helton eckermann da silva reabilltaf;ao pulmonar...
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HELTON ECKERMANN DA SILVA
REABILlTAf;Ao PULMONAR HIDROCINESIOTERAPEUTICA
Monografia apresentado como requisitoparcial a obten~ao do grau deEspecialista em FisioterapiaCardiorrespirat6ria, do Setor deCiencias da Saude Universidade Tuiutido Parana.Orientador: Ft. Esperidiao Elias AquimCo-orientadora: ProF. Sindinalva MariaWawzyaniak
JOINVILLE - SC
2000
c'
RESUMOIABSTRACT
A maioria dos Programas de Reabilitayao Pulmonar
Cinesioterapeuticos Convencionais oferecem aos Portadores de Doenc;a Pulmonar
Obstrutiva Cronica, usualmente urn ambiente monotono, estatico, atraves de
treinamento aer6bico continuo par marcha em esteira ou bicicleta ergometric8, os
quais impossibilitam urn enorme contingente de Doentes Pulmonares Obstrutivos
Cranteos com patologias do aparelho locomotor a reabilitar-se e nao reproduzem os
esforc;os submaximos intennitentes do cotidiano. Em contrapartida a essas
caracteristicas desfavoraveis, e que idealizou-se urn programa de Reabilitayao
Pulmonar atraves de exercicios aerobicos, 5ubmaximos e intervalados, em piscina
aquecida, as quais reproduzem melhor as esforyos submaximos do cotidiano, e
constitui uma alternativa que coloca a disposiyao, alem dos efeitos da pressao
hidrostatica sabre a torax em imersao facilitando a expirayao e incrementando forya
e endurance da musculatura inspiratoria, as efeitos psiquicos sabre a bem-estar,
prazer e encorajamento a explorac;ao do potencial motor, com minimos riscos de
les6es musculo-esqueleticas. Par sua vez esta ultima vantagem, favorece a
aplicac;ao do Program a de Reabilitayao Pulmonar Hidrocinesioterapeutica, inclusive
ao Doente Pulmonar Obstrutivo Cronico com patologias do aparelho locomotor
associada, impossibilitado de reabilitar-se atraves de Programas Convencionais.
Esta pesquisa analisou as alteray6es no teste de caminhada de 6 minutos (walk
Tesl), no Pico de Fluxo Expiratorio (Peak Flow), pressao inspiratoria e expiratoria
maxima (Pi e Pe max.) em 5 paciente com leve a moderada Doen<;aPulmonar
Obslrutiva Cronica, antes e apos 36 sess6es de Reabilitayao Pulmonar
Hidrocinesioterapeutica, obtendo resultados satisfatorio no tocante ao aumento da
distancia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, a melhora das press5es
inspiratoria e principal mente expiratoria, assim como 0 inesperado aumento da
medidas do Peak Flow, pre Walk Test, ap6s 0 termino do programa. Os resultados
em rela9Bo a alta adesao, sugerem que 0 programa de Reabilita9ao, aqui descrito,
proporciona bem-estar e prazer ao praticante.
SUMARIO
RESUMO/ABSTRCT-----------------------------------------------------------------1
INTRODU9AO------------------------------------·
1 EMBASAMENTOTEORICO-----------------------------------------------------------------2
1.1OSBENEFiclOSDOEXERCiclO EMAGUAAQUECIDA---------2
1.1.1OSEFEITOSFISIOLOGICOS----------------------------------------------------4
1.1.2OSEFEITOSTERAPEUTICOS 5
1.2TREINAMENTOPARARESISTENCIAMUSCULAR------------------------------9
1.2.1METODOSDETREINAMENTOPARAAUMENTARA RESISTENCIA
AEROBICA-----------------------------------------------------------------------------------91.2.2MONITORAMENTODA INTENSIDADEDOSEXERciclOS AEROBICOS
--------------------------------------------------------------------------------------------------11
2 MATERIALEMETODO -----------12
3 APRESENTA9AoDOSDADOS------------------------------------------------------16
41NTERPRETA9AODOSRESULTADOS-----------------------18
5 CONCLUSOES--------------------------------------------------------------------------------21
ANEXO------------------------------------------- 23
REFERENCIABIBLIOGRAFICA-------------------------------------------------------------34
INTRODUQAO
Os Programas de Reabilitac;iio Pulmonar representam hoje a alternativa
terapeutica para a Doenc;:a Pulmonar Obstrutiva Croniea (DPOC), mais eficaz para
promover seu retorno as atividades da vida diari8 , em urn nivel mais elevado de sua
potencialidade, proporcionando urna postura mais ativa e participativa diante da
sociedade, preparando-os no sentido de contornar crises de dispneias e possiveis
descompensac;:6es par quadros infecciosos, tornado t8is crises menDS frequentes au
menes lirnitantes, gerando assim urna melhora quantitativa e qualitativa de vida.
Segundo SILVEIRA(1992), grupo da DPOC e composta por varias entidades
nosol6gicas, caracterizadas par alterayao obstrutiva expiratoria ao fluxo Berea nas
vias respirat6rias, de carater cranico e com parcial reversibilidade imediata ao usa
das substancias broncodilatadoras.
Foi definido pela AMJRCCM em 1997 como desordem cronica, de progressiio
lenta, caracterizada pela obstruc;ao das vias aereas, com ( FEV, ) < que 80% do
previsto, ou uma rela9iio do ( FEV,! CV ) < que 70%.
Alem das medidas espirometricas a diagnostico se da atraves dos sinais e
sintomas que variam com a gravidade da doenrya.
o carater de longo curso, incapacitante e mortal torna 0 diagnostico precoce,
em uma fase onde possamos pretender alguma reversibilidade dos eventos
semiologicos, importantissimo, pais caso contn3rio 0 tratamento destina-se a
reabilitar ou evitar incapacidades geradas pelo declinio aulo-limitante da doenl"',
que em muitas vezes restringe a mundo desse paciente a poucos metros em torno
do seu leito.
