tiroides y perioperatorio
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Alteraciones tiroideas en el perioperatorio
Dra. Lina P Pradilla S.
MD Internista – Endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Bucaramanga, 30 de junio de 2017
Agenda
Fisiología
Hipotiroidismo en Cx no cardíaca
Hipertiroidismo en Cx no cardíaca
Consideraciones en Cx cardíaca
Fisiología
TRAbSAntiTPO
AntiTg
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH
¿TSH?
Tamizaje
• No se recomienda el tamizaje universal preoperatorio
PERO…
Hipotiroidismo preexistente
• Pobre evidencia del manejo ideal en el marco hospitalario de ajustes y seguimiento del tratamiento con LT4
• Prevalencia: 21% mujeres y 3 % hombres
• Afección CV es la que más preocupa en el marco perioperatorio:
• Enfermedad coronariahipercolesterolemia
• Prolonga VMB de anticoagulantes y en general todos los medicamentos
• Cambios EKG: bajo voltaje, arritmia ventricular
• Disminución de gasto cardíaco
Otras complicaciones
Derrame pleural
Debilidad de mm respiratorios
Drive respiratorio alterado Hipercapnia/hipoxia
Aumento de SAHOS, neumonía y atelectasias
Aumento de ADH: hiponatremia
Aumento de permeabilidad capilar
Depleción volumen IV con hipoperfusión renal
Reducción en depuración de medicamentos
Otras complicaciones
Estreñimiento
Íleo paralítico
Anemia:
Normocítica- normocrómica
Macrocítica
Ferropénica: mujeres
Disminución en actividad del f. VII
Prolongación de TPT
Enfermedad Von Willebrand adquirida
Otras complicaciones:
Coma mixedematoso
Consideraciones en hipotiroidismo
• Cx electiva: considere posponer hasta normalizar TSH
• Dosis usual levotiroxina 1.6ug/Kg/día• 0.6-0.7mcg/Kg/día hipotiroidismo subclínico• 1.2mcg/Kg/día hipotiroidismo franco• 1.6mcg/Kg/día hipotiroidismo postquirúrgico• 2.2mcg/Kg/día Ca tiroides para TSH 0.1mcg/Kg/día
• Sigue siendo válido iniciar con 25-50mcg/día para pacientes con enfermedad coronaria o ancianos
Manejo perioperatorio
• Por su VMB de 7 días, no hay problema en no usar el medicamento el día de cirugía
• Si permanece NVO por más de 5 días POP, considerar uso de LT4 endovenosa al 70% de la dosis usada vía oral
• Otras rutas: supositorios con LT4 dosis de 200-300mcg
• Evidencia poco sólida en hipotiroidismos leves a moderados en cuanto a desenlaces en Cx no-CV
• Estudios retrospectivos
• Pocos pacientes con hipotiroidismos severos (coma mixedematoso, T4 libre <1ng/dL, 0.3ng/dL???)
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
Anesthesiology Clin 2009;27:687
Hipotiroidismo severo
• Además de T4 endovenosa, considere
• T3 endovenosa si no dispone de T4…
• Corticoide PREVIO o al menos simultáneo al inicio de levotiroxina
• Tratamiento puede ser contraproducente en Cx CV…
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
Recomendaciones
• Vigile complicaciones
• Evite sedación preoperatoria excesiva
• Vigile vía aérea
• Administración de DSS, si lo considera
• Si se trata de Cx urgente pero es hipotiroidismo severo• Levotiroxina endovenosa 200-500 mcg aplicadas en 30 minutos con
dosis de mantenimiento entre 50 y 100mcg/día• Vial*200- 500mcg + 5cc SSN= 40 y 100 mcg/mL
• Vial*200 + 2cc SSN= 100 mcg/mL
• Hidrocortisona 200 mg/día
TSH elevada ; T4 libre normal
Reevalúe entre 2 a 12 semanas después
incluyendo anticuerpos
TSH ≧ 4.5
y <7.0
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
Considere
tto por 6
meses si
hay SX
Normalización TSH
Haga seguimiento anual si AntiTPO
son positivos
ATSH persiste elevada sin causa
aparente
B
TSH ≧ 7.0 y
<10.0
Generalmente NO TTO
Considere tto
por 6 meses
si hay SX
independiente
de edad
O
Si <70 años
con FRCV
O
AntiTPO+
<70 años >70 años
Generalmente
tratamiento
especialmente si hay SX
independiente de edad
O
FRCV+
O
AntiTPO+
Generalmente NO TTO
TSH <10mUI/mL: T4 libre normalCTSH ≧10mUI/mL: T4 libre normal D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
çConsidere tto 6 m si
tiene Sx, Acs+,
T4L normal baja o
TSH aumenta
N Engl J Med 2017;376:2556
Hipertiroidismo: Definiciones
TIROTOXICOSIS Síndrome hipermetabolico causado por excesivos niveles de hormona
tiroideas endógenas o exógenas.
