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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Guías para el manejo del paciente hipertenso

Dr. Mariano Salvador Ledesma VelascoCardiólogo

HIPERTENSION

ARTERIAL“EL ASESINO

SILENCIOSO”

Epidemiología.

HTA sistólica aislada. 10-12% edades medias30-40% en > de 60 años-

Prevalencia 30.8%

Las enfermedades cardiovascularesocupan el primer lugar demorbimortalidad del paciente adultoen todo el mundo y México no es laexcepción

Se estima que existen en el mundo600 millones de personashipertensas, de estos 420 millones(70%) corresponden a países envías de desarrollo.

La Hipertensión Arterial es uno los principales factores de riesgo para enfermedad coronaria y AVC.Aproximadamente 1.5 de todos los hipertensos mueren cada año por causas relacionadas a su HTAS.

Es indispensable generarestrategias que confronten demanera directa y eficaz esteproblema de salud pública.

Para ello en México se realizala Encuesta Nacional de Salud

Prevalencia de Diabetes en 2010: 14%

Prevalencia HTA: 43% (actualizada al 2010)

SI CADA QUIEN TRABAJAMOS POR: “NUESTRO LADO”...

UNA CRISIS HIPERTENSIVA...

PUEDECAMBIARLOTODO

Y mi Papá, ¿Por qué está en el Hospital?

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ulad

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usta

da

Edad

Hombres Mujeres

Estadio 2/ TratadaEstadio 1Pre HTANormal

Circulation 2006;113:791-798

Predicción del riesgo cardiovascular de por vida según la carga de factores de riesgo a la edad de 50 años: Presión arterial

Prevalencia de hipertensión arterial a nivel nacional. IMSS.

Am Heart J 2010:230

Definición

OENFERMEDAD

FACTOR DE RIESGO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

“La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad cardiovascular frecuente en

las poblaciones modernas y es uno de los factores de riesgo cardiovasculares en la

génesis de los desenlaces mórbidos y fatales.Eugene Braunwald 2006

Condiciones clínica de la hipertensión arterial.

Factores de riesgo cardiovascular o Lesión a órganos diana.

dislipidemia obesidad Dieta sedentarismo tabaquismo

Daño a organos diana

Patogenia

95% su causa es multifactorial HTA esencial. 5% hipertensión secundaria.

Factores que intervienen en la producción de HTA.

Factores que inician La desregulación de la PA.

Inductores.

Inductores: determinan la Elevación de la PA

Efectores

Factores genéticosFactores ambientales

Individuo (edad, hormonal, etc)Medio. (dieta, tabaco, etc).

Mecanismos vascularesMecanismos renalesSistema nervioso simpáticoTrastornos metabólicos.

Causas secundarias y exploraciones dirigidas de HTA secundaria.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

OBJETIVOS

DEFINIR LA GRAVEDAD.

DETERMINAR LA PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CORONARIO.

DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.


GRAVEDAD DE LA HIPERTENSION.

NIVEL DE TA. ANTECEDENTES FAMILIARES DE EVC, ENF.

CORONARIA EN MENORES DE 60 AÑOS. DIABETES MELLITUS. DAÑO A ORGANOS BLANCO

(CORAZON,RIÑON,CEREBRO).


DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN.

MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO AL MENOS EN 2 OCASIONES.

EXCEPTO EN ESTADIO II O EN PRESENCIA DE DAÑO A ÓRGANO BLANCO.ÉNFASIS ESPECIAL EN HAS SISTÓLICA.

Formas de medición de la PA.1.- Medición del consultorio

2.- Autodeterminación del pacienteEn su domicilio

3.- Monitoreo ambulatorioDe Presión Arterial MAPA

Técnicas de medida de la PA

Método Descripción breve

En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia,sentado. Si cifras altas, confirmar en elbrazo contralateral.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Indicado para evaluar la hipertensión de“bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicarincremento en el riesgo cariovascular.

Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuestaal tratamiento. Puede contribuir a mejorar laadherencia al tratamiento y a evaluar lahipertensión de “bata blanca”.

Medida de la PA en la consulta

Utilizar un método auscultatorio con un aparatoadecuadamente calibrado y validado.

El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5minutos en una silla (no en una camilla de exploración),con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura delcorazón.

Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado paraasegurar la exactitud de la medida.

Deben hacerse al menos dos medidas.

El personal sanitario debe proporcionar al paciente suscifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tantoverbalmente como por escrito.

Moderador

Notas de la presentación

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA Debería utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo) debería usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que el primero o dos o más sonidos escuchados (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables

Monitorización Ambulatoria de la PA(MAPA)

La MAPA está recomendada para la evaluación de lahipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión enórgano diana.

