El marco organizativo de la gestión clínica:

gestión contractual e integración asistencial

José R. RepulloEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

¡Poniéndose en marcha!

• Muchos diagnósticos– AP21– OMS 2008: APS ahora más

necesaria que nuncahttp://www.who.int/whr/2008/summary_es.pdf

– Estrategias 2008-11 APS

Aragón– SEDAP 2009

http://www.sedap.es/descargas/informe2009.pdf

• ¿parálisis por el análisis?• Hay mucha incertidumbre pero

también hay conocimiento

Buen punto de partida

• Tres mandamientos de la sanidad trasferida– PRIMERO: evitar

• los despropósitos faraónicos • y las insensateces organizativas (por muy de moda que

estén)– SEGUNDO: crear un clima de confianza en sus

“clientes internos”• Profesionales• Directivos

– TERCERO: ganarse poco a poco el respeto y el aprecio de los “clientes externos”

• Presidentes, Consejero de hacienda, y otros Consejeros• Medios de comunicación• Ciudadanía• Otras CCAA

1Poniendo la

gestión clínica sobre

la mesa de trabajo

Hay que hacer GC porque no queda más remedio

• Recursos escasos: crece el “coste de oportunidad” del gasto sanitario.

• Maduración democrática y rendición de cuentas – “Quid pro quod” (qué me das a cambio de

lo que te doy)

¡Malditos recursos escasos!

• Tiempos felices:– bajos costes inducidos por

las decisiones médicas– práctica individualista

menos inter-relacionada

• Vieja medicina humanista compleja (como el ser humano) pero barata

• Medicina contemporánea: más compleja pero insoportablemente cara

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)

Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

El ejemplo de cetuximab y el cáncer colorectal

• Esperanza de vidaa) Cetuximab + irinotecan: 0.91 años (332 días)b) active/best supportive care: 0.47 años (172 días)

• Costes mediosa) Cetuximab + irinotecan: 25.985 €b) active/best supportive care: 3.916 €

• Coste-efectividad incremental– Por año de vida ganado (a/b): 49.970 € – Por año de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986 €

British Journal of Cancer (2007) 96, 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.comPublished online 23 January 2007Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy treatmentN Starling1, D Tilden2, J White3 and D Cunningham4

Pero hay que hacer GC también porque nos conviene a todos

(win-win)

• Da direccionalidad a la organización

• Permite explicitar perspectivas, visiones e intereses y hacerlos manejables

• Crea un marco para acuerdos que resuelven problemas y alinean intereses de agentes

Y además es posible hacerlo, siempre que…

• Entendamos la naturaleza de nuestra organización– Complejidad– Asimetría de información

• Hagamos jugar el tiempo a nuestro favor– Sabiduría, aprendizaje,

capital social– Insistencia, evitar saltos al

vacío

• Aprovechemos las experiencias propias y ajenas

2Enmarcando

la gestión clínica en atención primaria

Difícil contexto de la atención primaria

• AÑOS 80

• AÑOS 90

• AÑOS 00

• Contención de costes– Penuria– Voluntarismo

• Gerencialismo– Fascinación tecnológica– Cientifismo

• Gestión Clínica– Cohorte pionera amortizada– Resistencialismo

Ventajas a aprovechar

• APS tiene objetivos visiones e intereses bastantes alineados con los del Sistema Sanitario

• La necesidad de revitalizar la cohorte de médicos de familia crea una oportunidad

5 mensajes del sistema sanitario para la primaria

1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles

2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología,

inteligencia, e ingenio4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los

hospitales• Necesitamos directores de orquesta• No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos

5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

MBA-hospitalMedicina Basada en el Atolondramiento

1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un

medicamento corrector4. Nunca un adiós, sólo un hasta

luego (revisión a los 12 meses)5. Prohibido pensar en más de un

síndrome o problema6. Prohibido mirar lo que no es

nuestro en la historia clínica7. Prohibido hablar con otras

especialidades 8. Ignorar al médico de primaria salvo

que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”

