INSULINOTERAPIA

El 90% de los pacientes diabéticos son tipo 2.

Este es un estudio de pacientes con DM2 hiperglicémicos con dosis máximas

de glibenclamida y metformina. La Hb glicada entre todos los grupos era

muy similar. Se inició insulinoterapia de cuatro maneras distintas:

Se mantuvieron los hipoglicemiantes orales y se inició insulinoterapia

en la mañana con NPH.

Se mantuvieron los hipoglicemiantes orales y se inició insulinoterapia

en la noche con NPH.

Se quitaron los hipoglicemiantes orales y se dieron dos dosis de premezclas

Se quitaron los hipoglicemiantes orales y se dio un tratamiento intensivo de NPH en la noche e insulina ultrarrápida

durante el día.

Grupo control con hiperglicemiantes orales

La disminución de la Hb glicosilada en los 4 grupos independientemente de cómo se iniciara la insulina fue muy

significativa, de alrededor de 1,6-1,9. La primera gran lección es que cuando el paciente DM2 está hiperglicémico con

dosis máximas efectivas de hipoglicemiantes orales, cualquier manera de iniciar la insulina es buena.

INSULINA

Se descubrió en 1921, antes de esto los pacientes en cuestión de días morían si eran DM tipo 1; duraban semanas, meses

o algunos años los tipo 2.

La insulina se secreta en las células B del páncreas, en los

islotes de langerhans (hay un millón de islotes

aproximadamente), de manera basal y con picos post

prandiales.

La insulina es un di-péptido unido por 2 puentes

disulfuro. Al hacer alteraciones a esta molécula tenemos

insulinas de acción larga, basales (Glargina/Detemir); o

insulinas de acción corta que son ultrarápidas (Lispro,

Aspart y Glulisina).

La insulina es un dímero: dos cadenas de aa unidas por

dos puentes disulfuro. Dependiendo de las modificaciones

que se le hagan, depende la potencia y duración.

1. Las insulinas basales: Glargina y Detemir que

duran casi 24 horas.

o Son planas (prácticamente no hacen

pico)

o Se parecen a la secreción basal

endógena del páncreas.

2. La llamada cristalina o regular (insulina R)

o Es una insulina (simple) rápida que tiene

pico a las 2-3 horas y va cayendo a las

5-6 horas va desapareciendo del cuerpo.

3. La NPH es una de acción intermedia con un pico a las 4 horas y con acción hasta las 12-14 horas. Muy usada.

4. Las ultrarápidas (aspart, glulisina y lispro)

o Son rápidas, muy potentes y con una caída rápida, semejando la fase 1 de la secreción de insulina (los pulsos

prandiales).

o Su comportamiento se parece a los picos de insulina observados postprandialmente.

o En anaranjado se muestran las premezclas en el mercado hay 25:75; 30:70; 50:50.

5. Mezclas: Hay tres premezclas en el mercado:

- 70/30: 70NPH, 30ultrarápida

- 25/75: 75NPH, 25ultrarápida

- 50/50

FUNCIONES DE LA INSULINA

La insulina se pega al receptor y desencadena reacciones moleculares que terminan aumentando la captación de glucosa

en el músculo y en la grasa.

1. Aumenta la captación de glucosa sobre todo en músculo y grasa (tejidos periféricosMÁS IMPORTANTES),

también de aminoácidos y de potasio, por eso a veces cuando se les inicia insulina y estar muy hiperglicemicos hacen

un poquito de hipokalemia. Se necesitan niveles altos para lograrlo.

2. Aumenta la síntesis de proteína también (efecto anabólico), inhibe la degradación de proteínas. Por esto, pacientes

al debut están hiperglicémicos y catabólicos.

3. Aumentar la síntesis de glucógeno: Sobre todo en músculo y riñón. Aumenta las enzimas glucolíticas y la

glucógeno sintetasa.

4. Inhibe la lipólisis, se necesitan niveles bajos de insulina para lograrlo. Sin embargo, el dr dice que si se quiere

perder peso lo ideal es comer poco para que no se eleve mucho la insulina y se dé la lipólisis.

