laparoskopi komplikasyonlarının Önlenmesi - mijid.orgmijid.org/sunumlar/ismetgun.pdf ·...
TRANSCRIPT
Giriş Laparoskopi jinekolojide yaygın bir
prosedürdür.
İlk laparoskopi 1901 yılında Almanya’da yapıldı.
Minimal bir cerrahi işlem ve hasta için bir çok avantaja sahip.
Giriş Komplikasyonların yaklaşık yarısı batına
ilk girişte olur.
Vasküler ve barsak yaralanmaları laparoskopiye bağlı major morbidite ve mortalite nedenleridir.
Laparoskopi Komplikasyonlarıİnsidens: 4/1000
Diagnostik L/S: 0.6/10000İleri Operatif L/S: 12.6/10000
En sık komplikasyon histerektomi esnasındaHarkki-Siren P. Obstet Gynecol, 1999
¼ komplikasyonda tanı operasyon sonrası konurChapron C. Gynecol Obstet Fertil,2001
Laparoskopi Komplikasyonları
Epigastrik damar yaralanması (% 0.15)Barsak yaralanması (% 0.13)Büyük damar yaralanmaları (% 0.12) Mesane yaralanması (% 0.02- 8.3)Üreter injurileri (% 0.11)
* verres /trokar * mekanik / elektrik / lazer
Laparoskopi KomplikasyonlarıRiskli Olgular
Önceki abdominal ve pelvik cerrahiTekrarlayan pelvik enfeksiyon hikayesiEndometriosisMorbit obeziteİleri yaşMalignensi, büyük abdominal veya pelvik kitleÖnceki radyoterapiİliak ve aortik anevrizmaAşırı bağırsak distansiyonuCerrahın tecrübesizliği
Laparoskopi Komplikasyonları
Çoğu cerrahın ilk 100 operasyonunda olmakta
Soderstrom RM. Operative Laparoscopy: The Master’s Technique, 1993
cerrahın tecrübesi ! Wattiez A. J Am Assoc Gynecol Obstet,2002Sokol AI. J Am Assoc Gynecol Obstet,2003
Laparoskopik histerektomide yüksek sayıda uygulayıcı ile düşük sayıda uygulayıcı
karşılaştırılmış
• %9.8 ve %10.4 komplikasyon oranları arasında fark görülmemiş.
• İntraoperatif komp, cerrahi alanı içeren komp., medikal komp., transfüzyon ve reoperasyon arasında fark bildirilmemiştir.
Wright JD, Hershman DL, Burke WM, et al. Influence of surgical volume on outcomefor laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. Ann
Surg Oncol 2012; 19:948.
Laparoskopik komplikasyonlar• Pozisyonel• Ekipman ile ilgili• Anesteziye bağlı komplikasyonlar• İnsifülasyon ve trokar yerleştirilmesi• Elektrik enerjisi ilintili• Doku diseksiyonu ve hemostaz sırasında olb.
-Vasküler yaralanmalar-Barsak yaralanmaları-Genitoüriner sistem yaralanmaları-Herniler vs
Önlemler
• Komplikasyonların bir kısmı önlenebilir bir kısmı ise kaçınılmazdır.
• Preoperatif , operasyon sırasında ve operasyon sonrası için oluşturulacak kontrol listeleri ve bunların çift kontrolü, komplikasyonların önlenmesi açısından yardımcı olabilir.
Preoperatif önlemler– Hikaye ve fizik muayene dikkat edilmelidir.
• Daha önceki abdominal veya pelvik operasyonlar, geçirilmiş hastalıklar (PİH, peritonitis, endometriosis).
• Büyük veya immobile uterus, myomlar, adneksial kitlelerin varlığı
• Önceki operasyonların notları• Maliğn hipertermi hikayesi
– Onam ve bilgilendirmeler tam olmalı
«restricted visceral slide»
Preoperatif hazırlık Sağlıklı bireylerde son 4 ay içinde yapılmış
rutin labaratuvar testler Histerektomi olacak kişilerde vajinal
bakteriozis taraması Hasta karekteri ve işleme bağlı olarak
antibiotik profilaksisi ve thromboproflaksi Umblikal persing yada takıların laparoskopik
cerrahi öncesi çıkartılması gereklidir.
