invaginasi

7/21/2019 Invaginasi

http://slidepdf.com/reader/full/invaginasi-56dbffd3edfd1 1/33

ILMU BEDAH NV G N S

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Invaginasi merupakan suatu bentuk keadaan gawat darurat yang jika tidak

ditangani dengan segera dapat mengakibatkan mortalitas. Invaginasi yang

dimaksud berupa suatu keadaan dimana bagian saluran cerna dimasuki oleh

segmen bagian bawahnya sehingga menimbulkan obstruksi intestinum.

Definisi invaginasi sebagai masuknya satu segmen usus ke segmen lainnya

pertama kali dibuat oleh Paul Barbatte pada pertengahan 16 dan tatalaksana

kesuksesan pembedahan dilaporkan oleh !onathan "utchinson pada 1#$1.

Invaginasi merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan adanya

sebagian usus yang masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal

yang memasuki bagian distal dan jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang

masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum

dinamakan sebagai intussuscipiens. %leh karena itu& invaginasi disebut juga

intussusception.

Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum

dan intussuscipiens& misalnya ileo'ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan

ileum. Ileo'colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai

intussuscipiens.

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang

pada orang muda dan dewasa. (ebanyakan ditemukan pada kelompok umur )'1)

bulan& dan lebih banyak pada anak lelaki.

Pasien dengan invaginasi memberikan gambaran klinis berupa nyeri perut

dan muntah sehingga kadang'kadang sulit dibedakan dengan gangguan

gastrointestinal yang lain. Penegakkan diagnosis invaginasi dilakukan melalui

anamnesis& pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan invaginasi dapat dilakukan secara non'bedah yaitu

dengan penggunaan enema barium atau udara dan juga dapat dilakukan secara

pembedahan bergantung pada indikasi'indikasi tertentu.

1



ILMU BEDAH NV G N S

1.2 Tujuan Penulisan

*ujuannya adalah untuk menguraikan secara singkat mengenai salah satu

kelainan dalam ilmu bedah yakni mengenai invaginasi.

)



ILMU BEDAH NV G N S

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anat!i Usus

+sus adalah bagian dari sistem pencernaan yang bermula dari lambung

hingga anus . Pada usus terdiri dari dua bagian, +sus (ecil Dan +sus Besar. Pada

usus kecil terbagi lagi menjadi duodenum& jejunum& dan ileum& sedangkan usus

besar terbagi menjadi cecum& kolon& dan rektum. -1

2.1.1 Usus Halus

+sus halus merupakan tabung kompleks& berlipat'lipat yang membentang

dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar

1) kaki -)) kaki pada kadaver akibat relaksasi. +sus ini mengisi bagian tengah

dan bawah rongga abdomen. +jung proksimalnya bergaris tengah sekitar /&# cm&

tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi

sekitar )&0 cm. -1&)

ambar ).1. 2natomi +sus "alus

/



ILMU BEDAH NV G N S

3ecara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum&

jejenum& dan ileum. -1&/

a. Du"enu!

Bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini

terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya

saluran empedu -duktus koledokus dan saluran pankreas -duktus pankreatikus&

tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan

mukosa yang banyak mengandung (elenjar Brunner untuk memproduksi getah

intestinum. Panjang duodenum sekitar )0 cm& mulai dari pilorus sampai jejunum.

b. Jejunu!

Panjangnya )'/ meter dan berkelok'kelok& terletak di sebelah kiri atas

intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas

-mesentrium memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika

superior& pembuluh limfe& dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum.

Penampang jejunum lebih lebar& dindingnya lebih tebal& dan banyak mengandung

pembuluh darah.

#. Ileu!

+jung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas& panjangnya 45'0 m.

Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan

dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat

sfingter dan katup valvula ceicalis -valvula bauchini yang berfungsi mencegah

cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

5



ILMU BEDAH NV G N S

2.1.2 Usus Besar

ambar ).). 2natomi +sus Besar

+sus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar

0 kaki -sekitar 1&0 m yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter

usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. ata'rata sekitar )&0 inci

-sekitar 6&0 cm& tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. 7apisan'

lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir& lapisan otot yang

memanjang& dan jaringan ikat. -1&)

+kurannya lebih besar daripada usus halus& mukosanya lebih halus

daripada usus halus dan tidak memiliki vili. 3erabut otot longitudinal dalam

muskulus ekterna membentuk tiga pita& taenia coli yang menarik kolon menjadikantong'kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat

katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. (atup ini tertutup

dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan

kimus mengalir 10 ml masuk dan total aliran sebanyak 0 ml8hari. -)&/

0



ILMU BEDAH NV G N S

+sus besar terdiri dari tiga bagian utama yaitu sekum& kolon dan rektum

seperti yang berikut, -1&)

a. Seku!

3ekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup

ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang

melekat pada ujung sekum. 2pendiks vermiform& suatu tabung buntu yang sempit

yang berisi jaringan limfoit& menonjol dari ujung sekum

b. Kln

(olon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. (olon

memiliki tiga divisi,

b.1 Kolon Ascenden: 9erentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di

sebelah kanan dan membalik secara hori:ontal pada fleksura hepatika.

b.) Kolon Transversum, 9erentang menyilang abdomen di bawah hati dan

lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri& tempatnya memutar ke

bawah fleksura splenik.

b./ Kolon Desenden$ 9erentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan

menjadi kolon sigmoid berbentuk 3 yang bermuara di rektum

#. %ektu!

ektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 1)'

1/ cm. ektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

2.2 &isilgi Usus

+sus kecil dan usus besar mempunyai berbagai fungsi yang berbeda dalam

sistem pencernaan seperti yang tertera berikut ini. -5

2.2.1 Usus Ke#il

+sus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi

bahan'bahan nutrisi& air& elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam

mulut dan lambung oleh kerja ptialin& asam klorida& dan pepsin terhadap makanan

yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh

kerja en:im'en:im pankreas yang menghidrolisis karbohidrat& lemak& dan protein

menjadi :at':at yang lebih sederhana. 2danya bikarbonat dalam sekret pankreas

6



ILMU BEDAH NV G N S

membantu menetralkan asam dan memberikan p" optimal untuk kerja en:im ;

en:im. 3ekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan

mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi

kerja lipase pankreas. -5

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah en:im dalam getah usus

-sukus enterikus. Banyak di antara en:im ; en:im ini terdapat pada brush border

vili dan mencernakan :at ; :at makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan

oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan& yaitu segmental dan peristaltik

yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus

halus mencampur :at':at yang dimakan dengan sekret pankreas& hepatobiliar&

sekresi usus& dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke

ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai

kontinu isi lambung. -5

2bsorpsi adalah pemindahan hasil'hasil akhir pencernaan karbohidrat&

lemak dan protein -gula sederhana& asam'asam lemak dan asam'asam amino

melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel'sel

tubuh. 3elain itu air& elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. -5

7emak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh en:im lipase pankreas <

hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. 9isel kemudian

memasuki membran sel secara pasif dengan difusif& kemudian mengalami

disagregasi& melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus& dan

asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. 3el kemudian membentuk kembali

trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol& fosfolipid& dan apoprotein untuk

membentuk kilomikron& yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. 2sam lemak

kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. aramempedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari

kumpulan gram'garam empedu yang memasuki kantung empedu& sekitar &0 gram

hilang setiap hari< kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam )5 jam. -/&5

Protein oleh asam lambung di denaturasi& pepsin memulai proses

proteolisis. =n:im protease pankreas -tripsinogen yang diaktifkan oleh

enterokinase menjadi tripsin& dan endopeptidase& eksopeptidase melanjutkan

proses pencernaan protein& menghasilkan asam amino dan ) sampai 6 residu

$



ILMU BEDAH NV G N S

peptida. *ransport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk

diabsorpsi.

(arbohidrat& metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati

menjadi maltosa -isomaltosa& yang merupakan disakarida. (emudian disakarida

ini& bersama dengan disakarida utama lain& laktosa dan sukrosa& dihidrolisis

menjadi monosakarida glukosa& galaktosa& dan fruktosa. =n:im laktase& sukrase&

maltase& dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili

>brush border> sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu

berkontak dengan mikrovili ini atau mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk

pencernaan& monosakarida& glukosa& galaktosa& dan fruktosa& kemudian segera

diabsorpsi ke dalam darah porta. -/&5

2ir dan elektrolit& cairan empedu& cairan lambung& saliva& dan cairan

duodenum menyokong sekitar #'1 78hari cairan tubuh& kebanyakan diabsorpsi.

2ir secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif.

?atrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan :at telarut organik atau secara

transport aktif. (alsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan

jejenum& dipercepat oleh hormon parathormon -P*" dan vitamin D. (alium

diabsorpsi secara difusi pasif. -/&5

2.2.2 Usus Besar

+sus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan

proses akhir isi usus. @ungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi

air dan elektrolit& yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. (olon

sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah

dehidrasi sampai defekasi berlangsung.

-/

(olon mengabsorpsi air& natrium& khlorida& dan asam lemak rantai pendek

serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. "al tersebut membantu menjaga

keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. erakan retrograd dari

kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi.

