Manejo de las Contusiones Cerebrales

CARLOS BAYONA ZAPATA

MEDICO INTENSIVISTA

MEDICO RESIDENTE NEUROCIRUGIA

BECADO UCI NEURO CLINICA INDISA

Contusión Cerebral.

Las contusiones cerebrales (CC) son lesiones corticales de necrosis y hemorragias petequiales múltiples, al principio perivasculares, que afectan de forma predominante las crestas de las circunvoluciones, pero que pueden extenderse a través del córtex y alcanzar la sustancia blanca subcortical.

Cuando son petequiales tienden a confluir para conformar focos hemorrágicos de mayor tamaño y a menudo se hacen más evidentes pasadas 24 o 48 hs después del traumatismo inicial.

Desde un punto de vista radiológico pueden presentar un aspecto en el que predomine el componente hemorrágico, el componente edematoso, o, como ocurre en la mayor parte de las ocasiones, presentar un aspecto mixto.

GRAVES. Focos contusos lesionan la corteza cerebral, núcleos subcorticales y las paredes ventriculares.

MEDIANOS. múltiples hemorragias, embebidas en la corteza y subcorteza con conservación de la sustancias cerebral y de la integridad de la piamadre.

LEVE. La contusión se halla localizada en los límites de la corteza de una a dos circunvoluciones con hemorragias puntiformes y conservación de la sustancia cerebral y la piamadre.

Eventos anatomopatológicos en la Contusión Cerebral.

Cálculo del Volumen.

La mejor alternativa es la que considera la medición del diámetro A como la longitud máxima de la lesión; el diámetro B como la máxima medida trazada perpendicular al diámetro A; y el diámetro C como el resultado de la sustracción del parámetro de posición de la camilla entre el último y primer corte donde se observe la lesión.

Factores Pronósticos Edad, Posresucitación GCS Presencia de fractura craneal Presencia de reflejos pupilares respuesta / del tronco cerebral Insuficiencia respiratoria. PIC, y el estado de la cisternas basales en la TC . Ubicación de la lesión. ICH volumen GCS en el momento del seguimiento CT , bajo registrado GCS7 , Edema circundante en el momento de cirugía Aparición de deterioro neurológico preoperatorio Presencia de inflamación aguda o HSD concomitante

Los principales criterios para tratamiento quirúrgico son los siguientes: el deterioro de conciencia, de acuerdo con la GCS ;

Volumen contusional de > 30 cc;

los síntomas de aumento de la PIC ( compresión de ventrículos cerebrales, compresión de cisternas basales , y el desplazamiento de la línea media en la TC).

Šumauskas R. Apie galvos smegenų kontūzinių židiniųchirurginį gydymą. (Surgical treatment of brain contusion).Medicinos teorija ir praktika 1999;2(18):68-72.

Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC, deterioro neurológico secundario a la lesión ó hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico deben ser llevados a cirugía.

Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales mayores de 20cc con desviación de línea media mayor de 5mm, obliteración de las cisternas ó con cualquier lesión mayor de 50cc deben ser llevados a cirugía.

Pacientes con lesiones parenquimatosas sin compromiso neurológico, presión intracraneana controlada y sin signos de efecto de masa en el TAC pueden ser observados con seguimiento neurológico clínico e imagenológico en unidad quirúrgica.

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La craneotomía es el método de elección. Se puede igualmente realizar procedimientos de descompresión (Craniectomía bifrontal) luego de 48h en pacientes con edema postraumático difuso, refractario al manejo médico.

Otros procedimientos descompresivos, incluyendo la descompresión subtemporal, la lobectomía temporal y la craniectomía hemisférica son métodos aceptados en caso de edema cerebral postraumático difuso refractario al tratamiento médico con evidencia clínica y radiológica de deterioro para evitar la hernia cerebral.

Puntos Clave.

La frecuencia de contusiones hemorrágicas evacuables representa aproximadamente entre 8-10% de los TCE graves.

La evolución de la contusión hemorrágica asociado al monitoreo clínico y multimodal, define la decisión quirúrgica.

El manejo quirúrgico de estas lesiones es controversial.