Omuz desteklerinin bası yerleri• Koter plağı yerleştirilmesi• Foley sonda uygulanması

Pozisyon 2

• Önlemler;

• Hasta pozisyonu ve aletler her operasyon öncesi kontrol edilmelidir.• Peroperatif nöropatik semptomlar varsa not edilmelidir.• Yumuşak materyallerle (kompres, jel yastık), masa veya aletler ile

temas halindeki hasta bölgeleri desteklenebilir.• Derin Trendelenburg veya kolun hiper ekstensiyonu brakial pleksus

yaralanmalarına neden olabilir. • Peroneal sinir yaralanmaları diz dış yan bölgesindeki sıkışmalarda

oluşabilir.• Femoral sinir nöropatisi siatik alandaki gerginliklere bağlı oluşabilir.

(diz ve kalçanın fleksiyonu pozisyonunda olabilir). Kalçanın yumuşak materyal ile düz pozisyonda desteklenmesi bu yaralanmaları önleyebilir.

Anestezist için Laparoskopi İntra abdominal basınç artışının getirdiği

kardiyak, respiratuar ve özel pozisyonların yol açtığı fizyolojik değişikliklerin doğru tanımlanıp rasyonel yorumlanması

Olası sorunlar Pa CO2‘ de artış Amfizem ve Pnömotoraks (siyanoz,

kapiller O2 saturasyonunda düşme) Gaz embolisi Kardiyak aritmi ve arrest (vazovagal

uyarı, hiperkarbi, hava embolisi) Aspirasyon riski Hipotansiyon (CO2 embolisi, kanama,

VCİ kompresyonu)

Sunan
Sunum Notları
Pnömotoraks durumunda cerrahi ekibe haber verip hemen intraabdominal basınçı düşürtün, ventilatör uygulamasına geçin.

Laparaskopide anestezl seçimi Lokal Rezyonel Genel

Rahatlık ve konfor, FleksibiliteKontrole ventilasyon, Kas gevşemesi Aspirasyondan kaçınmaPozisyon verme avantajı

Sunan
Sunum Notları
Hastanın durumu ve anestezistin tecrübesiş doğrultusunda

Monitorizasyon EKG Özefagial steteskop Noninvasiv kan basıncı Oksijen saturasyonu End tidal CO2

Laparoskopik Giriş Teknikleri Klasik giriş tekniği Morbid obes giriş tekniği Tekrar giriş tekniği Open laparoskopi Direk trokar girişi

Sunan
Sunum Notları
Bu tekniklerin çoğunu güvenle uygulamak gerekir. Çünkü bu tekniklerden birine her an ihtiyaç duyulabilir.

Güvenli Giriş Laparoskopinin en tehlikeli aşaması1) Olası komplikasyonlar;-Batın duvarı damar yaralanması-Büyük damar yaralanması-GIS yaralanmaları-Mesane perforasyonu-Solid organ yaralanması-Sinir yaralanması, port site herni,

enfeksiyon

Güvenli Giriş

2)Olası giriş problemleri;-Önceki operasyona bağlı adezyon-CO2 ile batın duvarı diseksiyonu

Laparoskopik Giriş Teknikleri Laparoskopik giriş problemlerinden ve

komplikasyonlarından korunmak için;1)Anatomi bilgisi2)Cerrahi tecrübe

Amaç; Güvenli Giriş olmalıdır

Anatomi

Öneriler Girişte Trendelenburg pozisyonundan

kaçınılmalıdır. Kilolu hastalarda yüksek basınçlar (25

mmHg) anterior abdominal elevasyonu ve ilk trokar girişleri için kullanılabilir.

Peritoneal kavite ve abdominal duvar kalınlığı öncelikle tahmin edilip trokar ya da iğne üzerinde tespit edilerek trokarın

Öneriler veya iğnenin bu noktadan daha fazla

batına geçişine izin verilmeyebilir. Trokar veya iğne ile multiple girişte

(≤2) ısrar edilmemelidir. Kamera ile ilk girişte trokar girişine

karşılık gelen bölge kan veya gaita varlığı açısından kontrol edilmelidir. (komplikasyonu engellemez ancak erken tanınmasını sağlayabilir.)

Öneriler İkincil trokarlar gözlem altında

yerleştirilmelidir. Teleskopun bulunduğu trokar teleskop

içerkeyken tüm batın katları izlenerek çıkartılır ise tam kat barsak yaralanmalarının tanınması kolaylaşabilir.

Bazı geç komplikasyonlar; hematom, herni.

Verres Girişi*Umblikus çöküntüsünün en derin alt kenarı peritona en yakın, en uygun alan

*Alt abdomen sol el ile 45 derece kaudale açılandırılarak ve verres bu açıya uygun batın duvarına dik olacak şekilde gerçek pelvik aksı boyunca ilerletilir

(bu yaklaşım karın duvarı kalınlığını en kısa mesafeye ulaştırır ve güvenlik sağlar)

*İğnenin gerektiği kadarı girilmelidir*Fasya ve periton geçişi iki farklı his olarak algılanmalıdır.