5. Inhibe la gluconeogénesis hepática, mediante inhibición de la fosforilasa y enzimas gluconeognénicas. Se

necesitan niveles medios de insulina para lograr esto.

Sin la insulina el paciente entra en

hiperglicemiacatabolismocetoacidosismuerte.

Todo paciente hiperglicémico y catabólico (lipólisis), por definición

NECESITA INSULINOTERAPIA. Por lo que si el paciente esta catabólico,

está perdiendo peso, necesita insulina porque ni siquiera está

produciendo niveles bajitos Si es en un debut puede ser transitoria, o

puede ser permanente si el paciente lleva mucho tiempo con su

patología.

ESTUDIO POBLACIÓN DE EUROPA:

En un estudio poblacional europeo (SOLVE), mostró que en Europa los médicos,

como promedio inician la insulinoterapia cuando hay una A1c de 8.9%. Es decir se

está iniciando la insulina muy tarde, porque dijimos que la A1c tiene que estar en

menos de 7. En términos generales, se debe iniciar la insulina cuando los agentes

orales no están siendo suficientes para alcanzar la meta del paciente (ya sea 6.5-

7.5%, meta que se plantea uno con cada paciente en específico). El 41% tenía una

A1c >9% y el 22% tenía una A1c >10, por lo que estos pacientes cursaron mucho

tiempo con hiperglicemia, lo cual causa daño subyacente. En TODO lado se inicia la

insulinoterapia muy tarde. Entonces la idea de esta clase es fomentar el inicio

temprano de la insulinoterapia en el paciente DM2 que lo amerite.

Por una disminución de 1% HbA1c disminuyen las siguientes: cualquier desenlace

relacionado a DM, muerte relacionada a DM, mortalidad total, IAM, EVC, apoplejía, enfermedad vascular periférica,

enfermedad microvascular (disminución del 37%), extracción de cataratas. De manera que el blanco es lograr una Hba1c

Supresión del Catabolismo

0

20

40

60

80

100

1

ins

ulin

a p

las

má

tic

a (

mU

/L)

captación de glucosa

estimulada por insulina

inhibición de

gluconeogenesis

hepática

inhibición de lipólisis

de menos de 7% con el menor número de hipoglicemias. Sin embargo es importante tener en cuenta de que no en todos

los tipos de pacientes podemos tener las mismas metas y que no en todos va a ser alcanzado. Un mejor control diabético

mejora sobrevida.

INDICACIONES DE USO DE INSULINA:

3 condiciones en las que necesitamos insulina:

Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo: si el debut no es muy fuerte, se podría iniciar con

hipoglicemiantes orales. La recomendación para iniciar insulina en este caso es cuando A1c es mayor a 9, que

será transitorio probablemente, además de educación al paciente para que luego arranque hipoglicemiantes

orales.

Monoterapia con hiperglicemia severa con A1c mayor a 8 – 8.5%, ya que un segundo agente oral no va a

lograr mantener bien al paciente. Un segundo agente oral va a bajar la glicada en 0.6-0.8, o sea seguiría alta.

Terapia combinada doble o triple con hiperglicemia, A1c mayor a 7 (o su respectiva meta individualizada).

No se utiliza un triple agente, porque agregar un tercer medicamento es mucho más caro que la insulinoterapia y

mucho menos efectivo. Los estudios muestran que el beneficio es <15%.

En quiénes vamos a ser más estrictos:

pacientes motivados, adherentes

con bajo riesgo de hipoglicemia

recientemente dx

pocas comorbilidades (o sea que no tenga enfermedad cardiovascular: HTA, IAM, IC)

con los recursos culturales y educativos suficientes

con alta expectativa de vida (pacientes más jóvenes)

con menor tiempo de evolución de la enfermedad.

Por lo que el objetivo es A1c <7% en la población general de DM2, siendo más estricto en ptes jóvenes y más laxo

en AM. En adultos mayores tenemos que ser más flexibles, ya que si somos muy rigurosos, los sometemos a hiperglicemias.

