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Dott.ssa E.Manicardi, 26/03/ 09
Il piede diabetico: perché è Il piede diabetico: perché è necessario un percorso necessario un percorso diagnostico terapeuticodiagnostico terapeutico
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Che cosa si intende per piede Che cosa si intende per piede diabetico?diabetico?
Si intende per piede diabetico la presenza Si intende per piede diabetico la presenza di un ulcera al di sotto del malleolo in un di un ulcera al di sotto del malleolo in un
paziente affetto da diabete paziente affetto da diabete
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E’ un riscontro frequente?E’ un riscontro frequente?
Per rispondere a questa domanda basta Per rispondere a questa domanda basta considerare che dal 1996 al 2025 è considerare che dal 1996 al 2025 è
previsto un aumento delle pazienti affette previsto un aumento delle pazienti affette da diabete che saliranno da 120 milioni a da diabete che saliranno da 120 milioni a
300 milioni. L’aumento è previsto 300 milioni. L’aumento è previsto soprattutto nei paesi in via di sviluppo.soprattutto nei paesi in via di sviluppo.
Circa il 15% dei diabetici va incontro nella Circa il 15% dei diabetici va incontro nella sua vita ad una ulcerazione del piedesua vita ad una ulcerazione del piede
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ATTENZIONE!!!!ATTENZIONE!!!!
••L’84% DELLE AMPUTAZIONI E’ L’84% DELLE AMPUTAZIONI E’ PRECEDUTO DA UN’ULCERAPRECEDUTO DA UN’ULCERA
••PER ABBATTERE IL NUMERO DELLE PER ABBATTERE IL NUMERO DELLE AMPUTAZIONI OCCORRE AMPUTAZIONI OCCORRE FARE FARE PREVENZIONEPREVENZIONE (= EDUCAZIONE (= EDUCAZIONE SANITARIA, SCREENING DELLA SANITARIA, SCREENING DELLA
NEUROPATIA DIABETICA) E NEUROPATIA DIABETICA) E CURARE CURARE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE
LE LESIONILE LESIONI
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Quali sono le cause del piede diabetico?Quali sono le cause del piede diabetico?
3 sono le cause che DETERMINANO oltre 3 sono le cause che DETERMINANO oltre il 90% dei piedi diabetici:il 90% dei piedi diabetici:
1.1. La neuropatiaLa neuropatia
2.2. Le deformazioniLe deformazioni
3.3. I traumiI traumi
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1 LA NEUROPATIA
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1 La Neuropatia 1 La Neuropatia
Le componenti della neuropatia sono tutte Le componenti della neuropatia sono tutte importanti per la patogenesi del piede importanti per la patogenesi del piede
diabetico:diabetico:
•• La neuropatia sensitiva determina La neuropatia sensitiva determina perdita di sensibilità tattile, termica, perdita di sensibilità tattile, termica, vibratoria e dolorifica espone il piede a vibratoria e dolorifica espone il piede a
traumi prolungati (corpi estranei, traumi prolungati (corpi estranei, calzature inadeguate, fonti di calore calzature inadeguate, fonti di calore etcetc) )
senza che intervengano meccanismi di senza che intervengano meccanismi di difesadifesa
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1 La Neuropatia 1 La Neuropatia
Le componenti della neuropatia sono tutte Le componenti della neuropatia sono tutte importanti per la patogenesi del piede importanti per la patogenesi del piede
diabetico:diabetico:
•• La neuropatia motoria determina la La neuropatia motoria determina la perdita del fisiologico equilibrio tra perdita del fisiologico equilibrio tra
muscoli flessori ed estensori e l’ipotrofia muscoli flessori ed estensori e l’ipotrofia degli interossei. Si vengono così a creare degli interossei. Si vengono così a creare
nuovi punti di appoggio del piede e nuovi punti di appoggio del piede e deformitàdeformità
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Le dita a martello
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Le dita a martello e l’alluce valgo
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La correzione dell’alluce valgo
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Correzione dita ad artiglio
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Piede di Charcot
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Le dita a martello
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Le callosità
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1 La Neuropatia 1 La Neuropatia
Le componenti della neuropatia sono tutte Le componenti della neuropatia sono tutte importanti per la patogenesi del piede importanti per la patogenesi del piede
diabetico:diabetico:
•• La neuropatia La neuropatia autonomicaautonomica riduce la riduce la fisiologica sudorazione del piede e rende fisiologica sudorazione del piede e rende
la cute secca, la cute secca, anelasticaanelastica e fragilee fragile
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Quali sono le cause del piede diabetico?Quali sono le cause del piede diabetico?