(ontraksi segmental merupakan pola yang paling umum& mengisolasi segmen

pendek dari kolon& kontraksi ini menurun oleh antikolinergik& meningkat oleh

makanan& kolinergik. -/&5

#



ILMU BEDAH NV G N S

3epertiga berat feses kering adalah bakteri< 1AA'1A8gram dimana bakteri

2naerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum& =scherichia

coli berikutnya. as kolon berasal dari udara yang ditelan& difusi dari darah& dan

produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan

karbohidrat yang tidak tercerna. -/&5

2.' In(aginasi

2.'.1 De)inisi

Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke dalam

bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna.-0

Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat

berdekatan.-6

ambar )./. Invaginasi

Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima

intususepturn dinamakan intususipiens. %leh karena itu& invaginasi disebut juga

intususepsi.-$

C



ILMU BEDAH NV G N S

ambar ).5. Intussuscipens dan Intussusceptum

2.'.2 E*i"e!ilgi

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti& namun kelainan ini

umumnya ditemukan pada anak'anak dibawah 1 tahun dan frekuensinya menurun

dengan bertambahnya usia. +mumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada

anak laki ; laki.-# Insiden bervariasi dari 1'5 per 1. kelahiran hidup dengan

perbandingan laki'laki berbanding perempuan adalah 5,1. -C

Insidens pada bulan 9aret'!uni dan bulan 3eptember'%ktober meninggi.

"al tersebut mungkin berhubungan dengan perubahan musim dimana pada saat

tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi& sehingga

banyak ahli yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu

faktor penyebab terjadinya invaginasi. -#

2.'.+ Etilgi

Perbedaan dalam etiologi merupakan hal utama yang membedakan kasus

yang terjadi pada bayi atau anak'anak dimana penyebab intususepsi pada anak

1 tahun tidak dapat diketahui pada kira'kira C0E kasus. 3ebaliknya #E dari

kasus pada dewasa mempunyai suatu penyebab organik& dan 60E dari penyebabnya ini berupa tumor baik benigna maupun maligna.-$

Invaginasi pada anak'anak dengan umur kurang dari 1 tahun& tidak

dijumpai kelainan yang jelas sebagai penyebabnya& sehingga digolongkan sebagai

Invantile Idiophatic Intususeption. Pada waktu operasi hanya ditemukan

penebalan dinding ileum terminal berupa hipertrofi jaringan limfoid -plaFue

payer akibat infeksi virus -limfadenitis. -/&$

1



ILMU BEDAH NV G N S

"ipertrofi Payer>s patch di ileum dapat merangsang peristaltik usus

sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.

Invaginasi sering terjadi setelah infeksi saluran napas bagian atas dan serangan

episodik gastroenteritis yang menyebabkan pembesaran jaringan limfoid.

2denovirus ditemukan pada 0E kasus invaginasi. Invaginasi idiopatik umumnya

terjadi pada anak berusia 6 '/6 bulan karena tingkat kerentanannya tinggi terhadap

virus. -/&$&11

Pada umur /'1) bulan& dimana pada saat itu terjadi perubahan diet

makanan dari cair ke padat& perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai

penyebab terjadi intususepsi. Intususepsi kadang'kadang terjadi setelah8selama

enteritis akut& sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus.-$

Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada

lumen usus& yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas& seperti

yang pernah dilaporkan terdapat perbedaan kausa antara usus halus dan kolon

sebab terbanyak intususepsi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak

-Diverticle 9eckel>s& polip 1)8)0 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat

ganas -adenocarsinoma 15816 kasus.-1&1)

=tiologi lainnya yang frekuensinya lebih rendah seperti tumor eGtra lumen

seperti lymphoma& Irritable Bowel 3yndrome& diare& riwayat pembedahan

abdomen sebelumnya-luka operasi usus halus dan colon& inflamasi pada apendiks

dan intususepsi yang terjadi pada penderita 2ID3.-1)

2.'.,. Patgenesis

Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari

ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal.

(etidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak sebagai Hlead point atau oleh pola yang tidak teratur dari gerakan peristaltik

-contohnya& ileus pasca operasi. angguan elektrolit berhubungan dengan

berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas intestinal yang

abnormal& dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian terbaru

pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus& suatu

neurotransmitter penghambat& menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan

mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan

11



ILMU BEDAH NV G N S

bahwa penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan

hiperplasia limfoid ileal dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi.-1/

3ebagai hasil dari ketidakseimbangan& area dari dinding usus terinvaginasi

ke dalam lumen. Proses ini terus berjalan& dengan diikuti area proGimal dari

intestinal& dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari

intususipiens. 2pabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial&

akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam

caecum dan colon& akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan

kaku. 9engakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan

strangulasi dan perforasi usus.-1/&10

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus -obstruksi baik

partial maupun total dan strangulasi. %bstruksi pada pasase isi usus dapat

menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut.

2khirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari

penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus.-$

Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan

gangguan Venous Return sehingga terjadi kongesti& oedem& hiperfungsi goblet sel

serta laserasi mukosa usus. "al inilah yang mendasari terjadinya salah satu

manifestasi klinis intususepsi yaitu B2B darah lendir yang disebut juga Red

Currant Jelly Stool .-1/&15&10

2.'., Klasi)ikasi

7okasi pada saluran cerna yang sering menyebabkan terjadinya invaginasi

merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen

yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 5 kategori berdasarkan lokasi terjadinya, -1

a. =ntero'=nterika, +sus halus masuk ke dalam usus halus

b. Jolo'(olika, (olon masuk ke dalam kolon

c. Ileo'Jolica, Ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens

d. Ileo'3ekal, Ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus

minorisnya adalah katup ileosekal.

