faringoamigdalitis
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Por: Nilza RojasDra Graciela Castellares
19 febrero 2009Grupo 11
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Se presenta a la Servicio de Urgencias, en invierno una escolar de 10 años, sexo
femenino, previamente sana, inicia hace 2 días cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y
dolor abdominal. ALÉRGICA A LA PENICILINA.
Se presenta a la Servicio de Urgencias, en invierno una escolar de 10 años, sexo
femenino, previamente sana, inicia hace 2 días cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y
dolor abdominal. ALÉRGICA A LA PENICILINA.
T° : 39°C axilar
FC : 120 x minuto
FR : 20 x minuto
Caso clínico 1
EXAMEN FISICO:
Cabeza : Amígdalas congestivas, aumentadas de tamaño, con exudado blanquecino.
Petequias en el paladar blando, adenopatías submaxilares sensibles.
Abdomen : Blando, depresible, indoloro
Hígado normal. Bazo no se palpa
FARINGOAMIGDALITIS
TX
Agente etiológico
Síntomas comunesFiebreCefaleaDolor FaríngeoDisfagiaMalestar generalEritema faríngeoHipertrofia amigdalarAdenopatías leves.MialgiasEscalofríos
Diagnostico Diferenciales
EpiglotitisCrup o LaringotraqeobronquitisEnfermedad de mano, pié y boca (MPB) Candidiasis
Faringoamigdalitis No
infecciosa
Etiología FaringoAmigdalitis
Objetivos del diagnóstico de la FA aguda
Vírica Bacteriana
Edad< 5 años y
adultos De 5 a 15 añosFiebre Febrícula Alta
Exudado amígdalar
En membranas o punteado En placas
Adenopatías Pequeñas (<1 cm) Adenitis intensas
DIFERENCIAR LOS CASOS DE ETIOLOGÍA VIRAL, QUE SON LOS QUE PREDOMINAN Y
NO REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.
Principales etiologías conforme la edad.
Epidemiologia
Cuadro clínico por agente Cuadro clínico por agente etiológicoetiológico
Virus Presentación
Rhinovirus Síntomas NasalesDolor faríngeo leve Rinorrea
Adenovirus Conjuntivitis (65%)Exudado purulentoDolor de faríngeo intenso
Herpangina: Coxackie Virus
Vesículas pequeñas (1-2 mm)Dolor abdominalDx diferencial de apendicitis aguda
Virus Herpes Simple Lesiones ulcerosas o exudativas en faringe post.Adenopatía cervical (3-14 días)Descarga postnasal y tos.
Mononucleosis infecciosa: Epstein Bar
Adenopatías cerv., inguinales y axilares (94%)Hepatoesplenomegalia (50%)Petequias palatinas (25-60%)Ictericia o/y Exantema variable (5%)
FA viral
Bacteria Presentación
Corinebacterium diphterae Inicio repentinoDesarrollo de una membrana•Inicialmente blanca y brillante, Se vuelve gris, con parches de necrosis
Arcanobacterium haemolyticum Exantema macular eritematosa prurítico (50%)ExudativaLinfadenopatía cervical
Yersinia enterocolitica Diarrea (50%) Linfadenopatía cervical
Neisseria Gonorreae Mayoría asíntomaticasRhinorrea (30%)Generalmente ( transimisión sexual)
Angina de Vincent
Bact anaerobias
Encías hiperemicas y dolorosas, con ulceras de exudado amarillentoHalitosis Lengua hiperemica con úlceras en los bordes hacia la baseExudado amarillento y puntiforme
FA Bacteriana
Streptococcus pyogenes
•Mayor incidencia en niños de 5 a 15 años (rango, 3 a 18 años)•Período de incubación de 12 horas a 4 días •Contagiosidad máxima durante la fase más aguda•Hacinamiento y el contacto próximo•Presenta un predominio estacional al final del invierno y comienzo de primavera.
Bacteriana
ComplicacionesLas supurativas por
extensión a zonas adyacentes son muy raras tras tratamiento antibiótico adecuado y bien recibido.
Supurativas
No Supurativas
• Fiebre reumática, glomerulonefritis y escarlatina.
• Respuesta inmunitaria anormal del niño, aparecen tras un período de latencia de 1 a 3 semanas tras la FA.
Fiebre reumática Fiebre reumática • 6 y 15 años de edad
•20 días después de una faringitis estreptocócica o de escarlatina.