Preoperatif Planlama Tartışmalıdır Kuno, n:3071, majör jinekolojik cerrahiProfilaktik üreteral kateterler yaralanmayı önlememektedir● Mekanik barsak temizliği (MBT) Cochrane 2005 9 RCT, 1592 hasta, 789 MBT (+), 803
MBT (-) MBT’nin postop komplikasyonları
önlediğine dair inandırıcı kanıt yok.
Preoperatif önlemler 2
• Ameliyathane ve cerrahi alet kontrolleri yapılmalı, yedek aletler bulunmalı, monopolar kullanımına fazladan dikkat edilmelidir.
• Bağlantılar (koter plağı gibi) kontrol edilmelidir. Hasta güvenliği ön planda hazırlıklar planlanıp uygulanmalıdır.
Pozisyon• Hasta yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar
• Brachial plexus, >90° kolun ekstansiyonu• Peroneal sinir, lateral bası• Femoral & Sciatic sinir kompreyon sonucu• Omuz desteklerinin bası yerleri• Koter plağı yerleştirilmesi• Foley sonda uygulanması
Pozisyon 2
• Önlemler;
• Hasta pozisyonu ve aletler her operasyon öncesi kontrol edilmelidir.• Peroperatif nöropatik semptomlar varsa not edilmelidir.• Yumuşak materyallerle (kompres, jel yastık), masa veya aletler ile
temas halindeki hasta bölgeleri desteklenebilir.• Derin Trendelenburg veya kolun hiper ekstensiyonu brakial pleksus
yaralanmalarına neden olabilir. • Peroneal sinir yaralanmaları diz dış yan bölgesindeki sıkışmalarda
oluşabilir.• Femoral sinir nöropatisi siatik alandaki gerginliklere bağlı oluşabilir.
(diz ve kalçanın fleksiyonu pozisyonunda olabilir). Kalçanın yumuşak materyal ile düz pozisyonda desteklenmesi bu yaralanmaları önleyebilir.
Anestezist için Laparoskopi İntra abdominal basınç artışının getirdiği
kardiyak, respiratuar ve özel pozisyonların yol açtığı fizyolojik değişikliklerin doğru tanımlanıp rasyonel yorumlanması
Olası sorunlar Pa CO2‘ de artış Amfizem ve Pnömotoraks (siyanoz,
kapiller O2 saturasyonunda düşme) Gaz embolisi Kardiyak aritmi ve arrest (vazovagal
uyarı, hiperkarbi, hava embolisi) Aspirasyon riski Hipotansiyon (CO2 embolisi, kanama,
VCİ kompresyonu)
Laparaskopide anestezl seçimi Lokal Rezyonel Genel
Rahatlık ve konfor, FleksibiliteKontrole ventilasyon, Kas gevşemesi Aspirasyondan kaçınmaPozisyon verme avantajı
Laparoskopik Giriş Teknikleri Klasik giriş tekniği Morbid obes giriş tekniği Tekrar giriş tekniği Open laparoskopi Direk trokar girişi
Güvenli Giriş Laparoskopinin en tehlikeli aşaması1) Olası komplikasyonlar;-Batın duvarı damar yaralanması-Büyük damar yaralanması-GIS yaralanmaları-Mesane perforasyonu-Solid organ yaralanması-Sinir yaralanması, port site herni,
enfeksiyon
Güvenli Giriş
2)Olası giriş problemleri;-Önceki operasyona bağlı adezyon-CO2 ile batın duvarı diseksiyonu
Laparoskopik Giriş Teknikleri Laparoskopik giriş problemlerinden ve
komplikasyonlarından korunmak için;1)Anatomi bilgisi2)Cerrahi tecrübe
Amaç; Güvenli Giriş olmalıdır
Öneriler Girişte Trendelenburg pozisyonundan
kaçınılmalıdır. Kilolu hastalarda yüksek basınçlar (25
mmHg) anterior abdominal elevasyonu ve ilk trokar girişleri için kullanılabilir.