Los valores de TA ambulatoria son generalmente másbajos que los medidos en consulta.

Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen unamedia de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75mmHg.

La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; sino es así indica un posible incremento del riesgo deeventos cardiovasculares.

Automedida de la PA

Proporciona información sobre:1. Respuesta a la terapia antihipertensiva2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluación de la hipertensión de “bata blanca”

Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión.

Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente.

Moderador


AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora de la adherencia terapeútica19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberían ser examinados regularmente para su corrección

Evaluación del paciente

La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos:

1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.

2. Investigar las causas identificables de TA elevada.

3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

Moderador


EVALUACIÓN DEL PACIENTE La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultación carotídea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroideaexamen completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración neurológica.

Pruebas de Laboratorio

De rutina:• Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia• Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos

Opcionales • Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina

En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial

Moderador


Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipídicos tras 9-12 horas postprandiales que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excreción de albúmina urinaria o razón albúmna/creatinina. Pruebas más extensas no están indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe

RADIOLOGIA CARDIACA

Moderador


Marked left ventricular hypertrophy (LVH) pattern with prominent precordial lead QRS voltages. ST depression and T wave inversion can be seen with severe LVH in leads with a predominant R wave

Guías para medición de PA. Según Guías Europeas y las guías NICE

Hipertrofia Ventricular izquierda

La HVI es un factor de riesgo independienteque incrementa el riesgo cardiovascular.

La regresión de la HVI se consigue con untratamiento enérgico de la tensión arterial:pérdida de peso, restricción de sodio yutilización de fármacos antihipertensivos,exceptuando los vasodilatadoreshidralazina y minoxidilo.

Moderador


Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresión de la HVI, incluyendo bajada de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓNDAÑO A ÓRGANOS BLANCO.

CEREBRO.

DATOS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. EVC ATEROTROMBÓTICO O HEMORRAGIA

CEREBRAL PREVIOS. SOPLOS EN CAROTIDA

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

SEVERIDAD DE LA HIPERTENSIÓNDAÑO A ÓRGANOS BLANCO.

RIÑÓN.

ASINTOMÁTICA.NICTURIA.EXAMEN GENERAL DE ORINA

(MICROALBUMINURIA O

ALBUMINURIA.


FACTORES DE RIESGO VASCULAR ASOCIADOS.

TABAQUISMO.OBESIDAD.

DIABETES MELLITUSHIPERLIPIDEMIA

HIPERURICEMIA

Consumo de tabaco

Se observó que aumenta la incidencia de ECen 18% en hombres y 31% en mujerespor 10 cigarrillos/día.

Hay un efecto sinergístico con otros factoresde riesgo y que el cese del consumodisminuía el riesgo de EC.

Effects of long term cigarrete smoking on endotellium-dependent responses in humans Cardiol 1996

Consumo de tabaco.

El riesgo de EC aumenta con el númerode cigarrillos y la duración del hábito de fumar

El efecto que produce es una disminución delos niveles de colesterol HDL y disfunción deestas lipopoproteínas y de la enzima LCAT

Además produce una disminución del flujocoronario por vasoconstricción

lecitin-colesterol-acetiltransferasa

Consumo de tabaco.

Altera la función del endotelio, aumenta losniveles de fibrinógeno y favorece laagregación plaquetaria.

Predispone tanto al desarrollo de lesionesateroscleróticas como a la trombosis.

Obesidad

Se define como sobrepeso como un IMCsuperior a 27.8 en varones y 27.3 en mujeres.

En el estudio Framingham se observó que laEC tenía el doble de frecuencia en personasobesas menores de 50 años.

Aunque el riesgo de EC parece ser debido aalteraciones que acompañan a la obesidad.

Marcadores de riesgo

La DM, un colesterol HDL bajo yunos niveles elevados detriglicéridos parecen conferir unriesgo más elevado a las mujeres.

Diabetes mellitus

La causa de muerte en el 70-80% de lospacientes es la EC, la enfermedadcerebrovascular o la arteriopatía periférica.

HTA y obesidad son comunes, el aumento detriglicéridos y descenso de colesterol HDLjunto con la presencia de LDL pequeñas ydensas.

Grundy SM Adult Treatment Panel III Final Report. Circulation 2002

Hipercolesterolemia

Los niveles plasmáticos altos de colesterol,principalmente LDL incrementan el riesgo deenfermedad coronaria (EC)

El estudio Seven Countries demostró unacorrelación entre los niveles de colesterolsuperiores a 250 mg/dl y la incidencia de ECen varios países.