O sea un paciente mayor de 65-70 años puede estar bien en 7.5-8. Entonces, EL OBJETIVO DEBE SER INDIVIDUALIZADO.

(Importante para el examen).

LO QUE NO HAY QUE HACER, PRIMUN NON NOCERE

Caso:

Paciente femenina de 60 a con DM2 en tratamiento oral comibinado. Llega a SEM con glicemia de 320, clínicamente

estable sin nauseas y vómitos, estable.

Lo que NO hay que hacer:

Atrasar la insulinoterapia

Administrar insulina regular IV. En todos los SEM se pone, eso NO es necesario NI efectivo. Si la paciente está

estable, sin nauseas ni vómitos, no necesita insulina o suero fisiológico IV. Si tiene glicemia de 300-500 pero

clínicamente estable, la mejor manera de hidratarlo es vía oral.

Administrar sueroterapia IV, si tolera la vía oral se debe usar la vía oral!

Referir en 2-3 meses, eso es mucho. Estos pacientes requieren que se le inicie el esquema de insulina ya.

Nadie requiere insulina ni hidratación IV si no tiene náuseas y vomitos. La insulina IV es peligrosa: hipoglicemia y

eventualmente hipopotasemia. Esta es una práctica equivocada y costosa.

La hidratación IV es dolorosa, cara e innecesaria, la insulina es además peligrosa por el riesgo de hipoglicemia e

hipokalemia (introduce K en el tejido insulinosensible). Esta es una práctica equivocada y costosa que le cuesta a nuestros

pacientes tiempo y a nuestro país mucho dinero. La mejor manera de hidratar es VO.

LO QUE SI HAY QUE HACER:

1. Administrar insulina de acción intermedia, mixta o larga de inmediato (dosis de choque). CCSS NPH

Subcutáneo!

2. Mantener o iniciar por lo menos un antidiabético oral.

3. Cita urgente con educador en diabetes.

Caso:

Paciente femenina de 60 a DM tipo 2 de 6 a. de evolución Peso de 70 kg

En tratamiento combinado doble máximo.

Fatiga, nicturia y pérdida de peso

Glicemia en ayunas de 180 mg/dl (postprandial de 260 mg dl) y una HbA1c de 8.7 %

Dosis de choque subcutánea: 0.2 -0.3 UI/kg de NPH. Mix 25® , 30/70 ó Novomix 30, o bien las basales de acción

larga estas son las que hay en el mercado. La paciente del caso: 17-24 unidades S. C. (Mejor iniciar de abajo hacia

arriba para evitar hipoglicemias) Lo más importante es dar la dosis de choque y referirla al servicio de endocrinología.

Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente, una vez estabilizado, para su manejo

ambulatorio.

Los requerimientos de insulina deben calcularse de manera ambulatoria en 1 – 2 días, NUNCA INTERNADO.

De abajo hacia arriba. No se inicia con dosis altas por el riesgo de hipoglicemia.

Mandatorio evitar hipoglicemias.

La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos pérdida de la conciencia.

El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación y automonitoreo del paciente.

La dosis de mantenimiento es de 0.3-0.6 UI/kg/d, ya sea de NPH, de Mix 25, 30/70 o Novomix 30. Un dato interesante

es que en la población de USA, la dosis promedio es de 1 UI/kg/d, ya que la población de ese país es muy obesa,

entonces entre más obeso e hiperglicémico esté, más insulina va a necesitar.

Regla Universal

2/3 de la dosis total antes del desayuno

1/3 de la dosis total antes de la cena

Esto se hace debido a que en la mañana tenemos la presencia de las hormonas contrareguladoras, por lo que se necesitan

cantidades mayores de insulina, además se suma acá el almuerzo.

LIMITACIONES DE LA INSULINA:

Existen dos grandes limitaciones de la insulina, ya que es una hormona muy anabólica.