Sunan
Sunum Notları
Bu plan en kısa uzunluktaki batın duvarını oluşturur.
Sunan
Sunum Notları
Obes olgularda cilt kesisi daha derin yapılmalı. Böylece periperitoneal yağ tabakasının diseksiyonu ile batına girmede zorlanmanın önüne geçilmeye çalışılır. Obes olmayan olgularda ise cilt-cilt altı konnektif dokunun 1 cm uzunlukta (bisturi sapının arkası veya küçük parmak ile test edilir) insizyonu yeterlidir.
Sunan
Sunum Notları
Umblikus batın duvarının en kısa kalınlığının olduğu alandır.
Sunan
Sunum Notları
Verres iğnesinin batına ulaştırılması. Aorta bifurkasyonu normalde umblikus hemen altına uyan planda yer alır. Yapılan manevralarla umblikusdan girişin bu planın altında gerçekleşmesi amaçlanır. Umblikusa çok yakın olmadan batın alt kadranı sol el ile mümkün olduğunca adeta avuçlanarak tüm katıyla 45 derece açı ile yukarı ve kaudale doğru çekilerek kaldırılıp alttaki organlardan ve aorta bifürkasyonundan uzaklaştırılır. Bu açıda batın duvarının yükseltilmesi verres ve trokar girişinin bu plana dik olarak girilmesi esnasında bunların direk pelvise doğru yönlenmesini de sağlar. VEerres bu aşamada yaklaşık batın duvarı kalınlığı seviyesinde kalem tutar tarzında tutularak batına doğru güç sarfetmeden ve alttaki dokuların geçişi hissedilerek ilerletilir. Bu geçişte fasya ve periton iki ayrı geçiş olarak hissedilmelidir.Doğru açı ile pelvise doğru ilerletilen verres en kısa mesafeden batına ulaşır. Bu esnada girişin tam vertikal bir düzlemde kalması pelvis yan duvarlarında yer alan büyük damar yaralanmalarından kaçınılması için elzemdir. Bu düzlemde batın duvarında ciddi bir kanamaya neden olabilecek vasküler yapı bulunmamaktadır. Zaman zaman trokar yerinden batın içine olabilecek nükan damlaması şeklindeki kanama kısa sürede kendiliğinden sonlanır, asla ciddi bir boyut kazanamaz.

Verres Girişi Kalem tutar gibi Batın duvarı kalınlığındaki mesafeden Güç sarfetmeden 45 derece açılandırarak Fasya ve periton ayrı ayrı hissedilerek Vertikal olarak

Sunan
Sunum Notları
Verres bu aşamada 1)yaklaşık batın duvarı kalınlığı seviyesinde kalem tutar tarzında tutularak 2)batına doğru güç sarfetmeden ve 3) alttaki dokuların geçişi hissedilerek ilerletilir. Bu geçişte fasya ve periton iki ayrı geçiş olarak hissedilmelidir. 4)Doğru açı ile pelvise doğru ilerletilen verres en kısa mesafeden batına ulaşır. Bu esnada girişin tam vertikal bir düzlemde kalması pelvis yan duvarlarında yer alan büyük damar yaralanmalarından kaçınılması için elzemdir. Bu düzlemde batın duvarında ciddi bir kanamaya neden olabilecek vasküler yapı bulunmamaktadır. Zaman zaman trokar yerinden batın içine olabilecek kan damlaması şeklindeki kanama kısa sürede kendiliğinden sonlanır, asla ciddi bir boyut kazanamaz.
Sunan
Sunum Notları
Verrres iğnesinin ucundaki açıklığın aşağı yönlü kalmasına dikkat etmek gerekir Aksi halde batın ic duvarıyla temasa bağlı gaz geçişinin zorlanması söz konusu olabilir. Bu açıklık verres iğnesinin valf kolu ile veya disposible verreslerde akım kolu ile aynı taraftadır.

Verres İğnesinin Girilmesi•İğne cilt yüzeyine 45derece açı ile sokulmalı•Obez hastalarda daha dik açılar ile girilmelidir

Laparoskopik Anatomi

• Umbilikus: L3 ve L4 seviyesi• Abdominal aorta: bifurkasyon L4 ve L5

Verresin Lokalizasyonu(intraperitoneal mi?) Verres sallama testi Asılı damla testi Sıvı akışı-aspirasyon testi Gaz insüflatörde intraabdominal basınç

(5 mmHg-----15 mmHg)

Verres sallama testi

Sunan
Sunum Notları
Verres iğnesinin ucu periton içine ulaşmış ise verresi yana doğru salladığımızda rektus kasının fasyası adeta bir nirengi noktası gibi davranarak verres ucunun karşı tarafa doğru daha kısa bir düzlemde sallanmasına neden olur. Verres iğnesinin ucu preperitoneal alanda kalmış ise nirengi noktası preperitoneal alan (verresin ucu) olacağından verres iğnesinin salınımı daha fazla olacaktır. Bu durumda batın duvarı kaldırılıp verres iğnesi aynı düzlemde daha derine ilerletilirse periton içindeki verresin daha az salınımlı hareketine ulaşılır. Periton içindeki verres ucunun serbest olarak hissedilmesi de bir diğer test olarak işe yarar.