A progressao lenta, incapacitante da doenc;a gera um perfil psiquico, comum
ao grupo da DPOG, de ansiedade, depressao, perda da auto-confianc;a e
desencorajamento, no que se refere a atividades fisicas, devido a dispneia que
acompanha as esfon;os, tornando-se sedentario e relutante a ideia de exercitar-se.
A maioria dos Program as de Reabilita9ao Pulmonar Ginesioterapeutico
consiste em treinamento continuo, de 15 a 20 minutos por meio de marcha em
esteira ou bicicleta ergometrica, em um meio monotono, estatico mais facilmente
desestimulante, e que e contra indicado a pacientes com problemas de natureza
ortopedica, neurol6gica ou reumatica do aparelho locomotor.
Outra corrente de Reabilitayao Pulmonar Ginesioterapeutica, 0 Shutlle, julga
mais adequado 0 treinamento intermitente atraves da marcha em uma sala
reproduzindo atividades diarias, evitando a fase estavel de acomodagao que se
segue no treinamento continuo com situagoes mais dinamicas e envolvente.
(CUELLO, 1998). Porem tambem impossibilitando a reabilita«iio de um grande
contingente de portadores de DPOG com patologias do aparelho locomotor.
Acredita-se que a programa de exercicios de Reabilita9ao Pulmonar para
DPOC nao deve provocar desconforto, deve ser realizado em um ambiente que Ihe
traga prazer, bem-estar e relaxamento, enquanto reproduz gradativamente as niveis
de esforgos que Ihe causa desconforto na vida cotidiana, aurnentando assim sua
capacidade funcional, com minimos riscos de lesoes musculos esqueleticas.
Dessa forma buscou-se nos exercicios aquaticos, aerobicos, submaximos,
intervalados (Hidrocinesioterapia) em piscinas aquecidas uma alternativa de
Reabilital'ao Pulmonar, que responde a todos os problemas acima descritos, por ter
entre seus efeitos terapeuticos, a induyao ao relaxamento, a reduyao da impactayao
sobre articula96es minimizando as les6es museulo-esqueletieas, a facilita9ao do
potencial motor, enquanto reproduz gradativamente os esfon;os submaximos e
intermitentes do cotidiano, alem de apresentar um aspecto ludieo que estimula ainda
mais a adesao do paeiente ao programa.
Assim essa proposta de pesquisa, objetiva propor uma alternativa ao
universo da Reabilitayao Pulmonar Ginesioterapica,procurando atender a todos
esses aspectos anteriormente abordados, ou seja, reabilitar a OP~C atraves de um
treinamento Intermitente 0 qual reproduz melhor as esfon;os submaximos do
cotidiano, aumentando a resistencia a eaminhadas, porem realizados no meio
aquatico que nos caloca a disposi9ao, alem dos efeitos fisieos sobre 0 incremento da
musculatura respirat6ria, os efeitos terapeuticos relaxantes, trazendo aeima de tudo,
prazer e bem-estar, alem de ampla aplicayao, inclusive ao Doente Pulmonar
Obstrutivo Cr6nico com patologias ortopedicas, neurolegicas e reumaticas do
aparelho locomotor, impossibilitados de reabilitar-se atraves de program as
conveneionais.
Acredita-se que o Programa de Reabilita~ao Pulmonar
Hidrocinesioterapeutica, possa coneretizar-se como uma alternativa para reabilitar
portadores de DPOG, por possibilitar uma maior aptidao fisica para caminhadas,
inerementar a for9a da musculatura respirat6ria e minimizar 0 decrescimo do Peak
Flow apes atividades fisicas, alem constituir um meio prazeroso de tratamento.
1 EMBASAMENTO TE6RICO
1.1 OS BENEFiclOS DO EXERCiclO EM AGUA AQUECIDA
1.1.1 Os Efeitos Fisiol6gicos, segundo BATES e HANSON (1997)
o exercicio em agua aquecida e urna modalidade de tratamento para urna
grande variedade de patologias. Estudos feitos em imersao com a cabe~ fora da
agua consideram a agua a 95 'F ( 35'C ) termo-neutra, ou seja, nao traz efeito
algum a temperatura central. Qualquer desvio minimo na temperatura da agua pode
produzir mudan~s significativas no sistema circulat6rio. Em vez de ficar nos
membros, 0 sangue e redistribuido. Esta redistribui980 causa 0 aumento do retorno
venoso e e considerada a base para todas as modificayaes fisiol6gicas associadas aimersao. As modific890es fisiol6gicas 580 melhor observadas em urna postura ereta
vertical do que em urna posic;ao sentada ou supina.
Os efeitos fisiologicos experimentados par urn paciente imerso em agua
aquecida depende de sua postura e de qualquer elemento que possa alterar 0
estado neutro do corpo. Os elementos que influenciam ests estado incluem a
temperatura da agua, a dura980 da qual, 0 tipo e a intensidade do exercicio, e a
condi~ao patol6gica do paciente.
A temperatura da agua ira elevar a temperatura corporal apenas se estiver
mais alta do que a temperatura da pele. A magnitude do aumento da temperatura
depende da porcentagem do corpo que esta imersa. Durante a imersao com a
cabe~a fora da agua 0 calor e ganho pelas areas que estao abaixo da agua e
perdido atraves das glandulas sudorfparas nas areas expostas ao ar. As mudanyas
de temperatura variam de paciente para paciente.
As respostas fisiol6gicas experimentadas pelo corpo durante a imersao em
agua aquecida sao similares as de aplica98,o de calor localizado, mas menos
concentradas. As propriedades fisicas da agua em conjunto com 0 calor sao
responsaveis por muitas das respostas fisiologicas gerais que afetam uma variedade
de sistemas do corpo.