3 sono le cause che DETERMINANO oltre 3 sono le cause che DETERMINANO oltre il 90% dei piedi diabetici:il 90% dei piedi diabetici:
1.1. La neuropatiaLa neuropatia
2.2. Le deformazioniLe deformazioni
3.3. I traumiI traumi
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LE DEFORMAZIONI
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LE DEFORMAZIONI
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LA VALUTAZIONE DELLE ZONE DI CARICO
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Quali sono le cause del piede diabetico?Quali sono le cause del piede diabetico?
3 sono le cause che DETERMINANO oltre 3 sono le cause che DETERMINANO oltre il 90% dei piedi diabetici:il 90% dei piedi diabetici:
1.1. La neuropatiaLa neuropatia
2.2. Le deformazioniLe deformazioni
3.3. I traumiI traumi
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I TRAUMI
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I TRAUMI
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Le altre cause di piede diabeticoLe altre cause di piede diabetico
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CHE COSA FARE DAVANTI A UN PIEDE DIABETICO?
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3 LIVELLI DI ATTENZIONE
• LA FERITA
• IL PIEDE
• LA GAMBA
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LA FERITA
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LA FERITA
PROBE TO BONE
C’è infezione?
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LA FERITA
DEBRIDEMENT
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C’E’ OSTEOMIELITE?
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L’OSTEOMIELITE:
L’OSTEOMIELITE NECESSITA DI RICOVERO OSPEDALIERO
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3 LIVELLI DI ATTENZIONE
• LA FERITA
• IL PIEDE
• LA GAMBA
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IL PIEDE E LE CALZATURE
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IL PIEDE
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LA COLORAZIONE DEL PIEDE
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CUTE SECCA
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LE CALZATURE
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LE CALZATURE
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LE CALZATURE
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L’importanza della calzatura
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Lo screening
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LO SCREENING
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LA BIOTESIOMETRIA
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La cura
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Le complicanze correlate al piede diabetico sono causa del 20% dei
ricoveri ospedalieri dovuti al diabete
Can J Diabetes 2003;27 (suppl 2): S1 – S 152
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Il piede diabetico è la causa più comune di amputazione non traumatica, e l’infezione è la
determinante più comune di tale evento in esso
Diabetes Care 1990; 13; 13 (5): 513 - 521
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Se non viene gestita correttamente l’osteomielite
aumenta il rischio di amputazioneAm J Med 1987; 83 (4): 653 - 660
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La mortalità perioperatoria a 30 giorni dei pazienti che subiscono amputazione è del 7,4%
Anesth Analg 2005; 100 (59 1241 - 1247
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La diagnosi di osteomielite nel piede diabetico può essere difficile, poiché i segni e/o i
sintomi possono essere assenti o mascherati a causa della
coesistenza di malattia vascolare o neuropatia
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Il gold standard per la diagnosi di osteomielite è la biopsia ossea
per esame colturale.Tale indagine non è sempre
praticabile e può essere controindicata nel paziente con
malattia vascolare(= con ossimetria percutanea < 30 mm Hg)
Clin Infct Dis 2004; 39 (suppl 2): S83 – S86
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La biopsia ossea percutanea viene eseguita in sala operatoria
dall’ortopedico con un ago 11 gauge, inserito dopo incisione di 5 – 10 mm ed almeno a distanza di 20 mm dalla periferia dell’ulcera
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Paziente con piede diabetico VALUTAZIONE
DIABETOLOGICA:
Assicurare una appropriata medicazione
Scaricare la pressione locale
Ottimizzare il compenso glicemico
Specialisti consulenti se necessari
Non necessita di terapia antibiotica
Iscrivere la lesione nel registro
Valutare la neuropatia diabetica
Reinviare al curante e/o al diabetologo del territorio
Rimuovere dalla lesione i tessuti necrotici,Determinarne l’estensione e la profonditàCercare la presenza pei polsiValutare se vi è presenza di infezione*
La ferita è clinicamente infetta?
si
no
Vedi algoritmo 1, parte 2, ferita infetta
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•Valutare la severità dell’infezione: profondità, tessuti coinvolti, evidenza di coinvolgimento sistemico dell’infezione, presenza di instabilità metabolica, di ischemiacritica
•Rx piede
•Valutazione della presenza di comorbilità
•Valutazione dello stato psicosociale
no
VALUTAZIONE DIABETOLOGICA
•Effettuare un esame colturale appropriato
•Prescrivere medicazioni adeguate
•Iniziare terapia antibiotica adeguata
•Effettuare le consulenze necessarie
•Rivalutare entro 7 giorniIl paziente richiedeRicovero ospedaliero?