Y algunos mensajes de la primaria al sistema

• A los políticos: – Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún

alcalde)• Las preferencias sociales y políticas por la accesibilidad geográfica y

temporal impugnan– las economías de escala y tamaños óptimos que son técnicamente

apropiados– La modulación de tiempos de espera apropiados para las diferentes

necesidades– Controlar la fascinación tecnológica

• Del high-tech al high-touch– Acompañar las preferencias formuladas con dedicación, atención y

recursos• A los responsables institucionales y técnicos:

– Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas• Que no sea necesario ser economista para ser médico

– Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva • Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza

No se trata de descentralizar cargas administrativas

• Es gestión clínica, no administración de instalaciones, compras, suministros o servicios

• La clave son las decisiones médicas: a quién atender, qué hacer, cómo hacerlo y en donde realizar los procesos

Propuesta SEDAP – Informe 2009

• Modelo basado en la gestión pública de los recursos– Cierta aversión al riesgo por

parte de los profesionales, lo que dificultaría la introducción de modelos de gestión alternativo

– Con carácter general, el modelo de gestión predominante es el público.

– El cambio de modelo supondría una parálisis en el desarrollo de Atención Primaria…

http://www.sedap.es/descargas/informe2009.pdf

• Las reformas de Atención Primaria deben profundizar en el desarrollo del modelo en el sentido de – orientarlas a mayor autonomía de gestión y – dotar a los profesionales de los medios necesarios para que

puedan orientar y asesorar al ciudadano en su trayecto por el sistema sanitario.

• Los avances deben articularse mediante:– Mayor financiación– Implicación de los ciudadanos en su propia salud– Flexibilidad en la organización de los equipos de Atención

Primaria– Mayores recursos (personal, equipamiento, nuevas

tecnologías de comunicación)– Mayor acceso a pruebas diagnósticas– Mayor coordinación sociosanitaria– Sistema de Información clínica y de gestión y sistema de

seguimiento y evaluación.

3Gestión clínica:

coordinar y motivar lo

asistencial

Gestión + Clínica

• Gestionar es– Coordinar

• la producción

– Motivar • A los agentes que

participan

• Clínica– Estructura, organización y

funcionamiento• Hacer más clínica la

práctica gestora– Gestionar lo esencial

– Procesos y decisiones• Hacer más gestora la

práctica clínica– Clínico como micro-

asignador y gestor consciente y responsable de los recursos sanitarios

Coordinar

• Tendencia natural a la hiperespecialización• El paciente repartido y escindido• Fallos esenciales de coordinación

– Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología

– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás)

– El otro servicio lo trata como problema principal– Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado

(¿hasta la eternidad?)– Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo

al marco de resolutividad del médico de atención primaria

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI)

DicumarínicosHematologíaAnticoagulación

AINEsCalcio,VitD

Difosfonatos,THS

Reumatología/

Trauma

Poliartrosis/itis/

osteoporosis

NefrologiaI.Renal

NeurologíaACV

Cirugia VascularVasculopatia periferica

CardioC.Isquemica

Cardio/NefroHTA

ADOs,Insulina

Estatinas

IECAs,ARAII

Calcioantagonistas,Nitritos

Beta/Alfabloqueantes

Diuréticos(asa,ahorradores de K)

Antiagregantes plaquetarios

Quelantes de fósforo

EPO

EndocrinoDiabetes

Dislipemia

MEDICACIONESESPECIALISTASCONDICIONESCLÍNICAS

Motivación e incentivación

• De incentivos a “Estructura de Incentivos”– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de

juego y contexto?– Conducta media: siempre habrá colas en la campana

de Gauss• En general es más fácil remar río abajo

• Motivadores– Extrínsecos (recompensan la acción los que se

benefician de ella)• los más próximos a los “incentivos”

– Intrínsecos (de la propia acción: techné)– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

Incentivación-Motivación

• Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo– Enfatizar esfuerzo de mejora– Problema de efecto Ratchet

• Comparar con otros similares– Enfatizar consecución y resultados– Problemas de los ajustes

• Modelos híbridos: – ESFUERZO + RESULTADOS

• Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc.