1.1.2 Efeitos Terapimticos
A imersao do corpo em agua aquecida, produz uma serie de alteraryoes
fisiol6gicas, as quais vern sendo utilizadas terapeuticamente de forma cada vez mais
cientlfica. As propriedades fisicas da agua oferecem muitas vantagens em um
programa de reabilita98,o, com exercicios aquB.ticos terapeuticos em agua aquecida
e devem ser consideradas para 0 tratamento eficiente da recupera98,o do paciente.
Dentre essas vantagens descritas por BATES & HANSON (1997) as seguintes
teriam importancia direta para este trabalho de reabilitaryao hidrocinesioterapica do
portador de DPOC.
• Promogao do Relaxamento Muscular e redugao dos espasmos musculares
"A res posta de relaxamento depende de quanta a paciente esta confortavel na
agua. 0 aquecimento das piscinas terapeuticas reduz a tenseD muscular e ajuda a
prevenir restri98,o na movimenta98,o articular( ... ) As partes do corpo imersas em
agua aquecida a mais de 3SoC ( 9SoF ) iniciam urn aumento da temperatura do corpo
em relayeo a temperatura central. 0 aquecimento provoca uma reduyeo do tonus
muscular anormal e da espasticidade"(p.7).
• Reduyao da For98 Gravitacional e Aumento da Facilidade do Movimento Articular
"Os efeitos da gravidade sao reduzidos na agua. Quanta mais submerso"
menores sao as for98s de compresseo agindo sabre 0 corpo. Os portadores de
OP~C com doenc;as do aparelho locomotor, como por exemplo osteoporose, ou
artrose, teriam a possibilidade de iniciar 0 treinamento da marcha e exercicios de
condicionamento aer6bico sem se preocupar com possiveis prejuizos as estruturas
afetadas"(p.8).
"As propriedades fisicas e 0 aquecimento da agua desempenham um papel
importante na melhoria e manutenyao da amplitude de movimento das articulac;6es.
A propriedade de flutual'ao da agua diminui a compressao nas articulac;6es doloridas
e ajuda no movimento. Movimentar-se na agua e mais facil e reduz a dor. 0
aquecimento da agua reduz a espasticidade, promove relaxamento e ajuda a
preparar 0 tecido conjuntivo para ser alongado. Quando 0 tecido fica alongado ha
um risco menor de lesces e ainda da dor ap6s 0 exercicio"(p.7).
uPara que os exercicios aumentem a mobilidade da articulaC;ao a ser
trabalhada e necessario que os exercicios sejam executados lentamente levando a
articulac;ao ate seu arco terminal e mantendo a tensao por 30 segundos ou mais. 0
paciente deve ser estimulado a ir alem do seu ponto limite, se possivel, e entao
relaxar. Movimentos executados em direc;ao a superficie da agua sao assistidos pela
flutual'ao; este efeito sera maior se forem usados equipamentos de flutual'ao"(p.8)
• Aumento da Forya e Resistencia Muscular em Casos de Fraqueza Excessiva
"A agua permite uma maior resistencia ao movimento que 0 ar, e que a
articulayao se movimente mais livremente. As partes submersas do corpo encontram
resistencia em todas as direc;6es do movimento, 0 que requer uma quantidade maior
de gasto energetico. Na agua, os movimentos sao mais consistentes e mais
facilmente pode-se aumentar seu nivel de intensidade, utilizando principios da
flutuac;ao sem a dor que ocorre na movimentayao ativa. Nao e necessaria
equipamentas para abter ganha de farya em musculos fracas. Executar exercicios
na agua pode ser muito efetivo na rela9ao custo/beneficio"(p.8).
"A agua aquecida promove 0 relaxamento dos musculos espasticos
antaganistas ao muscula enfraquecida, exercitando-o. 0 treinamento para forya
pode ser iniciado antes que isso seja passive I em terra, a que ajuda a prevenir a
atrofia da musculatura esqueletica. 0 efeito estimulador da agua ajuda 0 paciente a
tornar-se mais consciente das partes do corpo que estao em movimento e
mecanicamente envolvidas na movimenta9i3o"(p.8).
• Melhoria da Musculatura Respiratoria
Com a agua na altura do peito, ha um aumento da pressao hidrostatica nas
paredes do peito e abdominais durante a respira9i3O.Segundo BECKER ECOLE
(2000), a imersao do corpo ate 0 pesco90 provocaria uma diminui9i3oda capacidade
vital (C.v) em ate 10%, sendo que aproximadamente 50 - 60% dessa redu9aO de
deve aa aumenta do volume sanguineo toracico e 40 - 50% se deve as foryas
hidrostaticas agindo cem oposiyao a musculatura inspirat6ria. Oessa forma 0
aumento do volume sanguineo central, da pressao sabre a parede toracica a
com pres sao abdominal, levaria a um aumento de 60% do trabalho respirat6rio, 0 que
poderia aumentar a eficiencia da musculatura respiratoria. Porem tambem descreve
que a imersao ate 0 processo xif6ide reduz aproximadamente 54% do valor normal
da Capacidade Residual Funcional (CRF). "A maior parte dessa perda se deve a
redu9i3Oddo VRE,que cai 75% nesse nivel de imersao" (BECKER ECOLE, 2000,
38). Portanto os exercicios aquaticos, com imersao ao nivel do processo xif6ide,
para individuos portadores de DPOC, com C.V inferior a 1500 ml nao estaria
contraindicado visto que a reduyao da CRF em uma obstruyao pulmonar cronica, e
uma das condutas visadas, alem do fato de que a C.V s6 estaria reduzida a ponto de
gerar desconforto, a imersao ao nivel do pescoyo em pneumopatas com C.V inferior
1500 mi. A musculatura respiratoria espastica fica relaxada devido aD aquecimento
neutro que a agua aquecida propicia.
