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Hipertensión arterial 177

ACTUALIZACIONES

HIPERTENSION ARTERIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: ¿COMO HACEMOS EL DIAGNOSTICO?

Dres. Luis Alberto Pompozzi, María Inés Deregibus

INTRODUCCIONLos niveles de presión arterial (PA) en los prime-

ros años de la vida junto con los antecedentes per-sonales y familiares de hipertensión arterial (HTA), son los principales predictores de ésta patología en la edad adulta1. La prevalencia global de PA ele-

vada en niños se estima en 3,5%2,3. Existen esca-sos estudios en nuestro país que hayan realizado mediciones de PA en al menos dos ocasiones en pediatría, pero la prevalencia coincide. El estudio Vela evaluó niños y adolescentes de una población rural de Argentina y encontró una prevalencia de 2.3% de HTA y de 2% de pre-hipertensión o presión arterial normal alta4. Se observó un aumento de la probabilidad (5 veces mayor) en niños obesos, coin-cidiendo con la bibliografía internacional2,3.

Servicio de Clínica Pediátrica.Hospital Juan P. Garrahan.

RESUMENEl rotular a un niño o adolescente de hipertenso no es una tarea fácil en la actualidad. Sabemos que el pilar para el diagnóstico de Hipertensión Arterial sigue siendo la presión arterial de consulto-rio; pero tenemos que tener en cuenta que, por su escasa repro-ducibilidad éste método tiene limitaciones. Hoy existen métodos complementarios reproducibles, validados y confiables como el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) y el Moni-toreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) menos difundido en pediatría, que nos ayudan a llegar a un diagnostico correcto.

Palabras clave: hipertensión arterial, presión arterial de consultorio, monitoreo ambulatorio de la presión arterial, monitoreo domiciliario de la presión arterial.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 177 - 188.

ABSTRACTDiagnosis of a hypertensive child or adolescent is not an easy task today. We know that the mainstay for diagnosing arterial hypertension remains the measuring of blood pressure at the of-fice; however, it is necessary to bear in mind that, because of its low reproducibility, this method has limitations. Today there are reproducible, validated, and reliable complementary meth-ods, such as ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and home blood pressure monitoring (HBPM), that are less wide-spread in pediatrics, which may be helpful to make an adequate diagnosis.

Key words: Arterial hypertension, arterial pressure at the office, ambulatory blood pressure monitoring, home blood pressure monitoring.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 177 - 188.

Actualiz Hipert arterial Jun 2019.indd 177 14/07/19 19:20

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178 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 2 Junio 2019

La PA aumenta con el crecimiento del niño y los valores de PA normal se definen en base a los per-centilos (Pc) para sexo, edad y talla según tablas. En los últimos 2 años, se han hecho revisiones de las guías pediátricas de HTA de la Sociedad Euro-pea de Hipertensión y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y en ambas hay cambios importan-tes2,3. Las dos utilizan la definición de HTA basada en Pc de edad, sexo y talla hasta un momento de la adolescencia, en el que se utiliza una definición estándar equivalente a la definición de HTA de los adultos: los 16 años para la guía europea3 y los 13 años en el caso de la AAP2. En las primeras, el corte para definir hipertensión en los adultos sigue siendo 140/90 mmHg5. En cambio, según la guía Americana, HTA en adultos se define a partir de 130/80 mmHg6, o sea que a partir de los 13 años todo adolescente con registros mayores a estas cifras, pasaría a ser hipertenso, por lo tanto, hay un sobre-diagnóstico de HTA con respecto a los criterios basados en Pc. En nuestro país, en el año 2018 se realizó un nuevo consenso de HTA en el cual se decidió continuar con la definición de HTA según Pc hasta los 17 años y a partir de allí consi-derar HTA con valores superiores a 140/90 mmHg7.

Nos parece importante destacar que en la pu-blicación de la AAP se actualizaron los valores de PA excluyendo a los niños y adolescentes con so-brepeso y obesidad de las tablas previas, lo que implica un descenso promedio de 2 mmHg en los Pc. Dichos valores serán los que utilizaremos en nuestro medio. En las nuevas tablas, los valores de PA están categorizados como normal (Pc <90), PA elevada (>Pc 90), HTA 1 (≥ Pc 95), HTA 2 (PA ≥ Pc 95 + 12 mm Hg) e incluyen además las alturas en cm y en pulgadas, lo cual facilita su utilización. (Anexo I). También se cambió el término pre-hiper-tensión por presión arterial elevada o normal-alta (Pc 90-95)2,3.

