Raquel Santos

Unidade de Nefrologia Pediátrica – HDE

Abril 2018

HIPERTENSÃO ARTERIAL

NA INFÂNCIA

Diagnóstico e Investigação - O que há de novo

Tensão Arterial (TA)

▪ pressão exercida pelo sangue por unidade de superfície da parede dos vasos

▪ HIPERTENSÃO ARTERIAL

HTA e a lesão de orgão-alvo

VASOCONSTRIÇÃO

LESÃO

ENDOTELIAL

ISQUÉMIA

CELULAR

Tensão Arterial (TA)

▪ Normotenso = TA sistólica e diastólica <p90 para idade, sexo e estatura

▪ HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)

▪ Adulto > 140/90 mmHg

▪ TA sistólica e/ou diastólica ≥p95 para idade, sexo e estatura

▪ em ≥ 3 medições

▪ variação normal da TA determinada pelo idade, tamanho corporal e estadio pubertário / hormonal

▪ em percentis de distribuição

HTA na criança

▪ Prevalência crescente ~5% »»» problema de saúde pública

▪ Obesidade e estilos de vida

▪ Valores normais-altos TA +++

▪ Progressão de normal-alto para HTA é de 7% ao ano

▪ Adolescentes assintomáticos: HTA 3,2% ----- Pré-HTA / TA elevada 15,7%

▪ TA elevada em idade jovem evolui para HTA no adulto

▪ risco síndrome metabólico e doença cardiovascular »» morte prematura idade adulta

▪ Factor de risco independente e potencialmente reversível de DCV e DRC terminal

▪ Importância da identificação e tratamento precoces

(Bogalusa Heart Study) (Journal of Hypertension 2009;27:1719-42)

O QUE HÁ DE NOVO ?

HTA na criança

I. Avaliação de TA

II. Classificação e avaliação diagnóstica da HTA

III. Etiologia da HTA e lesão de orgão-alvo

IV. ECD (laboratório e imagem)

V. Atitude terapêutica

HTA na criança

Factores de risco

▪ Idade

▪ Sexo (masculino)

▪ Raça (negra, asiáticos)

▪ AF (HTA / dça cardiovascular)

▪ Antecedentes Perinatais

▪ IMC

▪ Dieta

▪ Estilo de vida (sedentarismo, actividade física)

▪ Distúrbios do sono

▪ Consumo de substâncias de abuso

▪ Aleitamento materno (protector)

I. Avaliação da TA

Idade ≥ 3 anos

TA em cada consulta

(min 1x/ano)

< 3 anos – medir TA se:

• Prematuridade, baixo peso

• Eventos neonatais (UCIN)

• Cardiopatia congénita

• Dça renal, malformação genitourinária

• Hematúria, proteinúria, UI repetição

• AF dça renal

• TX orgão sólido

• Dça neoplásica ou TX m.o.

• Toma fármacos HT

• Dça sistémica com HTA associada

• HT ic

• Má progressão ponderal

▪ Método recomendado é o auscultatório

▪ TA >p90 por método oscilométrico* → confirmados por método auscultatório

▪ Orientações para avaliar TA no consultório: 3 vezes, intervalo 3 minutos

▪ sentado, em repouso 3-5 minutos, braço e dorso apoiados

▪ MS dto, cuff ao nível coração, estetoscópio na art. braquial, 2cm abaixo da fossa cubital

▪ braçadeira apropriada (alt>40% e comp>80% da circunferência 1/3 médio braço)

Como avaliar a TA?

*recomendados procedimentos regulares de validação do monitor

Idade Largura (cm) Comprimento (cm) Circunferência máx (cm)

RN 4 8 10

Lactente 6 12 15

Pré escolar + escolar 9 18 22

Adolescente 10 24 26

Adulto 13… 16, 20 30… 38, 42 34… 44, 52

Como avaliar a TA?