• Melhoria da Consciancia Corporal, Equilibria e Estabilidade do Tronco
~A agua aquecida estimula a consciencia da movimenta~o das partes do
corpo e propicia urn meio ideal para a reeduc8y80 dos musculos envolvidos. As
propriedades de apoio da agua daD aos pacientes com poueD equilibria tempo para
reagir quando tendem a cair utilizando a diminui98,O da velocidade de movimento na
agua. Estimulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilibria, pela
estimulayao dos musculos antigravidade localizados nas extremidades e no troneD.
A estabilizayao durante 0 exerdcio pode tambem ser obtida com 0 usa de corrimoes,
barras paralelas, bancos us ados sob a agua (hidrostep), cadeiras submersas, bolas
e outros equipamentos"(p.8).
• Melhorla Moral e na Autoconfianc;a do Paciente
"Para pacientes com dor e aqueles que ainda nao podem se exercitar em
terra, a agua proporciona urn meio positiv~ onde se movimentar e relaxar. A
facilidade na execuc;ao do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que
em terra, e da confianc;a a ele, 0 que ajuda na reabilitac;ao. Ha menos meda de
queda au de machucar a lesao ou as partes doloridas. Quando os exercicios sao
executados em grupo, encorajam a interayao social e trazem apoio e motivac;ao para
pacientes com les6es similares nas varias fases de recuperayao"(p.8)
1.2 TREINAMENTO PARA RESISTENCIA MUSCULAR, segundo BATES e
HANSON (1997)
Resistencia ( endurance ) refere-s9 a capacidade de executar movimentos
repetidos sob uma carga por um periodo de tempo prolongado.
"E a habilidade de lidar com a fadiga, que e 0 fator limitante do trabalho
repetitiv~. Para aumentar a resistencia, 0 grupo muscular precisa superar a fadiga
atraves da adaptay80 que 0 treinamento promove. 0 sucesso da adaptay80 e
refletido na melhoria da resistencia. Resistencia muscular e resistencia
cardiovascular sao dais fatores separados que precisam ser treinados
independentemente"(p.307).
1.2.1 Metodos de Treinamento para Aumentar a Resistimcia Aer6bia, segundo
BATES e HANSON (1997)
Dentre os metodos conhecidos para aumento da resistemcia aer6bica temes 0
treinamento Continuo, Fartleck, em Circuito e par fim 0 treinamento Intervalado.
o treinamento intervalado em especial "(...)consiste em ciclos de trabalho de
alta intensidade intercalados com exercicios leves au periodos de recupera~o. Este
e urn excelente metodos de reabilitaC;8o seja no program a de reabilitat;8o ou para
introduzir 0 exercicio aerobio tanto na agua como em terra. Os intervalos de baixa
intensidade podem ser aerobios ou anaer6bios. Um intervalo aerobio e melhor para
pacientes em recuperayao ou para indivfduos com condiyao cardiorrespiratoria
pobre. Cada bloco de exercicios deve demorar de dois a oito minutos ( 5-15 para
individuos bem condicionados ). A intensidade deve estar entre 60% e 80% da
capacidade funcional do paciente, de acordo com as restri\Ooesda patologia ( 70% -
80% para individuos condicionados ). A combinayao de exercicios de alta
intensidade (80% - 85% da capacidade funcional ) e baixa intensidade ( 60% - 70%
da capacidade ) produz urn cicio de trabalho. As flutuag6es da frequ€mcla cardiaca
devem permanecer dentro da zona de treinamento aer6bia estabelecida para 0
paciente. Para as programas intervalados executados na agua, 0 terapeuta precisa
ajustar 0 tipo de exercicio executado au a duragao de cada bleeD de exercicios para
compensar a rapida diminuiyao da frequimcia cardiaca quando a intensidade do
exercfcio e reduzida. A duray80 total do program a deve estar entre 20 a 50 minutes"
(p.308 ).
o metodo de treinamento continuo e usualmente utilizado em reabilita9ao
pulmonar, cardiaca pois possibilita urn controle mais proximo da intensidade do
exercicio alam do volume de trabalho, quando realizados em ergometros. Oentro dos
exerdcios aquaticos pode ser de duragao longa a intermediaria. "0 metoda de
treinamento com longa distancia em velocidade lenta envolve trabalho ininterrupto,
geralmente de 60 minutos au mais. A freqOemcia cardiaca deve permanecer entre
150 e 170 bpm em terra ( 133 a 163 bpm na agua ). Este tipo de treinamento deve
ser reservado para atletas e nao deve ser executado em agua com temperaturas
superiores 30'C ( 86' F )" (p.308).
o uso do ttreinamento continuo com distancia intermediaria em velocidade
lenta, "utiliza trabalho ininterrupto de dura.yao mais curta, geralmente entre 20 e 60
minutes. Esta talvez seja a forma mais popular de treinamento continuo de
exerdcios aero bios para a populayao em geral, pois melhora a cendiyao
cardiorrespiratoria ao mesmo tempo que diminui a porcentagem de massa gorda.
Este tipo de treinamento de alta intensidade e longa durar;:ao nao deve ser
executado em piscina terapeutica, pois a temperatura da agua seria muito alta"
(p.308).
1.2.2 Monitoramento da Intensidade dos Exercicios Aer6bios, segundo BATES
e HANSON (1997)
Os metodos mais utilizados para monitoriza<;iioda intensidade dos exercicios
que podem ser feitos tanto na terra quanta na agua sao a escala do indice de
Percep~ao do Esfor~o (IPE) e a deterrnina~ao da frequencia cardiaca de treinamento
(zona alvo de treinamento). Embora estes metodos nao sejam cientificos, eles sao
confiaveis no que diz respeito a rea~aodo paciente ao exercicio.