1)



ILMU BEDAH NV G N S

Invaginasi umumnya berupa intususepsi Ileo'Jolica yang masuk naik ke

kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.-/

ambar ).0. Intussuscipens Ileo'3ekal ambar ).6. Intussuscipens Ileo'Jolica

ambar ).$. Intussuscipens =ntero'=nterica

2.'.- ani)estasi Klinis

2nak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gi:i yang

baik& tiba'tiba menangis kesakitan& terlihat kedua kakinya terangkat ke atas&

penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit& serangan nyeri perut

seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan& anak8bayi

kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi.

3erangan nyeri perut datangnya berulang'ulang dengan jarak waktu 10') menit

dengan lama serangan )'/ menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu

diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.-15&10

1/



ILMU BEDAH NV G N S

3esudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga&

maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai atang

serangan datang kembali. Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi

gangguan pasase isi usus secara total& anak masih dapat defekasi berupa feses

biasa& kemudian feses bercampur darah segar dan lendir& kemudian defekasi hanya

berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. B2B darah dan lendir (red

currant jelly stool baru dijumpai sesudah 6'# jam serangan sakit yang pertama

kali& kadang'kadang sesudah 1) jam. B2B darah lendir ini bervariasi jumlahnya

dari kasus per kasus& ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok

dubur.-15

ambar ).#. ed Jurrant !elly 3tool

(arena sumbatan belum total& perut belum kembung dan tidak tegang&

dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagaisuatu massa tumor berbentuk Curved Sausa!e di dalam perut di bagian kanan

atas& kanan bawah& atas tengah atau kiri bawah. *umor lebih mudah teraba pada

waktu terdapat peristaltik& sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba

kosong yang disebut H Dance"s Si!n. "al ini akibat caecum dan kolon naik ke

atas& mengikuti proses intususepsi. -1/&15

3esudah 1#')5 jam serangan sakit yang pertama& usus yang tadinya

tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total& diikuti proses oedem yang

semakin bertambah& sehingga pada pasien dijumpai tanda'tanda obstruksi& seperti

perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas& muntah warna hijau

dan dehidrasi.-15

%leh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan

defekasi hanya berupa darah dan lendir. 2pabila keadaan ini berlanjut terus akan

dijumpai muntah feses& dengan demam tinggi& asidosis& toksis dan terganggunya

15



ILMU BEDAH NV G N S

aliran pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis

usus& gangren& perforasi& peritonitis umum& shock dan kematian. -1/&15

Perlu diperhatikan bahwa untuk penderita malnutrisi& gejala'gejala

intususepsi tidak khas. *anda'tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa

hari. Pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak

ada darah. Intususepsi dapat mengalami prolaps melewati anus. "al ini mungkin

disebabkan pada pasien malnutrisi& memiliki tonus yang melemah& sehingga

obstruksi tidak cepat timbul.-15

2.'./ Ana!nesis

Pada penderita yang mengalami invaginasi keluhan'keluhan yang dapat

didapatkan pada saat anamnesis adalah,-15

a. 3ebelum sakit bayi atau anak ada riwayat pijat dan diberi makanan padat

padahal umur bayi dibawah 5 bulan.

b. Bayi yang awalnya sehat mendapatkan serangan nyeri perut yang terjadi

secara tiba'tiba dan berlangsung dalam beberapa menit

c. Serangan nyeri perut yang diikuti dengan muntah berisi cairan dan

makanan

d. 7elah dan 7esu

e. @eses bercampur darah segar dan lendir

2.'.0 Pe!eriksaan &isik

"asil pemeriksaan fisik pada pasien yang mengalami invaginasi adalah

seperti yang tertera berikut,-15

a. Inspeksi− %s kelihatan lemah dan lesu

b. 2uskultasi

− Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik dan menjadi

normal kembali di luar serangan

c. Palpasi

− Perut di bagian kanan atas& kanan bawah& atas tengah atau kiri

bawah teraba suatu massa tumor berbentuk curved sausa!e

10



ILMU BEDAH NV G N S

− Perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut Hdance"s si!n.

d. Perkusi

− Pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong.

e. Pemeriksaan ectal *oucher

− *onus sphincter melemah& mungkin invaginat dapat diraba berupa

massa seperti portio-pseudoportio

− Bila jari ditarik& keluar darah bercampur lendir .