El pilar para el diagnóstico de HTA sigue siendo la presión arterial del consultorio (PAC). Sin em-bargo, ésta presenta importantes limitaciones. En primer lugar, tiene escasa reproducibilidad. Esto se debe a que la PA varía con cada latido ante distintas situaciones externas o internas inherentes a cada paciente. En segundo lugar, existen importantes dificultades en la precisión de la medición indirec-ta de la misma; siendo el observador la principal fuente de error (redondeo, fallas en la técnica de medición, alteraciones en los equipos). Por último, es muy importante considerar el contexto en el que se realizan las mediciones (ambiente) y el escaso número de tomas que normalmente se efectúan en la consulta.

El patrón oro para la medición de la PA es el esfigmomanómetro de mercurio, pero su uso en la actualidad se encuentra prohibido en los hospitales y sanatorios de nuestro país. En su lugar, se en-

cuentran disponibles manómetros aneroides, pero es fundamental recordar que los mismos deben ser calibrados cada 6 meses.

En la actualidad, existe una gran variedad de equipos automáticos oscilométricos que otorgan importantes ventajas pero que requieren estar vali-dados para ser utilizados en pediatría.

Dichos equipos permiten disminuir el sesgo del observador en el consultorio, así como tam-bién fuera del mismo son muy útiles herramientas para el Monitoreo Domiciliario de la Presión Arte-rial (MDPA). Recordar que siempre que hagamos el diagnóstico de HTA con equipos oscilométricos ésta deberá confirmarse por un método ausculta-torio anaeroide2,3.

La correcta medición de la PA requiere que el niño se encuentre en un ambiente tranquilo, con al menos 5 minutos previos de reposo, en posición sentada cómoda, con ambos pies apoyados, no cruzados y con la vejiga vacía.

Nos parece fundamental referir que la medición de la PA fuera del consultorio a través del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) es tam-bién una herramienta indispensable para el manejo de esta patología en pediatría. La misma se utiliza tanto en el diagnóstico como en el monitoreo del tratamiento8,9.

Hoy los pediatras debemos saber que no alcan-za con sólo medir la PA en el consultorio, ya que, de esta forma, estaríamos sub-diagnosticando a niños y adolescentes con Hipertensión Arterial de Guardapolvo Blanco (HTAGB) o Hipertensión Arte-rial oculta (HTO)10,11.

Es importante mencionar que el MAPA ha de-mostrado ser superior a las mediciones de PAC de-bido a que presenta mayor reproducibilidad, predice lesión de órgano blanco con mayor confiabilidad y es útil en la determinación del comportamiento nocturno de la PA16.

Existen requisitos que deben tenerse en cuenta para una adecuada interpretación del MAPA en ni-ños y adolescentes:1. Se utilizan las tablas de la American Heart As-

sociation (AHA) (Anexo II) las cuales permiten la interpretación clínica de los valores relacionados con la talla o la edad del paciente12.

2. Sólo pueden ser utilizadas en niños mayores de 5 años o con talla ≥120 cm.

3. Los equipos deberán ser validados; la misma puede ser consultada en páginas destinadas a tal fin13-15.

4. El equipo deberá programarse para realizar me-diciones cada 15 ó 20 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche.

5. Para que el estudio sea válido, se deberán ob-tener entre 40 y 50 lecturas efectivas (65-75%) y por lo menos 1 medición por hora durante la noche.




Existen indicaciones precisas de realización de MAPA en la edad pediátrica. Las mismas son2,3:- Sospecha de HTAGB.- Diabetes (DBT) I y II.- Enfermedad renal crónica (ERC).- Trasplante renal, hepático y cardíaco.- Durante el tratamiento con fármacos antihiper-

tensivos.- Evaluación de la hipertensión refractaria (pacien-

te medicados con tres drogas de las cuales al menos una es un diurético).

- Diagnóstico de HTO.- Síntomas de hipotensión.- Disfunción autonómica.- En pacientes con sospecha de feocromocitoma

con hipertensión paroxística.- Sindrome de apnea obstructiva del sueño

(SAOS).- Ensayos clínicos (investigación).- Sindromes genéticos asociados con HTA (Neu-

rofibromatosis, Sindrome de Turner, Sindrome de Williams, Coartación de aorta).