Par mais de trinta anos,tem se reconhecido que a experiencia subjetiva de
esforl;o esta linearmente relacionada aos parametres de carga. Gunnar Borg iniciou
a estudo dessa relayao, originando uma escala de esfon;o percebido com indices de
o a 20. "A escala de IPE e uma nova e simplificada versao da Escala de Borg, na
qual a taxa de percep<;iio de esfor~ dos participantes a atividade e de 0 a 10 em
vez de 0 a 20" (p.310) (ver anexo II) .
Para a determinac;ao da zona-alvo de treinamento utiliza-se a formula da
frequencia cardiaca maxima. "Este metoda e similar a formula de Karvonen mas nao
requer que a frequencia de repouso do paciente seja conhecida. A zona-alvo fica
entre 55% e 90% da taxa de frequencia maxima do individuo como recomendado
pelo American College of Sports Medicine. Para manter ou melhorar a condic;ao
fisica no geral, os pacientes devem se exercitar tres ou quatre vezes par semana,
com uma dura<;iio de 20 a 60 minutos, a uma intensidade de 55% a 90% da
frequencia cardiaca maxima" (p.310) (ver anexo I).
2 MATERIAL E METODO
Objetivando analisar S8 a Reabilitayao Pulmonar Hidrocinesioterapica traz
beneficios a Doentes Pulmonares ObstrutivQ Cr6nico leve a moderados, recorrs-s8 a
urn universe de estudos que subsidie tal proposito.
Para a elabora9ao do Programa de Reabilita9ao Pulmonar
Hidrocinesioterapica foram necessarias adapta90es tanto dos exercicios aquaticos arealidade do DPOC, quanta da fisioterapia respiratoria a realidade da piscina.
o Programa de Reabilita980 proposto foi desenvolvido durante tres meses na
Piscina do Centro de Fisioterapia e Hidroterapia Joinville ( CFHJ ) totalizando 36
sessoes, de aproximadamente 50 minutos de durayao e freqOencia de tres vezes par
semana. 0 atendimento 80 paciente foi individualizado.
A amastra foi composta par 05 pacientes com Doen,a Pulmonar Obstrutiva
Croniea leve e moderada eslaveis, de ambos as sexos com ida de entre 30 e 80
anos, admitidas no CFHJ no periodo de fevereiro de 1999 a maio de 2000 com
Capacidade vital (C.v) acima de 1000ml, abstente ao tabagismo a pelo menos 3
meses, que atenda aos criterios de admissaa it Hidrocinesioterapia ( ver anexo III ),
com eslatura suficienle para urna imersao do corpo aproximadamente ao nivel do
processo xif6ide.
o programa de Reabilitas;ao Pulmonar Hidrocinesioterapica teve em cada
sessao, tres fases, respectivamente, de aquecimento, condicionamento aer6bico e
esfriamento. A primeira fase, 0 aquecimento, com dura~aode 15 minutos, utilizou
exercicios de alongamento dos grandes grupos musculares mais solicitados nos
membros inferiores , e principalmente dos musculos acess6rio da inspira~ao(cintura
escapular), seguido de caminhadas para frente, para tras e lateral com intensidade
progressiva. A segunda fase teve durac;ao de 20 minutos de treinamento aer6bico
com ciclos de exercicios isotonicos, submaximos de 60 a 70% da freqLlE3ncia
cardiaca maxima para exercicios aquaticos ( ver anexo I ), interval ados com
periodos de recuperac;ao atrav9s de exercicios aer6bicos de baixa intensidade
(marcha no local ). A intensidade do exercicio aer6bico intervalado tambem e
determinada pela Classiticagao do Eston;o Percebido atraves da Escala de 10
Pontos de Gunnar Borg, onde 0 indice de 3-4 corresponde a 60-70% da trequencia
cardiaca maxima prevista para a idade, segundo (COATS et al. 1997). A terceira
fase, de esfriamento, com durac;ao de 10 minutos reduzia 0 nivel de atividade
gradativamente, atrav9s de caminhadas com intensidade decrescente, e os mesmos
exercicios de alongamento de grandes grupos musculares, ate que a frequencia
cardiaca volte aos parametros de repouso. Finalizava-se esta fase com 5 minutos de
relaxamento, utilizando deslizamentos passivos do paciente em flutuagao na posigao
horizontal, associ ado a alongamento dos musculos acess6rio da inspirayao e
hidromassagem pelo metodo "Shirabe" (1997).
Em adiyao ao program a de exercicios aquaticos, destaca-se a a980 da
pressao hidrostatica na reeduC8c;ao e condicionamento da musculatura respirat6ria,
pois segundo SCHOEDINGER (1998),age sobre 0 t6rax e sobre a incurssao
diafragmatica de forma a auxiliar a fase expirat6ria e resistir a fase inspirat6ria,
constituindo um estimulo proprioceptiv~ para maior amplitude toracica,
diafragmatica incrementando forc;a e endurance da musculatura respirat6ria. Foram
usadas tambem manobras cineticas proprioceptivas (resistidas e ativo- assistidas) e
padr6es musculares respirat6rios, contribuindo para 0 processo de Reeducac;ao
Muscular Funcional Respirat6ria.
As 10 primeiras sess6es foram destinadas a preparac;;aoe educac;;aodo
paciente, ensinando as padroes museu lares respiratorios indicados e tecnicas de
Higiene Bronquica, vizando permeabiliz8C;80 e estabiliz8C;80 das vias aereas,
,principios utilizados durante todo 0 programa. 0 paciente S8 familiarizava 80 meio
aquatico, aos metodos objetivos e subjetivos de monitorizac;;aoda intensidade do
exercicio. Foi orientado quanto as fases do treinamento, quanto a execuc;;aocorreta
dos exercicios sincronizando 0 85fof90 a fase expirat6ria com freno-dental evitando
o efeito valsalva e ao usa da inspirac;ao nasal. Os exercicios aer6bicos, foram
realizados com intensidade, aquem da prevista, tendo em vista 0 objetivo inieial de
preparac;;aoe educac;;aodo paciente.