VALORES SOCIALES

PACIENTE

ASEGURADOR

MEDICO

TECNOLOGÍA

RECURSOS

CONOCIMIENTO

€€

€ €

€

Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de interés

Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer

pagos por desempeño

• P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores

• Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir)

• Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http://www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600

El P4P suena bien, pero

• Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia

• Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos

• Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?

Los italianos pagan por cada cositaretribuciones adicionales:

• Actividades específicas pagadas por acto: – algunas actividades adicionales preventivas

(vacunas) y pequeñas cirugías, sondajes, ECG, Holter, Ecografías, emisión de certificados de enfermedad (bajas), etc.;

• Programas específicos: – prescripciones de pacientes crónicos,

incremento el per cápita de 3,0€ por persona y año; atención a patologías crónicas, como el control de pacientes diabéticos o los controles de anticoagulación, remuneradas con 120 y 250 € anuales respectivamente;

• Incremento de horario de atención a consulta:

– cuando el medico tiene más de 1000 personas en su lista, por incrementar 1h su horario recibe 1,0€ adicional por persona en su lista y año;

• Programa de Assistenza domiciliare programmata:

– cuando el médico general activa este programa cobra 150,0€ por caso, más 18,9€/ visita (hay variaciones regionales y provinciales, en Emilia-Romagna son 25,0€), que puede incrementarse a 30,0€ en casos de protocolo de alta intensidad. Un médico puede obtener anualmente hasta unos 8.000,0€ por estos servicios.

• Médicos en Red: – el pago per capita de estos médicos se ve

incrementado en 4,7 € por persona en la lista y año;

• Grupo de Médicos: – el pago per capita de estos médicos se ve

incrementado en 7,0 € por persona en la lista y año; además de otros 17,0€ por persona en lista y año para la financiación del local. Tienen además una asignación de la A-USL de 3,5€ por persona y año para contratación de servicios de enfermería para todo el grupo, y 3,0€ para contratar personal de secretaría;

• Asistencia a reuniones de formación continuada y coordinación:

– En la Región ER los médicos que se comprometen a sesiones de formación periódicas tienen un plus de 1,3€ por persona en sus listas y año; algunas reuniones tienen una retribución de 120€;

• Coordinadores: – En la Región de ER los Coordinadores de los

“Núcleos de AP” reciben 6.000,0€/año; • Otras actividades:

– los médicos de AP no tienen dedicación exclusiva y pueden tener otras actividades; por ejemplo, ser medico de una residencia de ancianos tiene una retribución de 250,0€/residente/año.

Lo que queda fuera de foco…

• Muchas cosas importantes suelen estar fuera del foco de los indicadores: – “enseñarme algún sistema de P4P que recompense

la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta”

– “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steve Lewis)

• al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

– Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos,

• ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

– Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato,

• ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

http://buengobiernosns.blogspot.com/search?updated-max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7

Conferencia de Peter Key en Toledo, Octubre 2008; balance experiencias de 60 años del NHS británico

Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P

• No hay más remedio que marcar la diferencia entre los que más se esfuerzan y más consiguen y los que no lo hacen

• Pero se pueden integrar las dimensiones – No linealidad cartesiana– Marco de diálogo evaluativo

estructurado y periódico• Y se puede apuntar al medio plazo

– Allí donde los costes fijos se empiezan a hacer variables y las restricciones se aflojan

Y podemos usar la fuerza de la costumbre

¿acuerdos de gestión

clínica? Otra ocurrencia

¿Pero, otro año seguimos

con lo mismo?

Supongo que este año

repetimos, ¿no?

¿cuándo nos toca negociar

el AGC?

2010 2011 2012 2013

Y tenemos algunas palancas favorables

• Inclinación al buen desempeño…– La gente se preocupa por salir bien

en la foto• … si las reglas del juego son

aceptadas y claras– Buen diseño técnico y suficiente

participación• … si no hay tentaciones

irresistibles para hacerlo mal– Por aversión a aspectos internos– Por amor a atractores externos

• … y si se busca una comunidad de aprendizaje y cooperación– Más que un modelo adversarial de

contrato entre partes separadas

Mentoring, Coaching …

Apoyo y guía en la complejidad (como hacen los maestros Jedi con sus padawans o pupilos)

4Experiencias

en otros países con

sistemas integrados

Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la

Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha

Suecia

Escocia (R.U.)