Asılı damla testiSıvı akışı-aspirasyon testi

Sunan
Sunum Notları
Öncelikle Verres iğnesi batına ilerletildiğinde basınç fazlalığına ucuna takılmış doku parçalarının neden olabileceği de unutulmamalı bu halde 1-2 damla sıvı ile verres ucunu tıkama olasılığı olan doku parçalarını uzaklaştırma işlemi gerçekleştirilebilir. Diğer bir test asılı damla testidir. Verres batın içinde ise verres içine doğru damlatılan 1-2 damla SF rahatca aşağı doğru akabildiğini görürüz. Abdominal duvarın elle hafifce yukarı kaldırılmasıyla intra-abdominal basıncın azaltılarak sıvı akışının daha da hızlanmasını görürüz. Verres preperitoneal olarak kalmış ise damlanın asılı olarak verres ucunda asılı halde kaldığını görürüz. Bunu takiben birkaç ml sıvıyı verrese enjekte ettiğimizde intraperitoneal halde ise sıvının batına hızla ulaştığını, preperitoneal ise çevredeki preperitoneal yağ dokusunu diseke ederek ilerlemek zorunda kalan sıvının daha yavaş olarak aktığını görürüz. Bu aşamada verilen sıvı bir miktar çekilerek gelen bir sıvı (barsak içeiği, kan, safra, idrar) olup olmadığı da test edilmelidir.

Verresin Lokalizasyonu(intraperitoneal mi?)

Gaz insüflatörde intraabdominal basınç izleme-5 mmHg-kesintisiz basınç artışı

(5 mmHg-----15 mmHg)(akım hızı : 1 lt /dk )

Sunan
Sunum Notları
Verres iğnesinden CO2 insüflasyonuna başlandığında intraabdominal basıncın 5 mm Hg civarında olması ve insüflasyonla birlikte kesintisiz şekilde basıncın artışı izlenmelidir. Preperitoneal olgularda başlangıç basıncı 5 mm den daha fazladır ve başlangıçta insüflasyonla uyumlu bir basınç yükselişi gerçekleşirken bu bir süre sonra yağ doku diseksiyonundaki güçlük nedeniyle çak daha az olarak gerçekleşmeye başlar. Bu akış paterni bizim için uyarıcı olmalıdır. Hastanın ekspirasyonu esnasında intraabdominal basınçta artış izlenmesi de verresin intra-abdominal olmasının güzel bir işaretidir. (Genelde akım hızı 1 litre/ dakika olarak ayarlanır)

Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Verres giriş tekniği tekrarlanır Asla kuvvet uygulanmaz (konik uçlu

trokar) Back-stop yöntemi güvenli giriş sağlar- işaret parmağı- diğer elle üst batın duvarına bası

Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Fasya ve periton geçişi iki farklı his

şeklinde algılanmalıdır Giriş insüflatör girişinden batındaki CO2

kaçışı saptanınca sonlandırılır Z tekniği herni oluşumunu önler Batın girişi teleskopun trokar içinde

ilerletilmesiyle sonlanır

Sunan
Sunum Notları
Trokar fasyayı geçtiğinde horizontal aksa yönlendirilerek peritona bu yeni planda ulaştırılması (z giriş tekniği olarak) Richter hernisi oluşum riskini azaltmaktadır.
Sunan
Sunum Notları
Trokar girişi esnasında tüm batın katları elle kaldırılarak verres girişi kuralları daha da katı olarak uygulanır.

orta hatta ve dik açı ile giriş

Sunan
Sunum Notları
Verres ve trokar orta hatta ve dik açı ile girilmelidir. Aksi halde yanlarda büyük damar yaralanmalarına bağlı ciddi kanamalar gelişebilir.