Os pacientes foram orientados a nao ingerir alimentos 2 haras antes au
imediatamente ap6s a sessao.
o acesso direto de fora para 0 local da piscina naD era aconselhado. Fa;
indicado aos pacientes com rinite vasomota que deixasse a ambiente da piscina pelo
interior da clinica de forma a minimizar golpes de ar realizando respirac;:ao nasal au
aquecendo a ar inspirado com auxllio de urna toalha au mascara sabre a face.
Todos as exercfcios aquaticos do program a faram realizadas sem a imersao
da cabec;:a, evitando a cantata da agua da piscina com as vias aereas e
automaticamente a risco de canduc;:ao de agentes infecciosos.
A temperatura da agua foi mantida entre 30 a 33°C. Na area da piscina a
manutenc;;aoda temperatura entre 20 a 25'C garantiu conforto para os pacientes
evitando grandes gradientes de temperatura.
Proximo a piscina mantinha-se equipamentos para medidas de suporte, como
oxigemioterapia, PPI ( ressucitador manual ) e para infundir medicamentos, sob
prescri9aO medica, por via inalatoria usou-se nebulizadores de ar comprimido.
A intensidade do treinamento intervalado foi monitorada pela freqOemcia
cardfaca (FC) atraves do monitor de FC contfnuo Polar, buscando a zona-alvo
durante os exercicios aer6bicos e pela Escala de Teste Subjetivo de Classifica~o
do Esfor90 Percebido segundo Escala de Borg de 10 pontos (ver anexo), A ausculta
pulmonar e 0 Peak Flow sao parametros de avalia9aO da qualidade da ventila~o
pulmonar.
Os beneffcios do Programa de Reabilitayao Hidrocinesioterapico aos Doentes
Pulmonares Obstrutivos Cr6nicos foram observados atraves do teste de caminhada
de 6 minutos, manovacuometria, colhido antes e apos as 36 sessoes ( ver anexo IV).
o bem-estar e prazer proporcionados palo programa foi relacionado a adesao
controlando 0 numero de faltas e suas causas.
A comprova9ao dos resultados obtidos teve como base as avalia90es e
reavalia96es e sao apresentadas a seguir, atraves de graficos e tabelas.
3 APRESENTA<;:ii.O DOS RESULTADOS
Quanta a adesao aD Programa de Reabilitac;ao Pulmonar
Hidrocinesioterapeutico segue 0 numero de faltas par pacientes:
• Paciente 01 = 031altas
• Paciente 02 :;;:04 faltas
• Paciente 03 = 06 laltas
• Paciente 04 = 03 laltas
• Paciente 05 :;;:sem faltas
Quanto aos resultados do Teste de Caminhada de 6 minutos (Walk Test),
Pressoes lnspirat6ria e Expiratoria Maxima e a variayao do Pico de Fluxo Expirat6rio
(Peak Flow) antes e apos os testes de caminhada de 6 minutos, realizados no pre e
p6s Programa de Reabilitac;ao, 0 quadro 1 a seguir apresenta as resultados obtidos.
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4 INTERPRETAt;:Ao DOS RESULTADOS
Dentre as objetivos e suposiy6es propostas inicialmente, observamos a
esperado aumento da distancia percorrida durante 0 teste de caminhada de 6
minutos. Essa melhora de rendimento da resistencia a fadiga veia acompanhada de
uma diminui9ao da varia9ao do Peak Flow antes e apos 0 teste de eaminhada, alem
de urn aumento da media geral das press6es inspiratoria e expiratoria maxima (Pi e
Pe max).
o aumento da pressao inspiratoria maxima (Pimax), que traduz melhora da
for9a da museulatura inspiratoria, nos paeientes 01, 03, 04 e 05 totalizam uma media
de aereseimo de 13,75cm H20 entre a primeira e segunda avalia9ao. A nao varia980
da Pi max do paeiente 02 resultou numa media total de varia9ao da Pi max de 11 em
H20, tornando tBis resultados pouco conclusivos, par nao saber atribuir a causa da
estagna~ao da Pi max do paciente em questao. Tendo em vista as efeitos da
pressao hidrostatica sabre 0 corpo em imersao, esperava-se urn aumento em toda a
amostra.
A pressao expiratoria maxima (Pe max.), sofreu curiosamente uma variayao
de 20 em H20, nos paeientes 01, 02, 04 e 05 superando as expeetativas em rela9ao
a Pi max. Porem, exemplo da Pi max., tambem nao apresentou variayao da Pe Max,
contudo, agora no paciente 03, resultando numa media total de variayao de apenas
16 em H20. Apesar do valor da pressao expiratoria maxima do paeiente 03 ter se
mantido, considera-se 0 bom valor inieial de 125 em H20, 0 qual era eonsiderado
normal para tal paciente, nao desmerecendo ass;m os resultados positiv~s
alcan9ados na variayao da media total da Pe max.
o Teste de caminhada de 6 minutos (Walk Test), apresentou um aumento do
espac;:o percorrido em todos os pacientes, traduzindo urna media de 25,88 metros a
mais em rela9ao ao primeiro teste. Diferente dos demais, a distancia percorrida no
primeiro Walk test do paciente 01 e 05 foram respectivamente registradas em 4,4
minutos e 1,8 minuto. 0 segundo Walk test do paciente 05 foi realizado em 4,04
minutos, diferente do paciente 01 que concluiu 0 Walk Test em 6. A media de
varia9ao das medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test, na
primeira avalia,ao foi de 24 11m in. A segunda avalia,ao demonstrou uma diminui,ao
dessa varia980 nos pacientes 03 e 05, urn aumento da varia'Y8o no paciente 01, urn
manutem;:,ao da variayao no paciente 02 e par tim a aus€mcia de variayao das
medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test, totalizando uma media
de 21 11m in, inferior ao primeiro Walk Test.