•3% sin tratamiento desarrollan fiebre reumática .
•Fiebre •Artritis •Dolor abdominal •Eritema marginado•Nódulos cutáneos •Corea de Sydenham •Epistaxis •Carditis.
Niños de 2-10 años
Síntomas propios de fiebre exantemática.
¨Lengua de fresa blanca¨
Exantema que aparece 1-5 días después del comienzo de los síntomas faríngeos
Pliegues cutáneos de color rojo intenso: Líneas de Pastia
Se completa a las 36 h, se respetan palmas y plantas
Se completa a las 36 h, se respetan palmas y plantas
1
2
3 3
33
Escarlatina
Clínica FA SBHGA
Amígdalas inflamadas eritematosas, generalmente con exudado blanco amarillento (50-90% de pacientes).
Petequias en paladar blando y úvula.Adenopatía cervical anterior dolorosa al
tacto (30-60% de pacientes).Exantema escarlatiniforme.Molestias o dolor abdominal, náuseas y/o
vómitos.Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis.Aftas
Síntomas y signos PuntosFiebre mayor a 38ºC 1
Ausencia de tos 1Adenopatía cervical
anterior sensible 1
Inflamación y/o exudado amigdalino 1
Menor a 5 años 1Mayor a 45 años -1
Store de Centor modificado por Mc Isaac
Sensibilidad 85%
Especificidad 92%
Puntos % Infección estreptocócica
-1 o 0 1%1 10%2 17%3 35%
4 o 5 51%
Riesgo de Infección Estreptocócica
Confirmación diagnóstica de infección por EBHGA
Pruebas de detección antigénica rápidas:Especificidad 95%Sensibilidad 90%
15 minutosBajo costo
Cultivo de garganta
Prueba estándar o de oro para el diagnóstico de infección por EBHGA.
Tiempo: 48 – 72 HorasFalsos positivo o negativos
Valor de la determinación de anticuerpos en la FA
La elevación de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B al menos tres veces entre la fase aguda y la convaleciente de la infección Dato confirmativo importante en casos de
complicaciones
En amigdalitis de repetición interesa diferenciar a portadores de EBHGA con infección amigdalar vírica de aquellos con auténtica infección estreptocócica.
Caso clínico SE LE REALIZO A LA PACIENTE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS
Y LOS RESULTADOS FUERON:
•Test de detección rápida de antígenos para EBHGA (Positivo)
•Cultivo para EBHGA (Positivo)
Tratamiento antibiótico para faringoamigdalitis por SBHGA
Tratamiento de elección
Previene la fiebre reumática que es el primer objetivo del tratamiento, aunque éste se inicie hasta 9 días después del comienzo de los síntomas.
Otros antibióticos — Amoxicilina: pautas de 10 días son equiparables a la
penicilina.
— Cefalosporinas vía oral: cefadroxilo (1ª G), cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo (2ª G), cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima (3ª G). Pautas de 102da Eleccion reacción alérgica a la penicilina.
— Macrólidos y lincosamidas: De elección en niños alérgicos a la penicilina. La eritromicina es efectiva en dos dosis al día y durante 10
días.\
— Clindamicina no es de primera elección, aunque es una excelente opción en alérgicos a penicilina que por alguna razón no puedan recibir macrólidos y también una de las alternativas para el tratamiento del estado de portador de EBHGA.
Caso clinico: TXTx de primario:
Eritromicina 30 mg/kg / día por 10 días.
RESISTENCIA A MACROLIDOS SBHGA
El principal mecanismo de resistencia es la alteración del sitio de acción mediante la enzima metilasa, que le confiere un fenotipo conocido como MLS.
11% de las cepas
Fenotipo M.89% cepas
•El porcentaje encontrado de resistencia a los macrólidos coincide con una publicación chilena reciente que también informó una resistencia de 7,2% y es similar a datos de España y otros países de Europa y America .• Sin embargo, este porcentaje es alto cuando se compara con Japón o Finlandia donde los porcentajes fluctúan entre 55 y 60%
Este mecanismo no inactiva a la
clindamicina, por lo que el tratamiento de elección en pacientes alérgicos infectados por EBGA resistentes a macrólidos sería la clindamicina.
TXClindamicida 20 mg/kg/dia
Evolución
Responden favorablemente con mejoría franca en las primeras 48 horas
Casi todos tendrán cultivos de garganta negativos en los siguientes 10 días.
