EVENTOS CORONARIOS EN EL PERIOPERATORIO

ISQUEMIA MIOCARDICA EN EL PERIOPERATORIOWILLIAM VARGAS RII ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCACASO CLNICOPaciente masculino de 76 aos programado para prostatectomia transuretral por HPB G IIValoracin pre anestsica con fecha del 31-05-2012 en la que se destacaba antecedentes de HTA en tto con Metoprolol 50mg c/ 8h, amlodipino 5Mg da e hidroclorotiazida 25Mg daAlrgico a las sulfas, recibi ASA 100mg que se suspendi el da de la consultaCASO CLNICOAl examen fsico paciente en buenas condiciones generales, va area con DTM < 4cmSe destacaba una tendencia a la bradicardia como nico hallazgo en el sistema cardiovascular positivo que se corroboro con los hallazgos del EKG, el resto del examen es normalLaboratorios de dos meses previos a la valoracin reportaban Hg 15.9gr, PLT 205.000, Tp y TPT normales, glucemia de 103mg/dl y creatinina de 0,86mg/dlEKG

Eje -30. Fc 54Ritmo s, PR y QRS y QT normalesNo alteraciones de ST ni inversin de onda T. CASO CLNICO Se clasifica como ASA 2 E y se dejan recomendaciones para el da del procedimiento, insistiendo en continuar la medicacin antihipertensiva.

El da del procedimiento refiere que se tomo el Metoprolol que lo reciba de forma regular sin embargo no era claro si haba recibido Amlodipino, se traslada a Cx y se coloco anestesia raqudea, Bupinest 2cc mas fentanyl 20mcg, alcanzando un nivel de T8, el paciente en el transoperatorio permanece estable hemodinamicamenteCASO CLNICO Hacia el final del procedimiento presenta dolor precordial irradiado a hombro derecho, sntomas disautonomicos con diaforesis palidez y nauseas concomitantemente, aumento de la presin arterial 200/ 108Se administra amlodipino 5mg sublingual y se toma EKG de 12 DComo interpreta usted este EKG?

EKGLOCALIZACIN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO

V3-V4 : CARA ANTERIOR

V5- V6 : CARA LATERAL

Dl AVL : CARA LATERAL ALTA

Dll D lll Y AVF : CARA INFERIOR

EN CUANTO ALA LOCAIZACION DE LOS CAMBIOS EN EL EKG, CUANDO SE COMPROMETE EL SEPTO SE ENCUENTRAN LOS CAMBIOS EN LAS DRIVACIONES V1 Y V2 , LA CARA ANTERIOR PRODUCE CAMBIOS EN V3 Y V4, LA CARA LATERAL EN V5 Y V6, LA CARA LATERAL ALTA EN Dl Y AVL Y LA CARA INFERIOR EN Dll- Dlll Y AVFSIEMPRE SE DEBEN TOMAR PRECORDIALES DERECHAS EN PTES CON IM DE CARA INFERIOR YA QUE ESTOS SE ASOCIAN EN UN 30% CON IM DEL VD10CUAL SERIA LA CONDUCTA A TOMAR?

QUE OTROS EXAMENES SOLICITARIA?

MARCADORES ENZIMATICOScTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS

CK Y CKMB

EL TEJIDO NECROTICO DESPUES DEL INFARTO LIBERA A LA SANGRE UNA GRAN CANTIDAD DE PROTEINAS LLAMADAS MARCADORES CARDIACOSEL PERFIL CRONOLOGICO DE LA LIBERACION DE PROTEINAS ASUME IMPORTANCIA EN EL DX, PERO LAS ESTRATEGIAS ACTUALES DE REPERFUSION URGENTE OBLIGAN A TOMAR UNA DECISION BASADOS EN LA CLINICA Y EL EKG , ANTES DE QUE SE DISPONGA DEL REULTADO DE ESTUDIOS ENZIMATICOS. SE CUENTAN CON METODOS RAPIDOS QUE SE REALIZAN A LA CABECERA DEL PTE

LAS TROPONINAS T E I SON CARDIOESPECIFICAS, Y EN LA ACTUALIDAD SON LOS MARCADORES BIOQCOS PREFERIDOS PARA IM, PUEDEN PERSISTIR ELENVADOS POR 7 A 10 DIAS DESPUES DEL IMST

