artritis infecciosas
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ARTRITIS INFECCIOSAS
Jesús Melesio Santoyo
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Definición
» Inflamación articular aguda o crónica de la cavidad articular, causada por invasión directa de un agente
patógeno (bacterias, hongos, virus, espiroquetas, protozoarios y microbacterias)
Es una emergencia médica
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Epidemiología
» Mayor incidencia 2 a 6 años» Mas frecuente en hombres 2:1.» Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores.
rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .
» Articulaciones mas afectadas rodilla, tobillo, cadera.
» 0.2% de ingresos hospitalarios» Riesgo de muerte 15%» Riesgo de septicemia 50%
30% con grados variables de daño articular50%cambios irreversibles
El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más
comprometidas. Oligoartritis (10%)
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Vías de acceso» Hematógena: 80-90%
» Continuidad o adyacente: piodermitis, abscesos, úlceras o burcitis
» Inoculación directa por penetración: traumatismo, lesión, mordedura, picaduras, artrocentesis, artroscopía
» Transepificiaria: la artritis sptica se desarrolla como consecuencia de infeccion ósea colindante, el agente alcanza la articulacion por la red de capilares que crusa la epifisis.
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Patogenia
Articulacion: cavidad cerrada y vascularizada
Quedan atrapados en
el espacio subsinovial y
se multiplican
Son fagocitados x PMN 24-
48 h
Llenan la articulación con
liq sinovial purulento
Inicio de proceso
inflamatorio
Neovascularización destrucción de cartílago y
forma tej granulación
microorganismos
Niveles bajos de glucosa y altos de lactato
Enzimas proteolíticas, sust pro-inflamatorias
IL-1, FNT
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Artritis infecciosa: Compromiso articular por edad
Bacterianas
Niños Adultos Micobacterias Virales
• Rodilla 41 48 24 60
• Cadera 23 24 20 4
• Tobillo 14 7 12 30
• Codos 12 11 8 20
• Muñecas 4 7 20 55
• IF´s MCF´s 1,4 1 12 75
• Esternoclavicular 0,4 8 0 0
• Sacroiliaca 0,4 2 0 0
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Artritis infecciosa aguda
» Artritis séptica no gonocóccica» Artritis gonocóccica» Artritis virales
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Artritis séptica no gonocóccica
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CocosGram +
Micrococcaceae
Estafilococos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Procedimientos Qx, como implantación de prótesis
Streptococcaceae
Estreptococos
A
B Diabéticos
G Alcoholicos
C Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas
Neumoniae
Cocos Gram -
Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
cocobacilo gramnegativo
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Factores de riesgo
Factores generales:» Infecciones previas de localización extraartícular» Enfermedades reumaticas inflamatorias» Pacientes con neoplasias» Enfermedades crónicas (DM, uremia, alcoholismo, tranasplantados,
nutrición parenteral
» Pacientes adictos a drogas intravenosas» Factores yatrogénicos (px c/tx glucocorticoides, drogas,
inmunosupresores)
» Px con VIHFactores locales:» Realización de artroscopía previa, reducción y prótesis
artículares
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Clínico» Monoartritis aguda 80% principalmente en grandes
articulaciones (Rodilla en adultos y la cadera en los niños)» Aumento de volumen articular» Hipertermia e hiperemia local» Perdida de movilidad» Antecedente de un cuadro infeccioso previo» + 1 o 2 factores de riesgo» Fiebre, calosfrios y ataque al estado general
• Rodilla (40-50%)
• Cadera (13-20%)
• Hombro (10-15%)
• Muñeca (5-8%)
• Tobillo (6-8%)
• Codo (3-7%)
• Mano/pies (5%)
TODA MONOARTRITIS AGUDA DEBERA CONCIDERARSE INFECCIOSA HASTA NO
DEMOSTRARSE LO CONTRARIO
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Dx
» Sospecha clínica sustentado por el interrogatorio
» Factores predisponentes
» Examen físico
» Artrocentésis.˃ Análisis completo del liq sinovial
El cultivo del líquido sinovial establecerá el diagnóstico etiológico
>50,000 leucocitos > o = 90% polimorfonucleares Cifras bajas de glucosa <40 mg/dl Ácido láctico elevado
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Rx
» No tienen mucha utilidad diagnóstica en la AS aguda, ya que solo muestran aumento del volúmen de los tejidos blandos
» Debe tenerse una placa inicial para comparar posteriormente
» Los primeros cambioos son al 8° día y pueden mostrar osteopenia yuxtaartícular, perdida del espacio artícular, presencia de aire o gas y erosiones
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Figura 1. Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas
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Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.
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Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.
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Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular.
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Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).
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Tratamiento.» Debe conciderarse como urgencia
Definir esquema
terapeutico
Tiempo de
evolución
Infecciones previas
Cultivo de líq
sinovial
Tinción de gram
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Tratamiento
• Hospitalización
• Reposo
• Inicio temprano antibióticos: • Tratamiento por 4 a 6 semanas
• Las 2 primeras semanas por vía parenteral
• Drenaje articular (aguja)
• Drenaje quirúrgico ?