Contudo, representando maior importancia que a diminui980 da variayao das
medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test na segunda avalia,ao,
destaca-se 0 aumento medio de 31 I/min nas medidas de Peak Flow realizado ao
repousa, ou seja, pre walk test, na segunda avaliat;:8o. IS50 sugere urna relayao com
o incremento da fon;a muscular expiratoria, e ate maior estabilidade das vias 8ereas
de grande calibre.
o baixo numero de falta, express8, de forma nao tao intensa como as relatos
dos pacientes, 0 prazer e a satisfa,ao em participar desse programa. As faltas
existentes ,de urna maneira geral, foram par compromissos particulares (paciente
0), par impossibilidade de translado a clinica devido a intemperes como a chuva
(paciente D), ou ainda por motivo de desconforto respiratorio intenso, provavelmente
gerado por agudiza90es do quadro respiratorio (paciente D e DE), totalizando
91,14% de frequencia.
5 CONCLUSOES
Ap6s a realiza<;iiodesta pesquisa, conclui-se que 0 Programa de Reabilita<;iio
Pulmonar Hidrocinesioterapeutico em piscina aquecida, constitui urna alternativa
terapeutica prazeirosa e eficaz, no aumento da resistemcia fisiea a caminhadas, para
a presente amostra, conlirmando parcialmente as espectativas em rela9ao apesquisa.
Atribui-se 0 aumento do rendimento nas caminhadas mais especificamente ao
condicionamento da resistencia muscular local, do que a melhora da forc;a e
resistencia a fadiga da musculatura respirat6ria, au ainda a maior eficacia da
ventilac;ao pulmonar, pOis nao disponha-se de meies suficientes para observar 0
lalo.
Qutras observac;oes realizadas de forma subjetiva durante 0 tratamento fcram
em relac;ao a algumas queixas de dares musculo-esqueleticas algumas de
diagnostico imprecisos, referidos pelos pacientes antes do programa. Tais queixas
desapareceram ao Iongo do tratamento. Como exemplo cita-se 0 caso da paciente 5
com dores decorrentes da osteoporose, motivo pelo qual optou pela hidroterapia,
com bons resultados analgesicos. Esses dados abrem espa90 para futuras
pesquisas comparativas da reabilitat;ao pulmonar entre dois grupos compostos par
portadores de DPOG com patologias ortopildicas limitantes, sendo urn tratado em
piscina aquecida e outro atraves da reabilita9iio convencional.
A presente pesquisa tambem motivou duvidas em rela980 a real
contraindica<;iio da imersao de individuos com capacidade vital (C.V) inlerior a 1500
ml , pois a amostra apresentava individuos com CV entre 1000 e 1500ml, que
referiam facilita9ao da ventila9flo durante a imersao ao nivel do processo xif6ide.
Esse achado pode estar reiacionado a redu9iio da CRF, a laciiita9iio da lase
expiratoria ou ainda ao favorecimento mecanico do diafragma decorrente da melhora
,da estabiliza9flo do conteudo abdominal e da area de justaposi9flo das costelas, 0
que nos leva a mais um universo de pesquisas.
Sugere-se que seja dado continuidade a investiga96es, da eficacia da
hidrocinesioterapia como um meio para a reabilita980 pulmonar, colhendo uma
amostra mais significativa, com recursos de avalia9flo da func;ao pulmonar, mais
precisos, como a espirometria, oximetria, assim como da capacidade funcional
atraves do teste ergometrico.
Na falta de estudos com amastra mais significativa, estes resultados poderao
ser utilizados como parametros para 0 tratamento de pacientes com caracleristicas
amostrais semelhantes.
ANEXO I
Formula da frequencia cardiaca maxima para detenninar a zona-alvo detreinamento para exercicios base ados na terra e aquilticos
1.220 - idade = Fe maxima2. Fe maxima x 0,60 ~ Fe minima de trabalho
Limite inferior(exercicios em terra)
Fe maxima x 0,90 ~ Fe maxima de trabalhoLimite superior(exercicios em terra)
3. Fe minima de -17 bpm ~ Fe minima de trabalhotrabalho (exercicios aquaticos)(exercicios em terra)
Fe maxima de -17 bpm ~ Fe maxima de trabalhotrabalho (exercicios aquaticos)(exercicios em terra)
bpm = batimentos por minuto; Fe frequencia cardiac a
BATES, Andrea & HANSON, Norm. Exercicios Aquaticos Terapeuticos. SaoPaulo: Manole, 17:311,1997.
ANEXO II
ESCALAS DE TESTES SUBJETIVOS
Taxas de percepf;ao do esfonyo
Nova Escala deTaxas (Escala de Borg)
o ;;;Nenhum esfon;;o
0,5 = Muito, muito fraco
1 = Muito fraco
2 = Fraco
3 = Moderado
4 = Pouco forte
5 = Forte
6=
7 = Muito forte
8=
9=
10 = Muito, muito forte
Maximo
De Borg GA Psychophisical basis os perceived exertion. Med Sci Sports Exerc14' 377-381, 1982.
