manejo perioperatorio de diabetes
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Manejo Perioperatorio del paciente con Diabetes
Dr. Atilio Castillo RuizProf. Titular de Medicina Interna. UNIDA
Docente de Post Grado en Medicina Interna y Diabetologia. UCAJefe de Servicio de Internación. Hospital Regional de Luque
Medico de Planta . Servicio de Endocrinología. IPS
Primer Simposio de Evaluación Pre Operatoria Integral para Cirugía No Cardiaca
IntroducciónLa Diabetes afecta a 9.7% de la población adulta del Paraguay.En internados 16% a nivel mundial.La diabetes predispone a todas las enfermedades cardiocerebrovasculares.Predispone a mayor complicaciones perioperatoria y mayor estadía hospitalaria ,es multifactorial.
Vía de manejo del paciente con Diabetes para Cirugía
AtencionPrimaria Consulta con Cirugía PREOP ADMISION CIRUGIA POP ALTA
Factores de las complicacionesHipo e hiperglucemiasInfeccionesInsuficiencia RenalSCAStrokeCetoacidosis diabéticaMal uso de la InsulinaPolifarmaciasComplicaciones propias de la diabetes( micro y macrovascular)
Efectos metabólicos en cirugía mayor
Stress metabólicoIncremento de las hormonas catabólicasInhibición de las hormonas anabólicasConsecuencias:En No diabéticos: hiperglucemias transitoriasEn DM1: mayor utilización de insulinasEn DM2: con RI aumentada y disminución de las reservas, se necesita mas insulinas.
Hiperglucemias e Infección
Son mas susceptibles a infecciones.
El mal control metabólico predispone a mayores complicaciones infecciosas.
El primer contacto con el paciente diabético
Tipo de Diabetes y tiempo de diagnostico.Asiste a consultas regularmente y con quien.Otras co morbilidadesTipo de tratamientoComplicaciones: pie diabético, enfermedad renal o cardiovascular.Datos importantes : Glucemias , Hb A1c, IMC y TA
El contacto con el equipo quirúrgicoIdentificar el control metabólico de estos pacientes precozmente.
Facilitar el ingreso el día de la cirugía.
Identificar a los pacientes con diabetes e ingresar en los primeros turnos de la listas.
Control preoperatorioMantener la glucemia cerca a 126 mg/dl.
Manejo individualizado de cada paciente.
Reconocer las comorbilidades.
Identificar los pacientes de Alto Riesgo.
Desarrollar un plan del manejo de la glucemia.
Plan de admisiónTiempo de admisión.
Lugar de internación.
Tiempo de la cirugía( am o pm).
Manejo de los fármacos.
Manejo de la Insulina.
Programa de recuperación
El valor de glucemia o A1c antes de la cirugía programada
Glucemia entre 108- 180 mg/dl
A1c menor de 8.5%
Ingreso al HospitalComunicación entre el paciente, el equipo quirúrgico y su medico tratante.Indicaciones precisas del plan de alimentación y medicaciónIdentificar los pacientes de Alto RiesgoPriorizar los pacientes con Diabetes en la lista de cirugíaSi va a utilizar Insulina IV, mucho cuidado en la hidratación( SS0.9%+DW5%)
Evitar la hipoglucemias e hiperglucemias.
El control de la glucemia capilar es controvertido, pero valores entre 108 y 215 mg/dl son aceptables.
Manejo de LíquidosAdministrar glucosa para prevenir:•Proteólisis•Lipolisis•Ketosis
Condiciones especiales
Pacientes con Bomba de Insulina
Cirugías de Emergencias
Hiperglucemia por Stress
Control Intraoperatorio
Control intraoperatorioUso apropiado de anestésicos.Líquidos IV correctos.Control de glucemia según criterio clínico, excepto en Cesáreas cada 30 minutos.Control del Dolor.Cirugía lo menos invasiva posible.Objetivos:Disminuir la disfunción de la digestiónAlta precoz
La cirugía y la recuperaciónMantener la glucemia entre 108-180 mg/dl.