Peritoneal kavite ve abdominal duvar kalınlığı öncelikle tahmin edilip trokar ya da iğne üzerinde tespit edilerek trokarın
Öneriler veya iğnenin bu noktadan daha fazla
batına geçişine izin verilmeyebilir. Trokar veya iğne ile multiple girişte
(≤2) ısrar edilmemelidir. Kamera ile ilk girişte trokar girişine
karşılık gelen bölge kan veya gaita varlığı açısından kontrol edilmelidir. (komplikasyonu engellemez ancak erken tanınmasını sağlayabilir.)
Öneriler İkincil trokarlar gözlem altında
yerleştirilmelidir. Teleskopun bulunduğu trokar teleskop
içerkeyken tüm batın katları izlenerek çıkartılır ise tam kat barsak yaralanmalarının tanınması kolaylaşabilir.
Bazı geç komplikasyonlar; hematom, herni.
Verres Girişi*Umblikus çöküntüsünün en derin alt kenarı peritona en yakın, en uygun alan
*Alt abdomen sol el ile 45 derece kaudale açılandırılarak ve verres bu açıya uygun batın duvarına dik olacak şekilde gerçek pelvik aksı boyunca ilerletilir
(bu yaklaşım karın duvarı kalınlığını en kısa mesafeye ulaştırır ve güvenlik sağlar)
*İğnenin gerektiği kadarı girilmelidir*Fasya ve periton geçişi iki farklı his olarak algılanmalıdır.
Verres Girişi Kalem tutar gibi Batın duvarı kalınlığındaki mesafeden Güç sarfetmeden 45 derece açılandırarak Fasya ve periton ayrı ayrı hissedilerek Vertikal olarak
Verres İğnesinin Girilmesi•İğne cilt yüzeyine 45derece açı ile sokulmalı•Obez hastalarda daha dik açılar ile girilmelidir
Verresin Lokalizasyonu(intraperitoneal mi?) Verres sallama testi Asılı damla testi Sıvı akışı-aspirasyon testi Gaz insüflatörde intraabdominal basınç
(5 mmHg-----15 mmHg)
Verres sallama testi
Asılı damla testiSıvı akışı-aspirasyon testi
Verresin Lokalizasyonu(intraperitoneal mi?)
Gaz insüflatörde intraabdominal basınç izleme-5 mmHg-kesintisiz basınç artışı
(5 mmHg-----15 mmHg)(akım hızı : 1 lt /dk )
Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Verres giriş tekniği tekrarlanır Asla kuvvet uygulanmaz (konik uçlu
trokar) Back-stop yöntemi güvenli giriş sağlar- işaret parmağı- diğer elle üst batın duvarına bası
Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Fasya ve periton geçişi iki farklı his
şeklinde algılanmalıdır Giriş insüflatör girişinden batındaki CO2
kaçışı saptanınca sonlandırılır Z tekniği herni oluşumunu önler Batın girişi teleskopun trokar içinde
ilerletilmesiyle sonlanır
orta hatta ve dik açı ile giriş
Operatör Trokarlarının Girişi
Direk görüş altında Back stop tekniği kullanılarak Oluşturulan trokar deliği düz doğru olacak şekilde(sütür kullanımı ve güvenli giriş için) Alttaki organlardan uzak durularak douglas veya
umblikusa doğru
Operatör Trokarlarının Girişi Orta hatta suprapubik (1) Rektus kılıfı dışında ‘sias’ hizasında (2) Umblikus düzlemi hemen altında
lateralde (2)
Trokarlar Damarı uzaklaştıran konik,
künt uçlu trokarlar, keskin trokarlara göre daha az damar yaralanmasına sebep olurlar
Lateral trokarlar, inferior epigastrik arter illüminasyon ile görüldükten sonra, emniyetle yerleştirilmelidir.
