ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIO

WILLIAM VARGAS RII ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 76 años programado para prostatectomia transuretral por HPB G II

Valoración pre anestésica con fecha del 31-05-2012 en la que se destacaba antecedentes

de HTA en tto con Metoprolol 50mg c/ 8h, amlodipino 5Mg día e hidroclorotiazida 25Mg

día

Alérgico a las sulfas, recibió ASA 100mg que se suspendió el día de la consulta

CASO CLÍNICOAl examen físico paciente en buenas

condiciones generales, vía aérea con DTM < 4cm

Se destacaba una tendencia a la bradicardia como único hallazgo en el sistema

cardiovascular positivo que se corroboro con los hallazgos del EKG, el resto del examen es

normal

Laboratorios  de  dos  meses  previos  a  la  valoración  reportaban  Hg  15.9gr,  PLT  205.000,  Tp  y  TPT  normales,  

glucemia  de  103mg/dl  y  creatinina  de  0,86mg/dl

EKG

Eje -30°. Fc 54 Ritmo s, PR y QRS y QT

normales No alteraciones de ST ni

inversión de onda T.

CASO CLÍNICO Se clasifica como ASA 2 E y se dejan

recomendaciones para el día del procedimiento, insistiendo en continuar la medicación

antihipertensiva.

El día del procedimiento refiere que se tomo el Metoprolol que lo recibía de forma regular sin

embargo no era claro si había recibido Amlodipino, se traslada a Cx y se coloco

anestesia raquídea, Bupinest 2cc mas fentanyl 20mcg, alcanzando un nivel de T8, el paciente

en el transoperatorio permanece estable hemodinamicamente

CASO CLÍNICO Hacia el final del procedimiento presenta dolor

precordial irradiado a hombro derecho, síntomas disautonomicos con diaforesis palidez

y nauseas concomitantemente, aumento de la presión arterial 200/ 108

Se administra amlodipino 5mg sublingual y se toma EKG de 12 D

Como interpreta usted este EKG?

EKGLOCALIZACIÓN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO

V3-V4 : CARA ANTERIOR

V5- V6 : CARA LATERAL

Dl – AVL : CARA LATERAL ALTA

Dll – D lll Y AVF : CARA INFERIOR

CUAL SERIA LA CONDUCTA A TOMAR?

QUE OTROS EXAMENES SOLICITARIA?

MARCADORES ENZIMATICOS

⦿ cTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS

⦿ CK Y CKMB

LABORATORIOS E IMAGENESRADIOGRAFIA DE TÓRAX: Se debe de realizar para descartar otras

causas desencadenantes y valorar la presencia de signos de insuficiencia

cardíaca. .

✎ ANALITICA BÁSICA: El conocimiento del perfil hematológico y bioquímico básico es

útil para descartar otras enfermedades concomitantes y facilitar el manejo terapéutico

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS⦿ ECOCARDIOGRAFÍA : -ALTERACIONES

CINÉTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES

⦿ GAMAGRAFIA DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRÓNICAS

CASO CLÍNICOPosteriormente presenta hipotensión que

responde a bolo de SNN y 1 mg de effortil. Se administro analgesia con morfina y oxigeno

suplementario, se decide colocar catéter venoso central e iniciar vasoactivo con

norepinefrina por inestabilidad hemodinamica

s/s laboratorios: CH, CKMB; Troponinas y electrolitos.(Hb 11, Hto 31, Na 139, k 4.6,

Cl 105. CPK 188, MB 59, troponina T 0.03.)

CUAL ES EL MEJOR AGENTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICO PARA ESTE PACIENTE?

⦿ Los agentes inotrópicos no están indicados en pacientes con falla cardíaca leve a moderada secundaria a infarto miocárdico, ya que los inhibidores de la enzima convertidora y los betabloqueadores son las terapias más apropiadas.

