Unidades de Gestión Clínica en Hospitales

José R. RepulloEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

La Gestión Clínica en hospitales:

¿ha habido alguna vez una política clara de potenciación de la micro-gestión?

Referentes remotos:Autorización de unidades para trasplante de órganos

• Ley 30/1979

• Real Decreto 426/1980

Pioneros en nuevas formas de gestión

• ÁREA DE CRÍTICOS– Urgencias– UCI

• ÁREA DE ENFERMERÍA– Cuidados de Enfermería

• FARMACIA

• ÁREA DIAGNÓSTICA– Laboratorios Clínicos– Radiodiagnóstico

HOSPITAL COSTA DEL SOL

• ÁREA QUIRÚRGICA– Cirugía– Traumatología y Cirugía Ortopédica– Obstetricia y Ginecología– Oftalmología– Anestesiología y Reanimación

• ÁREA MÉDICA– Medicina Interna– Medicina Digestiva– Cardiología– Neumología– Pediatría y Neonatología

https://www.hcs.es/web/index.cfm

PIONEROS singulares…

• Hospital Clínico de Barcelona– “En el año 1996, con la carrera

profesional en marcha, y partiendo de una organización que agrupaba a los 54 servicios existentes en 4 divisiones (Medicina, Cirugía, Especialidades y Servicios Centrales), se planteó una transformación del modelo organizativo y de funcionamiento del Hospital y se constituyeron los institutos y centros de gestión clínica.”• Manel Santiñá

• Los 11 institutos y centros, organizados por especialidades, son:

1. Centro de Diagnóstico Biomédico, CDB2. Centro de Diagnóstico por la Imagen

Clínic, CDIC3. Instituto Clínic de Especialidades

Médicas y Quirúrgicas, ICEMEQ4. Instituto Clínic de Ginecología,

Obstetricia y Neonatología, ICGON5. Instituto Clínic de Enfermedades

Digestivas y Metabólicas, ICMDM6. Instituto Clínic de Enfermedades

Hematológicas y Oncológicas, ICMHO7. Instituto Clínic de Medicina Interna y

Dermatología, ICMiD8. Instituto Clínic de Neurociencias, ICN9. Instituto Clínic de Nefrología y

Urología, ICNU10. Instituto Clínic de Oftalmología, ICOF11. Instituto Clínic del Tórax, ICT– Dirección Médica, DME

http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500952/n13.05_Experiencias_de_las_unidades_de_gesti__n_cl__nica.pdf

http://www.hospitalclinic.org/es/el-clinic/modelo-organizativo/institutos-centros-y-servicios

En el INSALUD en 1998, se ponen en marcha de forma piloto los seisprimeros Institutos o Áreas Clínicas, como una nueva forma organizativa de

agrupación de servicios en torno a los procesos. La apuesta por la gestión clínicaqueda concretada en el contrato de gestión del 2000 en dos formas organizativas.

http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/pdf/memoria1998.pdf

http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/gestion_clinica.htm

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUDMadrid, 2001

Los Institutos consisten en la agrupación de servicios y especialidadesen una única unidad de gestión, estructurada en función de criterios homogéneos de asistencia y cuidados, y orientados a un tipo específico de procesos.

Son agrupaciones estables de servicios clínicos orientadas a la gestiónde un grupo específico de procedimientos clínicos y dotadas de mayorautonomía de gestión

La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias de 2003

Artículo 10. Gestión clínica en las organizaciones sanitarias.

• 1. Las Administraciones sanitarias, los servicios de salud o los órganos de gobierno de los centros y establecimientos sanitarios, según corresponda, establecerán los medios y sistemas de acceso a las funciones de gestión clínica, a través de procedimientos en los que habrán de tener participación los propios profesionales.

Tales funciones podrán ser desempeñadas en función de criterios que acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada capacitación.

• 2. A los efectos de esta ley tienen la consideración de funciones de gestión clínica …

Funciones de gestión clínica en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS)

• jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales

• tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación

• y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre

otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.

Y más… Artículo 10 - LOPS… La ley no habilita, obliga a hacer esto… • 3. El ejercicio de funciones de gestión clínica estará

sometido a la evaluación del desempeño y de los resultados. Tal evaluación tendrá carácter periódicoy podrá determinar, en su caso, la confirmación o remoción del interesado en dichas funciones, y tendrá efectos en la evaluación del desarrollo profesional alcanzado.