Operatör Trokarlarının Girişi

Direk görüş altında Back stop tekniği kullanılarak Oluşturulan trokar deliği düz doğru olacak şekilde(sütür kullanımı ve güvenli giriş için) Alttaki organlardan uzak durularak douglas veya

umblikusa doğru

Sunan
Sunum Notları
Operatör kanal için trokar girişleri teleskopun klavuzluğunda direk görüş altında gerçekleştirilir. Öncelikle trokar girişi için parmakla bastırarak simülasyon yapılır. Giriş planı daima dik olmalıdır. Bunun için ciltten ilk geçiş esnasında yani trokar batın duvarında ilerlemeye başlarken teleskoptan değil de trokara dışarıdan bakmak düz(sütür kullanılmasında önemli) ve güvenli (duvara dik ve uterusa doğru) geçiş için daha fazla güvenlik sağlar. Aksi halde ciltte uzak plandaki bir girişe rağmen orta hatta kayılırsa epigastrik damara giriş söz konusu olabilir. Giriş esnasında periton üzerindeki damar trasesi sürekli izlenir ve damarlardan uzak durulur. Periton geçilirken douglasa doğru yönelim alttaki organların yaralanmasını önlemek için tercih edilebilir.

Operatör Trokarlarının Girişi Orta hatta suprapubik (1) Rektus kılıfı dışında ‘sias’ hizasında (2) Umblikus düzlemi hemen altında

lateralde (2)

Sunan
Sunum Notları
Orta hatta suprapubik girişte mesanenin boş olması elzemdir. Uterus batın ön duvarından uzak halde durmalıdır. Bu hatta ciddi kanama oluşturabilecek bir vaskuler yapı bulunmamaktadır. Lateral operator trokar girişlerinde inferior epigastrik damarların lateralinden giriş gerçekleştirilmelidir. Bu damarlar umbilikal ligamentlerin hemen yanında olarak seyreder ve rektus kılıfı dışına taşmaz. Epigastrik damarlar batın duvarında yükselirken orta hatta daha çok yaklaşırlar. Bu nedenle yüksek seviyeli girişler hem güvenlik sağlar hem de operatif uygulamalar için avantaj oluşturur. İleri düzey operasyonlarda 3 ve 4 ncü giriş için umblikal hattı hemen altı yan lokalizasyon giriş yapılabilir. Bu giriş planında epigastrik damarlar daha orta hatta yer aldığından giriş daha güvenlidir.
Sunan
Sunum Notları
Operatör kanal için trokar girişleri teleskopun klavuzluğunda direk görüş altında gerçekleştirilir. Burada transilluminasyona güvenilmemelidir. Tranillüminasyon obeslerde işe yaramaz. Ek olarak duvarda trokar ilerlenirken transillüminasyon içe kayan bir trokar ucunun epigastrik damara yaklaşmasını saptayamaz. Burada en önemli problem preperitoneal C02 infüflasyonuna bağlı transperitoneal vasküler trasenin izlenememesidir. Bu durumda rektus kılıfının dışında kalmaktan ve yüksek düzeyde batına girmekten başka çare kalamamaktadır. Öncelikle trokar girişi için parmakla bastırarak simülasyon yapılır. Giriş planı daima dik olmalıdır. Aksi halde ciltte uzak plandaki bir girişe rağmen orta hatta kayılırsa epigastrik damara giriş söz konusu olabilir. Giriş esnasında periton üzerindeki damar trasesi sürekli izlenir ve damarlardan uzak durulur. Periton geçilirken douglasa doğru yönelim alttaki organların yaralanmasını önlemek için tercih edilebilir.
Sunan
Sunum Notları
İkinci trokarların teleskopa aynı planda batına sokulmaması ciddi teknik problem ve zorluklara neden olabilir. Teleskopla operator aletlerin görülmesi zor veya imkansız olabilir.

Trokarlar Damarı uzaklaştıran konik,

künt uçlu trokarlar, keskin trokarlara göre daha az damar yaralanmasına sebep olurlar

Lateral trokarlar, inferior epigastrik arter illüminasyon ile görüldükten sonra, emniyetle yerleştirilmelidir.

Sunan
Sunum Notları
Trokar girişi iki şekilde yapılabilir. Şekildeki gibi avuç içine alınan trokar işaret parmağı ile batın duvarı kalınlığı uzunluğunda tutularak batın duvarında ilerlenir. Veya ikince elle cilt kenarından back-stop yapılarak batın duvarında yavaş ve kontrollü giriş sağlanır.

Morbit Obezlerde Giriş Teknikleri

Umblikal plak allis klempi ile kaldırılır

Alt kenarından dik olarak (hafif kaudale doğru) verres batına sokulur

Batın 20 mmHg kadar şişirilerek trokar dik veya hafif kaudale doğru açılanarak batına ulaştırılır

Sunan
Sunum Notları
Obes olgularda trokarın fasya ve periton geçişi hissedildikten sonra trokar içi sabit tutularak kılıfı adeta cilt yüzeyine, yani sonuna kadar sokularak trokar içi çıkarıldığında kılıfın periton içinde kalmasının garantisi sağlamaya çalışılır. Trokardan teleskop sokularak batın içi değerlendirilmesi yapılır.