Ganancia de peso: La insulina es muy anabólica, promueve el crecimiento, por lo que entre más hiperglicémico y

catabólico este más peso gana. De 3-5-8 kg.

Hipoglicemias: tienen riesgo 2-3 veces mayor de tener hipoglicemias con respecto a los que tienen HGO.

Lo primero que debe hacer todo médico es no hacer daño

INSULINA GLARGINA O LEVEMIR – CARACTERÍSTICAS.

Insulina basal. Son de una dosis diaria. Muy recomendada para iniciar la insulinoterapia

23- 34 horas de duración.

Sin picos.

Puede darse a cualquier hora del día.

Menos hipoglicemias que NPH o mezclas. Se ha demostrado en múltiples estudios.

Dosis de inicio: 8-14 U diarias. 8 si la hiperglicemia es leve y 14 si es más severa.

Dosis máxima: 0.5 u/kg/día. Si con esta dosis no se logra controlar al paciente, no tiene sentido seguir subiendo la

dosis, lo que habría que hacer es agregar una rápida que veremos más adelante.

La CCSS aun no tiene

Un estudio muestra que tanto a dosis bajas como dosis mayores de insulina glargina y detemir en dosis de

ambos rangos se superponen. O sea para efectos prácticos son intercambiables!

La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación

con metformina + sulfonilurea. En azul se ven glicosiladas de

pacientes con 2 agentes orales (dosis máxima de metformina y

sulfonilureas). Muestra en amarillo que al introducir glargina

hay mejoría, con la ventaja de que produce mucho menos

hipoglicemias. También se ve menor riesgo con detemir, esto

probado en muchos estudios. En este estudio se ve que al inicio

las Hb glicadas estaban altas y a los tres meses mucho mejor.

Abordaje con insulinas basales - Insulina glargina o

detemir:

Dosis de choque: 10 (8-16) U SC a cualquier hora, hora

fija. Se puede poner menos en pacientes delgados,

porque la dosis de insulina es peso-dependiente.

Mantener por lo menos 1 hipoglicemiante oral. Ya sea

metformina o glibenclamida.

Ajuste de dosis: subir 2-3 unidades cada 3 días hasta

alcanzar glicemia en ayunas de 110mg o algún otro

objetivo particular (por ejemplo en pacientes con riesgo

de hipoglicemias que no se prefiera bajarla tanto, por

ejemplo un AM se podría establecer 130-160).

Entonces, se inicia terapia con insulina en la paciente con DM2 y pasa

bien durante un tiempo y luego empieza a cursar con hiperglicemias

con una dosis basal de Levemir o Glargina, o dos dosis de NPH. Porqué hace hiperglicemia? Porque la célula beta se

agota, dada la historia natural de la DM. Conforme pasa el tiempo, los pacientes van llegando a requerir esquemas

intensificados de insulina.

Estudio Francés: la DM2 es una enfermedad progresiva. Px con 12 años

cursan con hiperglicemias y Hb glicosiladas altas.

Diabetes de corta duración: euglicemia en ayunas y picos PP

leves

Diabetes de moderada duración: hiperglicemia moderada en

ayunas y picos pp moderados.

Diabetes de larga duración: severa hiperglicemia de ayunas

con picos pp muy elevadas y excursiones de 70-100mg/dl. Esto

se refiere a lo que aumenta la glicemia después de comer en

diabéticos descompensados, por ejemplo aquella paciente que

llegó con una glicemia de 200, sus post prandiales pueden

andar en 270-300m incluso más, sin comer mucho.

Los picos pp mayores ocurren en la mañana, por la presencia de hormonas contrarreguladoras como cortisol,

glucacagón, hormona del crecimiento, que tienen un ritmo circadiano. Esto hace que haya más resistencia a insulina

en la mañana requiriendo dosis mayores.