• 4. El desempeño de funciones de gestión clínica será objeto del oportuno reconocimiento por parte del centro, del servicio de salud y del conjunto del sistema sanitario, en la forma en que en cada comunidad autónoma se determine.

DESARROLLOS TEMPRANOS DE GESTIÓN CLINICA

• ANDALUCÍA… web y relación de UGC– http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ugca

ctivas/buscaugc.asp

• ASTURIAS– http://www.unioviedo.es/psiquiatria/legislacion/documentos

/asistencia/2009/BOPA2009-Decreto%2066-2009.pdf

http://www.extoikos.es/n5/pdf/5.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ugcactivas/buscaugc.asp

HUCA-AGC DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA-AGC DE CABEZA Y CUELLO -AGC DE SALUD MENTAL-AGC DE PEDIATRÍA-AGC DE PULMÓN-AGC DE NEUROCIENCIAS-AGC DE LABORATORIO DE MEDICINA-AGC DE NEFROLOGIA-AGC DE FARMACIA-AGC DE MEDICINA INTERNA-AGC DEL CORAZON-AGC DE URGENCIAS-AGC DERMATOLOGIA -AGC DE APARATO LOCOMOTOR

http://gestionclinica.sespa.es/unidades.htm

HAY RECORTES INSENSATOS

EN 2011 LA CRISIS LLEGA CLARAMENTE A LA SANIDAD

EN 2012 COMIENZAN LAS MEDIDAS DE AJUSTE: AUSTERIDAD ES LA PALABRA CLAVE

Disposición final quinta: modifica Estatuto Marco: servicio activo y servicios de gestión clínica

Disposición final sexta: modifica LOPS habilitar para definir reglamentariamente la gestión clínica y las garantías para los que opten por NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES

https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/25/pdfs/BOE-A-2013-8083.pdf

Buscando la gestión cínica en el pajar de una Ley de farmacovigilancia

Y aquí llega el añadido innovador para impulsar la Gestión Clínica

• 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios

generales de la gestión clínica, y las garantíaspara los profesionales que opten por

no acceder a estas funciones.

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4868392

Gestión Clínica + Crisisla moda 2013

• El Ministerio de Sanidad, protagonista de una absoluta falta de iniciativa en la respuesta a los recortes asistenciales (a excepción de los medicamentos), se agarra en el verano de 2012 a la propuesta de gestión clínica, y la vehiculiza a través de una Ley en trámite para otros temas que modifica normas muy importantes de 2003– Estatuto Marco en lo relativo al servicio activo y servicios de

gestión clínica, – y Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias para dar garantías

PARA NO ACCEDER SI NO SE QUIERE, y para RETORNAR AL PUESTO DE TRABAJO para aquellos que opten por acceder a funciones de gestión clínica.

• Ley 10/2013, de 24 de julio, Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/25/pdfs/BOE-A-2013-8083.pdf

Primero las normas, luego la reflexión y el debate:

Preparados, fuego, apunten… • Esta iniciativa legal que altera normas con amplio

consenso político, curiosamente anteceden al pacto firmado en agosto en la Moncloa con el Foro de la Profesión. Tras poner el carro de la norma delante de los caballos del diálogo social y profesional, se desencadena un complejo y crispado debate abundando en la polisemia del término de gestión clínica.– Octubre 2013; reseña en la revista de la Organización Médica

Colegial del Pacto por la Sostenibilidad y la Calidad del SNS suscrito por el Foro de la Profesión Médica y el Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales: https://www.cgcom.es/sites/default/files/revista_omc_octubre2013.pdf

GESTIÓN CLÍNICA:ENTRE LA DESESPERACIÓN POR LA AUSTERIDADY LA NECESIDAD DE UN PASATIEMPO POLÍTICO

• El Ministerio de Sanidad, cogido a contrapié en la austeridad sanitaria, puede curar su desesperada situación con esta nueva propuesta, que objetivamente juega un papel de pasatiempo político: algo que entretiene y fija el debate en un ámbito menos perturbador que el de los recortes.

• Entre los empleados y profesionales cunde la confusión y la controversia: – unos hablan de profesionalismo, implicación, responsabilidad y

autonomía; ¿OPORTUNIDAD?– otros temen más presión, menos recursos, y más austeridad auto-

infligida; ¿TRAMPA?– la línea entre colaboración y colaboracionismo es estrecha y

sutil... Lo cierto es que existe una gran y creciente desconfianza en las autoridades sanitarias.