Morbit Obezlerde Giriş Teknikleri
Umblikal plak allis klempi ile kaldırılır
Alt kenarından dik olarak (hafif kaudale doğru) verres batına sokulur
Batın 20 mmHg kadar şişirilerek trokar dik veya hafif kaudale doğru açılanarak batına ulaştırılır
Tekrar Giriş Tekniği 3 denemeye rağmen verres
girilemiyorsa;-open laparoskopi (adezyon ?)-diğer cerrahın denemesi
Tekrar Giriş Tekniği Başarısız giriş preperitoneal doku diseksiyonu yapar Duvar kalınlığı artışı ile batına giriş güçleşir Umblikus yerine
- umblikus sol-üst kenarı - batın sol üst katran- suprapubik alan
Batın 20 mmHg şişirilerek periton gerginleştirilir, gergin peritondan trokar geçişi kolaylaşır
(diğer bir seçenek open L/S)
Subkutan Amfizem% 0.4-2.3
Verres iğnesiyle batına ulaşılamamaOperasyon esnasında trokar ucunun periton dışında kalması
Problem: operasyon alanının görüşünde kısıtlamapostoperatif ağrı (gaz miktarı ve süresi)iyileşme süresinde uzama
Tedavi: suprapubik trokar girişinde gazın boşaltılması sonrası batına ulaşma
Korunma: insüflasyon tekniğine uyma
PEUMOPERİTONEUM İLE İLİŞKİLİ OLARAK
• Subkutan amfizem, mediastinal amfizem– Uygunsuz pneumoperitoneum iğnesi ya da port yerleştirilmesine bağlı
• Pneumotoraks• Kardiak aritmi
– Hiperkarbia nedenli olabilir• Karbondioksit retansiyonu• İntraabdominal gaz retansiyonuna bağlı postoperatif ağrı
– Bir ölçüde beklenebilir bir durum• Venöz yaralanmaya bağlı gaz embolisi
– İntraabdominal basıncın ≤15 mmHg olması uyumu kolaylaştırıyor.Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg
Endosc 2001; 15:878.
Left upper quadrant (LUQ, Palmer’s point) Periumblikal adhezyon şüphesi veya
hikayesi Umblikal herni Çok zayıf ya da obez hastalarda Tekrarlayan giriş başarısızlıklarında (≤3)**İşlem öncesi nazogastrik i le mide boşaltılmalı. Hepatosplenomegali, gastropankreatik k itle ve portal hipertansiyon durumları dışlanmalıdır.
Open Laparoskopi Tekniği
1 cm sub-umblikal kesiden ekartörler ve pensler yardımıyla ilerlenerek tüm katlar geçilip batına ulaşılır
Barsak yaralanmasını engellemez, vasküler yaralanma daha az Teknik: katların ve peritonun geçişinde doku
ekartasyonu,doku elavasyonu, bisturi ile ufak kesi ve pensle kesi genişletme
**Veress iğne girişi ile karşılaştırıldığında daha güvenli ve daha hızlı bir giriş tekniğidir (Grade A).
**Fakat batına giriş´teknik lerinden açık ile kapalı arasında fark olmadığï bildirilmiştir.
Direk Trokar Girişi Önceden operasyon (-) Operasyon süresi kısalır Minör komplikasyonların oranı
Veress’ten daha az Avantajı: 1 kör işlem (Veress, Trokar 2
kör işlem) Daima büyük damarlara paralel giriş Tartışmalı
Büyük Damar İnjurisi (teleskop girişi öncesi)
Aorta, vena cava, iliak damarlar0.12/1000Verres iğnesinin girişiMortalite oranı % 6.37Riskli Olgular: Zayıf hastaTanı: kanama / hematomTedavi: Kanama nedeni enstüman hareketsiz kalır
Genelde hızlı midline L/T
Büyük Damar İnjurisi(teleskop girişi öncesi)
Korunma:Cerrahi tecrübeLaparoskopik anatomi bilgisiGirişte batın duvarı elle kaldırılırÇamaşır pensi kullanılmamalı20 mm Hg intra-abdominal basınçla trokar girişiGirişte aşırı kuvvet kullanmaÇok keskin trokarla giriş Zor olgularda direk giriş ?