Como avaliar a TA?

a. Office BP

b. Home BP c. Ambulatory BP (24h ABPM) (age >5)

2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines

II. Classificação da HTA

Forth Report of the US Task Force 2004

Define percentis de TA* para:

▪ Sexo

▪ Idade (1 – 17 anos)

▪ Percentil de estatura

*auscultatório Task Force for Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76

II. Classificação da HTA

2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood

Pressure in Children and Adolescents – AAP

Ambas usam os valores das US Task Force 2004 para definir percentis de TA

• UE – equipara >16 anos as valores dos adultos

• EUA – retira valores de crianças com IMC ≥p85

Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP

P90 para idade, sexo e p5 de estatura

▪ Preditivo negativo

▪ Identificação rápida dos que necessitam rever TA

II. Classificação da HTA

TA Neonatal

▪ Define percentis de TA para:

▪ Idade pós-menstrual (gestacional o cronológica)

▪ Peso nascimento

▪ Idade cronológica (dias / semanas)

Hypertension in the Neonate. NeoReviews 2012; 13 (7) Hipertensão Arterial Neonatal. Consensos em Neonatologia 2004; 57-63

2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document

II. Classificação da HTA

US Task Force 2004

Uso até 15A

Cut-off absoluto dos

adultos

Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP

II. Classificação da HTA

Semelhante às Guidelines de 2017 da HTA no adulto da AHA e ACC

▪ >13 anos equipara a adulto

▪ Não usar “Pré-HTA” mas “TA elevada” para fomentar estilos de vida na prevenção da HTA

a. Home BP

b. Ambulatory BP (24h ABPM) (age >5)

2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document

II. Classificação da HTA

Exemplo …• ♂ 8A, “saudável”

• TA >120/70 mmHg (consulta pré-anestésica) Cardio-Ped

• Assintomático

• AP / AF irrelevantes

• 28kg (p75), 137cm (p75-90)

• TA:

MSD 134/77 (95) CR 90

MID 122/76 (90) CR 90

MSE 138/67 (90) CR 92

MIE 140/76 (101) CR 93

• R1+R2 normal, sem sopros

Pulsos Femorais +/+

TAS ≥p99 ou p99+5mmHg -- TAD p90-95

HTA grau 2

2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document

II. Classificação diagnóstica da HTA

III. Etiologia e lesão de orgão-alvo

Primária ou Essencial Secundária

↑↑ (+adolescentes) +++ freq (menor idade)

HTA grau 1 (P95-P99+5mmHg)

AF + (HTA ou dça CV)

HTA grau 2 (>P99+5mmHg)

excesso de peso e obesidade

resistência à insulina

Roncopatia e apneia do sono

sinais clínicos de dça sistémica

Da “bata-branca” (ansiedade) ----- MAPA

Causas de HTA 2ária (Idade)

LACTENTES 1-6 ANOS 7-12 AN0S ADOLESCENTES

CoAoDça renovascular

(Trombose / estenose)Dça parênquima renal Dça parênquima renal

Dça renovascular

(Trombose vasos/CAU)

Dça parênquima renal

(GN / SN / PKD)Dça renovascular Dça Endócrina

Malformação

congénita renalCoAo

Dça Endocrina

(HCSR, HT, HA)

Eclâmpsia

(Gravidez)

DBPDça Endócrina

(HCSR, HT, HA)

Tumor Wilms

NeuroblastomaDrogas abuso

Hemorragia IV, dorTumor Wilms

NeuroblastomaNF Iatrogenia

Tumor Wilms

NeuroblastomaNF Iatrogenia

Dça Endócrina

(HCSR, HT, HA)

99% 2ária 70-85% 2ária 85-95% 1ária

CAU – cateter Art Renal; HCSR – Hiperplasia Congénita Suprarrenal; HT – Hipertiroidismo, HA - Hiperaldosteronismo

Causas de HTA 2ária (sistemas)

RENAL CardioVasc / Neuro ENDÓCRINO MEDICAÇÃO

IRC Estenose art renal Feocromocitoma Ciclofosfamida / FK

Glomerulopatia /

Nefropatia cicatricial Trombose v. renal S. Cushing EPO

Uropatia

obstrutiva/refluxivaCoAo Hipo / hipertiroidismo CO

ADPKD/ ARPKD Neurofibromatose Nefropatia diabética Esteróides

Pós transplante renal Vasculite sistémica HCSR Drogas de abuso

Doenças tec conjuntivo Hiperparatiroidismo

Tumor / Trauma renalHiperaldosteronismo

primário

Neuroblastoma

HCSR – Hiperplasia Congénita Suprarrenal; EPO – eritropoietina; CO – contraceptivos orais

