Trauma:Trauma:

• • 1ª causa de muerte, morbilidad, 1ª causa de muerte, morbilidad, hospitalización e incapacidad en periodo hospitalización e incapacidad en periodo 1 a 45 años.1 a 45 años.

• • 94.000 muertes accidentales en los 94.000 muertes accidentales en los EEUU. EEUU.

La segunda causa de muerte tras TCE La segunda causa de muerte tras TCE grave lo ocupa el trauma torácico.grave lo ocupa el trauma torácico.

Mortalidad:Mortalidad: 10 % 10 %Aislado: 5 %Aislado: 5 %Asociado a TCE o trauma Asociado a TCE o trauma abdominal: 25 %abdominal: 25 %

Si coexisten TCE + TT + T Si coexisten TCE + TT + T abdominal: 40 %abdominal: 40 %

Superior en niños (sólo 5-10 Superior en niños (sólo 5-10 % ingresos).% ingresos).

MANEJO CONSERVADOR:MANEJO CONSERVADOR:– – Cerrado: < 10% requiere cirugiaCerrado: < 10% requiere cirugia– – Abierto: 15-30% requiere cirugia.Abierto: 15-30% requiere cirugia.

MUERTES:MUERTES: – – Inmediatas: Disrrupcion de corazon Inmediatas: Disrrupcion de corazon

y grandes vasosy grandes vasos – – Tempranas: obstruccion de vias Tempranas: obstruccion de vias

aeras, taponamiento cardiaco, aeras, taponamiento cardiaco, aspiración….aspiración….

AccidentAccidentes de es de tránsito.tránsito.

Tres etapas Tres etapas

1.1. El vehículo colisiona con un objeto. El vehículo colisiona con un objeto. 2.2. El pasajero sale expelido siguiendo la El pasajero sale expelido siguiendo la

inercia. inercia. 3.3. Los órganos torácicos continúan su Los órganos torácicos continúan su

movimiento luego de que el tórax se movimiento luego de que el tórax se detiene contra partes del vehículo. detiene contra partes del vehículo.

I. Pericardium:I. Pericardium:A. Disruption.A. Disruption.B. Hemopericardium and tamponade.B. Hemopericardium and tamponade.C. Pericarditis.C. Pericarditis.

II. Myocardium:II. Myocardium:A. Contusion.A. Contusion.B. Rupture.B. Rupture.C. Septal perforation.C. Septal perforation.D. Late aneurysm.D. Late aneurysm.

III. Valves, chordae tendinae, and III. Valves, chordae tendinae, and papillary muscles.papillary muscles.

IV. Coronary arteries: IV. Coronary arteries: A. Contusion and thrombosis.A. Contusion and thrombosis.

B. Laceration.B. Laceration.

Incidencia exacta no se conoce. Incidencia exacta no se conoce. 3-56% dependiendo de los criterios 3-56% dependiendo de los criterios

diagnósticos.diagnósticos. 29-56% en estudios ECG.29-56% en estudios ECG. 19% en estudios CK-MB19% en estudios CK-MB 3-26% usando ETT.3-26% usando ETT. 27-56% usando ETE.27-56% usando ETE. 15-24% con Troponina I o T15-24% con Troponina I o T

Amplio espectro de presentación.Amplio espectro de presentación.

Lesiones severas: Inestabilidad Lesiones severas: Inestabilidad hemodinámica.hemodinámica.

El diagnostico de CM en pacientes El diagnostico de CM en pacientes sin signos clínicos de lesión sin signos clínicos de lesión miocárdica es mas complicado.miocárdica es mas complicado.

Área localizada de lesión mecánica con Área localizada de lesión mecánica con hemorragia focal y edema. hemorragia focal y edema.

Se requiere un mínimo de hemorragia Se requiere un mínimo de hemorragia para el diagnóstico. para el diagnóstico.

Se aprecia también necrosis celular. Se aprecia también necrosis celular.

Zona contundida puede ser Zona contundida puede ser subepicardica o transmural subepicardica o transmural

Clínicamente no existen síntomas y Clínicamente no existen síntomas y signos específicos. No hay un estándar signos específicos. No hay un estándar diagnóstico de referencia, por lo que diagnóstico de referencia, por lo que nuestra actuación deberá fundamentarse nuestra actuación deberá fundamentarse en los datos epidemiológicos y en un en los datos epidemiológicos y en un elevado grado de sospecha elevado grado de sospecha clínicaclínica..