Myocardial Ischemia Reduction cith Aggressive Cholesterol Lowering(MIRACL) Study Investigators JAMA 2001

Estratificación del riesgo cardiovascular.

Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías.

Clasificaciónde acuerdo al nivel de presión

PA (mmHg)JNC 7 SEH/SEC III CNHA

<120< 80 Normal Óptima Optima

120 -12980 – 84 Pre-

Normal Adecuada

130 – 13985 - 89

hipertensiónNormal alta Adecuada alta

140 - 15990 - 99 Grado 1 Grado 1

(leve)Grado 1

160 – 179100 – 109 Grado

Grado 2(moderada)

Grado 2

>ó= 180> ó= 110

2 Grado 3(grave)

Grado 3

HIPERTENSION ARTERIALTRATAMIENTO

Aspectos fundamentales para iniciar el tratamiento antihipertensivo.

Normal<120/80

Prehipertensión120-139/80-89

Hipertensión 1140-159/90-99

Hipertensión 2>160/100

RIE

SGO

TIEMPO

1.- La severidad de la HTA. Basado en las cifras.

2.- El riesgo cardiovascular global estimado

ASH; ASC 2003.

Al menos < 140/90 mmHgTodos los pacientes

< 130/80 mmHgDiabéticos

Alto riesgo CV

< 120/75 mmHgNefropatía con Proteinuria > 1g/24h

OBJETIVOS

¿ Monoterapia ?

Medicamentos más potentes

Combinaciones fijas

Polifarmacia

ESTRATEGIA

Objetivos del tratamiento

Terapia no farmacológica

Estilo de vida saludable y efecto en la PA

MODIFICACIOON RECOMENDACIONREDUCCION

PAS

Disminución de peso IMC < 25 kg/m² 6-20 mmHg / 10

kg

Dietamediterránea

Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales 8 – 14 mmHg

Dieta hiposódica

Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / día 2 – 8 mmHg

Ejercicioaeróbico

Aeróbico, 30-45 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 – 9 mmHg

Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos

Clasificación de TA

TAS* mmHg

TAD* mmHg

Modificación del estilo de

vida

Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones

absolutasCon indicaciones

específicas Normal <120 y < 80 EstimularPrehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar

fármacos antihipertensivos.Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡

Hipertensión grado 1

140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.

Fármacos para indicaciones específicas.‡

Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Hipertensión grado 2

>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEIor ARB or BB or CCB).

*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

Moderador


Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción.

Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos

Potenciales efectos favorables

Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis.

Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria.

Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias.

Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.

Moderador


Consideraciones Adicionales en la elección de Antihipertensivos Los fármacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologías concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos son usados en la desmineralización lenta de la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/desfibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.

Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos

Efectos desfavorables potenciales

Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gotay en pacientes con historia de hiponatremia importante.

Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma,hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercergrado.

IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres quedeseen quedarse embarazadas.

IECA no se deberían usar en personas con historia de angioedema.

Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasiopueden producir hiperpotasemia.

Moderador


Efectos desfavorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deberían ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deberían evitarse en pacientes con valores séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L aunque no tomen medicaciones

Eficaz para reducir la presión arterial.“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial”

Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas.“el descenso debe ser gradual, progresivo y sostenido”

Que confiera protección orgánica.“la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal,cerebral y metabólica”

Que reduzca complicaciones cardiovasculares.“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad devida”.

Características del Antihipertensivo Ideal

Es muy probable que el antihipertensivo ideal sea ¡una combinación!

Grupos farmacológicos en HTA

DIURÉTICOS TIAZIDAS

CALCIO-ANTAGONISTAS

IECAS

BETA-BLOQUEADORES

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA

ARAII

GRUPOS FARMACOLÓGICOS EFICACIA PROBADA PARA REDUCIR PA Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Indicaciones grupos farmacológicos

• SHEP: 12.5 a 25 mg de clortalidona redujeron 33%, con significancia, los eventos coronarios.

• EWPH: Hctz mas triamtereno, redujeron en 60% los eventos coronarios.

• MRC: La reducción significativa de EVC y eventos coronarios fue del 44%en los pacientes tratados con 50 mg de hctz o menos), y18% en los tratados con beta-bloqueadores.

Estudios realizados con diuréticos a dosis bajas.

TRATAMIENTO

DIURETICOS

UTILIZADOS EN FORMA AMPLIA. TX. INICIAL DE ACUERDO AL JNC-7 HAN DEMOSTRADO REDUCIR

MOBIMORTALIDAD.

Indicaciones de Los IECAS.