Tekrar Giriş Tekniği 3 denemeye rağmen verres

girilemiyorsa;-open laparoskopi (adezyon ?)-diğer cerrahın denemesi

Tekrar Giriş Tekniği Başarısız giriş preperitoneal doku diseksiyonu yapar Duvar kalınlığı artışı ile batına giriş güçleşir Umblikus yerine

- umblikus sol-üst kenarı - batın sol üst katran- suprapubik alan

Batın 20 mmHg şişirilerek periton gerginleştirilir, gergin peritondan trokar geçişi kolaylaşır

(diğer bir seçenek open L/S)

Subkutan Amfizem% 0.4-2.3

Verres iğnesiyle batına ulaşılamamaOperasyon esnasında trokar ucunun periton dışında kalması

Problem: operasyon alanının görüşünde kısıtlamapostoperatif ağrı (gaz miktarı ve süresi)iyileşme süresinde uzama

Tedavi: suprapubik trokar girişinde gazın boşaltılması sonrası batına ulaşma

Korunma: insüflasyon tekniğine uyma

PEUMOPERİTONEUM İLE İLİŞKİLİ OLARAK

• Subkutan amfizem, mediastinal amfizem– Uygunsuz pneumoperitoneum iğnesi ya da port yerleştirilmesine bağlı

• Pneumotoraks• Kardiak aritmi

– Hiperkarbia nedenli olabilir• Karbondioksit retansiyonu• İntraabdominal gaz retansiyonuna bağlı postoperatif ağrı

– Bir ölçüde beklenebilir bir durum• Venöz yaralanmaya bağlı gaz embolisi

– İntraabdominal basıncın ≤15 mmHg olması uyumu kolaylaştırıyor.Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg

Endosc 2001; 15:878.

Sunan
Sunum Notları
Tekrarlayan başarısız giriş denemeleri peritonun preperitoneal dokudan ayrılmasına ve batın duvarının kalınlaşmasına ve peritondan geçişin gerginlik azalmasına bağlı zorlaşmasına neden olur.
Sunan
Sunum Notları
Umblikusun sol-üst kenarından verresin (lig teres’den uzak kalmak için soldan tercih edilir) pelvise yönlendirilerek ilerletilmesi diseke olmuş peritondan uzak daha kolay bir giriş için pratik bir yöntem olabilir. Doğru bir açılanma ile peritona giriş planı umblikal plate içinde gerçekleşir.
Sunan
Sunum Notları
Bunu takiben batın 20 mm Hg kadar şişirilerek peritonun alttan bası ile gerilmesi ve trokarın batına rahat geçişi sağlanır.
Sunan
Sunum Notları
Batında yoğun adezyon varlığı önceki operasyon notlarından biliniyorsa veya şiddetli adezyon varlığı tahmin ediliyorsa sol üst kadran verres girişi için iyi bir lokalizasyon olabilir. Ön aksiller hat boyunca 9. interkostal aralıktan vasküler yaralanmadan kaçınmak için alttaki kot’un hemen üzerinden batına ilerlenir. Bu plan adezyon gelişiminin çok nadir olduğu alandır. Bu nedenle güvenlidir. Giriş açısı aşağı yönlü 45 derecedir. Burada batın duvarı çok ince ve periton çok gergindir. Giriş tek bir geçiş hissi ile kolayca gerçekleşir. Batın 20 mmHg kadar şişirilir ve yine umblikus sol tarafından 6 cm den fazla uzaklıktan 5 mm trokarla girilerek histeroskop 0 derece teleskopu ile panaromik olarak batın değerlendirilir.

Left upper quadrant (LUQ, Palmer’s point) Periumblikal adhezyon şüphesi veya

hikayesi Umblikal herni Çok zayıf ya da obez hastalarda Tekrarlayan giriş başarısızlıklarında (≤3)**İşlem öncesi nazogastrik i le mide boşaltılmalı. Hepatosplenomegali, gastropankreatik k itle ve portal hipertansiyon durumları dışlanmalıdır.

Sunan
Sunum Notları
Sol subkostal 3 cm altı ve midklavikular orta hattın çakıştığı nokta

Alternatif İnsuflasyon Teknikleri

Open Laparoskopi Tekniği

1 cm sub-umblikal kesiden ekartörler ve pensler yardımıyla ilerlenerek tüm katlar geçilip batına ulaşılır

Barsak yaralanmasını engellemez, vasküler yaralanma daha az Teknik: katların ve peritonun geçişinde doku

ekartasyonu,doku elavasyonu, bisturi ile ufak kesi ve pensle kesi genişletme

**Veress iğne girişi ile karşılaştırıldığında daha güvenli ve daha hızlı bir giriş tekniğidir (Grade A).

**Fakat batına giriş´teknik lerinden açık ile kapalı arasında fark olmadığï bildirilmiştir.

Sunan
Sunum Notları
1971 de açık giriş tekniğini ilk Hasson tarif etti. Teknik aslında mini laparatomi tekniğini içermektedir.