- Pacientes nacidos prematuros.Diagnóstico de HTA por MAPA: Esquema suge-

rido para la estratificación de los niveles de MAPA en niños y adolescentes10.

Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA)

Si bien es una metodología que está incorporada para el monitoreo de la PA en la población adulta, en pediatría no se cuenta con la experiencia nece-saria. El número de datos es limitado en relación con el MAPA. Se sabe que el MDPA muestra una mayor reproducibilidad con respecto a las medicio-nes en consultorio y que la misma es similar a las realizadas por MAPA17.

La asociación de MDPA con mediciones de PAC mostró una sensibilidad de 81% para diagnóstico de HTA. También se observó que en niños, los valores de PA obtenidos en domicilio son inferiores a los valores diurnos del MAPA, probablemente debido al grado de actividad física que mantienen durante el día18.

Uno de los primeros estudios de MDPA sugiere que, para que el método sea válido, deben realizar-se 2 tomas por la mañana y 2 tomas por la noche durante 3 días, aunque se recomienda que dicha monitorización se prolongue durante 6-7 días18.

De un estudio escolar en Grecia sobre 778 niños y adolescentes (escuela de Arsakeion) surgen los primeros valores de referencia para el registro de la PA en el domicilio. (Anexo III)19.

Debido a la falta de evidencia acerca de este método, no podemos recomendar su utilización para el diagnóstico de HTA en la población pediátrica, pero podría ser una opción frente a la imposibilidad de realizar MAPA por no disponer del mismo.

Hipertensión Arterial Oculta (HTO)Se define como PAC normal con elevados niveles

ambulatorios. La prevalencia estimada por Lurbe en 592 niños fue de 7,6%20, en otro trabajo realizado por Stabouli en 85 jóvenes fue de 9,4%21 y Furusawa reportó un 15% en un trabajo realizado en Brasil22.

Un metanálisis realizado por Verberk mostró una prevalencia de 7% en niños y 19% en adultos, este reporte también asocia HTO con mayor presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)23.

Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta entidad son aquellos con sobrepeso y obesidad y formas de HTA secundaria como la enfermedad renal crónica y la coartación de aorta corregida2.

Normalmente, durante la noche los valores de PA descienden alrededor de un 10% respecto a los valores diurnos (ritmo circadiano). Esto se de-nomina en el MAPA patrón dipper. La obesidad se encuentra claramente relacionada con alteracio-nes en el ritmo circadiano pero con PAC normal. Existen reportes que muestran hasta un 50% de patrón non-dipper (ausencia de descenso noctur-no) en pacientes con aumento del índice de masa corporal (IMC)24.

Sulákova describió una prevalencia de HTO en pacientes con DBT I de 9.5%25. En el Hospital Garrahan, se estudiaron con MAPA 40 niños con nefropatía por reflujo, con o sin cicatrices renales, obteniéndose un 13% de HTO26.

Hipertensión Arterial de Guardapolvo Blanco (HTAGB)

Es definida como valores elevados de PAC con mediciones de MAPA normales. No es un fenómeno inocuo. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda (HVI),

Clasificación Presión consultorio

MAPA Porcentaje de carga

Presión normal

< Po 90 < Po 95 <25%

HTAGB ≥ Po 95 < Po 95 <25%

Normal-alta ≥ Po 90 y ≤ Po 95 o mayor de 120/80

< Po 95 ≥25%

HTO < Po 95 > Po 95 ≥25%

HTA por MAPA

> Po 95 > Po 95 25-50%

HTA severa por MAPA

> Po 95 > Po 95 > 50%

TABLA 1:




incrementar el espesor íntima media y aumentar las alteraciones del ritmo cardíaco27. La prevalencia re-portada es variable. Según un estudio realizado en 410 adolescentes atléticos, la misma es de 3.9%28, mientras que en un trabajo realizado en Islandia sobre 970 niños de 9 a 10 años la prevalencia de HTAGB es de 0.6%29. Existen estudios realizados en niños que reportan un rango de 22 a 33%30,31. Esta diversidad se debe a que en la actualidad no existen en pediatría estudios de diagnóstico y seguimiento con adecuada metodología para esta patología. Hoy se sabe que la HTAGB dejó de ser una entidad benigna, debido a que dichos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar daño de órgano blanco (fundamentalmente HVI)32.

Por tal motivo, niños y adolescentes con esta entidad deben realizarse controles de PA en cada consulta pediátrica y MAPA cada 2 años2.