IECA, Tipos según bloqueo de sistemas RAA.

Plasmático: captopril, enalapril, lisinopril. Plasmático y tisular: Perindopril, Quinapril y ramipril.

IECAs vs placebo

Eventos (%)

IECA Placebo14.0 17.88.0 9.9

6.1 8.13.5 4.1

9.9 12.34.8 6.2

3.4 4.91.6 1.7

0.8 1.30.1 0.2

Evento compuesto

Mortalidad CV

Infarto del miocardio

EVC

Paro cardiaco

A favorIECA

A favorPlacebo

HOPE(ramipril 10 mg)

EUROPA(perindopril 8 mg)

Indice de riesgo0.5 1.0 1.5

HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.

Moderador


HOPE showed that ramipril 10 mg daily exerted a significant cardioprotective effect among high-risk patients with CAD or vascular disease with no history of heart failure or LV systolic dysfunction.1 EUROPA confirmed these findings in patients with stable CAD but without heart failure who were treated with perindopril 8 mg/day.2 Treatment significantly reduced the primary composite outcomes of �CV mortality, nonfatal MI, and stroke in HOPE and of CV death, MI, and resuscitated cardiac arrest in EUROPA, as well as the individual outcomes of MI and CV mortality.

Grupo farmacológicos. indicaciones.

Indicaciones de los Antagonista de los receptores AT1.

Propiedades farmacológicas

Vasodilatación arterial

Incrementa la actividad de renina

plasmáticaIncrementan la Angiotensina II

en plasma

Inhibe la actividad simpática periférica

Disminuye la

resistencia periférica

Descenso de la

presión arterial

Mejora hemodiná-

micamente la actividad cardíaca

Mejora la tolerancia al ejercicio

ARAs

Moderador


Propiedades de los ARAs.

Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada

Porcentaje de pacientes que se controlan*

Losa

rtán

50-

100

mg

Losa

rtán

50

mg

Val

sart

an 8

0 m

g

Irbes

arta

n 15

0 m

g

Can

desa

rtan

8 m

g

Val

sart

an 8

0-16

0 m

g

Irbes

arta

n 15

0-30

0 m

g

Can

desa

rtan

8-1

6 m

g

Losa

rtán

50

+H

CTZ

12.

5 m

g

Val

sart

an 8

0 +

HC

TZ 1

2.5

mg

Irbes

arta

n 15

0 +

HC

TZ 1

2.5

mg

Can

desa

rtan

8 +

HC

TZ 1

2.5

mg48.0

49.253.2 54.8 56.0 55.7

63.2

53.3

70.466.0 66.3

56.4

*Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmHg o una reducción de al menos 10 mmHg contra la inicial Am J Hypertens 2000 metaanalysis in press

Moderador


Slide 58

Evidencias científicas de los ARA 2 en todas las fases del continuum cardiovascular

Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244

Evento Cardiovascular,

ICC

Lesión subclínicade órganos diana

Hipertensióny otros factores

de riesgocardiovascular

Predisposición genéticaEstilo de vida

MUERTE

ARAs

Moderador


Puede plantearse una simplificación del “continuum cardiovascular” que comprenda tres fases bien definidas, y que empieza cuando la HTA y otros factores de riesgo inician una lesión tisular progresiva y alteraciones estructurales como la aterosclerosis y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Un mayor deterioro conduce al infarto de miocardio (IM) y la disfunción ventricular izquierda, antes de llegar a la fase terminal de la IC grave y finalmente a la muerte.

Promedio de antihipertensivos necesarios para lograr las metas

PAS

alca

nzad

aASCOT-BPLA (137 mm Hg)

ALLHAT (138 mm Hg)

IDNT (138 mm Hg)

RENAAL (141 mm Hg)

UKPDS (144 mm Hg)

ABCD (132 mm Hg)

MDRD (132 mm Hg)

HOT (138 mm Hg)

AASK (128 mm Hg)

Número de medicamentos1 2 3 4

1 Presión arterial sistólica.

Fuente: Bakris et al. Am J Med. 2004;116 (5A):30S-8.Dahlof B. et al. Lancet. 2005;366:895-906.

¿ Qué hacemos en la práctica diaria?

Media 2,8 fármacos

(dosis mod/alta)

Moderador


Diversos estudios han encontrado que el número necesario de fármacos antihipertensivos para lograr las cifras meta de presión arterial sistólica son entre 2 y 4. Este hallazgo justifica el uso de fármacos combinados desde el inicio de la terapia antihipertensiva con el fin de obtener los mejores resultados en el control de la hipertensión arterial. References Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. Dahlof B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906.

