CASO CLÍNICO H. DEL MARAgustina Dal Molin VegliaMaria Dolores Lorenzo NavarroJudit Villar

Motivo de consulta• Varón de 24 años que consulta por fiebre de una semana

de evolución de hasta 39ºC y adenopatía cervical dolorosa.

Varón de 24 añosDudosa alergia a la penicilina.No hábitos tóxicos. Deportista, profesor de pádel. Convive con un perro y un gato. Viaje a Filipinas en 2018 del 19/08-03/09.

ANTECEDENTES PERSONALES:- Síndrome mononucleósico a los 5 años- Faringoamigdalitis en junio de 2018 tratada con levofloxacino-clindamicina durante 4 días sin mejoría. Reconsulta posteriormente por adenopatías laterocervicales, se orienta como nuevo síndrome mononucleósico y se solicitan serologías que son negativas en visita de control con resolución espontánea del cuadro.

MEDICACIÓN HABITUAL:No toma de fármacos habitual

• Consulta el día 25/09 por fiebre de 39ºC de 10 días de evolución de predominio nocturno, junto con adenopatíalaterocervical derecha dolorosa, que se inicia 18 díasdespués de viaje a Filipinas, se orientó como posiblefaringoamigdalitis y se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

• Reconsulta el 01/10 en Urgencias de nuestro centro porpersistencia de fiebre con astenia intensa. Anamnesis dirigida: niega dolor abdominal, naúseas, vómitos o deposiciones diarreicas. No clínica miccional. No cefalea. Niega tos o expectoración. No refiere pérdida de peso ni sudoración nocturna. Ha estado manteniendo su actividad física regular hasta estos últimos días.

Enfermedad actual

Viaje Filipinas• Profilaxis tétanos y fiebre tifoidea. No profilaxis Malaria.• No relaciones sexuales en el viaje• No contacto con animales• Alimentación y agua de procedencia incierta• Herida en el pie en agua estancada.

Exploración física• PA109/59 mmHg, FC 77 lpm, SpO2 100% al aire, afebril. • Regular estado general. Consciente y orientado, colaborador.

Complexión atlética. Normocoloreado, normohidratado. Hiperemia conjuntival leve.

• Adenopatía 3cm laterocervical derecha móvil, dolorosa de consistencia elástica. No adenopatías submandibulares, occipitales, retroauriculares, axilares ni inguinales.

• Oral: faringe hiperémica con placa exudativa en pilar faríngeo derecho.

• AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. • AC: Tonos rítmicos sin soplos ni roces. • Abdomen: blando, depresible. No doloroso. No se palpa

esplenomegalia. • Extremidades inferiores: Pulsos presentes bilaterales. No

edemas. No signos TVP. Herida en resolución en pie derecho.

Exploraciones complementarias• Analítica Urgencias:

• Cr 1.32mg/dl, FG 75ml/min/1.73m2• Ionograma sin alteraciones• Perfil hepático sin alteraciones• Hb 14 g/dl, 11570 leucocitos (74%N y 14%L)• PCR 9.23 mg/dl. • TP 1.43.• VIH: N• Gota gruesa: negativo

• Frotis SP: neutrófilos con refuerzo de la granulación, algún hipersegmentado. No se observan hemoparásitos ni alteraciones fenotípicas significativas.

• Radiografía de tórax: sin hallazgos a destacar

Dada la afectación sistémica, se decide ingreso hospitalario.

Evolución en planta• Se realiza ecografía abdominal (03/10/18):

esplenomegalia homogénea (14.5cm). Resto de la exploración ecográfica dentro de la normalidad.

• TC cervico-torácico: Agrupación de múltiples ganglios laterocervicales bilaterales en ambas cadenas yugulares, la mayoría subcentimétricos salvo dos adenopatías de 2,9 cm y 1,7 cm de diámetro máximo axial en niveles IIA derecho e izquierdo respectivamente. Ligero engrosamiento asimétrico derecho de amígdala lingual de dudoso-improbable valor.

Se amplia el estudio de fiebre de origen desconocido: • CV de VEB y CMV. • Hemocultivos para bacterias y micobacterias. • PPD• Serologías de Dengue, Zika, Chickungunya, Ricketsia,

Bartonella, Leptospira, Borrelia, sífilis y Toxoplasma. • Proteinograma, inmunofenotipo en sangre periférica.

