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  • Patricia Fernndez-LlamaUnidad de HTA

    Servicio de Nefrologa

    Sesion Granollers5 de Mayo del 2011

    Hipertensin y Enfermedad Renal

    Fundaci Puigvert

  • 1. Porque hay que tratar la HTA en el paciente con enfermedad renal?

    2. El objetivo de PA es el mismo que en pacientes sin nefropata?

    3. Como conseguir el objetivo de PA?

    4. Tiene la HTA de estos pacientes alguna caracterstica especial?

    5. Importancia del conocimiento especfico de esta patologa en asistencia primaria?

    Guin de la Presentacin

  • 1. Porque hay que tratar la HTA en el paciente con

    enfermedad renal?

  • Relacin entre Flujo Sanguneo Renal y la PA

    Sobrecarga de presin en la vasculatura renal

    HTA

    Fluj

    o sa

    ngu

    neo

    rena

    l (%

    cam

    bio)

    HTA y enf. renal o diabetesPrdida del

    mecanismo de autorregulacin renal

    PA media (mmHg)

  • Lesin renal

    Reduccin del nmero nefronas

    Hipertensin capilar glomerular

    Aumento permeabilidad glomerular a macromolculas

    Aumento filtracin protenas plasma

    Reabsorcin tubular excesiva de protenas

    Acumulacin anormal de protenas en lisosomas y retculo endoplsmico

    Proteinuria

    Aumento sntesis colgeno IV

    Proliferacin fibroblastos

    Fibrognesis y atrofia renal

    Puesta en marcha de seales nucleares con activacin de diversos genes

    Transformacin de clulas tubulares en fibroblastos

    Reaccin inflamatoria intersticial

    Liberacin de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio

    Aumento generacin de angiotensina II

    Aumento TGF-B1

    Hipertrofia clulas tubulares

    Fisiopatologa

  • Dao Renal de la HTA y la Proteinuria

    La HTA promueve la progresin de laenfermedad renal porque empeora la lesinglomerular y la proteinuria

    La proteinuria sobreaade daoglomerular y tubulointersticial

    Resultado final: disminucin progresivadel filtrado glomerular (FG)

  • Progresin de la Enfermedad Renal

    25 35 45 55 65 75

    1101009080706050403020100

    Edad

    FG ml/min Prdida de FG: ml/min/ao

    1

    2

    3

    45

    Diabetes con proteinuria: 10 ml/min/ao

    Dilisis-TR

  • September 23, 2004. Vol 351: 1296 - 305

    Kaiser Permanente Renal Registry (NC)n = 1.120.295 adultos, estudio ambulatorioSeguimiento medio = 2.84 aos (1.65 4.01)

    1.0 1.2

    1.8

    3.2

    5.9

    1.0 1.4

    2.0

    2.8

    3.4

  • Enfermedad Renal y Riesgo Cardiovascular

    FG

    RRComplicacionescardiovasculares

    Zoccali et al NDT, 2002Tiempo

    1. Agrupacin de factores de riesgo CV en la enfermedad renalcrnica (HTA, DM, dislipemia)

    2. Factores de riesgo propios de la enfermedad renal crnica: algunosconocidos (anemia, hiperparatiroidismo secundario) y otrosdesconocidos

  • Porque Hay que Tratar la HTA?

    Retrasa la progresin de la enfermedadrenal

    Reduce la morbi-mortalidad cardiovascular

  • 2. El Objetivo de PA es el mismo que en pacientes sin

    nefropata?

  • Guia 2007 para el manejo de la HTA. J Hypertens 25, 2007

    Estratificacin del Riesgo Cardiovascular

  • Lesin subclnica de rganos Diana (LOD)

    HVI por ECG o por ecocardiograma Grosor ntimo medio carorotdeo > 0,9 mm o placa de ateroma.. Velocidad de la onda de pulso > 12 m/s.. ndice tobillo/brazo < 0,9.. Descenso del FG estimado (22 mg/g o >31 mg/g

  • (Gua Sociedad Catalana de HTA del 2010, basada en la actualizacin de la Gua Europea del ao 2009)

    FR: factores de riesgo adicionales; SM: sndrome metablico

    LOD: lesin de rgano diana;

    Calculo del riesgo cardiovascular

  • PAS mmHg

    Rie

    sgo

    rela

    tivo

    de d

    obla

    r Cr o

    ER

    CT Proteinuria < 1g/d Proteinuria 1g/d

    Jafar TH et al. Ann Intern Med 139, 2003

    Progresin de la nefropata en funcin del grado de PAS y de

    proteinuria

    El Objetivo de PA es el Mismo en Todos los Pacientes con Nefropata?

  • 1. PA de 1g/d (o cociente albmina/creatinina >500mg/g)

    Objetivo general de PA con el tratamiento

    Actualizacin de la Gua Europea de HTA del ao 2009

  • El efecto renoprotector del descenso de la PA es ms evidente en pacientes con mayor

    grado de proteinuria

    Cual es el Objetivo de PA en Pacientes con Nefropata?

    Objetivo PA cercano a 130/80 mmHg

    Objetivo PA < 130/80 mmHg si proteinuria > de 1g/da

    Posibilidad con PA bajas del fenmeno curva en J en pacientes con enf.

    ateroesclertica avanzada

    (Actualizaciones de la Gua Europea de HTAMancia G et al. J. Hypertens 27, 2009)

  • 3. Como conseguir el objetivo de presin arterial?