TARGETIN ONLY FPG DOES NT PROVIDE PHYSIOLOGIC CONTROL

En anaranjado se observan los pacientes sin diabetes, que amanecen

con glicemias menores a 100 mg/dl, y a pesar de que desayunen

fuerte no elevan la glicemia sobre 140mg/dl. Incluso, la glicemia pp

a veces es menor que la de ayunas en pacientes sano, dado a la

muy buena sensibilidad de insulina.

En el DM2 se pierden esos picos postprandiales, ya que la célula

beta no da, resultanto en hiperglicemia en ayunas y postprandiales.

Al usar insulina basal, levemir o glargina, logramos llevar a buen

nivel la glicemia en ayunas, pero puede que queden picos

postprandiales, de manera que habría que intensificar

Tres maneras de intensificar el tx insulínico en pacientes

diabéticos insulinopénicos hiperglicémicos:

Hay 3 maneras de intensificar el tratamiento insulínico en diabéticos hiperglicémicos insulinopénicos:

Basal PLUS.

Premezclas BID (NPH + R, ó Mix 25, 30, 50)

Premezclas BID + Insulina Regular (Insulina Rápida) ó Insulina Ultra Rápida o si no con un bolo a medio día si lo

anterior no es suficiente. (se inicia con 4,6,8 U prandial, con el desayuno o con la comida más fuerte del día)

Esquema BASAL PLUS:

Uso de glargina o detemir una vez al día más una dosis de insulina ultrarápida con el desayuno o con la comida más

fuerte del día, más los hipoglicemiantes orales que el paciente traía (o sea no se le quitan los HGO); a menos que venga

con sulfonilureas, ahí si se pueden quitar. Entonces si trae metformina y el paciente la tolera, se deja con metformina y con

el esquema de insulina (no hay problema, de hecho va a ser más efectivo).

Se titula hasta llegar a la glicemia en ayunas deseada.

Si la A1c persiste fuera del rango deseado se inicia insulina prandial con la comida más fuerte (2-4-6 U).

Si la A1c persiste fuera del rango deseado, se aplica una segunda dosis de insulina prandial de acuerdo a

monitoreo post prandial (2-4-6 U).

Si A1c persiste fuera del rango deseado, se aplica una tercera y última dosis de insulina prandial (2-4-6 U).

NO aplicar insulina prandial HS.

Importante observar que dice rango deseado, o sea no es un número específico, es un rango dónde ese paciente se

encuentre bien, dónde tenga calidad de vida.

Cuando se compara la Glargina (insulina simple) con las premezclas, en pacientes DM2 que ameritan insulina. Vemos que

más pacientes llegan a la meta con las mezclas, si definimos la meta debajo de 7, o sea que las premezclas son una

alternativa efectiva. En este estudio, vemos que con solo Glargina, 60% de los pacientes NO LLEGAN A LA META.

Tomando en cuenta que si están en un estudio, tienen control con buenas nutricionistas, buenos médicos, buenos controles,

transporte gratis, refrigerios gratis, o sea en “el mejor de los mundos”.

En general, en los estudios, solo el 55-50% de los pacientes llegan a la meta solo con insulina simple. O sea que casi

todos los pacientes diabéticos en CR y en el mundo andan un poquito hiperglicémicos. ¿Por qué será? Pues es porque la

DM es una enfermedad muy dificil de controlar, comer es muy rico, si tienen neuropatía y les duele las piernas no pueden

hacer ejercicio, LA DM2 TIPO 2 EVOLUCIONADA ES UNA ENFERMEDAD DE DIFICIL CONTROL, Y ENTONCES SE HACE LO

QUE SE PUEDE. etc.

Si llega una señora que tenia la A1c en 10, y que luego de que le comenzamos la insulina está en 7, ¿qué le vamos a decir a

la señora? “Señora ud está fatal”? NOO, la motivaremos y le diremos que tuvo una tremenda mejoría. (Dijo que iba a

preguntar esto en el examen lol).

CONCLUSIONES

Insulinoterapia en la diabetes:

1. No iniciar insulinoterapia IV

2. Dosis de Choque con I NPH, 30/70, Mix 25 ó Novomix 30 :

0.2-0.3 u. s.c.

