coartación de aorta en el adulto

Coartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el AdultoCoartación de Aorta en el Adulto

Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

Generalidades Generalidades

Descrita como patología en 1700Descrita como patología en 1700

Estudios post-mortemEstudios post-mortem Media de sobrevida 31 añosMedia de sobrevida 31 años

Falla cardiaca 26%Falla cardiaca 26%

Ruptura de aorta 21%Ruptura de aorta 21%

Endocarditis bacteriana 18%Endocarditis bacteriana 18%

Hemorragia intracraneana 12%Hemorragia intracraneana 12%

Manejo ha cambiado dramáticamente la historia naturalManejo ha cambiado dramáticamente la historia natural Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991

Coartación de Aorta en el Adulto

Diagnóstico clínico actualDiagnóstico clínico actual Confirmación rápida por medio no invasivoConfirmación rápida por medio no invasivo

Gran mayoríaGran mayoría Detección y tratamiento antes del año de vidaDetección y tratamiento antes del año de vida Cada vez menos frecuente en el adultoCada vez menos frecuente en el adulto 7% de todos los nacidos vivos7% de todos los nacidos vivos 1.7 veces mas frecuente en los hombres1.7 veces mas frecuente en los hombres

Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)


Otras anomalias co-existentesOtras anomalias co-existentes Coartación complejaCoartación compleja

Defecto septum ventricularDefecto septum ventricular

Ductus arterial persistenteDuctus arterial persistente

Válvula aórtica bicuspide (>50%)Válvula aórtica bicuspide (>50%)

Pronostico asociado a la lesión co-existentePronostico asociado a la lesión co-existente Ej. Sindrome de Turner (46X0)Ej. Sindrome de Turner (46X0)

10 – 35% co-existen con coartación10 – 35% co-existen con coartación


Presentación en el adultoPresentación en el adulto Descubrimiento ocasionalDescubrimiento ocasional En algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vidaEn algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vida

Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Muesca en la primera costillaMuesca en la primera costilla Vasos colateralesVasos colaterales

Signo de identación de la sombra aórticaSigno de identación de la sombra aórtica

ElectrocardiogramaElectrocardiograma Hipertrofia ventricular y dilataciónHipertrofia ventricular y dilatación


Manifestaciones clínicas de la coartación en el adultoManifestaciones clínicas de la coartación en el adulto

Soplo sistólico continuoSoplo sistólico continuo

Irradiado a la región escapularIrradiado a la región escapular

Pulsos femorales ausentes o débilesPulsos femorales ausentes o débiles

Retraso radio-femoralRetraso radio-femoral

Hipertensión de la extremidad superiorHipertensión de la extremidad superior

Intolerancia al ejercicioIntolerancia al ejercicio

Fatiga y claudicación de las extremidades inferioresFatiga y claudicación de las extremidades inferiores

Extremidades frías Extremidades frías


Paro cardiacoParo cardiaco

Hipertrofia ventricular izquierda – arritmiasHipertrofia ventricular izquierda – arritmias

Retinopatía hipertensivaRetinopatía hipertensiva

Sangrado intracraneanoSangrado intracraneano

Formación de aneurismas cerebralesFormación de aneurismas cerebrales

Disección/ruptura de aortaDisección/ruptura de aorta

Endocartidis infecciosaEndocartidis infecciosaGran mayoría de los adultos tienen Gran mayoría de los adultos tienen

coartación del tipo SIMPLEcoartación del tipo SIMPLE


Tratamiento quirúrgico o Tratamiento quirúrgico o intervencionista??intervencionista??


Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Realizado por toracotomía izquierdaRealizado por toracotomía izquierda Clampaje aórtico por encima y debajo la lesiónClampaje aórtico por encima y debajo la lesión Flujo distal por colateralesFlujo distal por colaterales

Si están desarrolladasSi están desarrolladas

Baja tasa de morbimortalidadBaja tasa de morbimortalidad Alta tasa de re-coartación (19%) Alta tasa de re-coartación (19%)

En neonatosEn neonatos

Varias técnicasVarias técnicas Abandono de algunas por complicacionesAbandono de algunas por complicaciones

Flap subclavioFlap subclavio Frialdad y claudicación de la extremidadFrialdad y claudicación de la extremidad Robo subclavioRobo subclavio


Paraplejia en 0.3%Paraplejia en 0.3%

Disección e interrupción de colaterales y vasos Disección e interrupción de colaterales y vasos

intercostalesintercostales

Ausencia de colaterales suficientes Ausencia de colaterales suficientes

Incrementar el riesgo hasta 2.6%Incrementar el riesgo hasta 2.6%

Puede ocurrir incluso semanas después de la Puede ocurrir incluso semanas después de la

cirugíacirugía


Intervención percutáneaIntervención percutánea

Angioplastia con balonAngioplastia con balon Intoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugíaIntoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugía Tratamiento de la coartación nativaTratamiento de la coartación nativa

Ruptura aguda es raraRuptura aguda es rara Desarrollo de aneurismas en la zonaDesarrollo de aneurismas en la zona

Debilidad de la pared arterialDebilidad de la pared arterial

No indicado en etapas tempranas de la vidaNo indicado en etapas tempranas de la vida Primer añoPrimer año

Riesgo de re-coartación y daño femoralRiesgo de re-coartación y daño femoral

Comparación angioplastia Vs cirugíaComparación angioplastia Vs cirugía


Seguridad y eficacia del procedimiento percutáneoSeguridad y eficacia del procedimiento percutáneo Utilización de stentUtilización de stent

Razón para la implantaciónRazón para la implantación Sobredilatación del segmento no es necesariaSobredilatación del segmento no es necesaria

Evitar formación de aneurismasEvitar formación de aneurismas

Evitar episodios de disecciónEvitar episodios de disección

Previene el retroceso elásticoPreviene el retroceso elástico

Responsable de la re-coartaciónResponsable de la re-coartación

Mayor en niñosMayor en niños

Superioridad con respecto a la angioplastia solaSuperioridad con respecto a la angioplastia sola


Cirugía o intervención por catéter???Cirugía o intervención por catéter???

La cirugía abierta es la elección en el primer año de vidaLa cirugía abierta es la elección en el primer año de vida

En la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixtoEn la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixto

Dilatación con balón vs cirugíaDilatación con balón vs cirugía

En adultosEn adultos

Dilatación con balón e implantación de stent es una opción razonableDilatación con balón e implantación de stent es una opción razonable


Por que???Por que???

La cirugía es el gold standardLa cirugía es el gold standard Corrección con anastomosis termino-terminalCorrección con anastomosis termino-terminal Anastomosis con parche Anastomosis con parche

Incremento de la posibilidad de aneurismasIncremento de la posibilidad de aneurismas 15 – 20 años postquirúrgicos15 – 20 años postquirúrgicos 30-35% de los casos30-35% de los casos

Baja mortalidadBaja mortalidad Aproximadamente 1%Aproximadamente 1%

Complicaciones 2%Complicaciones 2% Isquemia medular Isquemia medular


Otras complicacionesOtras complicaciones

Paralisis de nerviosParalisis de nervios

LaríngeoLaríngeo

Frénico Frénico

Hipertensión de reboteHipertensión de rebote


Ventajas de la angioplastiaVentajas de la angioplastia

Riesgo de mortalidad similarRiesgo de mortalidad similar

Prevención del retroceso elástico con el stentPrevención del retroceso elástico con el stent

Reducción de la formación de aneurismasReducción de la formación de aneurismas

Menos trauma para la pared del vasoMenos trauma para la pared del vaso

LimitanteLimitante

Dificultad técnica para el acceso a la lesiónDificultad técnica para el acceso a la lesión

Tortuosidad de los vasosTortuosidad de los vasos

Experiencia del operadorExperiencia del operador


Que hay en la literatura??Que hay en la literatura??