Control de electrolitos normales.
Manejo optimo renal y cardiovascular.
Buena analgesia y evitar los vómitos.
Evitar daño por presión en la piel.
Buena vía de administración ( 2 si va a utilizar Insulina IV)
Post operatorioMantener la glucemia entre 108-180 mg/dl.
Evitar hipo e hiperglucemias.
Control de electrolitos.
Control del dolor y las nauseas.
Control de los pies y de las zonas de presión.
Seguridad en el uso de Insulinas Controlar todo lo referente a las Insulinas: tipo de insulinas, dosis correcta, vía de administración, etc.El uso de Insulina IV y de la Escala móvil se asocia a:Hipo e hiperglucemia.Hiponatremia.Ketosis.Mayor estadía hospitalaria.
Alta hospitalariaMovilización precoz.
Alta lo mas rápido posible.
Prevención de iatrogenia farmacológica
Metformina.
Contraste radio opaco.
DAINEs.
Corticoides.
Ajuste de InsulinasInsulinas Día antes del
IngresoDía de la Cirugía o Goteo de Insulina IV
Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina
GlarginaDetemir
NPHUso nocturno
Reducir 20% Control de glucemia
Control deglucemia
Continuar 80% de la dosis
GlarginaDetemir
NPHUso am
Reducir 20% Reducir 20%Control de glucemia
Reducir 20%Control de glucemia
Continuar 80%De la dosis
Mezcladas2 dosis
No cambiar La dosis
Reducir 50% la dosis de la
mañana
Reducir 50% la dosis de la
mañana
Nada VO
Ajuste de InsulinasInsulinas Día antes
del ingresoDía de la cirugía
Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina
Múltiples inyecciones
No cambiar La dosis
Basal bolos: evitar las rápidas
Evitar la Insulina pre
almuerzo
Nada VO
Ajustes de No InsulinasFármacos Día de la
CirugíaDía de la cirugía
Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina
METFORMINA Normal Omitir la dosis del almuerzo
Omitir la dosis del almuerzo
NVO
GLIMEPIRIDA Normal Omitir la dosis de la mañana
Omitir la dosis de la mañana
NVO
LINAGLIPTINASITAGLIPTINA
Normal Normal Normal NVO
PIOGLITAZONA Normal Normal Normal NVO
Ajustes de No InsulinasFármacos Día de la
CirugíaDía de la cirugía
Cirugía am Cirugía pm Goteo de Insulina
REPAGLINIDA normal Omitir la dosis de la mañana
Omitir la dosis de la siesta
NVO
ACARBOSA Normal Omitir la dosis de la mañana
Omitir la dosis de la mañana
NVO
LIRAGLUTIDE Normal Normal Normal Normal
EMPAGLIFOZINCANAGLIFOZIN
Normal Omitir el día de la cirugía
Omitir el día de la cirugía
Omitir el día de la cirugía
Manejo de la glucemia
PREOPERATORIOSi la glucemia es mayor de 180 mg/dl, controlar cuerpos cetónicos, si hay cuerpos cetónicos, administrar Insulina Rápida o Ultrarápida SC y controlar a la 1 hora.
Si no se puede esperar iniciar goteo de Insulina
Manejo de la glucemia
POST OPERATORIOSi la glucemia es mayor de 180 mg/dl, controlar cuerpos cetónicos, si hay cuerpos cetónicos, administrar Insulina Rápida o Ultrarápida SC y controlar a la 1 hora.
Si no se puede esperar iniciar goteo de Insulina
ConclusionesLa morbi mortalidad es mayor en diabéticos.
Siempre deben de tener un control preoperatorio.
Debemos de contar con guías en nuestros hospitales y formar equipos multidisciplinarios.
Actualizar nuestras guías y adaptarlos a nuestros hospitales , siempre con la mejora calidad .