3. Dosis de Choque con Lantus® ó Levemir® : 10-16 unidades s.c.

dependiendo de glicemia y peso basales

4. Iniciar de abajo hacia arriba, con instrucción en diabetes, insulinoterapia y prevencion y tx de hipoglicemias

5. Dosis de mantenimiento con I NPH, 30/70, Mix 25® ó Novomix 30 : 0.3-0.6 u/kg/d; 2/3 am ; 1/3 pm SC

6. En hiperglicemias leves Lantus® ó Levemir ® producen menos hipoglicemias que la I. NPH

7. Los pacientes con severa hiperglicemia necesitan tx intensivos (probablemente dos dosis de insulinas premezcla es

bueno)

8. Un porcentaje considerable de pacientes no alcanza las metas (~ 40 % - 60 % )

9. En un estudio que se hizo desde México hasta la Patagonia, CR fue el número 1 en Hb glicada. O sea, en CR las

cosas se hacen bien.

El Dr. nos pasó una hojita con “Instrucciones de insulinoterapia”:

CASOS CLÍNICOS QUE VENÍAN AL FINAL DE LA PPT (NO LOS DIO EN CLASE)

INSULINOTERAPIA EN LA DM1

Si la DM2 es dificil de tratar, la DM1 es de las más dificiles de tratar. Imaginen a un chiquito poniéndose inyecciones,y

haciéndose monitoreo 3-5 veces al día. Está en el kinder en escuela y los compañeros comiendo lo que sea y el chiquito

con ese plan de alimentación que tiene que seguir. Es dificilísima de tratar. Los DM1 bien controlados son héroes.

El páncreas secreta insulina basalmente, con picos post prandiales. Si a las 10pm una persona normaL se come un queque,

habría otro pico. La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta; esta destrucción está

determinada genéticamente y es iniciada por un proceso viral y producida por autoinmunidad.

Hay un millón de islotes de Langerhans en nuestro páncreas. (Aquí muestra fotos de islotes de Langerhans, están el la ppt)

La DM1 es una enfermedad intrínsecamente inestable: Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos

libres) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente

inestable. ¿Cómo llega un debut diabético tipo 1? Súper hiperglicémico y súper catabólico, porque no tenía insulina y no

inhibe la lipólisis.

Las hipoglicemias son muy frecuentes y fatales. El Dr. Participó en este en la década de los 80s y 90s en un estudio (DCCT)

que demostró que el buen control de la diabetes disminuye el riesgo de complicaciones crónicas. Y se vio que los pacientes

bien tratados tenían más de tres veces riesgo de hipoglicemia si se comparaba con los pacientes con tratamiento

estándar, o sea cuando se baja la A1c aumenta el riesgo de hipoglicemias.

Modalidades de tratamiento

• Tratamiento convencional

• Dos inyecciones de insulina al día

• Tratamiento intensivo

• Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente

y algoritmos variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un

IMC de 24 y requerimientos diarios de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso, la

edad (hasta que se estabililzan alrededor de .8 u/Kg en las personas no obesas) y el mal control diabético. Nosostros

producimos 0.5-0.7 U/Kg de insulina, porque no tenemos insulino resistencia. Los requerimientos de insulina aumentan con

el peso con el mal control diabético.

Principios generales:

• 50-55 % : dosis de insulina basal

• 45-50 % : dosis de insulina prandiales distribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

Entre más coma, las dosis serán más altas y viceversa.

El tratamiento convencional: dos dosis de insulina NPH y regular.

• Tratamiento poco fisiológico

• HbA1c más alta

• Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de

la I. Regular

• Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la

glicemia en ayunas.

Generalmente se les da este algoritmo a los que están con este

esquema, y este está hecho para ese paciente DM1 de 60kg, con

IMC en 24.