Francia

Italia

Portugal

Pendiente de publicación en la página web de la Consejería

1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado.

• La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). – De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar

respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico.

2 Aprendiendo a gobernar redes profesionales: el nuevo reto de la

gestión. • Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de dirección:

fomentar y orientar más que ordenar; reducir los conflictos de interés para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover políticas profesionales; crear espacios amplios de auto-organización; favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente); y reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y desarrollarse con todo su potencial. – El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la

sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública.

3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones

• El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación, compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así, puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada (como en Escocia). – Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad

de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política) del financiador público; y por ello la complejidad de la tarea exige una arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las funciones y el tipo de decisión.

4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios

• Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública, es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal).

• Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la contractualización clínica: la relación entre el hospital y las unidades asistenciales a través de una nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.

8 La atención primaria hacia la consolidación cooperativa.

• Donde ha dominado la práctica individual y liberal del generalista (Italia) se busca con fuertes incentivos agruparla para que trabaje en un lugar y en formato colaborativo.

• En donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar).

• Y en Escocia, donde la atención primaria tiene históricamente una configuración de equipos de generalistas asociados, se ha reforzado su papel de cooperación dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior).

9 Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso.

• Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan fórmulas para garantizar su apertura un número amplio de horas (por ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera que la población tenga al menos un punto de atención primaria accesible y cercano a su domicilio.

• También en los hospitales el horario ordinario se extiende más allá del mediodía, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta la media tarde. La atención continuada y las urgencias a veces se combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en hospitales de zonas rurales. Y la coordinación de dispositivos de atención continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la población.

11 Responsabilidad compartida, cooperación y confianza como

vehículos de delegación y crecimiento profesional de la enfermería.

• Se observan cambios progresivos en los roles profesionales. El factor decisivo del avance, especialmente en los países del norte de Europa (enfermeras de consulta de los generalistas británicos y suecos) está siendo la delegación cotidiana de funciones, responsabilidades y técnicas del médico hacia la enfermería (y también en personal técnico y auxiliar), bajo el principio de la responsabilidad compartida, la cooperación y la confianza mutua (más que los debates sobre funciones o competencias reservadas).

• En algún caso, aunque todavía de forma puntual o como programa innovador, se ha formalizado como un proceso reglado de adquisición de conocimientos y habilidades (anestesista auxiliar en Escocia); la canalización de áreas específicas de crecimiento profesional alcanzará en los próximos años muchas facetas (funciones y técnicas) habida cuenta los cambios en tecnología y en capacitación de recursos humanos.

12 Los servicios comunitarios y socio-sanitarios son la solución, no

el problema • Las transiciones epidemiológicas y el envejecimiento han situado el

ámbito de la dependencia y el espacio socio-sanitario en el centro de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud. El fuerte papel de los servicios comunitarios en Suecia (municipio), Escocia (servicio sanitario de área coordinado con la atención primaria), Italia (en las azendi locales) o en Portugal (en las Agrupaciones de Centros de Salud), y el papel de la enfermería de distrito o enfermería comunitaria, nos marcan experiencias de mucho interés para nuestro medio.

21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en

ascenso.• El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados

o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo.– Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los

Escoceses de forma más tímida con los “discretionary points” (bonos a facultativos);

– los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica;

– los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro.– Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora

pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos. • Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los

modelos desarrollados son de tipo “blando” (no con mucho dinero ni indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.