• Dada la persitencia de la fiebre, se inicia antibioterapia a doxiciclina el 04/10 objetivandose mejoría clinica y analítica con descenso de PCR y leucocitosis.

• Sin embargo, 6 días después, presenta nuevo pico de fiebre de 39ºC con ascenso de leucocitosis y PCR hasta 11000. • Se realiza ecografía cervical que objetiva adenopatías aumentadas

de tamaño de predominio derecho con cortical engrosada, hilioconservado y aumento de revascularización.

• Faringoscopia objetiva únicamente amigdalas palatinashipertróficas y crípticas con leve exudado y caseum.

Se realiza exéresis de adenopatía laterocervicalderecha.

Se recibe el informe oral de la biopsia ganglionar queinforma de granulomas con T. Zhiel negativa.

Fiebre, adenopatía cervical y esplenomegalia

julio agosto

septiembre octubre

junio

29/06. H. Granollers : Faringoamigdalitis. Clindamicina y levofloxacino 4 d.

03/07. H. Mar : Persistencia faringoamigdalitis. AS, serologías. Cuadro mononucleósico.

19/08-03/09. Viaje Filipinas.

25/09. 4 d de fiebre de 39ºC y adenopatíasubmandibular derechadolorosa. A-C.

01/10. Persistenciafiebre de 39ºC. Mal estado general. Ingreso hospitalario.

06/07. H. Mar : Serologías negativas.Mejoría espontánea.

Recomendaciones: • Tetanos• Considerar: Difteria,

hepatitis A y B, rabiay fiebre tifoidea

• Si riesgo: cólera y encefalitis japonesa

• Malaria: areas rurales, VFR, inmunosuprimidos, esplenectomizados.

Vacunas: fiebre tifoideay tétanos. No profilaxismalaria.

• Malaria• Dengue• Zika• Chickungunya• Esquistosomiasi

s• Leptospirosis• TBC

¿Y si la fiebre no viene de Filipinas?• Adenopatías cervicales y fiebre

Causas Infecciosas : A localizada + F• Infecciones estreptocócicas o estafilocócicas• VEB

• Latencia y reactivación.• CMV• VIH• Toxoplasmosis• Tuberculosis /micobacterias atípicas• Tularemia (Francisella tularensis).

• Forma glandular (30%), síndrome oculoglandular. • Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae)• Esporotricosis

• Úlceras

Causas no infecciosas : A localizada + F• Neoplásicas

• Linfoma• Adenopatía metastásica (neopasia

cabeza, cuello y esófago)• Kikuchi-Fujimoto

• Enfermedad benigna que cursa con linfadenopatía cervical y fiebre.

• Patogénesis desconocida: respuesta de células T e histiocitos a un agente infecciosodesconocido.

• Biopsia indicada para excluir otrasentidades.

• Enfermedad de Kawasaki

Fiebre de orígen desconocido• Coxiella Burnetti• Ricketsiosis• Sífilis• Leishmania• Virus hepatotropos• Borrelia burgdorferi

• Conectivopatías, neoplasias, enfermedadesgranulomatosas (sarcoidosis)

Doxiciclina

• PPD x2: N y N• IgG positiva CMV, VEB,

toxoplasma. • PCR de VEB y CMV: No

detectables. • Hemocultivos: N

Biopsia ganglionar

• Dengue, Zika, Chinkungunya: N• Leptospira interrogans: N• Borrelia burgdorferi: N• Bartonella henselae: N• Treponema pallidum: N• Rickettsia conorii : N• Rickettsia typhi: N• Coxiella Burnetti N• Ecocardiografía: Ausencia de vegetaciones

Fiebre que no responde a antibióticos, Adenopatías regionales y esplenomegalia en un chico joven

Retiramos doxiclina

Biopsia:Linfadenitis crónica granulomatosa con presencia de necrosis y ocasionales estructuras baciliformes positivas para la tinción de Warthin-Starry. PCR Bartonella negativa.

Bartonella• Bartonella

Enfermedad por arañazo de gato• Bartonella henselae• Transmisión: arañazo o mordedura de

gato. Picadura por pulgas del gato. Distribución mundial.

• Autolimitada. Linfadenopatía regional (7-60 días tras incoulación).

• En algunos casos: diseminación. Manifestaciones atípicas: endocarditis, encefalitis, fiebre de orígendesconocido.

• La forma clásica es más frecuente engente joven (<60 a).