HIPERTIROIDISMO. Estado de hiperactividad de la glándula tiroidea.
Tormenta Tiroidea. Condición critica causa por manifestaciones clínicas
exageradas de la tirotoxicosis.
Cortesía Dr. José M García
Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277.
Dx tormenta tiroidea: Bursch-Wartofsky
45 o+ es altamente sugestiva de TT
25-44. Soporta dx
<25 poco probable
Hipertiroidismo preexistente
• Crono e inotropismo positivos• FEVI aumenta 50-300%
• 15% pacientes hacen FA
• Disminución en la resistencia vascular periférica
• Retención hídrica e incremento en el sodio
No hay estudios de desenlaces POP con hipertiroidismo
Recomendaciones
• Posponga cirugía electiva en caso de hipertiroidismo franco (elevación de T4 libre)
• Riesgo de Tormenta Tiroidea
• En hipertiroidismos leves basta con usar betabloqueador• Atenolol se metaboliza más rápido por lo que requiere 2 dosis diarias
• Metoprolol
• Propranolol
• Si no puede B-bloqueador: Calcioantagonista
• En Cx urgente garantice adecuado monitoreo CV• Meta FC <80x’
Pancuronio Efedrina
Epinefrina Norepinefrina
Atropina
Tionamidas
Metimazol (Tab. 5mg).
Dosis inicial de 20 – 30 mg por día y mantenimiento de 5 – 10mg
día.
Propiltiuracilo (Tab. 50-100mg).
Dosis inicial de 100 – 200 mg tres veces por día y mantenimiento
de 50 – 100 mg tres veces por día.
Cortesía Dr. José M García
Yoduros
• Inhiben la organificación y liberación de hormona tiroidea
• Reduce vascularidad y volumen de la glándula tiroidea
• En personas susceptibles puede inducir hipertiroidismo (Fenómeno de Jod-Basedow)
• Mejoría de síntomas en 2 a 7 días
Yoduros
Iodo (6mg).
Lugol. Administrar 5 – 10 gotas Vo tres veces al dia.
SSKI. Administrar 1 – 3 gotas Vo dia.
Cortesía Dr. José M García
Cortesía Dr. José M García
Manejo adicional
Esteroides.
Dexametasona. Administrar 2mg IV cada 6 horas.
Hidrocortisona. Administrar 100mg IV cada 8 horas.
Betabloqueadores Adrenergicos.
Propanolol (tab. 40mg). Administrar 20 – 40mg cada 6 a 8 horas
con meta de frecuencia cardiaca menor 90lat/min.
Colestiramina.
Sobre*4gm: 1 VO disuelto en agua cada 6-12 horas. Favorece la
excreción de hormona tiroidea y reduce la reabsorción
Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
Baja captación de iodo radioactivo.
Hiperparatiroidismo coexistente.
Preparación quirúrgica – Estado Eutiroideo.
Control sintomático con Betabloqueador.
Estabilización de enfermedad con antitiroideos.
Uso de iodo oral.
Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
Baja captación de iodo radioactivo.
Hiperparatiroidismo coexistente.
Realizar medición de Calcio a las 6 y 12 horas
(>7.8mg/dl).
Realizar medición de PTHi.
Iniciar Carbonato de calcio 600mg una a tres veces al
día.
Iniciar Calcitriol 0.25 – 50mcg una a tres veces al día.
Iniciar Levotiroxina 0.8 – 1.7mcg/kg/día.
Consideraciones en CxCardíaca
LT4 50mcg/día* 3 días
(días -2, -1, 0)
LT4 100mcg/día 12h POP
Mantenimiento 50mcg/día
LT4 Domperidona
Domperidona 10mg* 3 días
(días -2, -1, 0)PREQX
POP
Menos tiempo en VM
Menor estancia hospitalaria
Menor estadía en UCI
Estudio de salud de Pomerania
(Noreste de Alemania)
1360 sujetos: 667 mujeres
25-85 años
Incluyeron sujetos TSH 0.25-2.12mUI/mL
Hipotiroidismo y Cx CV
• Cx urgente: se pasa aún sin medicación. Algunos recomiendan dar al menos una dosis en consenso con cardiología.
No confundir los niveles séricos de T4 libre con la concentración
celular y su nivel de actividad
Conclusión
• Objetivo en hipotiroidismo: individualizar la terapia
• Objetivo en hipertiroidismo: Trate para evitar tormenta tiroidea
• En cirugía cardiovascular es ideal llevar lo más eutiroideoposible
• Suplencia exagerada aumenta demanda de O2 por miocardio
• Urgencia ES urgencia