Direk Trokar Girişi Önceden operasyon (-) Operasyon süresi kısalır Minör komplikasyonların oranı

Veress’ten daha az Avantajı: 1 kör işlem (Veress, Trokar 2

kör işlem) Daima büyük damarlara paralel giriş Tartışmalı

Sunan
Sunum Notları
Barsak yaralanması 1/1000 olup klasik teknikle aynıdır. Omental ve batın duvarı amfizemini azaltır.
Sunan
Sunum Notları
Umblikal 10 mm’lik trokar girişi 1o mm 3 eşit parçaya bölünerek orta 1/3 kısım boyunca alttan yukarı sonrada yukarıdan aşağı batın duvarında ilerletilerek bağlanır. Teorik olarak 7 mm’den uzun trokar yeri Richter hernisi oluşumuna neden olabilir.Bu nedenle fasyal kapatma gerektirirler. Umblikal kapamada önca batın duvarından ilerletilen bir enstrümanla barsağın olmadığı teyit edilir ve sütürasyon esnasında batın duvarı kaldırılmış halde tutulur.
Sunan
Sunum Notları
5 mm trokar girişlerinin kapatılmasında duvaır batına yakın kısmından cilde doğru geçişi takiben karşı duvarda aşağıdan yukarı geçilerek gömülü sütür tekniği ile kapatılır.

Büyük Damar İnjurisi (teleskop girişi öncesi)

Aorta, vena cava, iliak damarlar0.12/1000Verres iğnesinin girişiMortalite oranı % 6.37Riskli Olgular: Zayıf hastaTanı: kanama / hematomTedavi: Kanama nedeni enstüman hareketsiz kalır

Genelde hızlı midline L/T

Büyük Damar İnjurisi(teleskop girişi öncesi)

Korunma:Cerrahi tecrübeLaparoskopik anatomi bilgisiGirişte batın duvarı elle kaldırılırÇamaşır pensi kullanılmamalı20 mm Hg intra-abdominal basınçla trokar girişiGirişte aşırı kuvvet kullanmaÇok keskin trokarla giriş Zor olgularda direk giriş ?

Gastrik Perforasyon (teleskop girişi öncesi)

verres / trokar % 0.0275 cm > perforasyon tedavisi konservatifadezyon sıklıkla varzor intübasyon sonrası *Yaklaşık yarısı inraoperatf fark edilmeyebiliyor.Korunma:

rutin nasogastrik tüpL/S 15’ trendelenburg ile başlanırverres karın duvarı çok kaldırılarak 45’ açı ile trokar öncesi yeterli pnumoperituan (20 mm Hg)

Sunan
Sunum Notları
en sık ince barsakta görülüyor.

Laparoskopide Barsak İnjurisi(teleskop girişi öncesi)

verres / trokar % 0.06-0.3 asimetrik abdominal distansiyon !Periumbilikal adezyonda dikkatli izleme

- umbilikal laparoskopla- 5 mm trokardan histeroskopla

Operasyonda tanı sadece % 35.7 Sıklıkla operasyondan 4 gün sonra tanınır. Verres injurisinde konservatif yaklaşımErken tanı önemli (primer onarım)

Sunan
Sunum Notları
Barsağın giriş ve çıkış yerini anlamak için tüm yüzlerine bakılmalıdır (çıkış deliği daha geniştir) Basit bir iğne penetrasyonu hiçbir tedavi gerektirmez, fakat hasta obzervasyonda tutulmalı ve geniş spektrum antibiyotik ile izlenmelidir

Mesane İnjurisi(teleskop girişi öncesi)

Verres / trokar girişi % 0.01-0.06<5 mm perforasyon konservatif tedavi10 mm trokar minilaparotomi*En sık batına orta hat girişlerinde olabiliyor.Korunma:L/S öncesi ve operasyonda mesane boş olmalı

Sonuç Peritoneal kaviteye girişin optimal açık

bir konsensus oluşturulmuş metodu yoktur.

Major vasküler ve visseral komplikasyonları önlemenin delillerle gösterilmiş herhangi bir tekniği yoktur.

Veress iğne ile karşılaştırıldığında açık giriş tekniğinin yetersiz giriş insidansını azalttığı söylenebilir.

Sonuç Veress iğne ile karşılaştırıldığında direk

trokar girişinin 3 tane avantajı vardır.1.Yetersiz giriş (OR 0.21, 95% Cl 0.14 to 0.31)2.Ekstraperitoneal insufflation (OR 0.18, 95% Cl 0.13 to 0.26)3.Omental injuri (OR 0.28, 95% CI 0.14 to 0.55) oranları daha düşüktür.

Sonuç Standart trokar giriş ile

karşılaştırıldığında radially expanding access system (STEP)’nin trokar alanı kanaması açısından bir avantajı olabilir (OR 0.31, 95% Cl 0.15 to 0.62).