Situaciones especialesExisten poblaciones en las cuales la prevalen-

cia de distintas formas de HTA es mayor. Por lo tanto, es muy importante pesquisar la presencia de mediciones elevadas de la PA en éstos niños. Actualmente, existen numerosas publicaciones que nos mencionan determinadas patologías a tener en cuenta2,3.

Enfermedad RenalDebido a que los pacientes con esta patología,

aún aquellos que no presentan microalbuminuria, tienen alta prevalencia de HTO y alteraciones en el ritmo circadiano, el MAPA es un examen com-plementario ampliamente utilizado.

El estudio ESCAPE33 muestra una asociación del 34% entre la presencia de pacientes con valores de PA alterados en el MAPA e HVI. Mientras que en aquellos con MAPA normal, la HVI solo fue obser-vada en el 8%. En el mismo estudio se encontró que el 20% de los pacientes con HTO presentó HVI.

Por tal motivo, el uso del MAPA se hace indis-pensable en este grupo de pacientes debido a que el control temprano de la PA disminuiría la progre-sión que tienen estos niños de desarrollar enferme-dad renal crónica terminal y prevenir y/o detectar daño de órgano blanco.

DBTLos pacientes con DBT I tienen mayor probabili-

dad de desarrollar HTO y falta de descenso noctur-no de la PA, ambas entidades sólo diagnosticables a partir de la realización de MAPA. Dicha asociación se observa más fuertemente en pacientes que pre-sentan mal control de su DBT con valores elevados de hemoglobina glicosilada. Se encuentra demos-trado que la microalbuminuria en este tipo de pa-cientes correlaciona muy bien con el MAPA y es un marcador de injuria renal. Lurbe y col34. realizaron

un estudio de seguimiento por 5 años de adoles-centes con DBT I y observaron que los pacientes con falta de descenso nocturno de la PA tenían mayor posibilidad de desarrollar microalbuminuria y nefropatía diabética. Otros estudios demostraron la asociación entre la pérdida del ritmo circadiano y la HVI en estos pacientes, así como también al-teración en el espesor íntima media (IMT). Por tal motivo, es muy importante realizar un primer MAPA en aquellos pacientes con DBT I con al menos 5 años de evolución desde el diagnóstico.

Sobrepeso y ObesidadExisten numerosas publicaciones que muestran

la asociación entre parámetros de MAPA y adiposi-dad. En todos los niños obesos debe realizarse un MAPA para evaluar el ritmo circadiano y la presencia de HTO debido a que ésta última, así como la falta de descenso nocturno de la PA, son más prevalen-tes en este grupo de pacientes2,3.

En niños y adolescentes obesos la presión sis-tólica y la presión del pulso correlacionan positiva y significativamente con el IMT y la presencia de HVI; por este motivo es muy importante remarcar la importancia del MAPA para una mejor detección temprana de daño de órgano blanco35.

El SAOS también es más prevalente en niños obesos con insulinorresistencia y se encuentra vin-culado a un mayor promedio de PA diurno y una pérdida del descenso nocturno de la PA en el MAPA. En pacientes con un índice apnea-hipopnea mayor a 5 episodios se observa una PA nocturna significa-tivamente más elevada36. También se ha descripto en pacientes adultos obesos un aumento matinal de la PA en el MAPA, pero raro de ver en los pacientes en edad pediátrica.

A mayor severidad del SAOS, el promedio de PA va a ser más elevado, con el riesgo cardiovascular que esto conlleva36.

Coartación de AortaLos pacientes con esta patología pueden perma-

necer hipertensos o desarrollar HTA por re-coarta-ción después de una reparación temprana y exitosa, con una prevalencia según publicaciones del 17% al 77%. En este grupo, siempre debemos permanecer alertas, aún ante pacientes con valores normales en consultorio, debido a que tienen una prevalencia de HTO cercana al 14% entre 1 y 14 años post- re-paración. Por tal motivo, se recomienda el uso del MAPA en niños con coartación de Aorta (Co Ao) posterior a los 7 años de realizada la reparación37.

Herencia y genéticaSabemos que el MAPA es útil para valorar hijos

de adultos con HTA, muchos de ellos con valores elevados de PA en el consultorio pero normotensos por MAPA. También es importante la realización de




este examen complementario en niños portadores de determinados síndromes genéticos cuya asocia-ción con HTO es bien conocida (Neurofibromatosis, síndrome de Williams y síndrome de Turner, entre otros)38.