2.'. Pe!eriksaan Penunjang

A. Pe!eriksaan Labratriu!

9eskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis

intususepsi& sebagai proses dari progresivitas& akan didapatkan abnormalitas

elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi& anemia dan atau peningkatan

jumlah leukosit -leukositosis K1.8mm/.-$

B. Pe!eriksaan %a"ilgi -1/&15&16

B.1. &t Pls AB"!en

Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata& usus terdesak ke

kiri atas& bila telah berlanjut terlihat tanda'tanda obstruksi usus dengan gambaran

Hair fluid level. Dapat terlihat Hfree air bila terjadi perforasi

ambar ).C ambaran adiologi +sus *erdesak (e (iri 2tas

16



ILMU BEDAH NV G N S

B.2. Bariu! Ene!a

Pemeriksaan dengan barium enema adalah untuk tujuan diagnosis dan

terapi& untuk diagnosis dikerjakan bila gejala'gejala klinik meragukan. Pada

barium enema akan tampak gambaran LCuppin!# Coiled Sprin! Appearance$ .

ambar ).1 ambaran adiologi Coiled Sprin! Appearance

. Ultrasngra*34 Ab"!en

*anda invaginasi yang dapat terlihat pada +3 tampilan transversal

berupa Tar!et %esion atau bisa juga disebut Dou!hnut Si!n.-1$

ambar ).11 ambaran +3 *ransversal, *arget 7esion atau Doughnut 3ign

1$



ILMU BEDAH NV G N S

*anda invaginasi yang dapat terlihat pada +3 tampilan logitudinal

berupa &seudo'idney Si!n -1$

ambar ).1) ambaran +3 7ongitudinal, Pseudokidney 3ign

D. T5S#an

Intususepsi yang digambarkan pada J* scan merupakan gambaran klasik

seperti pada +3 yaitu Tar!et Si!n. Intususepsi temporer dari usus halus dapat

terlihat pada J* maupun +3& dimana sebagian besar kasus ini secara klinis tidak

signifikan.-16&1$

ambar ).1/ ambaran J*'3can Invaginasi berupa *arget 3ign

1#



ILMU BEDAH NV G N S

2.'.16 Diagnsis

Penegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis&

pemeriksaan fisik& laboratorium dan radiologi. ejala klinis yang menonjol dari

intususepsi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari,-1/&1#

a. ?yeri perut yang datangnya secara tiba'tiba& nyeri bersifat hilang timbul.

?yeri menghilang selama 1') menit& kemudian timbul lagi serangan

baru.

b. *eraba massa tumor di perut bentuk Curved Sausa!e pada bagian kanan

atas& kanan bawah& atas tengah& kiri bawah atau kiri atas.

c. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut Red Currant Jelly

Stool .

The )ri!hton Colla*oration Intussuseption +or'in! ,roup mendirikan

sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor.

3trasifikasi ini membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari

pembuktian untuk membuktikan apakah kasus tersebut adalah intususepsi.-1/

I. Kriteria a4r

a. 2danya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah

hijau& diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang

abnormal atau tidak ada sama sekali.

b. 2danya gambaran dari invaginasi usus& dimana setidaknya

tercakup hal'hal berikut ini, 9assa abdomen& massa rectum atau

prolaps rectum& terlihat pada gambaran foto abdomen& +3

maupun J* 3can.

c. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi

perdarahan rectum atau gambaran feses Hed Jurrant !elly pada

pemeriksaan Hectal *oucherH.

II. Kriteria inr

a. Bayi laki'laki dengan usia kurang dari 1 tahun

b. ?yeri abdomen

1C



ILMU BEDAH NV G N S

c. 9untah

d. 7ethargy

e. Pucat

f. 3yok hipovolemi

g. @oto abdomen yang menunjukkan abnormalitas invaginasi

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian ada

tidaknya invaginasi berdasarkan kriteria diatas,

7evel 1 -Definite

7evel ) -Probable

7evel / -Possible

I. Le(el 1 7 De)inite 8Dite!ukann4a Satu Kriteria Di Ba9a3 Ini:

a. (riteria Pembedahan, Invaginasi usus yang ditemukan saat

pembedahan b. (riteria adiologi, 2ir =nema atau 7iFuid Jontrast =nema

menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa

dibuktikan dan dapat direduksi oleh enema tersebut.

c. (riteria 2utopsi ; Invagination dari usus

II. Le(el 2 7 Prbable 8Sala3 Satu Kriteria Di Ba9a3:

a. Dua kriteria mayor

b. 3atu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

III. Le(el ' 7 Pssible

a. =mpat atau lebih kriteria minor

2.'.11 Diagnsis Ban"ing

Beberapa diagnosis banding dari invaginasi adalah seperti yang tertera

berikut ini,-10

)



ILMU BEDAH NV G N S

1. ;astrenteritis

Bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan

rasa sakit& muntah dan perdarahan.

2. Di(ertikulu! e#kel

Biasanya dengan perdarahan& biasanya tidak ada rasa nyeri.

ambar ).15 Divertikulum 9eckel

'. Disentri A!eba

Diare mengandung lendir dan darah& serta adanya obstipasi& bila

disentri berat disertai adanya nyeri di perut& tenesmus dan demam.

