que no es gestion clinica
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III Congreso Gestion ClinicaTRANSCRIPT
Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública
LO QUE NO ES GESTION CLINICALO QUE NO ES GESTION CLINICA Confusiones entre fines y medios Confusiones entre fines y medios
Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública
Implicar al profesional otorgándole una RESPONSABILIDAD sanitaria
y social acorde
con la DISCRECIONALIDAD de sus decisiones
V. Ortún. 2003
Provisión Consumo Tecnología
Supply state (USA, Suiza)
Profesionales independientes e instituciones privadas
Regulado por aseguradoras privadas
En manos de lobbies de productores
Command and control(UK; Scandinavia)
Instituciones públicas dependientes de los gobiernos
Regulado a través de “ gatekeepers”
Controladas por los gobiernos
Corporatist(Alemania, Holanda, Bélgica)
Mixto público privado Organizaciones de derecho público (sickness funds) independientes del estado
Regulación débil, muy influido por compañías de oferta
Insecure’ Command and control ( Italia, Grecia, España, Portugal))
Command and control contaminado por clientelismo político, corrupción e inestabilidad económica
Moran. British Journal of Politics and International Relations 2000;2:135-60
Influencia de los clínicos en la gestión
Presencia en Dirección
Influencia en estrategia
Peso de los no clínicos
Gestión operativa de clínicos
UK Minoría + +++ +/++
Italia 50% ++ ++ +
Dinamarca 15% ++ + +++
Holanda Raro + ++ +
Alemania <50% ++ + +
Francia Minoria variable + +
Neogy I, Kirkpatrick I.Medicine in management: Lessons across Europe..2009
La parte por el todo
El Contrato
MBE
Docencia
Participación comunitaria
Coordinación asistencial
Acreditación
Participación del ciudadano
ComunicaciónInvestigación
Salud Pública
Informatización
Imagen Control presupuestario
Medición del Producto
Control gasto
farmacéuticomarco
de regulación
Calidad de lo incluido
El documento no es participativo.
Los indicadores de farmacia no tienen en cuenta las especificidades de cada práctica.
Indicadores mal planteados o perversos.
Shojania & Greenshaw. Health Affairs.2005;24:138-51
Evaluación de las guías revisadas
25% muy malas
16% buena o muy buena.
Navarro Puerto MA et al. Rev Clin Esp. 2005;205:533-40.)
Menos no es siempre mejor
El beneficio de tratar un factor de riesgo es mucho menor del esperado cuando se tratan a la vez otros factores de riesgo.
Recomendaciones clínicas rígidas pueden ser contraproducentes , estimulando a los clínicos a centrarse en pacientes de riesgo bajo, en los que el beneficio es escaso pero resulta más sencillo alcanzar el objetivo.
Terapias más agresivas de reducción de cifras pueden no solo ser ineficientes sino también dañinas
Avins AL. Arch Int Med 2010; 170:1013-14.Timble JW et al. Arc Int Med 2010;170:1037-44
Guías, vías, protocolos y procesos
Mod de Stacey
Toma de decisiones en el borde del caos
Uso de la intuición.
Experimentación. (PDCA)
Especificaciones mínimas.
“Segmentar”
Uso de las metáforas.
Preguntas provocativas
Wilson & Holt. BMJ 2001;323:683-8
El uso de la HCE siempre precisará de la participación humana para “contextualizar el conocimiento”.
Aunque la explotación secundaria ( facturación, investigación ,audit) pueda hacerse más eficientemente, el trabajo clínico puede ser hecho de forma menos eficiente
El papel puede seguir ofreciendo un grado único de flexibilidad ecológica.
Los pequeños sistemas de HCE pueden ser más eficientes y efectivos que los grandes
“cuantofrenia” patología que consiste en querer traducir sistemáticamente a términos matemáticos todos los fenómenos sociales y humanos.
Vincent de Gaulejac. La société malade de la gestion.2005
ANDALUCIA CATALUÑA (CSB) CATALUÑA ( ICS)
MADRID PAIS VASCO
Genéricos Aumento prescripción Genéricos (EFG)
Uso genéricos Prescripción de genéricos
Aumento prescripción Genéricos (EFG)
Principio Activo
Prescripción por Principio Activo <70%
Aumento prescripción por Principio Activo
Utilidad terapéutica
No incremento del PVP/TAFE Alcanzar Indice sintético de calidad en uso fármacos
Disminución prescripción fármacos sin utilidad terapéutica
Uso fármacos eficacia probadaSeguimiento recomendaciones
Disminución prescripción fármacos sin utilidad terapéutica
Control gasto Aumento del nº de recetas<3%
No aumento del precio/receta
Prioridades de intervención en medicamentos
Antibióticos ( infancia en especial)AINESDDD HipotensoresDDD antidepresivosDDD antiasmáticosBenzodiacepinas >64 años
DiuréticosARAIIAntiulcerososAINEsAntibióticosHipolipemiantesAntiasmáticosAntidepresivosAnsiolíticosAntidiabéticos orales
IBPestatinasARA IIBenzodiacepinas >65
Antibióticos AINESInhibidores bomba protonesMetforminaARA II
Polimedicación Revisión polimedicados (>10 fármacos)
Revisión polimedicado
Adecuación de uso
Cardiopatias isquemica-estatinas/antiagregantes
Insuficiencia Cardiaca- IECA/ARAIICardiopatías isquémica-estatinas.Bronquitis aguda-antibióticos
FARMACIA
Pago por desempeño (P4P)“Dime como me mides y te diré como me comporto"
Eliyahu M. Goldratt
Mejoras en la calidad de 2 de las 3 condiciones crónicas incentivadas a corto plazo.
Alcanzados los objetivos la mejora de la calidad se enllenteció
La calidad disminuyó para las dos condiciones crónicas no ligadas a incentivos
La continuidad disminuyó
“reducir la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir, conlleva el riesgo de dejar de hacer aquello que no es medido ni incentivado”.
J.Howie
“la buena atención es mucho más que cumplir objetivos de atención a enfermedades” Heath, Rubinstein BMJ 2009;338:b1242
Competing interest: My pay is linked to my performance"
¿ cuantos mm de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?
J.Richman BJGP 2009;59:376-7
La Gestión clínica ”despóticamente ilustrada”
Todo para el clínico…
Objetivos de “Libre configuración”
(Autonomía para proponer un 20% de los Objetivos del contrato )
Imposibilidad de seleccionar personal
“Proponer la dotación del personal necesario para
llevar a cabo la actividad”
Agendas de trabajo pre-determinadas por la organización.
Proponer horarios, turnos y tareas a desarrollar en el área o unidad de gestión clínica
“Un círculo cerrado de opiniones o ideas en el
que nunca se permiten ni el descontento ni la oposición pierde la
capacidad de responder con energía e imaginación
a los nuevos desafíos”
Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003
Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003
Julian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003
¿Nuevo profesionalismo?
Consumerismo
“Estatismo”
E. Friedson. Professionalism, the third logic.2001
Disseminating educational innovations in health care practice:
training versus social networks. Soc Sci Med 2010;70:1509-17
Sennett
“ el impulso humano de hacer las cosas bien”,
“Yo me quedé aquí, en este mundo nuestro
lleno de responsabilidades y de fuegos fatuos”
[email protected]://gerentedemediado.blogspot.com/