DESARROLLOS TARDÍOS DE GESTIÓN CLINICA

• GALICIA Marzo 2014– http://www.xunta.es/dog/Publicados/2014/20140324/An

uncioC3K1-200314-0002_es.html

– Derogación en parte por libre designación de jefes de área• http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/02/06/galicia/1423234250_705

213.html

• CASTILLA Y LEÓN Diciembre 2014– http://bocyl.jcyl.es/boletines/2014/12/05/pdf/BOCYL-D-

05122014-2.pdf

– Previa anulación de las 2 UGC piloto de Valladolid (corazón) y Zamora (Salud Mental) por el TSJ por falta de negociación sindical

http://www.rmedica.es/edicion/162/no-hay-criterio-comun-para-implantar-la-gestion-clinica

De sur a norte aumenta la desconfianza

• En el norte de España (Galicia, Castilla y León…) hay más suspicacia: la gestión clínica es para ahorrar, para echarle otra tarea a los médicos en la mochila (lo de la sostenibilidad); o peor, para fragmentar primero y privatizar después la sanidad.

• En el sur de España (Andalucía) miran boquiabiertos, porque se supone que llevan diez años con eso de la gestión clínica y el resultado es que nada de lo anterior ha ocurrido, pero tampoco notan que las cosas maravillosas que se supone traía el nuevo modelo se hayan evidenciado.

Nueve maneras efectivas de acabar con una buena idea

1. Énfasis estructural2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

1- Reducirla a su esqueleto estructural

– ¿Cómo se organizan las unidades?

– ¿Con quién se unirá mi servicio y quién prevalecerá?

Decisiones

Procesos

Actividades

Estructuras

2. Regularlo con normas, para que un buen Decreto aclare todos los detalles… ¿seguridad jurídica?– Lo importante se obvia, lo

conflictivo se redacta con ambigüedad, y lo irrelevante se hiper-reglamenta

– ¿se puede legislar la buena práctica clínica?... ¿se puede decretar cómo hacer bellos poemas?

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

http://repunomada.blogspot.com.es/2014/07/teorema-de-la-demora-exponencial-de-los_12.html

3- Formularla desde la rivalidad intra o inter servicio por el poder

– ¿Quién manda y cómo se le elige al “macho-hembra α”?

– ¿Responsabilidad temporal o nombramiento permanente?

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

4- Añadir un agrio enfrentamiento intra-profesional

– ¿Puede ser jefe un no médico? ¿Incluso una enfermera?

– ¿Un médico mandando directamente a una enfermera?

http://www.cesm.org.es/images/009/GESTION%20CLINICA.%20Documento%20de%20CESM.pdf

Este argumento es de idéntica aplicación para el caso de farmacéuticos o dentistas, y esta regla general exige el máximo respeto en aquellas Unidades en las que se

integran procesos asistenciales médicos, ya sea en el ámbito de la Atención Primaria como de la Especializada, cumpliendo además con lo prescrito en el art. 6.1) de la citada ley 44/2003:… “

Corresponde, en general, a los Licenciados sanitarios, dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título, la prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud y, en su caso, la dirección y evaluación del desarrollo global de dicho proceso, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en el mismo.

Todo ello no impide que existan Unidas o Áreas de Gestión Clínica, cuyo objetivo esencial sean los cuidados, y que puedan y deban ser dirigidos por un profesional de grado en enfermería.

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical6. Supremacía de la bata sobre la

corbata

7. Imperialistas del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

5- Bloquear o retrasar cambios con conflictividad sindical

– En caso de duda bloquear o recurrir:

ningún tiempo futuro será mejor…

– Las autoridades se han ganado a pulso la desconfianza

“No estamos de acuerdo con el modelo organizativo de gestión clínica que se quiere imponer en el sistema sanitario de Castilla y León. Además, este borrador de Decreto vulnera derechos laborales, profesionales y de régimen jurídico adquiridos y consolidados por los trabajadores y trabajadoras de Sacyl y pretende fomentar la arbitrariedad en el empleo respecto a las contrataciones

CCOO de Castilla y León (FSSS-CCOO CyL).