Tratamiento intensivo:

Elementos básicos. Necesitamos un paciente que tenga:

• Vida disciplinada

• Automonitoreo frecuente

• Cumplimiento nutricional

• Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s (con ecuaciones universales que calculan las dosis de insulina necesarias

para metabolizar 15 g de CHOs)

• Uso de análogos

• Equipo de respaldo

• Frecuente ajuste de las dosis

Este bajan más la A1c, o sea bajan más el riesgo de complicaciones crónicas.

Lo que tratamos de hacer es imitar a la secreción del páncreas: Picos y secreción

basal.

Ejemplo de algoritmo variable:

Estimación de bolos prandiales en pacientes con DM1: hay una ecuación universal que estima esto.

Entre más pesa, se requiere más insulina. Un paciente de 73Kg va a necesitar 1 unidad para metabolizar 12g de CHO.

Bolos prandiales: Se pueden estimar con la relación Insulina / CHO´s, con la regla de 450/dosis total diaria.

• Ejemplo : 450/ 50 = 9-10 , es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO.

BOMBAS DE INSULINA:

Lo que hace es inyectar basalmente las 24 h insulina.

Los bolos prandiales son de acuerdo al paciente.

La bomba tiene un reservorio de 300U. Inyecta basalmente con base al cálculo que uno hace y al monitoreo que el

paciente hace y le informa a la bomba. La bomba tiene un “cerebrito” que le calcula el bolo con la estimación previa de

la cantidad de insulina necesaria para metabolizar X cantidad de CHOs con la ecuación “450/ dosis total”.

Los componentes son: la bomba + set de infusión + reservorio de 300U

• Son la mejor manera de tratar la DM1

• En 1993 habían 15000, en el 2015 hay 600000

• Usan insulinas ultrarápidas

• Cambio de catéter cada 3-4días

• Duración aproximada de 5 años

• Costo aproximada de 5-8mil dólares. 300dls por mes. Son caras.

• Mejoran calidad de vida

• Bajan Hb1AC

• Disminuyen hipoglicemias

• Las casas representantes le dan a un paciente la bomba, este la usa por un mes, y si les gusta y si tienen los

medios se la dejan. Los estudios muestran que 9/10 px con DM1 que venía con tratamiento intensivo con

inyecciones, se queda con la bomba. Y de los que usan la bomba, 9/10 se queda con la bomba, y 1 se cansa y

deja la bomba.

• Inyecciones múltiples vs bomba: los px con bomba tienen mejores HbA1C.

• Mejor ala HbA1C, baja hipoglicemias y mejora calidad de vida: o sea, en términos generales es mejor

• En Colombia, una Dra logró que los DM1 tengan bomba pagada por el sistema nacional de salud.

Detalles en el manejo de la bomba:

• Basal 50 %

• Entre más basales mejor; hay más insulinosensibilidad en horas de la tarde.

• No acostarse con menos de 130-150 mg dl

• Ajustar primero los basales ( ayunas ) y luego los bolos

• Los basales se ajustan con dosis preprandiales; los bolos con las dosis post prandiales

• Uso de basales temporales.

• Suspensión de basal por dos horas durante ejercicio

Lo nuevo en bombas:

• Suspensión automática de la infusión basal cuando se usa conjuntamente con el sensor contínuo de la glucosa.

• Lo más nuevo: suspensión temporal , hasta dos horas y reconección automática.

• Las bombas duales I / Gluc. no han demostrado mayor eficacia y sí mayor complejidad.

• Páncreas artificial: es bomba de asa cerrada (bomba ajustada al sensor de glucosa que le manda información de

glicemia a la bomba). O sea que el paciente no necesita alimentarla con datos externos. Lo único que tiene

que hacer el paciente es informarle a la bomba cuánto va a comer y cuándo y con base en esto, la bomba da

el bolo; los basales los ajusta el médico tratante. La bomba puede desconectarse automáticamente,

dependiendo del nivel que haya sido establecido para cada paciente, y esto es lo que ha disminuido las

hipoglicemias.

• La FDA le ha pedido a las casas (una americana, dos europeas y una coreana) que para el 2016 ya presenten

datos de bomba de asa cerrada.