Series pequeñasSeries pequeñas

Buenos resultadosBuenos resultados

Baja mortalidadBaja mortalidad

Pocas complicacionesPocas complicaciones

Migración del dispositivoMigración del dispositivo

Formación de aneurismas (<5%)Formación de aneurismas (<5%)

Disección de la femoralDisección de la femoral

Poco seguimiento en todas las seriesPoco seguimiento en todas las series


Angiopastia Vs StentAngiopastia Vs Stent


Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982 Técnica de elección en manejo de coartación recurrenteTécnica de elección en manejo de coartación recurrente

Series posterioresSeries posteriores Igual de eficaz para re-coartación o lesión nativaIgual de eficaz para re-coartación o lesión nativa

Ventajas relativas del manejo percutáneo en el adultoVentajas relativas del manejo percutáneo en el adulto Limitación del éxito por el retroceso elásticoLimitación del éxito por el retroceso elástico

Eliminado por la rigidez del stentEliminado por la rigidez del stent

Reducción de aneurismasReducción de aneurismas

Mejoría del gradiente residualMejoría del gradiente residual


One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults the aorta in adolescents and adults

ME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al HaleesME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al Haleesand B Khanand B Khan

43 adolescentes y 1 adulto43 adolescentes y 1 adulto Angioplastia con balónAngioplastia con balón

Seguimiento de 1 a 10 añosSeguimiento de 1 a 10 años No mortalidadNo mortalidad Reducción del pico de gradienteReducción del pico de gradiente

69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001)69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001) Seguimiento al año (37 pacientes)Seguimiento al año (37 pacientes)

Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg 3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación

Gradiente >20 mm HgGradiente >20 mm Hg Segunda angioplastia exitosaSegunda angioplastia exitosa

J Am Coll Cardiol, 1997; 30:1542-1546

Long-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic CoarctationLong-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic Coarctation

Alex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet Alex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet

17 pacientes17 pacientes Media de edad 28 añosMedia de edad 28 años

Seguimiento de 7.3 añosSeguimiento de 7.3 años 16 pacientes con seguimiento completo16 pacientes con seguimiento completo

Dismiución de la presión arterialDismiución de la presión arterial 174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001)174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001)

Gradiente Gradiente 50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001)50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001)

Antihipertensivos requeridosAntihipertensivos requeridos 0.56 a 0.31 (p = 0.234)0.56 a 0.31 (p = 0.234)

Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367.

Limitantes de la angioplastia con balónLimitantes de la angioplastia con balón Fallido para largos segmentosFallido para largos segmentos Hipoplasia del istmo Hipoplasia del istmo

Predictor de poco éxito post procedimientoPredictor de poco éxito post procedimiento Mejoría con la implantación de stentMejoría con la implantación de stent

PreocupacionesPreocupaciones Rigidez del stent en la aortaRigidez del stent en la aorta

Compliance del vasoCompliance del vaso

Propagación de la onda de pulsoPropagación de la onda de pulso Potencial daño vascular (endotelio)Potencial daño vascular (endotelio)


Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 1997,1997,30:30:1542–1546.1542–1546.

Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients. Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients.

Cathet Cardiovasc Diagn Cathet Cardiovasc Diagn 1995, 1995, 36:36:220–225.220–225.

Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term

results. results. Catheter Cardiovasc Interv Catheter Cardiovasc Interv 2000, 2000, 50:50:28–33.28–33.

Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults.Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults.

Am Heart J Am Heart J 1992, 1992, 123:123:674–680.674–680.

Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Cardiovasc Intervent Radiol Cardiovasc Intervent Radiol

2000, 2000, 23:23:364–367.364–367.

Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Indian Heart J Indian Heart J 1996, 1996, 48:48:673–676.673–676.

Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Am J Cardiol Am J Cardiol 1996, 1996, 77:77:435–439.435–439.

Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Am J Cardiol Am J Cardiol 1988, 1988, 61:61:930–931.930–931.

Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

Angioplastia Angioplastia

201 pacientes 201 pacientes

Disminución del gradienteDisminución del gradiente Media 12 mmHgMedia 12 mmHg

Resultado sub-optimoResultado sub-optimo 16% de los pacientes16% de los pacientes

Gradiente post-procedimiento 20 mmHgGradiente post-procedimiento 20 mmHg

0 -9% de formación de aneurismas0 -9% de formación de aneurismas

Mortalidad menor del 1%Mortalidad menor del 1%

Menos formación de aneurismasMenos formación de aneurismas


Implantación de stentImplantación de stent

Resultados tempranosResultados tempranos

Lesión primaria y re-coartaciónLesión primaria y re-coartación

Resolución casi total del gradienteResolución casi total del gradiente


Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctationor recurrent aortic coarctation

Audrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock.Audrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock.

RetrospectivoRetrospectivo 33 pacientes33 pacientes Disminución aguda del gradienteDisminución aguda del gradiente

25 mm Hg a 5 mm Hg (25 mm Hg a 5 mm Hg (PP < .001) < .001)

Incremento en el diámetro del lumenIncremento en el diámetro del lumen 8 mm a 13 mm (8 mm a 13 mm (PP < .001) < .001)

Disminución en la presión ventricular de final de diástoleDisminución en la presión ventricular de final de diástole

Am Heart J 2000,139:1054–1060

27 pacientes27 pacientes 7 con cirugía de corrección previa7 con cirugía de corrección previa 1 con angioplastia previa1 con angioplastia previa

Gradiente promedioGradiente promedio 46 mm Hg antes y 3 mm Hg después46 mm Hg antes y 3 mm Hg después

A 1.8 años de seguimientoA 1.8 años de seguimiento Gradiente 4 mm HgGradiente 4 mm Hg

6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA

Heart 2001;85:561–566

Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation.

Am Heart J Am Heart J 2000,2000,139:139:1054–1060.1054–1060. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Heart Heart 1999, 1999, 82:82:600–606.600–606. Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year

follow up. follow up. Heart Heart 2001, 2001, 85:85:561–566.561–566. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Heart Heart

2000, 2000, 84:84:65–70.65–70. Results of stenting for aortic coarctation. Results of stenting for aortic coarctation. Am J Cardiol Am J Cardiol 2001, 2001, 88:88:460–462.460–462. Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Rev Esp Cardiol Rev Esp Cardiol 2000, 2000, 53:53:797–804.797–804. Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Am J Cardiol Am J Cardiol 1999, 1999,

83:83:400–406.400–406. Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term

results. results. Cathet Cardiovasc Diagn Cathet Cardiovasc Diagn 1996, 1996, 39:39:36–42.36–42. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J J

Am Coll Cardiol Am Coll Cardiol 1997, 1997, 30:30:1847–1852.1847–1852.

Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

225 pacientes 225 pacientes Disminución del gradienteDisminución del gradiente

Mayor que con angioplastia solaMayor que con angioplastia sola

Promedio de gradiente post intervención Promedio de gradiente post intervención 5 mmHg5 mmHg

Pocas complicacionesPocas complicaciones Migración de stentMigración de stent

Sitio de canulaciónSitio de canulación

No formación de aneurismasNo formación de aneurismas Menos del 5%Menos del 5%


ConclusiónConclusión

Alternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartaciónAlternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartación

Utilización de stentUtilización de stent

Disminución mayor del gradienteDisminución mayor del gradiente

Menor dilatación del vasoMenor dilatación del vaso

Disminución del fenómeno de retroceso elásticoDisminución del fenómeno de retroceso elástico

Menor tasa de re-coartaciónMenor tasa de re-coartación

Mínimas complicaciones y mortalidadMínimas complicaciones y mortalidad

No curación de la hipertensiónNo curación de la hipertensión

Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad


coartación de aorta en el adulto

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