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Drenaje quirúrgico
• Articulaciones no accesibles a drenaje con
aguja
• Infección no controlada después de 5-7 dias
• Artritis séptica de cadera en niños
• Artritis séptica en prótesis articulares
• Osteomielitis coexistente
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Tx farmacologico» Cefalosporina 3ª generación I.V˃ Cefotaxima 1g c/8h˃ Ceftriaxona 1-2 g c/24 h IVGram +
oxacilina no nafcilina 2 g c/4hResistentes
vancomicina IV 1G C/12 HCepas sensibles a la penicilina
bencilpenicilina G 2 mill U c/4h IV
Tambien para resistentes a penicilina
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Pronostico
» Se ve asociado con el tiempo de evolución del proceso infeccioso antes de iniciar el Tx y en ocasiones el tipo de organismo también determina la evolución.
» La edad avanzada la presencia de AR tiene pronósticos menos favorables.
» Mortalidad 15%
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Artritis gonocócica» Mujeres 10: 1
jóvenes, sanas y sexualmente activas
» Factores de riesgo: periodo menstrual, embarazo, infección asintomática y localización extragenital del gonoccoco, deficiencias del complemento
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»Etiopatogénia: Neisseria Gonorrhoeae
»Patogenia: = + presencia de lipopolisacáridos circulantes de Neisseria Gonorrhoeae
Articulacion: cavidad cerrada y vascularizada
Quedan atrapados en el espacio subsinovial y se
multiplican
Son fagocitados x PMN 24-48 h
Llenan la articulación con liq sinovial purulento
Inicio de proceso inflamatorio
Neovascularización destrucción de cartílago y
forma tej granulación
![Page 26: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/26.jpg)
» Los cultivos de LS son + en 25%
» Se presenta con **oligoartritis** purulenta˃ Muñecas˃ Rodillas˃ Tobillos˃ Pequeñas articulaciones
» Tenosinovitis.» Fiebre » Lesiones dérmicas “patognomónicas”: vesiculopustulosas,
petequias o pápulas en tronco y extremidades
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Dx
Cultivo de Neisseria
Gonorrhoeae+ en LS
Cuadro clínico
Sospecha clínica
![Page 28: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/28.jpg)
Tx
» Artrocentesis» Reposo, inmovilización» AINEs» Ceftriaxona 1 g /día IV 7-10 días
˃ Ciprofloxacino˃ Ofloxacino
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Artritis virales: Artritis de la rubéola:
» En pocas veces se confirma su Dx , su incidencia va en aumento
˃ Adultos jóvenes previamente sanos˃ Predominio estacional
˃ Cuadro de inicio agudo o súbito˃ Poliartritis de grandes articulaciones ˃ Exantema variable + adenopatías
˃ No hay compromiso de otros sistemas˃ Elevación de proteína C reactiva
˃ Curso autolimitado de días o semanas
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» Etiopatogenia: togaviridae rubivirus» 10-15% se presentan post-vacunación» 50% artralgias intensas eexantema de la
rubeóla» Grados de tenosinovitisn mujeres y 6% en
hombres» La poliartritis aparece 1-2 semanas despues de
![Page 31: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/31.jpg)
» Es el único parvovirus asociado a patología humana» Responsable del 10% de los casos de poliartralgia de
inicio reciente» En los niños tiene curso benigno pero en adultos es
severa y confusa˃ Exantema malar sugestivo de lupus˃ Manifestaciones de AR ˃ Artralgias.˃ 10% presentara sintomas prolongados˃ 50% de estos px reunen criterios para ser clasificados con AR
+ PERO NO CURSA CON FACTOR REUMTOIDE, NODULOS NI EROSIONES
» Dx sospecha clínica y Presencia de Acs IgM-anti parvovirus b19
Artritis virales: Artritis por parvovirus B-19
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˃ Exantema malar sugestivo de lupus˃ Manifestaciones de AR ˃ Artralgias.˃ 10% presentara sintomas prolongados˃ 50% de estos px reunen criterios para ser clasificados con AR
+ PERO NO CURSA CON FACTOR REUMTOIDE, NODULOS NI EROSIONES
» Dx sospecha clínica y Presencia de Acs IgM-anti parvovirus b19
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Artritis infecciosas crónicas
Artritis micóticaArtritis tuberculosa
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Factores de riego
» Manejo crónico con gluco corticoides» Terapia inmunosuresora» Inmunosenectud derivada de la mayor longevidad» Mayor numero de casos de VIH
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Artritis tuberculosa» Etiopatogenia: Mycobacterium Tuberculosis.» Predomina de 40-60 años» Se adquiere por inhalación o vía hematógena.
» La infección osteoartícular presente en 1-5% de Px c/tuberculosis.
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» Se acompaña de una forma destructiva de osteomielitis espinal, dorsal o lumbar
» Dolor local» Déficit neurológicos» Abscesos» Giba dorsal» Fistulas en la piel» También afecta grandes articulaciones» Presenta aumento de volumen articular y
atrofia muscular
Clínico
![Page 37: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/37.jpg)
Enfermedad de pott» Se extiende en cuerpos vertebrales dorsales y
lumbares principalmente con dolor localizado.» Fiebre» Datos neurológicos 20-50% debido a la
compresión medular» Formación de abscesos.