Gastrik Perforasyon (teleskop girişi öncesi)
verres / trokar % 0.0275 cm > perforasyon tedavisi konservatifadezyon sıklıkla varzor intübasyon sonrası *Yaklaşık yarısı inraoperatf fark edilmeyebiliyor.Korunma:
rutin nasogastrik tüpL/S 15’ trendelenburg ile başlanırverres karın duvarı çok kaldırılarak 45’ açı ile trokar öncesi yeterli pnumoperituan (20 mm Hg)
Laparoskopide Barsak İnjurisi(teleskop girişi öncesi)
verres / trokar % 0.06-0.3 asimetrik abdominal distansiyon !Periumbilikal adezyonda dikkatli izleme
- umbilikal laparoskopla- 5 mm trokardan histeroskopla
Operasyonda tanı sadece % 35.7 Sıklıkla operasyondan 4 gün sonra tanınır. Verres injurisinde konservatif yaklaşımErken tanı önemli (primer onarım)
Mesane İnjurisi(teleskop girişi öncesi)
Verres / trokar girişi % 0.01-0.06<5 mm perforasyon konservatif tedavi10 mm trokar minilaparotomi*En sık batına orta hat girişlerinde olabiliyor.Korunma:L/S öncesi ve operasyonda mesane boş olmalı
Sonuç Peritoneal kaviteye girişin optimal açık
bir konsensus oluşturulmuş metodu yoktur.
Major vasküler ve visseral komplikasyonları önlemenin delillerle gösterilmiş herhangi bir tekniği yoktur.
Veress iğne ile karşılaştırıldığında açık giriş tekniğinin yetersiz giriş insidansını azalttığı söylenebilir.
Sonuç Veress iğne ile karşılaştırıldığında direk
trokar girişinin 3 tane avantajı vardır.1.Yetersiz giriş (OR 0.21, 95% Cl 0.14 to 0.31)2.Ekstraperitoneal insufflation (OR 0.18, 95% Cl 0.13 to 0.26)3.Omental injuri (OR 0.28, 95% CI 0.14 to 0.55) oranları daha düşüktür.
Sonuç Standart trokar giriş ile
karşılaştırıldığında radially expanding access system (STEP)’nin trokar alanı kanaması açısından bir avantajı olabilir (OR 0.31, 95% Cl 0.15 to 0.62).
DOKU DİSEKSİYONU VE HEMOSTAZ İLE İLİŞKİLİ OLARAK
•Elektrocerrahi yaralanmalar– Rezeksiyon düşünülebilinir.
•Vasküler yaralanmalarBarsak yaralanmaları
– 12 -36. saatlerde ( 7. güne kadar mümkün) ortaya cıkabiliyor
– Gittikçe iyileşme halinin olmaması, devamlı karın ağrısının olması ve özellikle taşikardi ve ateşin eşlik etmesi.
Goldberg JM, Chen CCG, Falcone T. Complication of laparoscopic surgery. In: Basic, Advanced, and Robotic Laparoscopic Surgery, Falcone T, Goldberg JM. (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2010.
p.221.