LAS CK AUMENTA EN TERMINO DE 4 A 8 HORAS Y POR LO GENERAL SE NORMALIZA ENTRE LAS 48H Y 72HORAS, SU INCONVENIENTE ES QUE NO ES ESPECIFICA DE IMST, Y PUEDE AUMENTAR EN ENF O TX DEL MUSCULO ESTRIADO E INCLUSO CON INYECCIONES IM, LA ISOENZIMA MB TIENE LA COMPARACION CON LA CK TOTAL QUE NO APARECE EN CONCENTRACIONES SIGNIFICATIVAS EN TEJ EXTRACARDIACOS Y POR ELLO ES MUCHO MAS ESPECIFICA,AUNQUE CX DEL CORAZON , MIOCARDITIS Y CARDIOVERSION ELECTRICA PUEDEN ELEVARLA

L

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LABORATORIOS E IMAGENESRADIOGRAFIA DE TRAX: Se debe de realizar para descartar otras causas desencadenantes y valorar la presencia de signos de insuficiencia cardaca. . ANALITICA BSICA: El conocimiento del perfil hematolgico y bioqumico bsico es til para descartar otras enfermedades concomitantes y facilitar el manejo teraputico

ESTUDIOS IMAGENOLGICOSECOCARDIOGRAFA : -ALTERACIONES CINTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES

GAMAGRAFIA DE PERFUSIN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRNICAS

CASI SIEMPRE APARECEN ANORMALIDADES DE LA CINETICA PARIETAL EN LA ECOCARDI BIDIMENSIONAL, PERO NO SE PUEDE DIFERENCIAR IMST DE LA CICATRIZ DE UN INFARTO ANTIGUOUTIL PARA DETECTAR ALTERACIONES DE LA FXN VI QUE SE ASOCIA CON MAL PXTOO IDENTIFICAR LA PRESENCIA DE IM DEL VD, ANEURISMA VENTRICULAR , DERRAME PERICARDICO Y U TROMBO EN VITOO PUEDEDETECTAR COMPLICACIONES GRAVES DE ESTE INFARTO COMO LA REGURGITACION MITRAL Y UNA COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

TAMBIEN SE CUENTA CON ALGUNAS TECNICAS IMAGENOLOGICAS CON RADIONUCLIDOS PARA VALORAR A PERSONAS EN QUIEN SE SOSPECHA IMST, SIN EMBARGO DICHAS MODALIDADES SE USAN CON MENOR FR QUE LA ANTERIOR. SE UTILIZA CON TALIO O TECNECIO 99 QUE SE DISTRIBUYEN EN PROPORCION AL FS EN EL MIOCARDIO Y QUE SE CONCENTRAN EN EL TEJIDO VIABLE, SE ADVIERTE UN DEFECTO ZONA FRIA EN CASI TODOS LOS ENFERMOS EN LAS 1 HORAS DE HABER SUFRIDO EL INFARTO TRANSMURAL; SIN EMBARGO A PESAR DE QUE ES MUY SENSIBLE EL RASTREO GAMAGRAFICO DE PERFUSION , NO PERMITE DIFERENCIAR ENTRE LOS INFARTOS AGUDOS Y LAS CICATRICES CRONICAS, POR LO CUAL NO TIENE ESPECIFICIDAD EN EL DX DE IAM16CASO CLNICOPosteriormente presenta hipotensin que responde a bolo de SNN y 1 mg de effortil. Se administro analgesia con morfina y oxigeno suplementario, se decide colocar catter venoso central e iniciar vasoactivo con norepinefrina por inestabilidad hemodinamicas/s laboratorios: CH, CKMB; Troponinas y electrolitos.(Hb 11, Hto 31, Na 139, k 4.6, Cl 105. CPK 188, MB 59, troponina T 0.03.)

CUAL ES EL MEJOR AGENTE VASOPRESOR Y/O INOTROPICO PARA ESTE PACIENTE?

