hipoglicemiantes orais em monoterapia mortalidade
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Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 Nefrologia
Mortality among veterans with type 2
diabetes initiating metformin, sulfonylurea
or rosiglitazone monotherapy.
Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina - Disciplina de
Nefrologia
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Introdução
Antidiabéticos orais
61,6% dos diabéticos nos EUA
Limitações dos estudos anteriores
(comparações)
Curta duração
Poucas mortes
Doses escolhidas diferentes da prática
médica
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Introdução
Veterans Health Administration (VHA)
Maior provedor de cuidados de saúde
nos EUA para os militares veteranos
Excluídos da associação os “desonrosos”
8,1 milhões de incritos
Muitos são diabéticos...
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Introdução
Questão da rosiglitazona
Meta-análise: ↑ comparativo do risco
cardiovascular
Porém: sem estudos observacionais
comparando as monoterapias.
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Métodos Desenho do estudoEstudo retrospectivo de coortes
Veteranos com diabetes cuidados pelo VHA
Monoterapia
Fonte de dadosBanco de dados médicos e farmacológicos
nacional da VHA (hospedado no Centro de Tecnologia da Informação de Austin)
Período: 01/01/2003 a 31/12/2009.
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Métodos
Fonte de dados
Dados considerados:
demografia, comorbidades, exames
laboratoriais e medicações.
Raça/etnia: auto-relato.
Peso: mediana dos valores do ano em
que o hipoglicemiante oral foi utilizado.
Altura: mediana de todos os valores.
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Métodos
Critérios de inclusãoVeteranos associados ao VHA
Pelo menos 2 prescrições consecutivas de sulfonilureias, metformina ou rosiglitazona dentro de um período de 200 dias.
Período: 01/01/2004 a 31/12/2009.
Seguimento: inicia a partir da segunda prescrição.
Obs: os medicamentos foram retirados de fármacias da VHA.
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Métodos
Critérios de exclusão1. Veteranos com uso prévio de
hipoglicemiantes orais.
2. Veteranos sem prescrição para medicações não relacionadas ao diabetes dentro do último ano antes da primeira prescrição de hipoglicemiantes orais.
3. Pacientes sem seguimento ambulatorial no VHA no último ano antes da primeira prescrição de antidiabéticos.
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Métodos
Critérios de exclusão
4. Transplante renal
5. Evidência de DM tipo I
6. Coma diabético
7. Contraindicações relativas à
rosiglitazona ou metformina
1. Insuficiência cardíaca congestiva
2. Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (132,6
mol/L) ou desconhecida
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Métodos
Exposições
Para ser “usuário” de certa droga
1,25.(n° dias prescritos) + 90
Ex: Prescrição de glibenclamida por 90
dias
1,25.(90)+90 = 203 dias
Se uma nova prescrição não foi feita no
final desse período, a medicação foi
classificada como descontinuada.
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Métodos
Desfechos
Mortalidade: 01/01/2004 a 31/12/2009.
A causa de morte não foi considerada
(indisponibilidade de dados).
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Resultados
Coorte final: 193.172 pacientes.
1.6%
2.3%
3.2%
3.9%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
4.0%
4.5%
Metformina Rosiglitazona Glibenclamida Glipizida
Mortalidade (monoterapia)
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Resultados
Glipizida, glibenclamida e rosiglitazona x
metformina.
Maior mortalidade por todas as causas
(análise sem ajustes)
O risco relativo variou muito entre os
gêneros
Metformina vs. Rosiglitazona (p=0,039)
ou metformina vs. glipizida (p=0,047).
Mulheres com maior risco relativo de
morte
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Resultados
Rosiglitazona vs. glibenclamida
(p=0,214) ou rosiglitazona vs. glipizida
(p=0,278).
Sem diferença de mortalidade entre os
gêneros
Glibenclamida vs. metformina (p=0,151)
ou glibenclamida vs. glipizida (p=0,751).
Sem diferença de mortalidade entre os
gêneros
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Resultados
Análise com ajustes para
sexo, idade, estilo de vida, região da
VHA, condições clínicas e uso
concomitante de outras medicações.
Metformina vs. todos: menor risco de
morte.
Rosiglitazona vs. metformina: elevação
da mortalidade foi significativa no gênero
feminino.
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Resultados
Glipizida vs. Rosiglitazona: maior risco
de mortalidade.
Glibenclamida vs. rosiglitazona: sem
diferenças de mortalidade.
Glipizida vs. gliburida: risco significativo
de maior mortalidade.
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Discussão
22%
38%
55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Rosiglitazona Glibenclamida Glipizida
Risco de morte em relação à metformina
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Discussão
As variáveis clínicas
IMC
Diagnósticos (CID 9)
Exames laboratoriais
Etilismo
Tabagismo
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Discussão
Achados de outros estudos
Pouca informação sobre as
monoterapias
Sulfonilureias: maior risco de AVC, IAM
e morte em relação à metformina.
Resultado também encontrados em
estudos da Dinamarca, da Esccócia, do
Canadá e do Reino Unido.
Poucos estudos observacionais não
mostraram diferenças de mortalidade.
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Discussão
Achados de outros estudos
Rosiglitazona:
↑28-43% no risco de IAM.
Associação insignificante com a
mortalidade.
Pelo risco cardiovascular, um trial com
esse fármaco é inaceitável.
Estudo RECORD
Não identifica ↑ mortalidade
Sem diferenças entre os gêneros
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Discussão
Questões não respondidas
A metformina reduz risco de
mortalidade?
Ou
A rosiglitazona, a glibenclamida e a
glipizida aumentam o risco de morte
comparativamente?
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Discussão
Críticas
Positivas
Critérios de inclusão e exclusão rígidos
“N” elevado
Avaliação das monoterapias e a
associação com a mortalidade
Análise individual dos fármacos e não da
classe.
Discutidos alguns fatores de
confusão, como a não utilização de certas
drogas para DRC ou ICC.
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Discussão
Críticas
Negativas
Acesso limitado aos defechos
cardiovasculares não fatais
Ex: banco de dados não inclui
transferências para unidades de
emergência ou o tratamentos instuídos em
outros serviços públicos ou particulares.
Ausência de informações sobre a causa
de morte
Qual o mecanismo que levou ao óbito?
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Discussão
Críticas
Negativas
Rosiglitazona: a menor mortalidade dos
homens se deve ao “N” baixo?
População predominantemente masculina
Os resultados podem não se aplicar às
mulheres
Duração limitada do follow-up
Os achados podem se aplicar apenas ao
uso de curto prazo das drogas (1 a 2 anos)
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Discussão
Críticas
Negativas
As medicações prescritas não foram
necessariamente utilizadas.
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