ANEXOIII
CRITERIOS DE ADMISSAO A HIDROCINESIOTERAPIA, segundo BATES e
HANSON (1997), SCHOEDINGER (1998) e lISIANEFABRIS (1997)
Indica~oes
• Reumaticas
• Ortopedicas e traumatol6gicas
• Neurol6gicas
• Respiratorias
• Cardiacas
• Endocrinas
• Psiquicas
Contra-Indica~ao Relativa
• Epilepsia ( luz na agua ) uso de valvulas
• Incontinemcia urinaria e fecal
• Nauseas, vertigens, doenc;as rena is, hem ofilia, diabetes, defici€mcias tiro ideas
• Fabia a agua
HIV positiv~, feridas abertas
• Ausencia de Reflexo da t05se
• Traqueostomia
• Febre aeirna de 37,5°C
• Sensibilidade a produtos quimicos utilizados em piscinas ( cloro, bromina )
• Severo disturbio arterial periferico
• Diabetes nao control ado, manter tabletes de glucose e suco na piscina
• Perfuracao de timpano
• Disturbio sensitivQ
• Severa diminuiyao da habilidade de regular a temperatura corp6rea
• Tratamento a lango prazo de ester6ides au recente raia X deixa pele delicada
ainda mais fragil
• Esclerose multipla ( sensivel a agua moma )
• Sora intravenoso e Qutros
• Gastrotomia, Colostomia, Iliastomia
• Cateterismo vesical
• Diminuil'fjo importante da CV abaixo de 1000ml, com inabilidade para tolerar uma
diminui~ao de 10% na CV, devido a imersao do pescoc;c>.
Conlra-Indicayao Abso\ula
• Feridas infectadas, infecc;:oesem geral
• Incisoes cirurgicas nao cicatrizadas e feridas abertas
• AVC recente, embolia pulmonar recente ( menos de 3 semanas )
• Sintomas de Trombose Venosa Profunda
• Tratamento radioterapico em andamento
• Processos micoticos e fungicos severos
• Processo infeccioso e inflamat6rio agudo na face ou regiao do pescoc;:o ( foeodentario, amigdalite, faringite, olites, etc).
ANEXOIV
WALK TEST
DataHorarioMedicamento
REPOUSOFeP.AP.FAusculta =
Frequencia Cardiaca
IMEDIATAMENTE APOSFCP.AP.FAusculta =
CHEGADAS =TEMPO =
ANEXOV
FLUXOGRAMA
Data"I fora I repouso aquecimento aer6bico esfriamento fora
Fe I I I I I IPFAP:OBS:Data
fora repouso aquecimento aer6bico I esfriamento I foraFePF I I IAP:OBS:Data
I fora I repouso I aquecimento I aer6bico esfriamento foraFePF I I IAP:OBS:Data
fora repouso aquecimento aer6bico esfriamento foraFe I I I I I IPFAP:OBS:Data
fora repouso aquecimento aer6bico esfriamento foraFePF IAP:OBS:Data
I fora I repouso I aquecimento I aer6bico I esfriamento I foraFePF I I I I I IAP:OBS:
ANEXOVI
Monitor de Frequencia Cardiaca Continua (POLAR)
Polar Favor™
Monitor simplespara 0 usa comprogramascontralados deexercicio.
Para aqueles quequerem se exercilardenlro de urna zona-alva programada
Polar Beat®
Facil de usar econfrivel.
Para aqueles queprecisam apenasobservar a Fe duranteo exercicio e lorna-Iamais efetiva.interessante
Polar Fitwatch™
Monitormultifuncionalpara exerciciosrocreativos eprogramas decondicionamento.
Para exercicios denlrode zona-alva. lncluilunCao de relOgio eiluminac;:aonoturna.
ANEXOVII
Primeira Fase do Programa de Reabilita~ao Pulmonar Hidrocinesioterapeutico
AQUECIMENTO
ANEXOVII
Prime ira Fase do Programa de Reabilita~ao Pulmonar Hidrocinesioterapeutico
AQUECIMENTO
ANEXOVIII
Segunda Fase do Programa de Reabilita~ao Hidrocinesioterapeutico
EXERCiclOS AER6BICOS SUBMAxlMOS INTERVALADOS
ANEXOVIII
Segunda Fase do Programa de Reabmta~ao Hidrocinesioterapeutico
EXERCiclOS AER6BICOS SUBMAxlMOS INTERVALADOS
ANEXOIX
Terceira Fase do Programa de Reabllitac;ao Pulmonar Hidrocinesiotera~utico
ESFRIAMENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia Respiratoria Modema. Rio de
Janeiro: Edsuam, 1997.
BATES, Andrea & HANSON, Norm. Exercicios Aquaticos Terapeuticos. Sao
Paulo: Manole, 1997.
BECKER, Bruce E. & COLE, Andrew J. Terapia aquatica modema. 1'. Ed. Sao
Paulo: Manole, 2000.
BORG, G.A. Psychophisical basis os perceived exertion. Med Sci Sports Exerc
14.377-381,1982.
COATS, Andrew; MCGEE, Hannah; STOKES, Helen; et al. Nonmas de reabilita930
cardiaca da BACR.1'. Ed. Sao Paulo: Santos, 1997.
CUELLO, Alfredo. Curso de especializa9ao em fisioterapia cardiorrespiratoria.
Curitiba: Universidade Tuiuti do Parana, 1998.
FABRIS, Lisiane. 0 usa da hidroterapia aplicada a pacientes submelidos a
procedimentos de revasculariza9ao do miocardio. Curitiba: Universidade
Tuiuti do Parana, 1997
SCHOEDINGER, Peggy. Curso internacional de hidroterapia. Londrina: Valeria
Figueredo Cursos de Fisiolerapia, 1998.
SHIRABE, Nelson. Curso de hidroterapia. Joinville: Centro Integrado de
Fisioterapia CRV, 1996.
SILVEIRA, Ismar Chaves da. 0 Pulmao na pratica medica. Rio de Janeiro
EPUME, 1992.