Los agentes inotrpicos no estn indicados en pacientes con falla cardaca leve a moderada secundaria a infarto miocrdico, ya que los inhibidores de la enzima convertidora y los betabloqueadores son las terapias ms apropiadas. Dobutamina y milrinone incrementan el gasto cardaco en magnitud similar, pero la reduccin de las presiones pulmonares capilares es mayor con milrinone que con dobutamina. Ambos agentes incrementan la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y son bien tolerados en este tipo de pacientes

Si el paciente est marcadamente hipotenso, la NOREPINEFRINA es el agente de eleccin hasta que la PAS llege a un rango de 80 a 90 mmHg

En este punto se debe intentar el cambio a DOPAMINA. Si la PAS inicial est entre 70-90 mmHg la DOPAMINA puede ser el agente inicial comenzando con dosis de 5-15 ug/kg/min; cuando se exceden los 20-30 ug/kg/ min para mantener la PAS el efecto mayor es de estimulacin alfaadrenrgica perifrica por lo que la administracin de NOREPINEFRINA (que tiene un efecto cronotrpico menor) es mejor. Si la PAS no es ms un problema, el mejor agente es DOBUTAMINA en un intento de disminuir el requerimiento de est ltima, sin embargo la DOBUTAMINA no debe usarse sola en un paciente severamente hipotenso.

Los efectos usuales de la dobutamina en la hemodinamia coronaria son el incremento en la demanda de oxgeno miocrdico secundario a un incremento en la contractilidad y la frecuencia cardaca.CASO CLNICOPaciente trasladado 10 horas despus a UCI para monitoria hemodinmica por alto riesgo de colapso cardiovascular y arritmias maligna, al ingreso en buenas condiciones generales, no alteraciones en el trazado EKG tomado al ingreso a UCI, con CPK-MB 240/34 y control de troponina O,18.EKG # 2

Ritmo S, eje 10, Fc 60PR 0,120ms, QRS 0,6No evidencia de onda QNo inversiones de la onda TNo cambios dinmicos del STEKG#2

IntroduccinEl infarto miocrdico perioperatorio (IAMP) es uno de los predictores ms importantes de morbimortalidad asociado a ciruga no cardaca.Los pacientes que sobreviven a un IAMP tienen el doble de mortalidad a dos aos que los no complicados.EPIDEMIOLOGIALa incidencia de isquemia miocrdica en pacientes ASA II o> en ciruga no-cardaca, es cercana al 40% durante el perioperatorio.La incidencia de infarto y muerte en ciruga no-cardaca, oscila entre 1 y 5%.Existe mayor relevancia en las proyecciones de muerte de causa cardiovascular por aumento en la expectativa de vida en nuestra poblacnJ Am Coll Cardiol 2009; 54: e13-e118.DESENLACES Landesberg et al demostraron que el 85% de las complicaciones cardiovasculares eran precedidas por infradesniveles del segmento ST Anesth Analg 1999; 88: 477-82.Las isquemias con elevacin del segmento ST son infrecuentes en el perioperatorio y no superan el 12%. Anesthesiology 1988; 69: 232-41Que importancia tiene la clase funcional en la valoracion preoperatoria ?

CLASE FUNCIONALFundamental en la valoracin de riesgo preoperatorio

4 METSCLASE FUNCIONALPunto Corte < 4 Mets ( Pobre Capacidad Funcional) Aumento incidencia de eventos POP cardiovasculares.Estudio 5939 Pacientes encontr:Pobre correlacin CF con resultado SI es < 4 MetsMuy buena correlacin si > 4 Mets Que implicaciones tiene la medicin de CF en la valoracin Pre Cx?4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP< 4 Mets = Solo los FR definen resultado POPFACTORES DE RIESGO

Dao miocrdico perioperatorioIsquemia versus infarto del miocardioLa isquemia miocrdica se define como un desbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno y nutrientes en un determinado territorio del corazn.Entendemos por infarto del miocardio a la ocurrencia de muerte de clulas cardacas como consecuencia de una isquemia prolongada o no resuelta.El dx se fundamenta por sintomatologa caracterstica, criterio EKG y elevacin de enzimas cardacas.El infarto perioperatorio se dificulta debido a la ausencia de sntomas en pacientes bajo la influencia de frmacos analgsicos y anestsicos.Se basa principalmente en cambios del EKG y enzimas miocardicas.