Traumatismo provocado por un Traumatismo provocado por un mecanismo de alta energía cinética mecanismo de alta energía cinética (vehículos de motor, precipitación).(vehículos de motor, precipitación).

Signos externos de traumatismo Signos externos de traumatismo torácico (en ocasiones no existen).torácico (en ocasiones no existen).

Dolor torácico y/o disnea progresiva.Dolor torácico y/o disnea progresiva.

Presencia de arritmias complejas.Presencia de arritmias complejas.

Hipotensión arterial desproporcionada Hipotensión arterial desproporcionada con relación a las pérdidas hemática con relación a las pérdidas hemática estimadas.estimadas.

Respuesta hemodinámica inadecuada Respuesta hemodinámica inadecuada al tratamiento con fluidos para el al tratamiento con fluidos para el grado de hipovolemia.grado de hipovolemia.

En el examen físico la presencia En el examen físico la presencia de un thrill precordial o un soplo de un thrill precordial o un soplo sugiere lesión valvular asociada sugiere lesión valvular asociada y la ingurgitación yugular puede y la ingurgitación yugular puede sugerir un taponamiento sugerir un taponamiento cardíaco.cardíaco.

Dx Presuntivo:Dx Presuntivo:

– – Arritmias.Arritmias.

– – Falla de bomba.Falla de bomba.

– – Alteraciones ECG.Alteraciones ECG.

– – Enzimas.Enzimas.

– – Ecocardiograma.Ecocardiograma. TAC:TAC: No dan información adicional. No dan información adicional. RNM:RNM: No establecido. No establecido.

ETT:ETT: Anormalidades motilidad pared Anormalidades motilidad pared Derrame pericárdico. Derrame pericárdico. Lesiones valvulares Lesiones valvulares Dilatación VI VD Dilatación VI VD Ruptura de septum Ruptura de septum Trombo intracardíaco. Trombo intracardíaco.

Ecocardiografía:Ecocardiografía:

Miocardio contundido simula al infartado Miocardio contundido simula al infartado histológica y funcionalmente.histológica y funcionalmente.

CM se reconoce como disfunción CM se reconoce como disfunción localizada de la pared.localizada de la pared.

Puede identificar lesiones valvulares, Puede identificar lesiones valvulares, shunts intracardiacos, trombosis, shunts intracardiacos, trombosis, derrame o taponamiento.derrame o taponamiento.

Radiología de Tórax:Radiología de Tórax: los signos los signos radiológicos de LCC son radiológicos de LCC son inespecíficos, variando con el tipo y inespecíficos, variando con el tipo y severidad de la lesión cardíaca severidad de la lesión cardíaca desde la cardiomegalia, desde la cardiomegalia, neumopericardio hasta la neumopericardio hasta la insuficiencia cardíaca.insuficiencia cardíaca.

Alteraciones inespecíficas:Alteraciones inespecíficas: SDST similar a pericarditis. SDST similar a pericarditis. QT prolongado. QT prolongado.

Injuria miocárdica. Injuria miocárdica. Onda Q nueva. Onda Q nueva. SDST o IDST.SDST o IDST.

Trastornos de conducción:Trastornos de conducción: BCRD BCRD Bloqueo fascicular Bloqueo fascicular BAV 1º, 2º o 3er grado. BAV 1º, 2º o 3er grado.

Arritmias:Arritmias: Taquicardia sinusal. Taquicardia sinusal. Extrasistolia auricular y ventricular Extrasistolia auricular y ventricular FA FA TV TV FV FV Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia AuricularTaquicardia Auricular

LESION CARDIACA CONTUSA:LESION CARDIACA CONTUSA:

Nivel I:Nivel I: Un ECG debiera ser realizado en Un ECG debiera ser realizado en todos los pacientes con traumatismo todos los pacientes con traumatismo torácicotorácico

Nivel II:Nivel II: Si el ECG de admisión es anormal Si el ECG de admisión es anormal (arritmia, cambios en el S-T, bloqueo (arritmia, cambios en el S-T, bloqueo cardíaco, isquemia) el paciente debería ser cardíaco, isquemia) el paciente debería ser monitorizado de forma continua durante monitorizado de forma continua durante 24-48 horas. Por el contrario si el ECG es 24-48 horas. Por el contrario si el ECG es normal el riesgo de una lesión cardiaca, normal el riesgo de una lesión cardiaca, clínicamente significativa, es bajo.clínicamente significativa, es bajo.