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Dx
» Prueba cutanea de tuberculina» Demostración del bacilo por visualización
directa o tincion de Ziehl-Neelsen
» Cultivo en medio de Lowestein-Jensen ediante el material obtenido por biopsia
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Tx
» Esquema para tuberculosis
˃ Isoniazida 10-15 mg/dí˃ Rifampicina 10-15 mg/kg/día˃ Etambutol 25 mg/kg/día˃ Pirazinamida 20-20 mg/kg/día
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Artritis micotica» La mayoria de estos cuadros evolucionan insidiosamente
por meses o años» La mas frecuente es por Candida Albicans
![Page 41: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/41.jpg)
» Monoartritis por inoculación directa˃ Alto predominio en rodilla˃ Se encuentra con frecuencia en el uso de drogas ilícitas˃ Px inmunosuprimidos.˃ Px con prótesis˃ > 60 años
» Sx mono o pauciarticular˃ Complicción de candidiosis sistemica c/diseminación hematógena˃ Inicio súbito con fiebre˃ Dolor˃ Ataque al estado general˃ Aumentod e volumen˃ Disminudiónd e movilidad
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Dx
» Artrocentesis˃ LS turbio˃ Caracteristicas inflamatorias˃ Leucos 3000-25000/mm3˃ Predominio de PMN
» Cultivo de agente causal» Rx: muestra erosiones y osteomielitis grave en
etapas tardías
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Tx
» Antimicóticos˃ Ketoconazol 400-800 mg/día˃ Fluoconazol 400 mg/día x 5 semanas + 200 mg/día 6 semanas mas
˃ Caspofungina˃ Anfotericina B
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Tratamiento empírico
Sospecha clínica de artritis séptica
< 5 años
Adulto sin contacto venéreo
Adulto con contacto venéreo
>65 años o inmunodeprimido
UDVP*
Amox-clav o cefa 2ª-3ª
Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª
Ceftriaxona
Cloxacilina + cefa 3ª
Cloxacilina + gentamicina
Sospecha clínica degonococia sistémica
Ceftriaxona
Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo
![Page 45: Artritis infecciosas](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102616/556deba0d8b42a524e8b53b9/html5/thumbnails/45.jpg)
Tinción Gram
Cocos Gram (+)
Cocos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
· Cloxacilina·Cefa 1ª o 2ª·Amoxicilina+ clavulánico·Vancomicina
· Teicoplanina
Ceftriaxona
· Piperacilina-tazobactam·Cefa 3º o 4ª·Aztreonam·Carbapenémicos
· Fluorquinolona
CultivoAntibiótico según sensibilidad
+ (90%)
Esquema 2: Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo.
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Antibióticos empíricos parenteralesRecién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h
Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.
Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h
Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.
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Tratamiento específicoMicroorganismo aislado Tratamiento de elección Alternativas Observaciones
Estafilococos (coagulasa + o -)
sensibles a meticilina
Cloxacilina ± rifampicinaCefalosporina 1ª generación
± rifampicina
Fluoroquinolonas ± rifampicinaCotrimoxazol ± rifampicinaVancomicina ± rifampicina
Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina
Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a
meticilina
Vancomicina ± rifamipicina Teicoplanina ± rifampicina
Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B,
C, G)
Penicilina IV ± clindamicina Macrólidos
H. influenzae Amoxicilina + clavulánico Fluoroquinolonas En la actualidad no debe utilizarse el
cloranfenicol
Enterococcus spp. Aminopenicilina+ Gentamicina
Resistente o alérgico a penicilina:Vancomicina +Gentamicina
Enterobacilos FQ + Aminóglucosido Cefalosporina 3ªG +Aminóglucosido
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima ± aminoglucósidoPiperacilina ±
aminoglucósidoMeropenem ±
aminoglucósidoAztreonam
Ciprofloxacino ± aminoglucósido
Mycobacterium tuberculosis
Isoniacida + rifampicina + piracinamida
Isoniacida + rifampicina + etambutol
Brucella melitensis Doxicilina +rifampicina Doxicilina + estreptomicinaCotrimoxazol (en niños)
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Patógeno Primera elección Alternativa
S.aureus Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina
S.coag. neg Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina
SAMR* Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid
Estrep. A,B,C,G Pen crist. 2M c/4 Cefazolina, Ampicilina
Enterococo faecalis Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr
Vancomicina+Genta
N.gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr c/24 Quinolonas
N.meningitidis Pen crist 2M c/4 Ceftriaxona
H.influenzae Ceftriaxona 2 gr c/24 TMT/SMX
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Aminog Cipro
Cefipime+Aminog o Cipro
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Bibliografía
» Harrison Principios de Medicina Interna» Reumatoligía: diagnóstico y tratamieno
Francisco Ramos NiembroHoracio Lom OrtaManual moderno
» Introducción a la ReumatologíaCuarta ediciónColegio mexicano de reumatología ACDr. Píndaro Martínez- Elizondo