TRATAMIENTOEn pacientes con sobrepeso y obesidad, está

ampliamente demostrado que cambios en el estilo de vida como la incorporación de dietas ricas en vegetales, frutas y pescado, junto con la reducción de la ingesta de sodio y la actividad física regular, conllevan a disminución de los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la HTA. Se observó que luego de tres meses de comenzada la actividad física, los valores de PA sistólica se reducen 7-12 mmHg y los de PA diastólica 2-7 mmHg, indepen-dientemente de la disminución del peso39.

Existen agentes farmacológicos antihipertensivos de primera línea para el tratamiento de la HTA que demostraron reducción del riesgo cardiovascular en población adulta: inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio y diuréticos40. Es importante que los pediatras que atiendan a este grupo de pacientes se familiaricen con al menos estas clases de fármacos. Existen estudios en proceso para determinar eficacia y seguridad de estos medicamentos en la población pediátrica, pero los resultados aún son preliminares.

Existen preferencias en la elección de los fárma-cos relacionadas a la presencia de enfermedad de base y/o comorbilidades de los niños. En pacientes con HTA asociada a DBT y presencia de microalbu-minuria o niños con enfermedad renal y proteinuria, el tratamiento inicial debería realizarse con IECA o ARA II debido a que son los agentes de primera línea más adecuados. Los beta-bloqueantes, así como los bloqueantes cálcicos, serían más apropia-dos en niños con HTA y migraña o antecedente de Co Ao reparada. Los diuréticos podrían ser reserva-dos para casos de HTA inducida por corticoterapia prolongada.

Es muy importante recordar que los beta-blo-queantes no se recomiendan en pacientes con asma o DBT. Se debe tener especial cuidado con la utilización de IECA y ARA II en mujeres adoles-centes en edad fértil debido a su contraindicación en el embarazo. Diuréticos y beta-bloqueantes deben ser administrados con recaudos en atletas competitivos.

CONCLUSIONESEs fundamental recalcar que rotular a un niño y/o

adolescente de hipertenso no es una tarea fácil para el pediatra. En muchas ocasiones, el diagnóstico definitivo se establece luego de varias consultas. Es

importante realizar un correcto diagnostico debido a que, como se explicó con anterioridad, existen situaciones diversas que pueden llevar a una falsa interpretación.

Se concluye que tanto el MAPA como el MDPA, son dos herramientas útiles para confirmar el diag-nóstico de HTA que se inicia con la PAC, ambos con sus diferencias y limitaciones. En el caso del MAPA, las principales dificultades son la escasa accesibilidad (pocos aparatos en manos de pedia-tras preparados para su interpretación) y su costo, mientras que el MDPA es una técnica muy difundida en adultos pero con escasa información existente en pediatría. Es probable que sea una técnica muy útil y difundida en un futuro.

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ANEXO I

TABLA 1: VALORES DE REFERENCIA PA SEGUN SEXO, EDAD Y TALLA. VARONES, 1-9 AÑOS.

PercentiloPresión Arterial

Presión Arterial Sistólica (mmHg) Presión Arterial Diastólica (mmHg)

Percentilo de talla o Medida de talla Percentilo de talla o Medida de talla Edad (años)

Altura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHg




TABLA 2: VALORES DE REFERENCIA PA SEGUN SEXO, EDAD Y TALLA. VARONES, 10-17 AÑOS.




Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg

Altura (pulgadas)

Altura(cm)

50

90

95

95+12mmHg




TABLA 3: VALORES DE REFERENCIA PA SEGUN SEXO, EDAD Y TALLA. MUJERES, 1-9 AÑOS.




Altura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHg




TABLA 4: VALORES DE REFERENCIA PA SEGUN SEXO, EDAD Y TALLA. MUJERES, 10-17 AÑOS.




Altura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHgAltura (pulgadas)Altura(cm) 50909595+12mmHg




ANEXO II

TABLA 5: VALORES DE REFERENCIA MAPA SEGUN EDAD Y SEXO. VARONES.

TABLA 6: VALORES DE REFERENCIA MAPA SEGUN EDAD Y SEXO. MUJERES.

TABLA 7: VALORES DE REFERENCIA MAPA SEGUN TALLA Y SEXO. VARONES.




ANEXO III

VALORES DE REFERENCIA MDPA SEGUN TALLA Y SEXO

TABLA 8: VALORES DE REFERENCIA MAPA SEGUN TALLA Y SEXO. MUJERES.



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