Desde UGT entienden que aunque la Consejería pretende mejorar la calidad asistencial simplificando administrativamente la gestión sanitaria y promoviendo que los profesionales sanitarios participen en dicha gestión con cierta autonomía, lo que hace realmente es recurrir a la creación de una estructura más compleja (las Unidades de Gestión Clínica) cuyos responsables serán nombrados directamente por el Gerente, es decir por un político, y además deberán realizarse evaluaciones anuales sobre el cumplimiento de objetivos. Estas evaluacionesse efectuarán por la Dirección General competente (quiere decir más políticos). Esta organización significa mucha más burocracia y un mayor control político de la asistencia sanitaria.

http://www.salamanca24horas.com/local/114267-todos-los-sindicatos-rechazan-el-nuevo-decreto-de-sanidad-sobre-unidades-de-gestion-clinica

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

6- Alimentar el conflicto por la preeminencia de médicos sobre gestores

– Meterle goles a la “meso-gestión” (es la guerra, más madera!!!)

– Tomar el palacio de invierno: añoranza del Hospital sin Gerente.

7- Amplificar las tendencias paternalistas (¿neo-imperialistas?) del Hospital sobre la Primaria– Integración como abducción:

racionalidad como alineamiento con el dictado de las especialidades nobles: prevención cultivada en las macetas de cada especialidad

– La Atención Primaria como infantería de primera línea, y como papelera de reciclaje para los pluri-patológicos, frágiles y ¿terminales?

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

1. Énfasis estructural

2. Rigor regulatorio

3. Jerarquía médica miope

4. Desencuentro estamental

5. Chapapote sindical

6. Supremacía de la bata sobre la corbata

7. Hegemonía del Hospital sobre la Primaria

8. Anafilaxias ideológicas anti-privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

8- Deslizar presunciones de privatización para reclutar rechazo político-ideológico

– ¿Fragmentación?: ¿más fragmentado aún?

– ¿Privatización?: la ruta más habitual es la de la macro y meso gestión

RehabilitaciónImagen

PsiquiatríaPediatría y a. específicas

Ginecología y Obstetricia

Medicina InternaCirugía Gral y Ap Digestivo

Laboratorio An Clínico

Farmacia

Bloques Clínicos

Medicina Cirugía

FarmaciaOdontología Veterinaria

Salud Pública (MP)

Medicina del Trabajo

Medicina General (Familiar y Comunitaria)

Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico

Pediatría AP

Servicios Centrales

Mé

dic

o-

Qu

irú

rgic

o DiagnosticoTratamiento

Análisis Clín y Bioquím Clin

Microbiología-Parasitología

Hematología… + hemoterapia

Inmunología

Genética Clínica

Radiodiagnóstico

Med. Nuclear

Anatomía Patológica

Radiofarmacia

Farmacia Hosp. y de AP

Radio-Fisica

Oncología Radioterápica

M.Física y Rehabilitación

Oncología Médica

Farmacología Clínica

Neuro-Fisiología C

Psiq Niño y Adolescente

Psicología Clínica

Oftalmología

ORL

Dermatología y Venereología

Urología

Neurología

Neumología

Reumatología

Cardiología

Ap. Digestivo

Alergología

Anestesia y Reanimación

Medicina Intensiva

Endocrino-Nutric

Nefrología

Geriatría

Neurocirugía

Cir Torácica

C Cardio-vasc.

Angiología y Cir Vascular

Cir Oral y Maxilofacial

Cirugía Pediátrica

Cir Plástica Est

y Reparadora

Cir. Ortopédica y Traumatología

La gestión clínica no precisa de cambios organizativos en el sistema sanitario

Rechazamos totalmente el que las unidades de gestión clínica tengan personalidad jurídica propia

•Igualmente entendemos que no

existe ninguna justificación para

que se produzcan cambios en el

régimen estatutario de los

trabajadores sanitarios, y que la

laboralización que se propone es

otra puerta abierta a la

privatización del servicio sanitario.

Los incentivos en la Sanidad Pública

tienen muchos riesgos de convertirse en

incentivos perversos

En el caso de prestar el servicio con medios propios, y una vez realizadas las inversiones en equipamiento y las contrataciones de personal

necesarias, el ahorro potencial anual (diferencia entre el precio

medio pagado por exploración en el 2012 -257,19 euros- y el coste medio incremental con recursos propios-108,36 euros-, sin considerar los costes estructurales que ya están siendo soportados por los hospitales

públicos) oscilaría entre 3,3 y 16,7 millones de euros

http://www.sindicom.gva.es/web/wdweb.nsf/titulares/01_08_2013_3761731

1. Énfasis estructural2. Rigor regulatorio3. Jerarquía médica miope4. Desencuentro estamental5. Chapapote sindical6. Supremacía de la bata sobre la

corbata7. Hegemonía del Hospital sobre la

Primaria8. Anafilaxias ideológicas anti-

privatización

9. Abandono cobarde de innovaciones

9- Abandonar a su suerte a las innovaciones para evitar riesgos políticos e institucionales– Sequía de recursos:

información comparativa , capacitación, planificación, conocimiento (HISPA-NICE)…