Si el paciente está Si el paciente está hemodinámicamente inestable hemodinámicamente inestable un ecocardiograma transtorácico un ecocardiograma transtorácico debiera ser realizado. Si no debiera ser realizado. Si no pudiera ser realizado, se debería pudiera ser realizado, se debería efectuar un ecocardiograma efectuar un ecocardiograma transesofágico.transesofágico.

Los estudios de medicina nuclear Los estudios de medicina nuclear añaden poco cuando se añaden poco cuando se comparan con la ecocadiografía.comparan con la ecocadiografía.

Nivel III:Nivel III: Ni la CPK total ni su isoenzima CPK-MB ni la Troponina T son útiles para identificar pacientes con la lesión cardíaca contusa.

La presencia de fractura esternal no predice la presencia de una lesión cardíaca contusa.

Practice Management Guidelines for screening Practice Management Guidelines for screening of blunt cardiac injury. 1998;of blunt cardiac injury. 1998;

CK:CK: inespecífica. inespecífica. CKMB:CKMB: algo mas especifica pero algo mas especifica pero

limitada.limitada. – – Elevación 1-25% en Pts Elevación 1-25% en Pts

aparentemente aparentemente estables (usualmente <10%). No estables (usualmente <10%). No

antes de antes de 6-8 hrs.6-8 hrs.

– – Baja sensibilidad y especificidad en Baja sensibilidad y especificidad en Pts Pts

medianamente graves.medianamente graves.– – No se correlaciona con desarrollo de No se correlaciona con desarrollo de

disfunción miocárdica (baja disfunción miocárdica (baja incidencia de necrosis).incidencia de necrosis).

La contusión La contusión miocárdica que miocárdica que se acompañe de se acompañe de una situación una situación hemodinámica hemodinámica estable no estable no necesita necesita tratamiento y tratamiento y conlleva un buen conlleva un buen pronóstico.pronóstico.

En el caso de que En el caso de que provoque aquinesia provoque aquinesia ventricular y shock, la ventricular y shock, la hemodinámica puede hemodinámica puede estabilizarse mediante estabilizarse mediante drogas inotrópicas y drogas inotrópicas y manejo de la manejo de la pre/postcarga, según pre/postcarga, según monitorización con monitorización con catéter de Swan Ganz. Si catéter de Swan Ganz. Si no se obtuviese ninguna no se obtuviese ninguna mejoría, se habrá de mejoría, se habrá de colocar un balón de colocar un balón de contrapulsación contrapulsación intraaórtico, después intraaórtico, después que haya sido que haya sido descartada una lesión descartada una lesión del istmo aórtico.del istmo aórtico.

El taponamiento cardíaco es otra El taponamiento cardíaco es otra causa de shock que habrá que tratar causa de shock que habrá que tratar de forma prioritaria, siendo de de forma prioritaria, siendo de elección la pericardiocentesis elección la pericardiocentesis quirúrgica.quirúrgica.

Disposition Guidelines for Suspected Myocardial Contusion:

Admit to Critical Care Unit Unit:Admit to Critical Care Unit Unit:

1. 1. All patients with cardiac pump All patients with cardiac pump failure or failure or

unstable arrhythmias.unstable arrhythmias.

2. All patients with echocardiographic 2. All patients with echocardiographic

evidence of structural cardiac injury.evidence of structural cardiac injury.

3. All patients with other injuries 3. All patients with other injuries requiring requiring

critical care.critical care.

El traumatismo torácico ocurre hasta El traumatismo torácico ocurre hasta en 25% de los enfermos con en 25% de los enfermos con traumatismo múltiple, dentro del traumatismo múltiple, dentro del espectro clínico de éste, se tienen espectro clínico de éste, se tienen afecciones como: hemotórax, afecciones como: hemotórax, neumotórax, tórax inestable, neumotórax, tórax inestable, laceración esofágica, desgarro de la laceración esofágica, desgarro de la aorta torácica, rotura del árbol aorta torácica, rotura del árbol traqueobronquial, lesión aórtica, así traqueobronquial, lesión aórtica, así como como contusióncontusión miocárdica y miocárdica y pulmonar.pulmonar.