Manifestaciones clínicas• Cutánea: lesión de inoculación. Erupción maculo/papular,

eritema multiforme, eritema nodoso y púrpuratrombocitopénica.

• Visceral: infiltración hepática y esplénica• Ocular: Síndrome oculogandular de Parinaud,

neuroretinintis, papilitis, neuritis…• Neurológicas: encefalopatía, mieltis transversa,

radiculitis, ataxia cerebelosa…. • Musculoesqueléticas: mialgias, artritis, artralgias,

tendinitis, osteomielitis, neuralgia…• Cardiológicas: endocarditis• Pulmonares: neumonía, derrame pleural, nódulos

pulmonares…

Síndrome oculoglandular de Parinaud• Se reporta en un 2-8% de los pacientes con Enfermedad

por arañazo de gato.

1. Adenopatías regionales (preauricular, submandibular y cervical) + infección conjuntival, párpado, pieladyacente.

• Características clínicas de una serie de 60 pacientes:

Keneth M. Cat Scratch Disease in Connecticut. Epidemiology, RiskFactors, and Evaluation of a New Diagnostic. NEJM 1993,

Diagnóstico• Sospecha clínica y contexto epidemiológico.

Sospecha ante grandes adenopatías locoregionales en pacientes con contacto con gatos.

• Serologías: baja sensibilidad (IgM 70%, IgG 40%)• Cultivo: difícil, crecimiento lento (9-40 d) y condiciones

óptimas.• Histopatología: hiperplasia linfoide -> granulomas

estelados. Tinción de Warthin-Starry. • PCR: muy específica. Sensibilidad muy variable 43-86%.

Más sensible si es más precoz.

AM. Bergmans. Pitfalls and fallacies of cat scratch disease serology: evaluation of Bartonella henselae-based indirect fluorescence assay and enzyme-linkedimmunoassay. Journal of clin microbiology 1997.

Linfadenitis granulomatosa• No infecciosas: beriliosis, linfoma de Hodgkin, reacciones

sarcoideas, sarcoidosis, enfermedad de Crohn. • Infecciosas:

• Supurativas con abscesos centrales y necrosis central: tularemia, enfermedad por arañazo de gato, Yersinia, linfogranulomavenéreo.

• No supurativas por reacción de hipersensibilidad: tuberculosis, lepra,sífilis, toxoplasmosis, brucelosis o infección fúngica.

Bartonella Henselae

Angiomatosis Bacilar

Peliosis hepatis

Tratamiento• Autolimitada: tratamiento indicado para prevenir

complicaciones y mejorar la sintomatología. • Presentación clásica: azitromicina durante 4 días.• Enfermedad diseminada: azitromicina + rifampicina 10-14 días.

• Corticoides: 1mg/k 5-7 días, descenso 10-14 días.• Neuroretinitis: compromiso visual. • Enfermedad persistente diseminada: múltiples casos reportados

con mejoría sintomática rápida. Se basa en una importanterespuesta inflamatoria con poca carga bacteriana.

• Evolución: tras retirada de corticoides: conjuntivitis, tenosinovitis y artralgias. Reintroducimos corticoides…

Bibliografía• Dehio C. Interaction of Bartonella henselae with endothelial cells results in

bacterial aggregation on the cell surface and the subsequent engulfment and internalisation of the bacterial aggregate by a unique structure, the invasome. Journal of cell science 1997.

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• Simone C. Bartonella entry mechanisms into mammalian host cells. Basel, Switzerland. Cellular Microbiology 2012.

• Amy M. Interaction of Bartonella henselae with Endothelial Cells PromotesMonocyte/Macrophage Chemoattractant Protein 1 Gene Expression and ProteinProduction and Triggers Monocyte Migration. Infec inmunology 2005.

• S. Asano. Granulomatous Lynphadenitis, J Clin Exp Hematopatolo 2012. • Keneth M. Cat Scratch Disease in Connecticut. Epidemiology, Risk Factors, and

Evaluation of a New Diagnostic. NEJM 1993. • Karen F Macsween. Epstein-Barr virus—recent advances. The Lancet 2003. • Margileh AM. Antibiotic treatment for cat-scratch disease: clinicalstudy of

therapeutic outcome in 268 patents. Pediatric Infect Dis J.1992. • Florin TA. Beyond cat-scratch disease: widening spectrum of Bartonella Henselae

Infecction. Pediatrics 2008. • D.H. Spatch. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of

cat scratch disease. Uptodate 2018.

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