História Clínica

Antecedentes pessoais

▪ Período NN

▪ Crescimento EP

▪ ITU / febre; GN; vasculites; nefrotóxicos; trauma

(abd/rim/neuro); dor

▪ Co-morbilidades: DM, Hipertiroidismo, LES, S Cushing

▪ Sínd: PKD, NF, Esclerose Tuberosa, Turner e Wiliams

Medicação actual

▪ Tratamento AntiHT: esquema e adesão

▪ CT, AINE, CyP/ tacrolimus, EPO, CO, ß-adrenérgicos,

descongestionantes e suplementos/herpal, ADHA

Antecedentes familiares

▪ HTA, DCV (-idade)

▪ DM, obesidade, dislipidémia

▪ Dça Renal

Social

▪ Dieta (cafeína, suplementos)

▪ Actividade física / Imobilização

▪ Padrão do sono

▪ Tabaco, álcool e substâncias ilícitas

▪ Actividade sexual (gravidez?)

▪ Stress/ansiedade/depressão

Sintomas e Exame físico (Causas de HTA 2ªaria e LOA)

III. Etiologia e lesão de orgão-alvo (LOA)

VASOCONSTRICTION

ENDOTELIAL

INJURY

CELULAR

ISCHEMIA

Lesão orgão alvo

Coração

▪ HVE, ICC com ou sem edema agudo do pulmão

SNC ▪ alt comportamento

▪ visão turva, cefaleias, vómitos, sinais focais

▪ encefalopatia hipertensiva: alt estado consciência,

convulsões, sinais de hipertensão intracraniana

(HT ic….. CI anti-HT)

Olho ▪ hemorragia, exsudados retinianos ou edema papilar

(definem hipertensão maligna)

Rim

▪ Microalbuminúria: 1º indicador de lesão renal… DRC

▪ retenção azotada, hematúria, proteinúria

▪ edema, oligúria / anúria

2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document

IV. Exames complementares

Hemograma

DIG

VASOCONSTRICTION

ENDOTELIAL

INJURY

CELULAR

ISCHEMIA

IV. Exames complementares e LOA

2016 European Society of Hypertension Guidelines – consensus document

V. Abordagem Terapêutica

Emergência ≠ Urgência HT

EMERGÊNCIA HT URGÊNCIA HT

TA elevada COM lesão de orgão-alvo TA elevada SEM lesão de orgão-alvo

Risco de vida Sem risco de vida

Tratamento imediato (<1h) Tratamento longo em horas / dias

Fármacos EV imediato Geralmente fármacos ORAIS

UCI Internamento / Ambulatório

+ freq na HTA 2ª sobretudo se desconhecida ou má adesão terapêutica

>>>>> O valor absoluto da TA é menos importante que os sinais de LOA <<<<<

TAS ou TAD Atitude Estilo de vidaTratamento

Farmacológico

Normal < p90✓ Medir TA routina

(anual)• Exercício físico

regular

• Controlo de peso

• Dieta saudável

• Sal (1,2-1,5g/dia)

• Evitar gorduras

• Pouco açucar

• Higiene do sono

• Não fumar

----

TA

normal

alta

p90 – p95

BP 120/80

✓ 6-12 meses*

▪ rever factores de risco

Nenhuma

excepto se IRC,

DM, ICC ou HVE

HTA

grau 1P95-p99+5

✓ 1 - 2 semanas*

✓ referenciar 1 mês*

Iniciar terapêutica

anti-HT

HTA

grau 2≥p99+5

✓ referenciar 1 semana*

✓Sintomas – referenciar

IMEDIATO

V. Abordagem Terapêutica

* assintomático

1. Dieta - ↓ quantidade e refeições regulares

fruta / vegetais, ↓ gordura saturada / açucar, amamentação

↓ sal 1.2g/dia (4-8A) e 1.5g/dia (> 8A)