No es necesario es estos casos repetir la prueba antigénica rápida o el cultivo.
No seguir Tx a menos de que se este en estado de portador.
Estado de portador de EBHGA
Se refiere a niños asintomáticos con aislamientos de EBHGA en faringe, durante un tiempo prolongado y sin evidencia de aumento de la respuesta inmune.
Su importancia clínica reside en los siguientes factores:
- Sucede tras una FA y suele ser difícil de erradicar.
- Está íntimamente relacionado con un fracaso bacteriológico del tratamiento
- Según áreas geográficas, un 10-40% de niños escolares sanos son portadores.
Está indicado el tratamiento antibiótico para erradicar el EBHGA si:
a) si hay antecedentes de fiebre reumática en el niño u otro familiar conviviente.
b) en personal que trabaja en instituciones cerradas o con enfermos crónicos
c) en caso de convivencia en familia con transmisión de EBHGA
d) enfermedad invasora por EBHGA en un contacto próximo o aumento del número de estas serias infecciones en la comunidad.
Tratamiento FA viral
Gargarismos salinos calientes
Reposo
Analgésicos
Dieta blanda y líquidos
Amigdalectomía: reduce por lo menos 2 años la incidencia de infecciones en garganta en niños que experimentan frecuentemente faringitis aguda (NO se recomienda como práctica de rutina)
Los pacientes con riesgo de fiebre reumática recurrente necesitan una profilaxis antimicrobiana continua para la infección de S. pyogenes
La inmunización activa está disponible para difteria y gripe.
Las pautas profilácticas orales e intravenosas de aciclovir son eficaces para prevenir infecciones mucocutáneas por herpes virus simple en pacientes inmunosuprimidos
Se han usado con éxito vacunas de Adenovirus vivos en militares, pero no están disponibles para su uso civil
Caso clinico #2
Paciente de 4 años con antecedentes de faringitis exudativa bajo tratamiento con antibióticos.
En cultivo anterior realizado por otro laboratorios se aisló Streptococcus pyogenes.
En 8 días los síntomas desaparecen. Se presenta al laboratorio con un pedido
médico solicitando cultivos de control post- tratamiento.
¿Es necesario recultivar una vez finalizado el tratamiento?
No hay que hacer cultivos de control una vez finalizado el tratamiento a menos que el paciente se encuentre sintomático.
A pesar de nuestra recomendación el médico y los familiares insisten en la necesidad de hacer el cultivo de control.
• El cultivo vuelve a dar positivo para S. pyogenes.¿Qué valor tienen los cultivos una vez que el
paciente inició el tratamiento?
Si el paciente recibió previamente antibióticos no debe ser cultivado.
• Un día de tratamiento con penicilina puede negativizar los cultivos.
• Un cultivo negativo intratratamiento no quiere decir que el paciente se haya curado.
Gracias.
Caso clinico #3
Mujer de 61 anos con infección por VIH y una cuenta de linfocitos t cd4+ de 280 células por milímetro cúbico.
Presenta fiebre, faringitis y disfagia de 3 días de duración. En el examen físico se encontró una lesión ulcerativa con exudado en la fosa amigdalina izquierda. No presenta salivación excesiva ni respiración estridente, además de linfadenopatia generalizada, somnolencia, facilidad para despertar; erupciones generalizadas con maculas, pápulas, pústulas y vesículas, que se presentaron primero en la cara, tronco y abdomen pero no en las palmas y plantas.
Se toma una tomografía de cuello en busca de un absceso retrofaríngeo. La tomografía revelo un engrosamiento anormal y asimétrico de los tejidos blandos del suelo de la boca y base de la lengua con hinchazón e inflamación epiglotica que se extiende hacia los tejidos blandos del cuello. La glándula parótida no se encuentra involucrada. Las células blancas y la química sanguínea se encuentran normales.
DxHerpes (varicela) zoster diseminado: las
inclusiones del herpes fueron encontradas en la biopsia del espécimen proveniente de la ulcera faríngea.
Pacientes con VIH, que típicamente tienen las cuentas de linfocitos T CD4 + de 200 a 500 células por milímetro cubico presentan , mayor facilidad una infección por virus de varicela zoster.
El tratamiento para la infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos con funciones renales normales consiste en Aciclovir iv. a dosis de 10-12 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 dias.
En pacientes de edad avanzada con funciones renales normales es recomendado reducir la dosis a 7.5 mg/kg cada 8 horas.