Laparoskopik Cerrahi İşlemle İlgili Komplikasyonlar
• Monopolar koter 5 cm uzaklıkta termal etki• Bipolar koter 5 mm uzaklıkta termal etki• CO2 lazer 2.7 mm uzaklıkta termal etki
Enerjinin etkisi:Güç ve SüreKullanılan modalite (kuagulasyon / cutting /karışık )- kuagulasyon çevre dokuya daha çok yayılır- cutting uygulanan dokuda çok etkilidir
Laparoskopide Monopolar /Bipolar Koter
Monopolar enstüman yalıtım kontrolleri yapılmalıKullanılan trokar tipi (metal / plastik)Kullanılmayan enstumanın trokarda kablosuz kalmasıKoter plağının uygun yerleştirilmesiKoterin ayak kontollü kullanımını operatorün yapması
Elektrik enerjisi komplikasyonları
• Kullanılan enerji çeşidi iyi bilinmeli ve direk ve indirek capasitansa dikkat edilmelidir.
• İki önemli hatırlatma;– Kullanılan aletin ucu enerji
uygulandığı sürece ekranın ortasında olmalı ve izlenmelidir.
– Aynı anda batın içersinde iki enerji kaynağı bulunmamalıdır.
Barsak İnjurisi• Adezyoliz / hemostaz esnasında
• Elektrik / lazer ile daha kolay ve nekrozis sonrası geç
• İnjurinin büyüklüğü, enerji kullanımı, barsak hazırlığı operasyon yaklaşımını belirler-primer L/S veya L/T onarım-rezeksiyon-geçici kolostomi
Barsak İnjurisi
Korunma:
• Adezyon şüphesinde preoperatif barsak temizliği(operasyon hikayesi, ağır endometriosis, pelvik enfeksiyon, CA ??-? )
• Cerrahın tecrübesi• Adezyolizde mekanik diseksiyon daha uygun• Barsak aleyhine adezyoliz• Enerjiyle yeni kullanılmış enstrümanın barsağa değmemesi
Barsak Yaralanması• 4-5 gün belirlenmeyebilir.• Peritonit bulguları (karın ağrısı,
kusma) aksi ispat edilinceye kadar barsak yaralanması olarak düşünülerek, atlamamak adına araştırılmalıdır (genel durumun giderek iyileşmesi, crp, sedimantasyon, konsültasyon, nasogastrik uygulanması akılda tutulmalıdır).
• Mekanik barsak hazırlığı konusunda net bilgi olmasada öneren gruplar mevcuttur.
Mesane İnjurisi• Dolu mesane / operasyona bağlı yapışıklık• Termal injuri / mekanik diseksiyon• Vesikovajinal füstül / şiddetli semptomlar• <1 cm / ekstraperitoneal : konservatif tedavi
Korunma:Operasyon boyunca boş mesaneDiseksiyonun/hemostazın anatomiye uygun yapılması
Üreter İnjurisi% 0.12 - 0.25ElektrokuagulasyonSıklıkla termal hasar, nekroz ve fistül şeklindeKlinik tablo postoperatif 7. günde
-Histerektomi -Şiddetli endometriosis-Şiddetli adezyon-Uterosakral suspansiyon
Üreter İnjurisiTedavi:
* end-to-end anastomoz* JJ stent
Korunma:- anatomik düzelme yapmadan cerrahiye başlanmaz
(endometrioma vb)- üreterolizis - hidrodiseksiyon (hidroprotection)- bipolar kuagulasyon
Vasküler yaralanmalar• Vasküler yaralanmalar şu 3 farklı alanda
oluşabilir; pelvik yan duvarda, intraperitoneal parankimal dokuda, retroperitoneal alanlarda.
• Ciddi kanamların görüldüğü damarlar ise;– Abdominal duvarda: inf epigastrik arter– İntraperitoneal bölgede; Mesenter, ovarian uterin
arterler– Retroperitoneal major damar yaralanması, iliak
arterler-ven, vena kava, aortadır
Vasküler yaralanmalar 2• Pelvik yan duvar yerine adneksial cerrahi ant cul
de sac yapılabilir.• Operasyon sonunda düşük basınçta da alan
izlenmelidir.• İlk yapılacak iş panik yapmadan kanamanın
atravmatik tutucu ile tutulmasıdır. Daha sonra bölgenin aspirasyon ile temizlenip hemostaz, sütür, endoloop, bipolar akım, bası yöntemlerinden biri ile susturulmasıdır.