DOKU DİSEKSİYONU VE HEMOSTAZ İLE İLİŞKİLİ OLARAK

•Elektrocerrahi yaralanmalar– Rezeksiyon düşünülebilinir.

•Vasküler yaralanmalarBarsak yaralanmaları

– 12 -36. saatlerde ( 7. güne kadar mümkün) ortaya cıkabiliyor

– Gittikçe iyileşme halinin olmaması, devamlı karın ağrısının olması ve özellikle taşikardi ve ateşin eşlik etmesi.

Goldberg JM, Chen CCG, Falcone T. Complication of laparoscopic surgery. In: Basic, Advanced, and Robotic Laparoscopic Surgery, Falcone T, Goldberg JM. (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2010.

p.221.

Laparoskopik Cerrahi İşlemle İlgili Komplikasyonlar

• Monopolar koter 5 cm uzaklıkta termal etki• Bipolar koter 5 mm uzaklıkta termal etki• CO2 lazer 2.7 mm uzaklıkta termal etki

Enerjinin etkisi:Güç ve SüreKullanılan modalite (kuagulasyon / cutting /karışık )- kuagulasyon çevre dokuya daha çok yayılır- cutting uygulanan dokuda çok etkilidir

Laparoskopide Monopolar /Bipolar Koter

Monopolar enstüman yalıtım kontrolleri yapılmalıKullanılan trokar tipi (metal / plastik)Kullanılmayan enstumanın trokarda kablosuz kalmasıKoter plağının uygun yerleştirilmesiKoterin ayak kontollü kullanımını operatorün yapması

Elektrik enerjisi komplikasyonları

• Kullanılan enerji çeşidi iyi bilinmeli ve direk ve indirek capasitansa dikkat edilmelidir.

• İki önemli hatırlatma;– Kullanılan aletin ucu enerji

uygulandığı sürece ekranın ortasında olmalı ve izlenmelidir.

– Aynı anda batın içersinde iki enerji kaynağı bulunmamalıdır.

Barsak İnjurisi• Adezyoliz / hemostaz esnasında

• Elektrik / lazer ile daha kolay ve nekrozis sonrası geç

• İnjurinin büyüklüğü, enerji kullanımı, barsak hazırlığı operasyon yaklaşımını belirler-primer L/S veya L/T onarım-rezeksiyon-geçici kolostomi

Barsak İnjurisi

Korunma:

• Adezyon şüphesinde preoperatif barsak temizliği(operasyon hikayesi, ağır endometriosis, pelvik enfeksiyon, CA ??-? )

• Cerrahın tecrübesi• Adezyolizde mekanik diseksiyon daha uygun• Barsak aleyhine adezyoliz• Enerjiyle yeni kullanılmış enstrümanın barsağa değmemesi

Barsak Yaralanması• 4-5 gün belirlenmeyebilir.• Peritonit bulguları (karın ağrısı,

kusma) aksi ispat edilinceye kadar barsak yaralanması olarak düşünülerek, atlamamak adına araştırılmalıdır (genel durumun giderek iyileşmesi, crp, sedimantasyon, konsültasyon, nasogastrik uygulanması akılda tutulmalıdır).

• Mekanik barsak hazırlığı konusunda net bilgi olmasada öneren gruplar mevcuttur.

Mesane İnjurisi• Dolu mesane / operasyona bağlı yapışıklık• Termal injuri / mekanik diseksiyon• Vesikovajinal füstül / şiddetli semptomlar• <1 cm / ekstraperitoneal : konservatif tedavi

Korunma:Operasyon boyunca boş mesaneDiseksiyonun/hemostazın anatomiye uygun yapılması

Üreter İnjurisi% 0.12 - 0.25ElektrokuagulasyonSıklıkla termal hasar, nekroz ve fistül şeklindeKlinik tablo postoperatif 7. günde

-Histerektomi -Şiddetli endometriosis-Şiddetli adezyon-Uterosakral suspansiyon

Üreter İnjurisiTedavi:

* end-to-end anastomoz* JJ stent

Korunma:- anatomik düzelme yapmadan cerrahiye başlanmaz

(endometrioma vb)- üreterolizis - hidrodiseksiyon (hidroprotection)- bipolar kuagulasyon

Sunan
Sunum Notları
Erken dönemde anastomoz, postop dönemde jj kateter kullanılır JJ ile %70 başarı sağlanır komplet keside ise perkutan nefrostomi gerekir.

Vasküler yaralanmalar• Vasküler yaralanmalar şu 3 farklı alanda

oluşabilir; pelvik yan duvarda, intraperitoneal parankimal dokuda, retroperitoneal alanlarda.