+. Enterklitis

Pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram

abdomen& namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit

cenderung lebih jarang& disertai diare& dan tetap adanya rasa sakit

diantara nyeri.

,. Prla*sus %e#ti Atau %e#tal Prla*s

Dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapatihubungan antara mukosa dengan kulit perianal& sedangkan pada

intususepsi didapati adanya celah.

)1



ILMU BEDAH NV G N S

ambar ).10 ectal Prolaps

-. Hen#35S#3nlein Pur*ura

*erkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien "enoch'3chMnlein

purpura& namun yang dapat membedakannya adalah ditemukannya

purpura pada penderita "enoch'3chonlein purpura

2.'.12 K!*likasi

Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. (omplikasi lain

yang dapat terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia

dan nekrosis usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. ?ekrosis yang

signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan

HShort )o-el Syndrome. 9eskipun diterapi dengan reduksi operatif maupun

radiografik& striktur dapat muncul dalam 5'# minggu pada usus yang terlibat.-15

2.'.1'. PenatalaksanaanPada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi&

penatalaksanaan lini pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah

komplikasi yang lebih lanjut. 3elang lambung -?asogastric tube harus dipasang

sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan distensi abdomen sehingga bisa

dievaluasi produksi cairannya. 3etelah itu& rehidrasi cairan yang adekuat

dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang catheter

))



ILMU BEDAH NV G N S

untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

darah dapat dilakukan.-$&15

HPneumatic atau (ontras =nema masih menjadi pilihan utama untuk

diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat

kesehatan. ?amun untuk meminimalisir komplikasi& tindakan ini harus dilakukan

dengan memperhatikan beberapa panduan. 3alah satunya adalah menyingkirkan

kemungkinan adanya peritonitis& perforasi ataupun gangrene pada usus. 3emakin

lama riwayat perjalanan penyakitnya& semakin besar kemungkinan kegagalan dari

terapi reduksi tersebut.-$&1C

I.

Tin"akan Nn5<*erati) 8/=1+=10:

*indakan ?on'%peratif pada kasus invaginasi terdiri dari dua metode

utama yaitu,

a. H4"rstati# %e"u#tin

9etode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak

dideskripsikan pertama kali pada tahun 1#$6. eduksi hidrostatik dengan

menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang

dikenal sejak pertengahan 1C#. Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya,a. 9asukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi

kuat diantara pertengahan bokong.

b. 9elalui kateter& barium dialirkan dari kontainer

c. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis

sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.

d. Pelaksanaannya memperhatikan Hule %f *hree yang terdiri atas,

-1 eduksi hidrostatik dilakukan setinggi / kaki di atas pasien

)/



ILMU BEDAH NV G N S

-) *idak boleh lebih dari / kali percobaan

-/ *iap percobaan masing'masing tidak boleh lebih dari / menit.

e. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik

konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

f. eduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas

melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. eduksi berhasil pada rentang

50'C0E dengan kasus tanpa komplikasi.

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum

terminalis& serta pada saat itu& pasase usus kembali normal& norit yang diberikan

akan keluar melalui dubur. 3eiring dengan pemeriksaan :at kontras kembali dapat

terlihat coiled sprin! appearance. ambaran tersebut disebabkan oleh sisa'sisa

barium sepanjang bekas tempat invaginasi.

Berikut merupakan beberap indikasi dan kontraindikasi dalam

penatalaksanaan invaginasi dengan barium enema yakni,

1. In"ikasi

a. *idak terdapat gejala N tanda rangsangan peritoneum

b. *idak terdapat obstruksi yang tinggi

c. *idak dehidrasi

d. ejala invaginasi kurang dari 5# jam

2. Kntrain"ikasia. Distensi abdomen yang berlebihan

b. Invaginasi rekuren

c. ejala invaginasi lebih dari 5# jam

d. Peritonitis

e. Perforasi

)5



ILMU BEDAH NV G N S

ambar ).16 *erapi dengan 9enggunakan Barium =nema

b. Pneu!ati# %e"u#tin

eduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun

1#C$ dan cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1C#.

Prosedur ini dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam

rectum. *ekanan udara maksimum yang aman adalah # mm"g untuk bayi dan

11'1) mm"g untuk anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa

metode ini lebih cepat& lebih aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi.

Pengukuran tekanan yang akurat dapat dilakukan& dan tingkat reduksi

lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah prosedure Pneumatic

eduction,

a. 3ebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum

dan direkatkan dengan kuat.

b. 3ebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan

kateter& dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan $'#

mm"g -maksimum 1) mm"g dan diikuti dengan fluoroskopi.

(olum udara akan berhenti pada bagian intususepsi& dan dilakukansebuah foto polos.

c. !ika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil& udara akan

teramati melewati usus kecil dengan cepat. @oto lain selanjutnya dibuat

pada sesi ini& dan udara akan dikeluarkan terlebih dahulu sebelum

kateter dilepas.