Migliora la lesione?
Vedi algoritmo 1, parte 3si
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Migliora la lesione?
no
si Reinviare al Curante
Vedi algoritmo 1 parte 4
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Paziente da ospedalizzare
MALATTIE INFETTIVE
MEDICINA 2ANGIOLOGIA
Vedi programma diagnostico
terapeutico per degente
La lesione sta guarendo?
si LUNGODEGENZA
noVedi
algoritmo 1
Parte 4
AMB ANGIOL
Eventuale utilizzo di VAC, gel piastrinico, trapianto cute
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Paziente ospedalizzato
•Stabilizzare le condizioni generali del paziente (fluidi, elettroliti, insulina) e valutazione diabetologica per valutazione neuropatia e compenso metabolico
•Raccolta adeguata di materiale per esame colturale
•Terapia antibiotica empirica inizialmente e successivamente come da antibiogramma. Discussione casi problematici con infettivologo e microbiologo
•Rx piede. Nel sospetto osteomielite RMN, se necessario
•Consulenza angiologica per doppler arterioso ed eventuali indicazioni ad indagini ulteriori (arteriografia) ed eventuale rivascolarizzazione e/o amputazione. In tal caso discussione caso con chirurgo vascolare
•Consulenza ortopedica per debridement ferita
•Medicazioni come da linee guida lesioni difficili (consulenza infermiera esperta se necessario)
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Scarsa risposta al trattamento
Il materiale per esame colturaleè stato raccolto in modo adeguato?
si
Ottenere una appropriata
coltura
no
Tutti gli agenti patogenisono coperti
terapia antibiotica in corso?
si
no Cambiare strategia antibiotica
Il debridement, il drenaggio e la rimozione del tessuto vitale sono
stati eseguiti correttamente?
si
no Consultare lospecialista
per ulteriore debridement
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Sono stati ottimizzati compenso
metabolico e medicazioni?
E’ adeguata la Perfusionedell’arto?
no
•Correggere ogni alterazione metabolica
•Rivalutare le modalità di medicazione e di scarico della lesione
•Ridurre l’edema
•Considerare trattamento aggiuntivi (come camera iperbarica, fattori ematopoietici)
si
no Riconsultare il chir. Vascolare, con angiografia e
TcO2 per rivascolarizzazione
si
Continuare antibiotico
Considerare amputazione a livello adeguato
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Classificazione clinica del piede diabetico infetto
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI SEVERITA’ GRADO PEDISINFEZIONE
Ferite non purulente o
senza segni di infezione non infetta 1
Presenza di 2 o + segni di infezione
Ma con cellulite e/o edema < 2 cm lieve 2
Infezione senza interessamento
Sistemico ma con cellulite > 2 cm,Stria linfangitica,Estensione sottofasciale,Ascesso dei tessuti profondiGangrenaCoinvolgimento muscolo/tendine/artic./osso moderata 3Segni di tossicità sist.oO instab. Metab. Severa 4
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ESAME OBIETTIVO: UTILITA’ DEL PROBE TO BONE TEST
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Sonia Butalia et al: Does ThisPatient With Diabetes HaveOsteomyelitis of the lower
Extremity?