• Ancak kontrol edilmesi güç durumlarda geç kalınmadan laparatomi uygulanması ve yardım istenmesi, aort kompresyonu ve sıvı replasmanı uygundur.
Büyük Damar İnjurisi• %20’si operatif işlem esnasında
Korunma:• anatomik yakınlık operasyon boyunca düşünülmeli- eksternal iliak- common iliak- internal iliak
CO2 İnsüflasyon Komplikasyonu1/63000 -1/7500verres ile venöz CO2 infüzyonu
Klinik: Düşük kan basıncı,aritmi, CVP artışı
Tedavi: %100 O2 ventilasyonuTrendelenburg pozisyonupnemoperituan boşaltılımı
Korunma: Tecrübeli anestezistSürekli end-tidal CO2 analizer
Laparoskopiye ÖzelPostoperatif Komplikasyonlar
• Erken postoperatif omuz ağrısı• Sinir gerilimine bağlı üst bacak ağrısı• Richter herni• Port-site metastaz• Mesh erezyonu• Vulvar Ödem
Postoperatif Omuz Ağrısı
• İntra-abdominal basınç 15 mm Hg ve altı• Uzun süreli operasyondan kaçınılmalı• Ağrı kesici ilaçlarla yardım
Pozisyon Kaynaklı Yaralanmalar
• Bacak, kalça ve sakro-iliak eklemlere ait sinirlerde yaralanmalar oluşabilir
• Bacaktaki venöz yapıların kompresyonu venöz tromboza predispozisyon oluşturur
Port-site MetastazMalignite L/S olgularında %1-2
Postoperatif 15. gün / 14 ayRisk: peritonitis karsinomatoza / ascites
Korunma:Dikkatli hasta seçimiBattikon ile trokar giriş lavajıGasless L/S / NO2 insüflasyonuBatın gazının L/S aspiratörle boşaltılması
İnsizyonel Herniİnsidens % 0.2 Omentum / ince barsak<10 mm çaplı port girişi10 mm ---- %0.23 / 12 mm --- %3.1
Korunma:>10 mm trokar batın duvarı iki kat kapatılmalıtekrarlayan giriş-çıkışlarla peritoneal giriş büyütülmemeliİlk 7 gün içinde kuvvetli öksürme epizotları önlenmeli
Vulvar Ödem
• Vaka bildirimleri mevcut,
• Bunun bir hemorajiye bağlı olabileceği akıldan çıkartılmamalı
• Buz uygulaması, sonda uygulaması ve aljezi öneriliyor. Kendiliğinden geriliyor.
Cerrahi alan enfeksiyonu
• Açık cerrahiden daha az rastlanıyor•• En sık umblikustaki port yerinde görülüyor.
• Specimen cıkarılması ile ilişkili; profilaktik antibiyotik, torba kullanılması ve sterilite kurallarına uyulması öneriliyor.
Farkedilememiş komplikasyonların araştırılması
• Mesane sınırlarını belirlemede mesane doldurularak sınırları kontrol edilebilir.
• İntraabdominal basıncı ≤ 8 mmHg getirilerek basıncın kanamayı örtmesine engel olunabilir.
• Sistoskopi üreteral bütünlüğü kontrolde kullanılabilir.
• İkincil trokarların gözlem altında çıkarılması abdominal kanamaları gösterebilir.
• Rektumun hava ile doldurarak post cul de sac ı sıvı altında izlemi rektosigmoid kontrolüde değerlendirilebilir.
Sonuç:L/S önlenemez komplikasyona sahip değildir.
• İyi bir operasyon hazırlığı• Dikkatli hasta seçimi• Dikkatli ve güvenli batına giriş tekniğïnin
kullanılması • Komplikasyon risklerinin saptanması• Enerji ve anatomi bilgisi• Operasyonun her aşamasında komplikasyon
olası komplikasyonların bilinerek bunlardan korunmanın ilk amaç olması
komplikasyon gelişimini önler.