* P<0.007 vs. IECAs

38%

43%

50%

58%

64%*

(%)

65

60

55

50

45

40

35Diuréticos BB BCCa IECA ARA

adherencia a 1 año

Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.

Terapia farmacológica

1- Registro inadecuado de la presión arterial2- Tratamiento insuficiente o inadecuado3- Falta de apego a tratamiento

(efectos adversos, otros)

4- Uso concomitante de fármacos hipertensivos(AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales,ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)

5- Efecto de bata blanca6- Percepción errónea del significado de “control” de la HAS7- Hipertensión refractaria8- Hipertensión secundaria

Causas del descontrol

Causas de hipertensión refractaria

Toma inadecuada de la tensión arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diuréticos Medicación

• Dosis inadecuadas• Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales)• Automedicación y productos de herbolario

Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensión arterial secundaria a otras patologías

Moderador


HTA Refractaria La HTA refractaria o resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia terapéutica a dosis completas a un régimen apropiado de tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluidas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el médico debería explorar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debería tomarse una especial atención al tipo y dosis de diurético en relación con la función renal (ver sección “enfermedad renal crónica”). Debería considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA

Comentarios finales

La HTAS es un problema de salud públicagrave con mal control en un porcentaje muyalto.

El control inadecuado de esta enfermedadcontribuye al desarrollo de una serie decambios estructurales y funcionales queelevan el riesgo de muerte por complicacionescardiovasculares.

El control de la presión arterial es lo más importante en la prevención cardiovascularHay que pensar en esquemas de tratamiento y no en monoterapia

La gran mayoría de los pacientes hipertensos no tienen su presión controlada

Comentarios finales

No hay dosis altas, sino dosis adecuadas para cada paciente.

Aunque existe el efecto de clase, cada fármaco, a un mismo nivel de presión arterial, tiene diferente efecto.

Comentarios finales

La terapia más efectiva prescrita por el médico másconcienzudo controlara la TA, sólo si el pacienteesta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes tienen

experiencias positivas con , y confían en, elmédico. La empatía forja la confianza y es un poderoso

motivador.El buen juicio de un médico responsable continua

siendo primordial.

Nuevas características y mensajes clave (cont)

Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de tensión arterial.

Las personas que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.

Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHgdeben ser considerados prehipertensos y requerirán modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.

Nuevas características y mensajes clave

Moderador


El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas: En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD). El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica). Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida. La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador. Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opciónterapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos,bien solos o combinados con medicamentos de otrascategorías. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones

obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más

medicamentos antihipertensivos para conseguir elobjetivo de control de la tensión arterial. Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del

objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dosmedicamentos, uno de los cuales debería ser undiurético tipo tiazida.

Nuevas características y mensajes clave (cont)

Beneficios de la reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

Moderador


BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 20-25 %, e insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes se requieren tratar para evitar una muerte11.

Seguimiento y control

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.

Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.

El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año.

Moderador


Seguimiento y Monitorización Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estdío 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año60. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada

Seguimiento y control(continuación)

Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.

Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

Estrategias para mejorar la adhesión al tratamiento

La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico.

Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico.

Moderador


Adherencia a los tratamientos Los modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayoría de los médicos controlarán la HTA solo si el paciente está motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivación mejora tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador75. La actitud de los pacientes está fuertemente motivada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud76. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares. La insuficiente dosificación o combinación de fármacos, a pesar que el paciente sepa que no es un objetivo para la PA representa inercia clínica y debería ser superado77. La decisión sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos pueden ser de gran ayuda78. Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de ls PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para comprender el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debería documentarse. La automedida de la PA puede también utilizarse. La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad por desconocimiento de los síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería confiar en consultar con su médico todos sus temores concernientes a las reacciones inesperadas o perturbadoras de los fármacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (p.e. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA80.

Desafíos en Salud Pública y Programas Comunitarios

Las estrategias dirigidas a promover la salud pública (e.j. reducir las calorías, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la práctica del ejercicio físico) pueden contribuir a disminuir la tensión arterial de la población, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida.

Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones.

Moderador


CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS El enfoque de salud pública, como reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio físico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribución de la PA poblacional, así reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que serán hipertensos. Esto resulta especialmente crítico por el incremento de IAM que en América ha alcanzado niveles epidémicos. Ahora, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolución de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la próxima década. Cuando la estrategia de intervención en salud pública dirija los factores raciales, étnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestación de sus servicios, incrementará la aceptación por la comunidad. El acceso a la salud pública podrá proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cíclico del manejo de la HTA y sus complicaciones

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