• Ciddi kanamların görüldüğü damarlar ise;– Abdominal duvarda: inf epigastrik arter– İntraperitoneal bölgede; Mesenter, ovarian uterin

arterler– Retroperitoneal major damar yaralanması, iliak

arterler-ven, vena kava, aortadır

Vasküler yaralanmalar 2• Pelvik yan duvar yerine adneksial cerrahi ant cul

de sac yapılabilir.• Operasyon sonunda düşük basınçta da alan

izlenmelidir.• İlk yapılacak iş panik yapmadan kanamanın

atravmatik tutucu ile tutulmasıdır. Daha sonra bölgenin aspirasyon ile temizlenip hemostaz, sütür, endoloop, bipolar akım, bası yöntemlerinden biri ile susturulmasıdır.

• Ancak kontrol edilmesi güç durumlarda geç kalınmadan laparatomi uygulanması ve yardım istenmesi, aort kompresyonu ve sıvı replasmanı uygundur.

Büyük Damar İnjurisi• %20’si operatif işlem esnasında

Korunma:• anatomik yakınlık operasyon boyunca düşünülmeli- eksternal iliak- common iliak- internal iliak

CO2 İnsüflasyon Komplikasyonu1/63000 -1/7500verres ile venöz CO2 infüzyonu

Klinik: Düşük kan basıncı,aritmi, CVP artışı

Tedavi: %100 O2 ventilasyonuTrendelenburg pozisyonupnemoperituan boşaltılımı

Korunma: Tecrübeli anestezistSürekli end-tidal CO2 analizer

Laparoskopiye ÖzelPostoperatif Komplikasyonlar

• Erken postoperatif omuz ağrısı• Sinir gerilimine bağlı üst bacak ağrısı• Richter herni• Port-site metastaz• Mesh erezyonu• Vulvar Ödem

Postoperatif Omuz Ağrısı

• İntra-abdominal basınç 15 mm Hg ve altı• Uzun süreli operasyondan kaçınılmalı• Ağrı kesici ilaçlarla yardım

Pozisyon Kaynaklı Yaralanmalar

• Bacak, kalça ve sakro-iliak eklemlere ait sinirlerde yaralanmalar oluşabilir

• Bacaktaki venöz yapıların kompresyonu venöz tromboza predispozisyon oluşturur

Port-site MetastazMalignite L/S olgularında %1-2

Postoperatif 15. gün / 14 ayRisk: peritonitis karsinomatoza / ascites

Korunma:Dikkatli hasta seçimiBattikon ile trokar giriş lavajıGasless L/S / NO2 insüflasyonuBatın gazının L/S aspiratörle boşaltılması

İnsizyonel Herniİnsidens % 0.2 Omentum / ince barsak<10 mm çaplı port girişi10 mm ---- %0.23 / 12 mm --- %3.1

Korunma:>10 mm trokar batın duvarı iki kat kapatılmalıtekrarlayan giriş-çıkışlarla peritoneal giriş büyütülmemeliİlk 7 gün içinde kuvvetli öksürme epizotları önlenmeli

Vulvar Ödem

• Vaka bildirimleri mevcut,

• Bunun bir hemorajiye bağlı olabileceği akıldan çıkartılmamalı

• Buz uygulaması, sonda uygulaması ve aljezi öneriliyor. Kendiliğinden geriliyor.

Cerrahi alan enfeksiyonu

• Açık cerrahiden daha az rastlanıyor•• En sık umblikustaki port yerinde görülüyor.

• Specimen cıkarılması ile ilişkili; profilaktik antibiyotik, torba kullanılması ve sterilite kurallarına uyulması öneriliyor.

Farkedilememiş komplikasyonların araştırılması

• Mesane sınırlarını belirlemede mesane doldurularak sınırları kontrol edilebilir.

• İntraabdominal basıncı ≤ 8 mmHg getirilerek basıncın kanamayı örtmesine engel olunabilir.

• Sistoskopi üreteral bütünlüğü kontrolde kullanılabilir.

• İkincil trokarların gözlem altında çıkarılması abdominal kanamaları gösterebilir.

• Rektumun hava ile doldurarak post cul de sac ı sıvı altında izlemi rektosigmoid kontrolüde değerlendirilebilir.

Sonuç:L/S önlenemez komplikasyona sahip değildir.

• İyi bir operasyon hazırlığı• Dikkatli hasta seçimi• Dikkatli ve güvenli batına giriş tekniğïnin

kullanılması • Komplikasyon risklerinin saptanması• Enerji ve anatomi bilgisi• Operasyonun her aşamasında komplikasyon

olası komplikasyonların bilinerek bunlardan korunmanın ilk amaç olması

komplikasyon gelişimini önler.

Sunan
Sunum Notları
Komplikasyonların en önemlileri olan vasküler ve gastrointestinal komplikasyonlar açısından operasyon öncesi hazırlıklı olup gereğinde yardım istemekten kaçınılmamalıdır.

Teşekkürler