5Asignando

recursos para la

gestión

POLÍTICA ORGANIZATIVAAutonomía definir estructura

Organización y funcionamiento

POLÍTICA DE PERSONALCompetencias delegadas

SISTEMA DE SALUD

EAPUnidad clínica

Asignación de recursos

Act

ivid

ades

y r

esul

tado

s

SIS ACG

Costes fijos

Número de pacientes

Cos

tes

Costes Variables

Costes totales

Costes unitarios

Número de pacientes

Cos

tes

Contención de costes (techo presupuestario)racionamiento

racionalización

Número de pacientes

Cos

tes

Contención de costes (techo presupuestario)racionamiento

racionalización

Número de pacientes

Cos

tes

Número de pacientes

Cos

tes

Contención de costes (techo presupuestario)racionamiento

racionalización

Problemas del racionamiento + la racionalizacion

• Especificidad de activos– invertir para reasignar

• Rigidez normativa– contra-regular para

reasignar

• Inercia e intereses– Motivar, incentivar y

compensar para reasignar

Volumen Extra a Costes

Variables o Marginales

Fijar volumen (actividad

de servicios) con un coste

total pactado

Zona de no reembolsoo rendimientos decrecientes

Número de pacientes

Cos

tes

Gerencialismo: estimular la rentabilidad de los Activos, limitando oferta inducida por la demanda:

contratos coste-volumen

Desajuste modelos gerenciales

• Complejidad• Asimetría de

información–¿Jerarquía?–¿Mercado?

Complejidad

• No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción

• ¿Enfermedades o enfermos?

• Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad

¿ORDEN O CAOS?

PRESIDENTE

CONSEJERO 1 CONSEJERO 2

SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO

DGRAL SERVICIO DE SALUD

GERENTE HOSPI 1

GERENTE HOSPI 2

DIRECTOR MÉDICO

JEFE DE DEPARTAMENTO

JEFE DE SERVICIO

MEDICO 1

MÉDICO 2

MÉDICO 3

MÉDICO 4

MÉDICO 5

….

REDES A LA SOMBRA DE LA JERARQUÍA

http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS0143814X08000755a.pdf&code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May

BMJ 2004;329:1013 (30 October)

Guide-lines

Mind-lines

Mind - lines

• Son una especie de guías tácitas para la decisión clínica

• Internalizan en conocimiento formalizado y la experiencia

• Se construyen socialmente en las comunidades de práctica

• La integración de conocimiento explícito y tácito pasa por la ponderación de credibilidad dada por personas clave.

Gestión Clínica

• Pasar desde el gerencialismo a modelos de función directiva inteligente

• Enfrentar paradojas, y manejarse en la complejidad y la asimetría de informacion– Influir más que mandar– Autonomía para

comprometerse– Profesionalismo para

motivación sostenible

6Patrones de

evolución: hacia la gestión

clínica y la integración

Se desarrollan diversos patrones de respuesta desde finales de los 70 en la

mayoría de países desarrollados:

• Contención de costes(años 70-80)• Racionalismo planificador(años 70-80)• Gerencialismo(años 80-90)• Introducción de elementos de mercado, (años 90)• Gestión clínica • Integración

Microsistemas

Paciente Médico

Recolecta fondos

Asigna recursos Contrata servicios

Asegurador

Población Recursos sanitarios(centros, servicios, redes)

1- Contención de costes

DEMANDA OFERTA

Techospresupuestarios

€ co-pagos

Promoción APS + Regionaliz. Hospit

Prevención

Planes de Salud

2- Racionalismo planificador

Microsistemas

Paciente Médico

Recolecta fondos

Asigna recursos Contrata servicios

Asegurador

Población Recursos sanitarios(centros, servicios, redes)

DEMANDA OFERTA

3 Gerencialismo

GerentesGestión

Gestión demandaAdmisión / SIS

Gestión contractual

Nuevas formas de gestión

4- Introducción de elementos de mercado

Microsistemas

Paciente Médico

Recolecta fondos

Asigna recursos Contrata servicios

Asegurador

Población Recursos sanitarios(centros, servicios, redes)

5- Gestión clínica

Gobierno clínico yGestión del conocimiento

Más clínica la gestión

Más gestora la clínica

Gestión Clínica...

• Patrón emergente desde finales de los 90– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y

National Institute for Clinical Excelence– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema

se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios)

• La gestión clínica tiene dos componentes:– Hacer más clínica la gestión– Hacer más gestora la clínica

Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos:

• Gestionar lo esencial: es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad.