Jama, 2008; 299 (7): 806 - 813
279 studi esaminati , 21 giudicati idonei con complessivi 1027 pazienti
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Ramsey SD et al: Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers
in patients with diabetesDiabetes Care , 1999; 22(3):
382 – 387
E’ uno studio retrospettivo comprendente 8905 pazienti e di essi il 15% ha o sviluppa dopo
l’osservazione osteomielite
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Segni radiologici caratteristici di osteomielite
• Perdita focale di pattern TRABECOLARE• Reazione periosteale• Distruzione ossea franca• Edema dei tessuti molli
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Il tampone superficiale identifica gli stessi patogeni della coltura
dell’osso in una percentuale pari al 19 – 36% dei casi
Le immagini nucleari hanno una specificità scarsa (62 – 85%)
RMN ha sensibilità 90% e specificità 83%
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Occorre non dimenticare mai che la radiografia si positivizza dopo 7 –
15 giorni
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Sono motivo di seria considerazione i pazienti con:
• Ulcera > 2 cmq, con profondità > 3 mm• Present da oltre 2 settimane• Probe to bone test positivo• VES > 70 mm• Radiografia con le caratteristiche di cui sopra• RMN va considerata nel contesto della
probabilità pretestRamsey SD et al: Diabetes Care , 1999; 22(3): 382 – 387
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BASSI LIVELLI DIANTIBIOTICI NELL’OSSOCRONICAMENTE INFETTO
AMBIENTE PARTICOLARE,L’OSSO, PER QUANTO RIGUARDA Ph, PRESSIONE PARZIALE DI O2, CONCENTRAZIONE
DI PROTEINE
CAUSE DI DIFFICOLTA’ NELL’ERADICAZIONE DELL’OSTEOMIELITE
RIDOTTO METABOLISMODEL PATOGENO INCORPORATONEL BIOFILM DI CARBOIDRATI
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RAGGIUNGONO ELEVATE CONCENTRAZIONI NELL’OSSO
SONO ATTIVI NELLA FASE DI CRESCITA S
FLUORCHINOLONICIRIFAMPICINA
CLINDAMICINA
OCCORRE UTILIZZARE 2
FARMACI
SONO FARMACI CHE FACILMENTE SELEZIONANO MUTANTI
RESISTENTI NATURALMENTE
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SE IL PIEDE RICHIEDE DEBRIDEMENT LA BIOPSIA OSSEA VIENE CONDOTTA PRIMA DI APRIRE IL PIEDE
LA BIOPSIA OSSEA OTTENUTA SENZA
PASSARE ATTRAVERSOLA FERITA E’ IL GOLD
STANDARD METHOD PER GUIDARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
IL PAZIENTE NON ASSUME TERAPIAANTIBIOTICA PER
4 SETTIMANE PRIMA DELLA BIOPSIA
LA BIOPSIA VIENE CONDOTTA IN SALA OPERATORIA DA ORTOPEDICO, CON AGO 11
GAUGE INSEIRTO IN UNA INCISIONE DI 5- 10 mm, AD ALMENTO 2 CM DALL’ULCERA CON GUIDA
FLUOROSCOPICA
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VENGONO RACCOLTE 2 BIOPSIE:
• 1 BIOPSIA VIENE INVIATA IN BIORAD• L’ALTRA IN UN SISTEMA STERILE DI
TRASPORTO • LA PRIMA VIENE COLTIVATA PER 5
GIORNI, L’ALTRA PER 2 SETTIMANE
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SONO PARTICOLARMENTE COLPITI DA OSTEOMIELITE L’AVAMPIEDE, IN PARTICOLARE IL
PRIMO DITOI BATTERI ACCEDONO PER CONTINUITA’ E PENETRANO NELLA CORTECCIA PRIMA DI
INTERESSARE IL MIDOLLO
LE DIFESE DELL’OSPITE NON SONO PARTICOLARMENTE EFFICACI NELL’OSSO ED IL
BATTERE PUO’ DARE OSTEOPOROSI INTERAGENDO CON IL SISTEMA IMMUNITARIO
DELL’OSPITE
LO STAPHYLOCOCCUS AUREUS ESPRIME RECETTORI PER LA MATRICE OSSEA E PUO’
ESSERE INCORPORATO IN UN BIOFILM DIFFICILMENTE IMPENETRABILE
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DA TUTTO CIO’ DERIVA L’ATTEGGIAMENTOTERAPEUTICO DELLA RESEZIONE CHIRURGICA
maAminopenicillina/inibitore penicillasi
Fluorchinoloni carbapenemi oxazolidinedionisono ampiamente disponibili per os e ben
tollerati a lungo termine
E INOLTRESONO IN GRADO DI PENERTRARE NEL BIOFILM E CONCENRTARSI NELL’AREA INFETTA
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ISTOLOGICAMENTE
FRAMMENTAZIONE OSSEA O NECROSI, CON ASSOCIATI
INFILTRATI DI LEUCOCITI E ALTRE CELLULE INFIAMMATORIE