– Ausencia de Buen Gobierno: asignación, gestión contractual, trasparencia, rendición de cuentas…

Reconstruyendo una base de sensatez y racionalidad

GESTIÓN CLÍNICA ES… o puede ser

Una manera racional, juiciosa, dialogada y equilibrada de tomar decisiones con cada paciente… guiando el proceso diagnóstico, terapéutico, de cuidados, y

de conciliación de problemas y tratamientos

Una forma de organizar el trabajo en equipo ante enfermedades y/o tratamientos bien establecidos, sistematizados y estabilizados… a través de

procesos asistenciales integrados, protocolos y otros sistemas de

estandarización

Un modelo y cultura de funcionamiento y desarrollo de actividadesque facilite la comunicación, coordinación, fijación de objetivos, mejora de competencias, y rendición de cuentas; incluye el desarrollo de liderazgo y

gobierno clínico profesional y participativo.

Un rediseño de la organización de los servicios y unidades para que la

división de tareas sea más sensata y racional, y para que el conjunto del centro se gobierne sobre la base del profesionalismo y la orientación a procesos y

pacientes.

Gestión Clínica

Coordinar

Motivar Decisiones

Procesos

Actividades

Estructuras

Planificación y Organización

Ubicar y asignar personas a

puestos y tareas

Liderazgo e incentivos

Clima y cultura

Aportar medios y conocimiento

Evaluar y rendir cuentas

a)- DECISIONES

• El papel de bróker o intermediador del clínico

• Variabilidad

– Apropiada e Inapropiada

• Evidencia y Consenso: combinar espacios…

– Espacio de innovación

– Espacio de profesionalismo

– Espacio de automatización y delegación

Recursos disponibles localmente(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente

(NECESIDAD como margen de ganancia de

salud )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

MedicoIntermediario o

broker

The SIC SyndromObstáculo para decisiones racionales y efectivas

• 1. practice defensive medicine (Self-defense),

• 2. do not understand health statistics (Innumeracy), or

• 3. pursue profit instead of virtue (Conflicts of interest).

b)- Procesos: ¿se puede mejorar la calidad con la estandarización, coordinación, automatización y

delegación?• Ventajas directas

– Reduce la ineficiencia x (derroche de tiempo y recursos)

– Libera tiempo y mente para cosas más importantes– Reduce la variabilidad inapropiada

• Ventajas indirectas– Mejora motivación facilitando el desarrollo

profesional– Facilita la evaluación y rendición de cuentas

INNOVACIÓN DE PROCESO Y ORGANIZACIÓN EN JOHNS HOPKINS HOSPITAL

1/3 de los médicos de la UVI no seguía estas sencillas y conocidas recomendaciones

La infección nosocomial por vía venosa central era del 11%

El hospital autorizó a las enfermeras a bloquear este procedimiento si los médicos se saltaban un paso

La tasa de infección bajo al 0% y en quince meses se ahorraron 8 muertes y 2 millones de dólares.

Reported in Atul Gawande’s article “The Checklist” in the New Yorker, December 10, 2007.

¿No estaremos llevando la lógica lineal de los protocolos demasiado lejos?Antes dudamos de la honestidad de los pacientes que de la fiabilidad de los estándares…

La miopía clínica y el espejismo de la estandarización, puede llevar al médico a desesperarse con el paciente torpe y necio, a enojarse con los enfermos desobedientes, y a irritarse con los órganos y sistemas que no son capaces de soportar los protocolos y guías clínicas que recomienda la ciencia médica.

Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,e) Ninguno de los anteriores es válido

Si nos dejamos llevar por nuestra lógica podríamos llegar a este nuevo paradigma de práctica clínica

basada en el Examen MIR

Proceso asistencial estandarizado

Travesía asistencial coordinada

Combinar sabiamente las ventajas de la estandarización de los procesos estabilizados y bien definidos, con la cooperación activa y orientada al paciente en

las travesías asistenciales complejas y mal definidas

c)- Funcionamiento asistencial

• ¿está bien resuelta la conectividad interna?