• La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia.

• La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.

Gestionar lo esencial

• La efectividad es lo fundamental!!!– Y también calidad, y

respuesta a preferencias y expectativas

• Nuevo diálogo con los clínicos sobre la base de la calidad científico-técnica– Cuando quieras hablar de

eficiencia a un médico, coméntalo en términos de efectividad y calidad

• No estamos suficientemente atentos desde la gestión

http://www.iiss.es/gcs/

Y muchas de estos elementos son esenciales para la sostenibilidad financiera de los sistemas

públicos de salud

Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares

Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos adversos cardiovasculares

Acusación de colusión de la FDA con la compañía

970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos

Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios

Cada poco aparece un tema …

Para hacer más gestora la clínica...

• Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos.

• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional.

• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Ga s t o S a n i t a r i o t o t a l p e r c áp i t a e n $ i n t

Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la

curva?

a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud

b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad

c) Organización y gestión

6Integración

asistencial y atención primaria

Integración

• ¿Nuevo patrón evolutivo?• El debate Kaiser Permanente

NHS• Experiencias de disease

management y case management

• Las posibilidades de las TICs• Los modelos de OSIs

– Organizaciones sanitarias integradas

Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser. Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf

Integración

• No es sólo modelos uni-gerenciales

• Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información

• OSIs• Liderazgo y valores

Debate

• Gerencia única no equivale a integración• Pero gerencia doble parece que equivale a su

contrario• Valorar experiencias en Extremadura y Aragón

– ¿más fácil donde no hay alta especialidad?• Opciones para asegurar el desarrollo del

enfoque de APS:– Mantener referentes y cautelas técnicas y asignativas– Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de

primera línea– Iniciar el camino de la gestión clínica en primaria

710 ideas,

retos o dilemas

(a modo de resumen)

1- Circulemos sin miedo por el sendero de la gestión clínica

• Además… !la primaria tiene mucho que ganar!

2- A poco que lo hagamos bien conseguiremos cosas valiosas

para todos• Para los pacientes,

para el sistema, para la primaria, e incluso para los especialistas y el hospital (aunque ellos no lo crean)

• Se puede trabajar mucho mejor (y no necesariamente más)

3- Despacio también se llega

• No hace falta ir muy deprisa ni ser muy ambiciosos

• Mejor intentar recorrer el camino con la gran mayoría (aunque algunos tiren del pelotón)

4- Aprender de otros “experimentos naturales”

• Otras experiencias

• Buena literatura de investigación en servicios sanitarios

• Traducir a contexto local

5- Algunas ideas a importar de gestión contractual

• Modelos sencillos, dialogados, blandos pueden ser mas eficaces y menos distorsionadores

• Sobre todo si se apoyan en profesionalismo y motivadores trascendentes e intrínsecos

6- Involucrar a los profesionales en la asignación de recursos que

depende de ellos

• No sobrecargarles como administradores de fincas urbanas

• La decisión clínica es la clave– No temas al médico

general, sino a su bolígrafo

• 300.000 € anuales de recetas !!!

7- Ensayar y perfeccionar las “redes a la sombra de la jerarquía”

• Aprender a confiar• Aprender a usar el

mando a distancia– Fomentar más que

ordenar– Influir más que

mandar– Motivar más que

regañar

8- Reorientar la función directiva hacia la gestión de lo esencial

• Efectividad y calidad• Ser capaces de

dialogar con los médicos sobre la calidad científico-técnica

• ¿Ser directores de producción?

9 – Fomentar el interés de los clínicos por la eficiencia social

• Hacer un hueco al principio bioético de la justicia (frente al omnipresente de la beneficencia)

• Desvelar que por la no maleficencia y la autonomía se llega también a la eficiencia

10 – Empujar el actual patrón de gestión clínica hacia el nuevo de

integración

• Empecemos poco a poco a crear OSIs– Organizaciones– Sanitarias– Integradas

• ¿Liderarlo desde la atención primaria?

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