⦿ Dobutamina y milrinone incrementan el gasto cardíaco en magnitud similar, pero la reducción de las presiones pulmonares capilares es mayor con milrinone que con dobutamina. Ambos agentes incrementan la fracción de eyección ventricular izquierda y son bien tolerados en este tipo de pacientes

⦿ Si el paciente está marcadamente hipotenso, la NOREPINEFRINA es el agente de elección hasta que la PAS llege a un rango de 80 a 90 mmHg

⦿ En este punto se debe intentar el cambio a DOPAMINA. Si la PAS inicial está entre 70-90 mmHg la DOPAMINA puede ser el agente inicial comenzando con dosis de 5-15 ug/kg/min; cuando se exceden los 20-30 ug/kg/ min para mantener la PAS el efecto mayor es de estimulación alfaadrenérgica periférica por lo que la administración de NOREPINEFRINA (que tiene un efecto cronotrópico menor) es mejor.

⦿ Si la PAS no es más un problema, el mejor agente es DOBUTAMINA en un intento de disminuir el requerimiento de está última, sin embargo la DOBUTAMINA no debe usarse sola en un paciente severamente hipotenso.

⦿ Los efectos usuales de la dobutamina en la hemodinamia coronaria son el incremento en la demanda de oxígeno miocárdico secundario a un incremento en la contractilidad y la frecuencia cardíaca.

CASO CLÍNICO

Paciente trasladado 10 horas después a UCI para monitoria hemodinámica por alto riesgo

de colapso cardiovascular y arritmias maligna, al ingreso en buenas condiciones generales, no

alteraciones en el trazado EKG tomado al ingreso a UCI, con CPK-MB 240/34 y control de

troponina O,18.

EKG # 2

Ritmo S, eje 10°, Fc 60 PR 0,120ms, QRS 0,6

No evidencia de onda Q No inversiones de la onda T

No cambios dinámicos del ST

EKG#2

Introducción⦿ El infarto miocárdico perioperatorio

(IAMP) es uno de los predictores más impor tan tes de morbimor ta l idad asociado a cirugía no cardíaca.

⦿ Los pacientes que sobreviven a un IAMP tienen el doble de mortalidad a dos años que los no complicados.

EPIDEMIOLOGIA⦿ La incidencia de isquemia miocárdica en

pacientes ASA II o> en cirugía no-cardíaca, e s c e r c a n a a l 4 0 % d u r a n t e e l perioperatorio.

⦿ La incidencia de infarto y muerte en cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5%.

⦿ E x i s t e m a yo r re l ev a n c i a e n l a s proyecciones de muerte de causa cardiovascular por aumento en la expectativa de vida en nuestra poblacíón

J Am Coll Cardiol 2009; 54: e13-e118.

DESENLACES ⦿ Landesberg et al demostraron que el 85%

de las complicaciones cardiovasculares eran precedidas por infradesniveles del segmento ST Anesth Analg 1999; 88: 477-82.

⦿ Las isquemias con elevación del segmento ST son infrecuentes en el perioperatorio y no superan el 12%. Anesthesiology 1988; 69: 232-41

Que importancia tiene la clase funcional en la valoracion preoperatoria ?

CLASE FUNCIONAL

Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio

4 METS

CLASE FUNCIONAL⦿ Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre

Capacidad Funcional) ⦿ Aumento incidencia de eventos POP

cardiovasculares. ⦿ Estudio 5939 Pacientes encontró:

• Pobre correlación CF con resultado SI es < 4 Mets

• Muy buena correlación si > 4 Mets

¿ Que implicaciones tiene la medición de CF en la valoración

Pre Cx?

4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP < 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP

FACTORES DE RIESGO

Daño miocárdico perioperatorio Isquemia versus infarto del miocardio

⦿ La isquemia miocárdica se define como un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno y nutrientes en un determinado territorio del corazón.

⦿ Entendemos por infarto del miocardio a la ocurrencia de muerte de células cardíacas como consecuencia de una isquemia prolongada o no resuelta.

⦿ El dx se fundamenta por sintomatología característica, criterio EKG y elevación de enzimas cardíacas.

⦿ El infarto perioperatorio se dificulta debido a la ausencia de síntomas en pacientes bajo la influencia de fármacos analgésicos y anestésicos.

⦿ Se basa principalmente en cambios del EKG y enzimas miocardicas.