• ¿ y la direccionalidad de las unidades hacia los objetivos institucionales de servicio?

Los objetivos tensan la organización y crean las líneas de fuerza sobre las cuales se cristaliza la coordinación

d)- Estructura

• ¿El diseño de la organización es facilitador o distorsionador de los objetivos generales de la institución?– Problema general de la medicina: crecimiento por

fragmentación (bipartición o gemación)• Interdependencia por el lado de la oferta

– Problema general de la enfermedad: envejecimiento, cronicidad y supervivientes• Interdependencias por el lado de la demanda: comorbilidad

– Problema antropológico de los médicos• Insensatez e inclemencia ante el paciente frágil y terminal

CAMBIAR LA ACTUAL RED HOSPITALARIA CERRADAColaboración posible pero excepcionalPlantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital

RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla médica y pacientes circulan entre centros• Para al ALTA ESPECIALIDAD• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD• Para Servicios Centrales y Generales compartidos• Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA• Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA

ATENCIÓN PRIMARIA Puerta de entrada, supra-especialidad y broker del paciente ante el sistema

http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-

Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia

UNIDADES DE GESTION CLINICA

UNIDADES DE GESTION CLINICA

Unidades de soporte

Dirección corporativa

AGC

AGCAGC

AGC

AGC

AGC

AGC

AGC

Unidades - Procesos

Unidades - Procesos

Unidades - Procesos

Unidades - Procesos

Resultados en Salud

Epílogo: hay futuro pero no se encuentra en la línea de seguir haciendo más de lo mismo

1 Intervenciones efectivas y seguras…

2 Para los pacientes apropiados…

3 Practicadas con pericia y competencia…

4 Respetando e informando al paciente…

5 Sin despilfarrar recursos…

6 Con visión de mejoras a largo plazo.

10 cosas en las que las que deben pensar las organizaciones sanitarias(robado y adaptado para que no se note de Salvador Peiró sin su permiso expreso)

Generar conocimiento e innovar7 Generar conocimientos e innovaciones

8 Difundir conocimientos y habilidades

9 Buscar la salud y el bienestar de la población

10 Fomentar el interés general, la justicia y el buen gobierno

El cerebro es un órgano maravilloso. Comienza a trabajar nada más levantarnos y no deja de funcionar hasta entrar en la oficina.Robert Frost

¿Porqué muchos médicos no desarrollan competencias de gestión en su trabajo de la mañana en el hospital público, pero son tan eficientes por la tarde montando y gestionando su consulta privada?

Tiene alguna explicación técnica: la mañana es más complicada: limite presupuestario y contexto poblacional de demanda total e incapacidad de segmentar demanda y prestaciones… la tarde puede ser generalista pero con techo de complejidad, o super-especialista orientado a procedimientos epecíficos o cirugía electiva.

El modo de pago simplifica: sala de espera llena: si pagan por acto es una bendición; si no pagan es una pesadilla…

Tiene otra explicación por las motivaciones… (derechos de propiedad)

Tres sendas

• Sensata: defender lo esencial

• Reformista: hacer lo que sabemos que había que hacer, y que ahora ya no queda más remedio

• Regeneracionista: mirar a la siguiente generación y cambiar las reglas de juego

Hay quienes creen que es un mal momento y que luego escampará…

Por si acaso no es pasajero, habría que preparar un Plan B

Reforzar la legitimidad, eficacia y confiabilidad de los gobiernos

1. Que rindan cuentas sin que haya que rogarles…

2. Que haya trasparencia de verdad

3. Que todos los que tengan interés o estén afectados, puedan participar

4. Que las reglas nos protejan de la deshonestidad sin bloquear la funcionalidad

5. Que haya más inteligencia y menos improvisación en las política y la gestión

Nuevo contrato social con las profesiones sanitarias

• La mejor opción para todos (si no la única) es que las profesiones sanitarias de un paso adelante y lideren los cambios.

• Precisarán de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales.

• Y además, para ello no va a contar con muchas ayudas externas…

LA GESTIÓN CLINICA AMPARA UN CONJUNTO DE INNOVACIÓNES ORGANIZATIVAS CLAVE

Si jugamos bien esta baza podremos superar buena parte de los problemas de fragmentación de la

medicina, frustración y desilusión médica y riesgo de insostenibilidad de los sistemas públicos de salud