)0



ILMU BEDAH NV G N S

d. +ntuk melengkapi prosedur ini& foto post reduksi -supine dan

decubitus8upright views harus dilakukan untuk mengkonfirmasi

ketiadaan udara bebas.

e. eduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan

glucagon -.0 mg8kg untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki

hasil yang beragam dan tidak rutin dikerjakan

II. Tin"akan <*erati) 8/=1,=26:

2pabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh G'ray&

mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik&

ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa& maka penanganan operatif harus

segera dilakukan.

1. Pre5<*erati)

Penanganan intususepsi melalui tindakan operasi secara umum sama

seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan

umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.

Pembedahan sudah dapat dilakukan jika perfusi jaringan sudah cukup

yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin& yaitu &0 ' 1 ml8kgBB8jam

melalui kateter. (riteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari /#OJ& nadi kurang

dari 1) kali per menit& pernapasan tidak lebih dari 5 kali8 menit& turgor kulit

membaik& dan paling utama kesadaran yang baik. Biasanya dengan pemberian

cairan sejumlah 0E dari kebutuhan -untuk koreksi N kebutuhan normal& perfusi

jaringan sudah dapat dicapai.

2. <*erati) a. Insisi

• 2ntibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan / menit

sebelum insisi kulit.

• Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang

dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. 3ayatan bisa dibuat sejajar&

di bawah atau di atas umbilikus& tergantung pada derajat intususepsi

)6



ILMU BEDAH NV G N S

ambar ).1$ 3ayatan di Inferior +mbilikus

b. Diseksi

• *eknik pemisahan otot dimulai dari eksternal& obliFus internus& dan fascia

transversalis.

• +sus yang mengalami intususepsi secara hati'hati dijangkau dari luka

operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut& meremas usus distal ke apeG

bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu

reduksi.*raksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien

harus dihindari& karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera

lebih lanjut pada usus besar

ambar ).1# *eknik eduksi 9anual atau .il'in!

)$



ILMU BEDAH NV G N S

• 3etelah reduksi& kondisi umum ileum terminal yang mengalami

intususepsi harus dinilai dengan hati'hati

ambar ).1C =valuasi Ileum *erminal dengan 3eksama untuk 9enilai

iabilitas +sus

#. %eseksi

• (adang'kadang& reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat

dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi.

• Batas reseksi pada umumnya adalah 1 cm dari tepi ' tepi segmen usus

yang terlibat& pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum / cm dari

lesi& kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side

)#



ILMU BEDAH NV G N S

ambar ).) eseksi +sus 3egmental dan 2nastomose end to end

• +mumnya& ileum terminal yang direduksi akan muncul kehitaman dan

menebal pada palpasi. Penempatan spons yang hangat dan lembab selama

beberapa menit dapat meningkatkan perfusi jaringan lokal& sehingga&

berpotensi menghindari reseksi bedah yang tidak perlu.

• 2pabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas& dan banyak bagian dari

usus itu yang harus diangkat. 9aka pada kasus ini tidak dapat dilakukan

anastomosis end to end& harus colostomy supaya proses digestive tetap

berjalan.

• 2ppendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah

normal.

ambar ).)1 2ppendektomi Insidental

". enutu*

• 3etelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan -jika diperlukan dan

hemostasis dipastikan& penutupan fasia perut dilakukan di lapisan

menggunakan benang absorbable /'.

)C



ILMU BEDAH NV G N S

• (ulit reappro/imated dengan jahitan subcuticular 0' yang diserap

'. Pst5<*erati)

Pada kasus tanpa reseksi& ?asogastric tube berguna sebagai dekompresi

pada saluran cerna selama 1') hari dan penderita tetap dengan pemasangan infus.

3etelah oedem dari intestine menghilang& pasase dan peristaltik akan segera

terdengar. (embalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan

kehijauan dari nasogastric tube. 2bdomen menjadi lunak& tidak distensi. Dapat

juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara

perlahan. 2ntibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan

reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama . "al'hal yang

perlu diperhatikan setelah dilakukannya operasi pada penderita adalah,

a. "indari Dehidrasi

b. Pertahankan stabilitas elektrolit

c. Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

d. Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

2.'.1+. Prgnsis

(ematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak'

anak sekarang jarang di negara maju. 3ebaliknya& kematian terkait dengan

intususepsi tetap tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara

berkembang cenderung untuk datang ke pusat kesehatan terlambat& yaitu lebih

dari )5 jam setelah timbulnya gejala& dan memiliki tingkat intervensi bedah&

reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi.-1C

9ortalitas secara signifikan lebih tinggi -lebih dari sepuluh kali lipat

dalam kebanyakan studi pada bayi yang ditangani 5# jam setelah timbulnya

gejala daripada bayi yang ditangani dalam waktu )5 jam setelah onset pertama. -1C

2ngka rekurensi dari intususepsi untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing'

masing rata'rata 0E dan 1'5E.-15

/



ILMU BEDAH NV G N S

BAB III

KESIPULAN

Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke dalam

bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna.

Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat

berdekatan.

Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak

obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak

diketahui -idiopatik.

Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi

pada orang dewasa dibandingkan anak'anak.7okasi terjadinya invaginasi dapat

pada entero'enterika& kolo'kolika& ileokolika& ileosekal. Invaginasi dapat

menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan

/1



ILMU BEDAH NV G N S

tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi

peritonitis.

Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi

cairan dan elektrolit serta dekompresi& kemudian dilakukan reposisi. eposisi

hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun

reposisi pneumostatik. !ika reposisi konservatif gagal& reposisi operatif dapat

dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal.

2ngka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

DA&TA% PUSTAKA

1. @ai: % dan 9offat D. )/. 2t 2 lance 3eries 2natomi. =rlangga. !akarta

). Qibowo D3. )C. 2natomi *ubuh 9anusia. rasindo. !akarta

/. 3jamsuhidajat & !ong QD. )5. Buku ajar ilmu bedah. )nd ed. =J. !akarta

5. Pearce J=. )C. 2natomi dan @isiologi +ntuk Paramedis. P* ramedia

Pustaka. !akarta

0. Blanco @J. Pediatric intussusceptions. )11. 9edscape eference. 2vailable

from, http,88emedicine.medscape.com8article8C/$#'overview -2ccessed, 11

9ay )15

6. 2nderson D9& et al. )C. (amus kedokteran Dorland. )Cth ed. =J. !akarta.

$. Ignacio J& @allat 9=. )1. Intussusception. In, "olcomb Q& 9urphy !P&

editors. 2shcraft>s pediatric surgery. 0th ed. Philadephia, 3aunders =lsevier< )

#. Blanch 2!& Perel 3B& 2cworth. )$. Pediatric Intususception, =pidemiology

and %utcome. =merg 9ed 2ustralas.

/)

http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview

http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview



ILMU BEDAH NV G N S

C. Pickering& 7.(.& 3nyder& !.D.& ). Ileus# Adhesi# Intususepsi# dan 0*stru'si

%in!'ar1Tertutup In, Behrman& .=.& (liegman& .9.& 2rvin& 2nn.9.& Ilmu

Kesehatan Ana' 2elson ed 10& jilid ). =J. !akarta

1. 9arinis 2& Riallourou 2& 3amanides 7& Dafnios ?& 2nastasopoulos &

assiliou 3& et al. )C. Intussusception of the bowel in adults, a review.

Qorld !ournal astroenterology.

11. @ardah 22& anuh & 3udarmo 39. Intususepsi. @akultas (edokteran

+?2I. )6< 2vailable from, http,88www.pediatrik.com8isi/.phpS

pageThtmlNhkategoriTpdtNdirektoriTpdtNfilepdfTNpdfTNhtmlT$11'

d:ti)/1.htm. -Diakses 1 9ei )15

1). 9ayo Jlinic Uhomepage on the InternetV. 2ri:ona, Intussusception& )11

2vailable from,http,88www.mayoclinic.com8health8intussusception8D3$C#

-Diakses 1 9ei )15

1/. Blanco @J. Intussusception. 9edscape eference Userial onlineV )1).

2vailable from, +7, http,88emedicine.medscape.com8article8C/$#'

overviewWshowall& -2ccessed, 11 9ay )15

15. Irish 93. Pediatric intussusception surgery. )11. 9edscape eference Userial

onlineV 2vailable from, +7, http,88emedicine.medscape.com8article8C/$$/'

overviewWshowall. -2ccessed, 11 9ay )15

10. 3antoso 9I!& Rosodiharjo 2 dan =rfan @. )11. "ubungan antara lamatimbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan lama rawatan

pada penderita invaginasi yang dirawat di 3+P. ". 2dam 9alik 9edan.

+niversitas 3umatera +tara, 9edan.

16. @allan 9=. Intussusception in Pediatric 3urgery& 2shcraft (Q& "older *9

-eds. 5th ed. Philadelphia, QB 3aunders Jompany.

1$. =ken:e 3%& 9gbor 3%. )6.Jhildhood intussusception, *he implications of

delayed presentation. 2fr ! Paediatr 3urg )11<#,10'#.

1#. amachandran P. )C. Intussusception in pediatric surgery diagnosis and

management. Puri P& "ollwarth 9 editors. 3pinger, Dordrecht "eidelberg.

1C. Bines !& Ivanoff B. )# 2cute Intussusception in Infants and Jhildren,

Incidence& Jlinical Presentation and 9anagement, 2 lobal Perspective.

eneva& 3wit:erland, Qorld "ealth %rgani:ation.

). Jhung D". )1. Intussusception. In, 2tlas of eneral 3urgical *echniFues.

*ownsend J9 N =vers. Philadelphia& P2, =lsevier.

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-dzti231.htm



http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/DS00798




http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/DS00798

invaginasi

Documents