2. Actividade física diária, intensidade moderada-vigorosa ≥ 60 min/dia

3. Evitar actividades sedentárias ≤ 2 h / dia

4. Hábito de sono regular – nº horas, adormecer correcto, excluir apneia

5. IMC <p85

6. Ambiente sem fumo / drogas (tabaco, cafeína, álcool, drogas)

Mudanças no estilo de vida

Pais / família são parceiros

no processo de mudança de comportamentos

Tratamento FarmacológicoINICIAR

HTA sintomática / com LOA, HTA grau 2, HTA 2ária, DM, IRC

Resposta insuficiente às modificações do estilo de vida durante 6-12 meses

TA normal-alta com LOA hipertensiva

• A ou B ou C (D)

• dose mínima e aumentar progressivamente; máx 1-2id

• se atinge dose máxima ou se detectam efeitos adversos + 2º fármaco

• A ou B + C ou D

• (A + C + D ou B + C + D) (Acção complementar e efeitos adversos não sobreponiveis)

Vasodilatador▪ IECA

▪ ARAs

▪ Bloq canais Ca

▪ Bloq periféricos

▪ VD Directos

Diuréticos

▪ De ansa

▪ Tiazidas

▪ Poupadores de K+

Agonistas centrais

Depressor Cardíaco

▪ Bloq

▪ Bloq canais Ca

Toda a HTA Medidas não farmacológicas

HTA essencial ou de causa “não definida” IECA ou Bloq canais Ca

HTA de causa parenquimatosa renal1º) IECA 2º) Bloq canais Ca

Diuréticos (de acordo com volémia / diurese)

HTA renovascular

UNILATERAL: IECA

BILATERAL: Bloq canais Ca

Bloq

Insuficência renal crónica (IRC)

Sobrecarga volume: Diuréticos

IRC estadio 1-3: 1º) IECA 2º) Bloq canais Ca

IRC estadio 4-5: Bloq canais Ca

Se não controlada, associar Bloq

Hiperaldosteronismo/Pseudohipoaldosteronismo ARA (Espironolactona)

HTA de causa cardíaca (HVE / ICC)Sobrecarga volume: Diuréticos

IECA ou Bloq canais Ca (Bloq )

FeocromocitomaBloq (Fenoxibenzamina ou Fentolamina )

Após, associar Bloq

Opções Farmacológicas

▪ aumento de prevalência e sub-diagnosticada, com persistência para idade adulta

FACTOR DE RISCO REVERSÍVEL DE DOENÇA CV E DE DRC TERMINAL

▪ avaliar a todas as crianças > 3 anos (min 1x/ano)

▪ importância do rastreio e das condições de avaliação da TA

▪ confirmação por método auscultatório

▪ classificar de acordo com tabelas para idade / sexo / percentil estatural

▪ menor idade e maiores os valores TA ------- causa 2aria

▪ presença sinais de LOA na investigação etiológica e no seguimento

»»» microalbuminúria «««

(Intervenção agressiva precoce, antes da glomerulosclerose, maximiza a reno e cardioprotecção)

▪ reforçar medidas NÃO farmacológicas SEMPRE (tratamento / vigilância)

HTA em Pediatria …

▪ Estudo de prevalência de HTA na população pediátrica portuguesa

▪ Método:

▪ Avaliar TA em ambiente escolar nas diferentes idades pediátricas

▪ Questionário acerca de hábitos de vida e história pessoal e familiar

▪ Objectivo:

▪ diagnosticar para tratar e prevenir

▪ Referenciação a MGF / Pediatria

Caso clínico 2▪ ♀ 15A

▪ (CS) Obesidade, HTA e proteinúria Nefro-Ped

▪ 80Kg (>p95) 165cm (p75) --- IMC 29,4Kg/m2 (>>p97)

▪ TA: MSD 134/83; 132/79

MSE 133/84; 137/90

MID 142/66; 141/64

MIE 146/68; 138/67

TAS p95-99 ou ≥p99 e TAD p90-95

Normal-alto - HTA grau 1

Caso clínico 3Urgência

HDE

Sem queixas álgicas, visuais ou comportamentais

Palidez mucosas

Anasarca (periorb e ½ distal MI, duro) Godet+, +4kg

Sopro sistólico II/VI; Sem dif resp

Abd distendido

TA MS 150/105 MI 210/100

HTA grau 2

Urgência HT

Bibliografia

▪ 4th Report on The Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2)

▪ 2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children

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▪ Why pediatricians fail to diagnosis hypertension: a multicenter survey. J Pediatr 2014;164:173-7