FISIOPATOLOGIA⦿ TIPO I: INESTABILIDAD DE PLACA ⦿ TIPO II: corresponden a episodios

isquémicos repetidos, no resueltos en el tiempo y que se relacionan a la aparición de circunstancias perioperatorias que propician un desbalance entre el aporte y la demanda del oxígeno miocárdico.

TIPO I

TIPO II

Aspectos moleculares del daño por isquemia/ reperfusión

Cardioprotección perioperatoria Precondicionamiento y

postcondicionamiento isquémico, condicionamiento farmacológico e

Integración de vías moleculares

⦿ Está bien establecido que el estímulo de receptores de membrana asociados a proteína G (GPCR), por ligandos endógenos tales como adenosina, bradicininas y opiodes, puede iniciar la activación de esta vía de protección celular.

⦿ Existe evidencia que la activación de receptores de adenosina A2A y A3, tanto en la etapa de isquemia como durante la reperfusión, es fundamental para conferir protección por la vía RISK

J Pharmacol Exp Ther 2006; 318: 124-31.

⦿ F á r m a c o s t a l e s c o m o o p i o d e s , anestésicos inhalatorios y estatinas son cardioprotectores al activar de una u otra forma la vía RISK.

FARMACOS

Cardioprotección por dexmedetomidina

⦿ La dexmedetomidina es un potente agonista de receptores α-adrenérgicos con alta selectividad por α2 y ocho veces más específico que clonidina.

⦿ Tiene un volumen de distribución relativamente grande de 200 L con un perfil farmacocinético no-lineal.

⦿ Es metabolizada por el hígado a través del sistema citicromo P-450 y eliminada por el riñón.

Cardioprotección por dexmedetomidina

Evidencia experimental

⦿ Estudios en animales sugieren que dexmedetomidina posee propiedades cardioprotectoras.

⦿ Perros sometidos a estenosis fija de la arteria coronaria descendente anterior evidenciaron una menor incidencia de isquemia y menor producción de lactato durante el período de estudio, en el grupo usuario de dexmedetomidina versus el grupo control.

Anesth Analg 2003; 96: 657-64.

EVIDENCIA CLÍNICA⦿ No existe a la fecha ningún estudio clínico

prospectivo, randomizado, con un tamaño muestral adecuado que haya estudiado d i re c t a m e n t e l o s b e n e f i c i o s d e dexmedetomidina, sobre outcomes cardiovasculares asociados a isquemia miocárdica y sus complicaciones

EVIDENCIA CLÍNICA⦿ Existen sí, numerosos estudios diseñados

para def inir e f ectos anestésicos, hemodinámicos y neuromoduladores de la dexmedetomidina, en los cuales se hace referencia a la ocurrencia o no de eventos cardiovasculares

incluyeron esta vez 31 trabajos de los cuales 11 correspondían a estudios con dexmedetomidina (7 en cirugía no-cardíaca).

el uso de agonistas α2-adrenérgicos en cirugía vascular disminuye significativamente la mortalidad y la incidencia de infarto e isquemia perioperatoria.

CONCLUSIONES⦿ El IAMP es multifactorial ,el mecanismo

primario no es sólo por ruptura de placa y trombosis coronaria, sino se agrega el mecanismo de isquemia prolongada inducida por estrés.

⦿ El periodo perioperator io induce cambios impredecibles en el tono s impát ico, perf ormance cardíaco, coagulación y respuesta inflamatoria.

CONCLUSIONES⦿ En estos pacientes se deben extremar las

medidas de cuidado, inc luyendo monitorización, TTO farmacológico y manejo intensivo del dolor.

⦿ Es importante conocer y estratificar el r i e s go d e s u f r i r c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares, lo que permitirá entregar un cuidado específ ico y oportuno.

CONCLUSIONES⦿ Se propone el uso perioperatorio de fármacos

con propiedades cardioprotectoras tales como βb adrenérgicos, estatinas y agonistas α2-adrenérgicos.

⦿ Dexmedetomidina es un agonista α2-adrenérgico de uso frecuente en anestesia, que en diversos escenarios quirúrgicos ha mostrado una tendencia a mejorar la mortal idad, el inf ar to y la isquemia miocárdica.

114 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010