La contusión pulmonar ocurre en 17% de los pacientes con politraumatismo.

Alcanza hasta 60% de incidencia cuando hay contusión torácica.

La importancia de diagnosticarla en forma temprana estriba en que se relaciona con insuficiencia respiratoria, SIRPA y neumonía, además de que en un alto número de pacientes se requiere apoyo ventilatorio mecánico para su manejo.

Hipoxia:Hipoxia: Hipovolemia.Hipovolemia. Alteración Va/Q pulmonar.Alteración Va/Q pulmonar. Alteraciones en las presiones Alteraciones en las presiones

intratorácicas.intratorácicas.

Hipercapnia:Hipercapnia: Alteraciones en las presiones Alteraciones en las presiones

intratorácicas.intratorácicas. Reducción del nivel de conciencia.Reducción del nivel de conciencia.

Acidosis:Acidosis: Hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular.Hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular.

Causa:Causa: Trauma cerrado (accid. tráfico)Trauma cerrado (accid. tráfico) Otras: precipitados, laborales, agresiones, Otras: precipitados, laborales, agresiones,

trauma neonatal. trauma neonatal.

Factores pronósticos:Factores pronósticos: Edad avanzadaEdad avanzada 7 o mas fx. costales7 o mas fx. costales lesiones Asociadas lesiones Asociadas ShockShock TCE graveTCE grave

En placas simples En placas simples de tórax, tomadas de tórax, tomadas en las primeras en las primeras cuatro a seis horas, cuatro a seis horas, pueden no pueden no encontrarse encontrarse alteraciones, alteraciones, posteriormente posteriormente pueden observarse pueden observarse infiltrados infiltrados pulmonares difusospulmonares difusos

Las lesiones Las lesiones encontradas encontradas mediante tomografía mediante tomografía computada son: computada son: hematomas hematomas intrapulmonares, intrapulmonares, laceración laceración pulmonarpulmonar, , neumatoceles neumatoceles traumáticos, áreas traumáticos, áreas de atelectasia, de atelectasia, derrame pleural, así derrame pleural, así como neumotórax como neumotórax ocultosocultos

Trauma cerrado Trauma cerrado /penetrante./penetrante.

Hipoventilación Hipoventilación

MUY GRAVE.MUY GRAVE. PCR en PCR en

minutos.minutos.

Manejo:Manejo: Diagnóstico – resolución Diagnóstico – resolución

inmediatainmediata ABC, O2, vía IV, monitor ECGABC, O2, vía IV, monitor ECG Drenaje inmediato.Drenaje inmediato.

Con aguja.Con aguja. Sonda endopleural.Sonda endopleural.

Valorar IOT ± VM.Valorar IOT ± VM.

De emergencia:De emergencia: Neumotórax a tensión o con Neumotórax a tensión o con importante deterioro hemodinámico de causa importante deterioro hemodinámico de causa nonoexplicable.explicable.

Indicaciones Absolutas:Indicaciones Absolutas: Neumotórax a tensión Neumotórax a tensión abierto o simple. Hemotórax. PCR (bilateral). abierto o simple. Hemotórax. PCR (bilateral).

Indicaciones Relativas:Indicaciones Relativas: Fracturas costales y Fracturas costales y ventilación a presión positiva. Hipoxia e ventilación a presión positiva. Hipoxia e hipotensión graves en el tx. torácico hipotensión graves en el tx. torácico penetrante. Hipoxia e hipotensión graves. penetrante. Hipoxia e hipotensión graves.

EAST Trauma Practice Guidelines.EAST Trauma Practice Guidelines.

Drenaje inicial >1500 ml (20 Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg).ml/kg).

Drenaje persistente >500 ml/h (7 Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh).ml/kgxh).

Hemotórax creciente en RX.Hemotórax creciente en RX. Hipotensión persistente a pesar Hipotensión persistente a pesar

de tx adecuado, tras descartar de tx adecuado, tras descartar otras fuentes.otras fuentes.

Descompensación tras Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa resucitación inicial sin otra causa evidente.evidente.