FISIOPATOLOGIATIPO I: INESTABILIDAD DE PLACA TIPO II: corresponden a episodios isqumicos repetidos, no resueltos en el tiempo y que se relacionan a la aparicin de circunstancias perioperatorias que propician un desbalance entre el aporte y la demanda del oxgeno miocrdico.

TIPO I

TIPO II

Aspectos moleculares del dao por isquemia/reperfusin

Cardioproteccin perioperatoria Precondicionamiento y postcondicionamiento isqumico, condicionamiento farmacolgico e Integracin de vas molecularesEst bien establecido que el estmulo de receptores de membrana asociados a protena G (GPCR), por ligandos endgenos tales como adenosina, bradicininas y opiodes, puede iniciar la activacin de esta va de proteccin celular. Existe evidencia que la activacin de receptores de adenosina A2A y A3, tanto en la etapa de isquemia como durante la reperfusin, es fundamental para conferir proteccin por la va RISKJ Pharmacol Exp Ther 2006; 318: 124-31.Frmacos tales como opiodes, anestsicos inhalatorios y estatinas son cardioprotectores al activar de una u otra forma la va RISK.

FARMACOS

Cardioproteccin por dexmedetomidinaLa dexmedetomidina es un potente agonista de receptores -adrenrgicos con alta selectividad por 2 y ocho veces ms especfico que clonidina. Tiene un volumen de distribucin relativamente grande de 200 L con un perfil farmacocintico no-lineal. Es metabolizada por el hgado a travs del sistema citicromo P-450 y eliminada por el rin.Cardioproteccin por dexmedetomidina

Evidencia experimental

Estudios en animales sugieren que dexmedetomidina posee propiedades cardioprotectoras. Perros sometidos a estenosis fija de la arteria coronaria descendente anterior evidenciaron una menor incidencia de isquemia y menor produccin de lactato durante el perodo de estudio, en el grupo usuario de dexmedetomidina versus el grupo control.Anesth Analg 2003; 96: 657-64.EVIDENCIA CLNICANo existe a la fecha ningn estudio clnico prospectivo, randomizado, con un tamao muestral adecuado que haya estudiado directamente los beneficios de dexmedetomidina, sobre outcomes cardiovasculares asociados a isquemia miocrdica y sus complicacionesEVIDENCIA CLNICAExisten s, numerosos estudios diseados para definir efectos anestsicos, hemodinmicos y neuromoduladores de la dexmedetomidina, en los cuales se hace referencia a la ocurrencia o no de eventos cardiovasculares

incluyeron esta vez 31 trabajos de los cuales 11 correspondan a estudioscon dexmedetomidina (7 en ciruga no-cardaca).el uso de agonistas 2-adrenrgicos en ciruga vascular disminuye significativamente la mortalidad y la incidencia de infarto e isquemia perioperatoria.

CONCLUSIONESEl IAMP es multifactorial ,el mecanismo primario no es slo por ruptura de placa y trombosis coronaria, sino se agrega el mecanismo de isquemia prolongada inducida por estrs.El periodo perioperatorio induce cambios impredecibles en el tono simptico, performance cardaco, coagulacin y respuesta inflamatoria.CONCLUSIONESEn estos pacientes se deben extremar las medidas de cuidado, incluyendo monitorizacin, TTO farmacolgico y manejo intensivo del dolor.Es importante conocer y estratificar el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares, lo que permitir entregar un cuidado especfico y oportuno.CONCLUSIONESSe propone el uso perioperatorio de frmacos con propiedades cardioprotectoras tales como b adrenrgicos, estatinas y agonistas 2-adrenrgicos.Dexmedetomidina es un agonista 2-adrenrgico de uso frecuente en anestesia, que en diversos escenarios quirrgicos ha mostrado una tendencia a mejorar la mortalidad, el infarto y la isquemia miocrdica.114 Revista Chilena de Cardiologa - Vol. 29 N1, 2010Sin embargo, su eficacia cardioprotectora, o los mecanismos moleculares involucrados en estos supuestos efectos protectores an no estn definidos.60