  • Estrategia Teraputica Multifactorial

    Medidas no farmacolgicas:

    Medidas farmacolgicas

    dieta (caloras, sal, grasas), ejercicio, evitar tabaco, educacin sanitaria (motivacin)

  • Estrategia Teraputica Multifactorial

    Medidas farmacolgicas: Control de la PA con antihipertensivos:

    - inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA): IECA, ARA-II e inhibidor renina- diurticos- calcioantagonistas - betabloqueantes- alfabloqueantes- otros: frmacos de accin central y vasodilatadores

    Control del perfil lipdico, antiagregacin

  • Primer escaln: inhibidores del SRA

    Segundo escaln: diurticos

    Tercer escaln: antagonistas del calcio* o betabloqueantes

    Cuarto escalon: otros- Antagonistas del calcio o betabloqueantes- Alfabloqueantes o agentes de accin central

    Escalones Terapeticos y Asociaciones

    * NHP (diltiazem y verapamil) prmera eleccin si contraindicados los IECA o ARAII

  • Inhibidores del SRA

    IECA o ARA-II?- IECA: nefropata DM-I y no diabtica - ARAII: nefropata DM-II o si existe intolerancia al IECA

    IECA + ARA-II (doble bloqueo del SRA)?- Mayor capacidad de disminuir la proteinuria

    Inhibidor de renina (aliskiren)

    Frmacos de accin prolongada eficaces durante 24h

    Aumento gradual de la dosis

    Control analtico (creatinina y potasio) a los 7-14 dasde iniciado el tratamiento

  • Esquema del glomrulo renal: arteriola aferente, el capilar glomerular, la arteriola eferente y el tbulo

  • Mecanismo de Accin de los Inhibidores del SRA

    1. Efecto hemodinmico intrarrenal: presin intraglomerular (PG)

    - Disminucin de la PA sistmica

    2. Efecto no hemodinmico intrarrenal: inhibiendo factor profibrticos renales (procolageno, endotelina, TGF-, MAP/ER kinasas)

    - Dilatacin de la arteriola eferenteFG CreatininaGA E

    PA PG

    Proteger rin Deterioro de funcin renal es hemodinmico

    Si el deterioro < 20% y se mantiene estable, a la larga es beneficioso para preservar la funcin renal

  • Efectos Hemodinmicos Renales de la Inhibicin del SRA

    GA E

    Inhibicin SRA

    FG > 25-30%Progresivo

    GA E

    Estenosis arteria renal

    Disminucin del volumen sanguineo (absoluto o relativo)

    Uso de AINE

    VD arteriola eferente

    Situaciones en las que la perfusin renal se mantiene por una estimulacin del SRA

    FG estable

    Flujo sanguineo renal+ SRA: AII

  • Otras Complicaciones del Uso de Inhibidores del SRA en Pacientes con Nefropata: Hiperpotasemia

    Si el K se mantiene por encima de 5.6 suspender el tratamiento con inhibidores del SRA

    Medidas para prevenir la hiperpotasemia:

    - Dieta baja en potasio

    - Usar diurticos (tiazdicos o de asa)

    - Suspender drogas que interfieran con la secrecin renal de potasio

    - Disminuir la dosis de inhibidores del SRA (IECA, ARA-II y/o IR)

    - Tratar la acidosis metablica con bicarbonato

    - Resinas de intercambio catinico (resincalcio)

    - Los sustitutivos de la sal (cloruro potasico) estn contraindicados en los pacientes con insuficiencia renal

  • Tipos de Diurticos

    - Hipopotasemia (no sihay insuficiencia renal)

    - Efectivos con FG bajo

    D. de Asa (furosemida, torasemida) - < riesgo de hipopotasemia

    - No Efectivos si FG

  • Otros Frmacos Hipotensores

    Antagonistas del calcio:

    Alfabloqueantes:

    - utiles cuando predomina la HTA sistlica aislada

    - los no DHP tiene mayor capacidad antiproteinrica

    - eficaces cuando se asocia arteriopata perifrica

    Betabloqueantes:- especialmente indicados en cardiopata isqumica

    - precaucin en pacientes mayores de 75 aos

    - descartar hipotensin ortosttica

    - til si existe hipertrofia benigna de prstata

    Agentes de accin central

  • Como Puedo Conseguir el Objetivo de PA?

    1. Medidas no farmacolgicas: especial atencin a la sal

    2. Asociacin de frmacos: 2 - 3 o ms frmacos a dosis plenas (siempre que sea posible)

    Inhibidor del SRA y Diurtico eficaz y ? +

    Control de los otros factores de riesgo CV

  • 4. Tiene la HTA de los Pacientes con Nefropata alguna Caracterstica

    Especial?

  • Medidas de Presin Arterial (PA)

    Tipos de mediciones de PA para el diagnstico y control de la HTA:

    1. Medida de presin en la consulta2. Monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) 3. Automedicin de la PA (AMPA)

    Aunque la primera es la tcnica de referencia, las otras dos tienen gran valor para el manejo clnico del paciente

    Usar aparatos homologados y calibrarlos peridicamente

  • Caractersticas de la HTA en Pacientes con Nefropata

    Prdida del perfil circadiano fisiolgico de PA: patrn no-reductor o non-dipper

    Monitorizacin ambulatoria de la PA